GİRİŞ

İnsan immün yetmezlik virusu (HIV) infeksiyonunun erken tanısı, antiretroviral tedaviye zamanında başlanmasını sağlar, bireysel sonuçları iyileştirir ve bulaşmayı azaltır. Laboratuvar tanısı, yalnızca antikor saptayan testlerden HIV-1 p24 antijeni ile HIV-1 ve HIV-2 antikorlarını birlikte saptayan dördüncü kuşak kombinasyon testlerine doğru gelişmiştir. p24 antijeninin saptanması, yalnızca antikor temelli testlere kıyasla infeksiyonun edinilmesi ile laboratuvar tarafından tanınması arasındaki süreyi kısaltır (1,2).

Yüksek analitik duyarlılık tarama testleri için zorunludur; ancak reaktif bir tarama sonucu kesin tanı anlamına gelmez. Bir tarama testinin pozitif prediktif değeri, test edilen popülasyondaki HIV prevalansından güçlü biçimde etkilenir. Bu nedenle, özgüllüğü yüksek testler bile ön test olasılığının düşük olduğu hastane popülasyonlarında doğrulanmayan reaktif sonuçlara yol açabilir (3–6). Yanlış veya çözümlenmemiş reaktivite kaygıya, gereksiz sevklere ve özellikle gebelik ile acil bakımda klinik kararların güçleşmesine neden olabilir (6,7).

Güncel tanı algoritmaları, ilk dördüncü kuşak testi ek serolojik ayrımlama ve nükleik asit testleriyle birleştirerek bu sınırlılığı azaltmayı amaçlar. Bazı laboratuvarlar, erken antijen saptama yeteneğini korurken gereksiz yönlendirmeleri azaltmak için ara basamakta farklı bir dördüncü kuşak platform kullanmaktadır. İki ardışık kombinasyon testini kullanan çalışmalar, doğrulanmayan reaktivitenin ve operasyonel iş yükünün azalabileceğini göstermiş; ancak uyumsuz örneklerin dikkatle yorumlanması gerektiği de bildirilmiştir (8,9).

Bir tanısal doğruluk araştırması olarak tasarlanmadığı için duyarlılık, özgüllük ve prediktif değerlerin hesaplanmadığı bu çalışmada üçüncü basamak bir merkezde uygulanan HIV tarama ve doğrulama sürecinin aşamalarındaki örnek dağılımının tanımlanması ve doğrulanmış infeksiyonların yeni veya önceden bilinen tanı olarak sınıflandırılması amaçlandı. 

YÖNTEMLER

Çalışma Tasarımı ve Ortamı

Bu retrospektif tanımlayıcı çalışma, İstanbul’daki üçüncü basamak bir eğitim ve araştırma hastanesinin tıbbi mikrobiyoloji laboratuvarında gerçekleştirildi. Mayıs 2024–Ocak 2026 dönemine ait laboratuvar bilgi sistemi kayıtları incelendi; veri analizi Şubat–Nisan 2026 dönemi için yapıldı. Merkezde acil laboratuvar ile merkezi laboratuvarın test iş akışları ayrıydı.

Çalışma Popülasyonu ve Veri Yönetimi

Çalışma döneminde HIV antijen/antikor tarama kaydı bulunan 18 yaş ve üzerindeki hastalara ait örnekler değerlendirildi. Aynı hastaya ait birden fazla başvuru bulunması durumunda çalışma dönemindeki ilk uygun tarama örneği analize alındı; sonraki başvurular dışlandı. İlk reaktif örneğin aynı analizörde teknik tekrarı test sürecinin bir parçası kabul edildi ve ayrı örnek olarak sayılmadı. Böylece analiz edilen 286 425 kayıt yinelenmeyen hasta örneklerini temsil etti. Çalışmada yalnızca toplu laboratuvar sonuçları kullanıldı; yaş, cinsiyet ve test tarihi değişkenleri analiz edilmedi.

Serolojik Tarama İş Akışı

Acil laboratuvarına gelen serum örnekleri ADVIA Centaur HIV Ag/Ab Combo (Siemens Healthineers, Erlangen, Almanya) testiyle, diğer laboratuvar birimlerinde işlenen örnekler ise Atellica IM Analyzer (Siemens Healthineers, Erlangen, Almanya) ile tarandı. Her iki yöntem HIV-1 p24 antijeni ile HIV-1 ve HIV-2 antikorlarını saptayan dördüncü kuşak kemilüminesans immünoassaydir. Testler üretici talimatlarına ve rutin iç kalite prosedürlerine uygun olarak gerçekleştirildi. Üreticinin belirlediği eşik değerinin üzerinde sonuç veren örnek “reaktif” kabul edildi ve aynı sistemde yeniden çalışıldı. Teknik tekrarda da reaktif olan örnek “tekrarlayan reaktif” olarak tanımlandı. Bu örnekler kurumun rutin laboratuvar iş akışı kapsamında, farklı analitik tasarıma sahip dördüncü kuşak VIDAS HIV Duo Quick (bioMérieux, Marcy-l’Étoile, Fransa) ile değerlendirildi. VIDAS üretici ölçütüne göre eşik altında kalan sonuç “VIDAS-nonreaktif” olarak kabul edildi. Bu çalışma, ulusal veya uluslararası bir tanı algoritmasının doğruluk validasyonu değil, kurumsal test akışının tanımlayıcı değerlendirmesi olarak gerçekleştirildi.

Ek Serolojik ve Moleküler Testler

VIDAS-reaktif örnekler, ulusal tanı iş akışına uygun olarak Geenius HIV 1/2 Supplemental Assay (Bio-Rad Laboratories, Marnes-la-Coquette, Fransa) ve/veya line immünoassay ile ek değerlendirme yapılması amacıyla Halk Sağlığı Genel Müdürlüğü Referans Laboratuvarı’na gönderildi. HIV-1 RNA testleri, çalışma döneminin başlangıcından Haziran 2025 sonuna kadar NeuMoDx moleküler platformunda Qiagen HIV-1 testiyle (Qiagen, Hilden, Almanya), Temmuz 2025’ten çalışma döneminin sonuna kadar ise ELITe BeGenius moleküler platformunda (ELITechGroup SpA, Torino, İtalya) gerçekleştirildi. Böylece çalışma döneminde HIV-1 RNA için kullanılan moleküler platform değiştirildi; sonuçlar bu çalışmada platformlar arasında performans karşılaştırması yapılmadan, tanı ve izlem amaçlı toplam test sayısı olarak değerlendirildi. Daha önce kayıtlı HIV tanısı olmayan ve hem HIV-1 RNA hem de ek serolojik testlerle infeksiyonu desteklenen hasta “yeni tanı” olarak sınıflandırıldı. Akut HIV infeksiyonu, ek serolojik testin negatif veya belirsiz olduğu dönemde saptanabilir HIV-1 RNA bulunması olarak tanımlandı; toplu veri setinde akut infeksiyonlar için ayrı bir sonuç kategorisi bulunmadığından akut olgu sayısı raporlanmadı.

Çalışma Sağlık Bilimleri Üniversitesi İstanbul Haseki Eğitim ve Araştırma Hastanesi Klinik Araştırmalar Etik Kurulu tarafından 11 Şubat 2026 tarih ve 36-202(i) karar numarasıyla onaylandı.

İstatistiksel Analiz

Birincil sonlanımlar; ilk platformda tekrarlayan reaktivite, VIDAS’ta devam eden reaktivite, yönlendirilen örnekler arasında kaydedilmiş doğrulanmış HIV infeksiyonu ve doğrulananlar arasında yeni tanı oranlarıydı. Kategorik veriler sayı (n) ve yüzde (%) olarak özetlendi. Temel oranlar için kesin binom %95 güven aralığı (GA) Python 3.12.13 (Python Software Foundation, Wilmington, DE, ABD) ve SciPy 1.17.0 (SciPy Developers) kullanılarak hesaplandı. VIDAS-nonreaktif 3102 örneğe HIV-1 RNA veya referans serolojik doğrulama uygulanmadı. Ayrıca, VIDAS-reaktif 1378 örnekten doğrulanmış 188 örnek dışındaki 1190 örneğin nihai sonuçları veri setinde bulunmadı. Bu doğrulama eksiklikleri nedeniyle duyarlılık, özgüllük, pozitif prediktif değer ve negatif prediktif değer hesaplanmadı; analizler tanımlayıcı nitelikte tutuldu.

BULGULAR

Tarama ve Doğrulama İş Akışının Sonuçları

Tablo 1. HIV Tarama ve Doğrulama Sürecinin Ardışık Aşamalarındaki Sonuçlar

Şekil 1. Çalışmaya Alınan Hasta Örneklerinin HIV Tarama ve Doğrulama Sürecindeki Dağılımını Gösteren Akış Şeması

Yirmi bir aylık çalışma döneminde 18 yaş ve üzerindeki hastalara ait, yinelenmeyen toplam 286 425 serum örneğine dördüncü kuşak HIV antijen/antikor taraması uygulandı. İlk test platformunda tekrarlayan reaktivite 4480 örnekte saptandı (%1.56; %95 GA: %1.52–%1.61). Bu örnekler VIDAS HIV Duo Quick ile değerlendirildiğinde reaktivite 1378 örnekte devam etti (%30.76; %95 GA: %29.41–%32.13), 3102 örnekte ise tekrarlanmadı (%69.24). VIDAS-nonreaktif 3102 örneğe HIV-1 RNA veya referans serolojik doğrulama uygulanmadı; bu nedenle bu örnekler HIV-negatif ya da yanlış reaktif olarak kesin biçimde sınıflandırılmadı (Tablo 1 ve Şekil 1).

Doğrulanmış ve Yeni Tanı Alan İnfeksiyonlar

Tablo 2. HIV İnfeksiyonu Doğrulanan Hasta Örneklerinin
Sınıflandırılması

Referans laboratuvara gönderilen 1378 VIDAS-reaktif örneğin 188’inde HIV infeksiyonunun doğrulandığı kaydedildi (%13.64; %95 GA: %11.87–%15.57). Bunların 100’ü çalışma döneminde yeni tanı alan hastalara (%53.19; %95 GA: %45.79–%60.49), 88’i ise önceden HIV tanısı bulunan hastalara (%46.81) aitti. Yeni tanı alan 100 hastanın tamamında infeksiyon hem HIV-1 RNA hem de ek serolojik testlerle desteklendi. Kalan 1190 örneğin referans laboratuvar nihai sonuçları çalışma veri setinde bulunmadığından negatif, belirsiz veya sonuçlanmamış olarak ayrıştırılması ve HIV-1 RNA ya da başka ek test uygulanıp uygulanmadığının belirlenmesi mümkün olmadı. Bu grup Şekil 1’de “nihai sonucu veri setinde bulunmayan” olarak gösterildi.

Moleküler Test Hacmi

Çalışma döneminde laboratuvarda toplam 5050 HIV-1 RNA testi gerçekleştirildi. Bu testlerin tümü 100 yeni tanı olgusuna ait değildi; sayı, yeni tanı değerlendirmelerinin yanı sıra önceden tanılı hastaların tedavi yanıtı ve viral yük izlemi için yapılan tekrarlı testleri de içeren toplam laboratuvar iş yükünü temsil etti. Toplu veri yapısı nedeniyle testler hasta bazında ayrıştırılamadı ve 5050 değeri kullanılarak hasta düzeyinde RNA pozitiflik oranı hesaplanmadı.

İRDELEME

Bu yüksek sayıda hasta örneğinin değerlendirildiği üçüncü basamak merkez verisinde, incelenen 286 425 hasta örneğinin %1.56’sında ilk dördüncü kuşak platformlarda tekrarlayan reaktivite saptandı. Bu örneklerin %30.76’sı VIDAS ile de reaktifti ve veri setinde 188 doğrulanmış HIV infeksiyonu yer aldı. Bunların 100’ü yeni tanıydı. Ancak 3102 VIDAS-nonreaktif örnek ile nihai sonucu veri setinde bulunmayan 1190 VIDAS-reaktif örnekte doğrulama sonuçlarının bulunmaması, çalışma bulgularının tanımlayıcı düzeyde yorumlanmasını gerektirmektedir.

İlk test reaktivitesinin VIDAS ile tekrarlanmadığı örnek oranı yüksekti. Bu uyumsuzluk tek bir nedenle açıklanamaz. İncelenen popülasyonda ön test olasılığının düşük olması, düşük düzey özgül olmayan sinyallerin mutlak sayısını artırmış olabilir. İlk platformlar ile VIDAS’ın antijen/antikor yakalama tasarımları, kullanılan reaktifler, analitik eşikleri ve interferanslara duyarlılıkları farklı olabilir. Heterofil antikorlar, otoantikorlar, gebelik, malignite, eşlik eden infeksiyonlar, örnek özellikleri ve preanalitik ya da analitik etkenler de platformlar arası uyumsuz reaktiviteye katkıda bulunabilir (3–7,10,11). Sinyal/eşik değerleri ve klinik değişkenler bulunmadığından bu olası açıklamaların göreli katkısı bu çalışmada sınanamadı.

Farklı analitik tasarıma sahip iki testin ardışık kullanımı, referans laboratuvara gönderilecek örnek sayısını azaltabilir. Avidor ve arkadaşlarının (8) yaptığı çalışmada, iki dördüncü kuşak testin ardından INNO-LIA veya Geenius doğrulamasını içeren bir yaklaşım değerlendirilmiş ve yüksek özgüllük bildirilmiştir. Yakın tarihli 380 390 örneklik bir kohortta da reaktif örneklerin ek dördüncü kuşak testlerle yeniden değerlendirilmesinin yanlış pozitif yönlendirmeleri azaltabileceği raporlanmıştır (9). Çalışmamızda VIDAS kullanımı sonrasında 3102 örnek referans doğrulamaya gönderilmedi. Bununla birlikte, bu durumun gereksiz sevkleri güvenle önlediği sonucuna varılamaz; çünkü bu örneklere moleküler veya referans doğrulama uygulanmamıştı.

Reaktif bir tarama sonucu kesin tanı olarak yorumlanmamalıdır. Heterofil antikorlar, otoimmün hastalıklar, maligniteler, gebelik, diğer infeksiyonlar ve teknik interferanslar özgül olmayan reaktiviteyle ilişkili olabilir (5,10,11). Sonuçların erken ve kesin olarak yorumlanması kaygıya ve özellikle acil durumlarda klinik kararların güçleşmesine neden olabilir. Tarama ve ek test sonuçlarının aşamalı ve açık biçimde raporlanması yanlış anlaşılma riskini azaltabilir (6).

Yüz yeni HIV tanısının doğrulanması klinik açıdan önemlidir. Dördüncü kuşak testler antikor yanıtı gelişmeden önce p24 antijenini saptayabilirken, HIV-1 RNA erken infeksiyonda veya uyumsuz serolojik profillerin değerlendirilmesinde tanısal belirsizliğin azaltılmasına katkı sağlayabilir. Yeni tanıların hem moleküler hem de ek serolojik testlerle desteklenmesi tanısal güveni güçlendirebilir. Buna karşılık, tedavi altındaki önceden tanılı hastalarda viral baskılanma nedeniyle RNA saptanamayabilir; seroreaktivite ise devam edebilir. Bu nedenle önceden tanılı 88 hastanın yeni tanılardan ayrı değerlendirilmesi, izlem amacıyla yapılan test sonuçlarının tanısal başarısızlık olarak yanlış sınıflandırılmasını önleyebilir.

Çalışmanın güçlü yönleri; kesintisiz 21 aylık rutin iş akışını yansıtması, büyük bir örnekleme sahip olması ve doğrulanmış infeksiyonları yeni ve önceden bilinen tanılar olarak ayrı sunmasıdır. Örnek sayısının fazlalığı, test sürecinin her aşamasındaki örnek dağılımının dar güven aralıklarıyla tanımlanmasına da olanak sağladı.

Çalışmanın bazı sınırlılıkları bulunmaktadır. Retrospektif ve toplu veri yapısı nedeniyle klinik tanılar, risk faktörleri, tedavi durumu ve demografik değişkenler değerlendirilemedi; test aşamaları tüm örneklerde hasta bazında eşleştirilemedi. Test hacimleri Atellica IM ve ADVIA Centaur platformlarına göre ayrılmadığından platforma özgü karşılaştırma yapılamadı. Sinyal/eşik değerleri bulunmadığından eşik analizi yapılamadı. VIDAS-nonreaktif 3102 örneğe HIV-1 RNA veya referans doğrulama uygulanmadı. VIDAS-reaktif 1378 örneğin 1190’ında nihai doğrulama sonucu ve ek test bilgisi veri setinde mevcut değildi. Bu nedenle örnekler kesin yanlış reaktif veya HIV-negatif olarak sınıflandırılamadı; duyarlılık, özgüllük, pozitif prediktif değer ve negatif prediktif değer hesaplanamadı. Son olarak, 5050 HIV-1 RNA testi tanı ve tekrarlı izlem testlerinin toplamını temsil ettiğinden hasta düzeyinde moleküler pozitiflik oranı belirlenemedi.

Sonuç olarak, ikinci bir dördüncü kuşak testin kullanıldığı kurumsal HIV test süreci, üçüncü basamak bir merkezde örneklerin aşamalar arasındaki dağılımını ve 100 yeni HIV tanısını ortaya koymuştur. Bu yaklaşım referans laboratuvara gönderilen örnek sayısını azaltabilir; ancak doğrulama yapılmayan gruplar nedeniyle klinik güvenlik ve tanısal doğruluk açısından sağladığı yarar bu verilerle gösterilemez. Hasta düzeyinde eşleştirilmiş serolojik ve moleküler sonuçları içeren ileri çalışmalar, yerel test süreçlerinin güvenli biçimde iyileştirilmesine katkı sağlayabilir.