Erken Yayın / Özgün Araştırma

COVID-19 Pozitif Hastalarda SARS-CoV-2 Varyantlarının Prevalansı

Okan Aydoğan ve Diğerleri

Erken Yayın / Olgu Sunumu

Maymun Çiçeği Virusu İnfeksiyonu: Türkiye’de Görülen İlk İki Olgu

Rıdvan Dumlu ve Diğerleri

En Çok Okunanlar

Özet

Amaç: Bu çalışmada, mikrobiyoloji laboratuvarına gelen idrar örneklerinin yaş ve cinsiyete göre kontaminasyon oranlarının belirlenmesi ve bu oranları etkileyen faktörlerin irdelenmesi amaçlanmıştır.

Yöntemler: 17 Mayıs 2017 ve 08 Kasım 2019 tarihleri arasında laboratuvara gelen toplam 17 730 idrar kültür sonucu retrospektif olarak incelendi. Kantitatif olarak ekim yapılan idrar kültüründe, ≥104 CFU/ml üreyen bakteriler üropatojen olarak kabul edildi. Ürogenital flora elemanı ya da üç veya daha fazla farklı tipte bakteri üreyen kültürler ise kontaminasyon olarak değerlendirildi.

Bulgular: Laboratuvara gelen idrar kültür örneklerinin 6008 (%33.9)’inde üreme olup 11 722 (%66.1)’sinde olmadı. Üreyenlerin 3647 (%20.58)’si kontaminasyon olarak değerlendirildi. Kültür sonuçları cinsiyet ve yaşa göre kıyaslandığında; kontaminasyon oranı kadınlarda %25.3, erkeklerde %15.6, bir yaşından küçük çocuklarda %28.9 ve 5 yaşından büyüklerde, genel ortalamaya yakın bir şekilde %19.9 olarak tespit edildi. Genel ortalamanın aksine 0-5 yaş arası erkek çocukların ortalaması aynı yaş grubu kız çocuklarına göre daha yüksekti.

Sonuçlar: Çalışmamızda, 0-5 yaş arasında kontaminasyon oranı genel ortalamadan daha yüksekti. Kadınlarda erkeklerden, 5 yaş altındaki çocuklarda ise diğer yaş gruplarından daha yüksek oranda olduğu görüldü (p<0.05).  Beş yaş altındaki erkek çocuklarda ve 5 yaş üstündeki kız çocuklarda kontaminasyon en yüksek oranda olup aradaki fark istatiksel olarak anlamlı bulundu (p=0.037 ve p=0.000). Kontaminasyon, pre-analitik ve post-analitik süreçlerin doğru uygulanmamasından veya etken tanımlanmasındaki farklılıklardan kaynaklanabilir. Pre-analitik aşamayı etkileyen ana faktörler olan idrar toplama, saklama ve taşıma için uygun teknikler kullanılarak kontaminasyon oranları azaltılabilir. Bu nedenle kontaminasyon oranlarının düşürülmesinde süreçlerin doğru uygulanması ve etken tanımlanmasında standardlara uyulması önemlidir.

GİRİŞ

Üriner sistem infeksiyonu (ÜSİ), idrar yollarının herhangi bir bölgesine çok sayıda mikroorganizma topluluğunun yerleşmesi ile başlayan, üroepitelyumun bakteriyel saldırıya karşı vermiş olduğu, genellikle bakteriüri ve piyürinin eşlik ettiği, inflamatuar bir yanıttır. ÜSİ, üretradan mesaneye, üreterlerden böbreklere üriner sistemin herhangi bir yerinde oluşan ve dolayısıyla spesifik olmayan infeksiyonu tanımlar (1). Bunlar asemptomatik sistitten septik şoka kadar gidebilen ve sıklıkla bakterilerin sebep olduğu infeksiyonlar olup toplumda yaygın olarak görülür. Üst ve alt üriner sistem infeksiyonları ya da komplike ve nonkomplike infeksiyonlar olarak 2 grupta incelenmektedir. Alt üriner sistem infeksiyonunda mesane ve üretra etkilenirken üst üriner sistem infeksiyonunda üreter, pelvis ve böbrekler etkilenir. Komplike infeksiyonlarda genelde altta yatan bir üriner sistem anomalisi veya sistemik hastalık bulunurken, nonkomplike olanda her ikisi de yoktur (2-4).

ÜSİ, çoğunlukla kolon ve perianal bölge florasına ait mikroorganizmaların üroepitelyuma kolonizasyonundan kaynaklanmaktadır. Bugüne kadar yapılan çalışmalarda, ÜSİ’ye neden olan etkenler arasında çoğunluğu Gram negatif bakterilerin oluşturduğu görülmüştür. Gram negatif bakteriler arasında sıklıkla E. coli ilk sırada yer alır. Bunu Klebsiella spp., Pseudomonas aeruginosa vb. diğer Gram negatif bakteriler ve Staphyloccoccus gibi Gram pozitif bakteriler takip eder (5-7). ÜSİ’de; pollaküri, idrara ani sıkışma hissi, dizüri, idrar akımında yavaşlama, noktüri, suprapubik ve/veya belde ağrı gibi yakınmalar görülebilmektedir. Bu belirtiler, ÜSİ tanısının koyulmasında önem taşımakla birlikte bazen idrar mikroskopi ve kültür sonuçları ile uyumsuz olabilmektedir (8). Bu nedenle idrar kültüründe üremenin kontaminasyon veya infeksiyon olduğunun ayrımını yapmak önemlidir. İdrar yolu infeksiyonu etkeni olmayan Bacillus türleri, difteroidler (C. urealyticum hariç), Lactobacillus vb. ürediğinde, sonuç normal deri/ürogenital flora olarak rapor edilmelidir. Orta akım idrarı, Foley sondası, pediatrik torba vb. örnekler ile direkt kateterizasyon, pediatrik sonda, suprapubik aspirasyon, nefrostomi, sistoskopi gibi girişimsel işlemlerle alınan idrar örnekleri farklı protokole göre değerlendirilmelidir (9). İdrar kültürü kontaminasyonları ÜSİ tanısı için araştırılan hastaların tedavisinde gecikmelere neden olabilir. Kontaminasyonu tamamen önlemek zor olsa da hastanın perine temizliğinin sağlanması, numune bekleme süresinin azaltılması gibi pre-analitik süreci etkileyen konulara özen gösterilmesi kontaminasyon oranlarını önemli ölçüde azaltabilir. Bu çalışmada, hastanemizde idrar kültürlerinde yaş ve cinsiyete göre idrar kontaminasyon oranlarının belirlenmesi ve kontaminasyon oranlarını düşürmek/önlemek için etkenlerin irdelenmesi amaçlanmıştır.

YÖNTEMLER

Bozok Üniversitesi Tıp Fakültesi Mikrobiyoloji Laboratuvarı’na, 17 Mayıs 2017 ve 08 Kasım 2019 tarihleri arasında gönderilen toplam 17 730 orta akım idrar kültür sonucu retrospektif olarak analiz edildi. İdrar örnekleri, %5 koyun kanlı ve “eosin methylene blue” (EMB) agar plaklarına kantitatif olarak ekilerek, 37°C’de 18-24 saat inkübe edildi. Kantitatif olarak ekim yapılan idrar kültüründe ≥104 CFU/ml üremiş bakteriler üropatojen olarak kabul edilirken ürogenital cilt flora elemanı veya üç ve daha fazla farklı tipte bakteri üreyen kültürler kontaminasyon olarak değerlendirildi.

BULGULAR

Bozok Üniversitesi Tıp Fakültesi Mikrobiyoloji Laboratuvarı’na gelen idrar örneklerinin 6008 (%33.9)’inde üreme saptarken; 11 722 (%66.1)’sinde saptamadık. Kültürde üremesi olan örneklerin 2361 (%39.3)’ini ÜSİ etken patojeni olarak, 3647 (%60.7)’sini kontaminant olarak kabul ettik.

Tablo 1. Yaş Gruplarına Göre İdrar Kontaminasyon Oranları

Tablo 2. Yaş Gruplarına Göre İdrar Kültür Sonuçları

Kültür sonuçları cinsiyete göre değerlendirildiğinde; kontaminasyon oranını kadınlarda %25.27, erkeklerde ise %15.6 olarak bulduk. Yaş grupları göz önüne alındığında ise, kontaminasyon oranının 29 gün-1 yaş aralığındaki çocuklarda en yüksek (%34.05) olduğunu ve 5 yaşından büyüklerde ise %19.9 ile genel ortalamaya yaklaştığını gördük. Kontaminasyon oranlarını cinsiyete göre kıyaslandığımızda, genel popülasyonun tersine 0-5 yaş arası erkeklerde aynı yaş grubu kız çocuklarına göre daha yüksekti (Tablo 1, 2).

İRDELEME

Üriner sistem infeksiyonları, infeksiyon hastalıkları içerisinde sıklıkla görülmekte olup önemli derecede tanı ve tedavi giderlerine ve iş gücü kayıplarına yol açabilmektedir. ÜSİ’lere neden olan mikroorganizmaların büyük kısmında antibiyotiklere karşı artan oranlarda direnç geliştiği gözlenmektedir. Normal koşullar altında üriner sistemi oluşturan böbrekler, üreter ve mesane sterildir. Kontaminasyon, hastanın idrar vermesi, örnek transportu veya laboratuvar analizi sırasında aseptik koşulların uygulanmadığı durumlarda oluşabilir (10, 11).

ÜSİ riski altındaki spesifik alt popülasyonlar arasında; bebekler, hamile kadınlar, yaşlılar, omurilik yaralanmaları ve/veya kateterleri olan hastalar, diyabetli veya multipl sklerozlu (MS) hastalar, edinilmiş immün yetmezlik hastalığı sendromu/insan immün yetmezlik virüsü olan hastalar ve altta yatan ürolojik anormallikleri olan hastalar bulunur (12, 13).

Yapılan çalışmalarda; Escherichia coli, Klebsiella, Enterobacteriaceae, Enterococcus türleri ve Pseudomonas aeruginosa ÜSİ’ye en sık neden olan etkenlerdir. Bizim çalışmamızda, üremesi olan idrar kültürlerinin %39.3’ü ÜSİ etken patojeni olarak kabul edildi ve E. Coli  %60, Klebsiella %14,  Staphylococcus %6,  Enterococcus türleri ve Candida %5 oranında etken patojen olarak saptandı. Etken patojenler yaş gruplarına göre kıyaslandığında, E. coli bir yaşından büyüklerde, Klebsiella bir yaşından küçüklerde, Proteus ise 1-5 yaş aralığında en sık bulundu.

Tablo 3. Hastaların Cinsiyet ve Yaş ile İdrar Kontaminasyonu İlişkisi

Vaillancourt ve arkadaşları (14) yaptıkları araştırmada, 2-18 yaş arasındaki çocuklarda, perianal/genital bölge temizliği yapılarak alınan idrar örneklerinde kontaminasyon oranının temizlik yapılmayanlara göre daha düşük olduğunu (sırasıyla  %7.8 ve  %23.9) saptamışlardır. Tosif ve arkadaşlarının (15) yaptığı çalışmada, 2 yaş altındaki çocuklarda kontaminasyon oranı, idrar torbası takıldığında %26, kateter uygulandığında %12 ve suprapubik aspirasyon yapıldığında %1 olarak bulunmuştur. Bizim çalışmamızda da kontaminasyon oranı 28 gün-1 yaş arasında %34.05 ile en yüksek (p<0.05) olarak tespit edilirken, 1-5 yaş arasında 5 yaş üstündeki kişilere göre daha yüksek (%25.13) bulundu (p<0.05). Sonuçlar yaş gruplarına göre değerlendirildiğinde 5 yaş üstü grupta anlamlı bir fark bulunmadı. Beş yaş altındaki çocuklarda ise kontaminasyon oranları arasındaki farklar anlamlı bulundu (p<0.05) (Tablo 3).

Tosif ve arkadaşları (15) yaptıkları çalışmada çocuklarda kontaminasyon oranının azaltılmasında en uygun örnek toplama yönteminin suprapubik aspirasyon ve üreter kateterizasyonu olduğunu göstermiştir. Ancak bu yöntemler invazif olduğundan ve çoğu kez aile tarafından reddedildiğinden kullanımları sınırlıdır. Beş yaş altı çocuklarda örneklerin alınmasında genellikle idrar torbalarının kullanılması ve bölgesel temizliğe dikkat edilmemesi kontaminasyon oranlarını arttırmaktadır. İdrar torbası ile alınan örneklerin kültüründe üreme olmaması anlamlı iken üreme olması durumunda periüretral flora ile kontaminasyon sonucu yalancı pozitifliklere neden olacağından dikkatli değerlendirilmelidir. Aseptik koşullara özen gösterilmesi ve bölgesel temizlik yapıldıktan sonra idrar örneklerinin alınması kontaminasyon oranlarında anlamlı azalmaya sebep olmuştur (15-17). Bizim çalışmamızda, kontaminasyonu etkileyen perianal temizlik ve örnek bekleme süresi gibi etmenlerin değerlendirilmesi veri yetersizliği nedeniyle mümkün olmadı.

ÜSİ sıklığı; ırk, yaş ve cinsiyete göre farklı olup yaşamın ilk yıllarında erkeklerde kızlardan daha fazla görülür. İki aylık ateşli bebeklerde yapılan bir retrospektif çalışmada sünnetsiz erkek bebeklerde, kız bebeklere göre daha fazla ÜSİ ve buna paralel olarak daha fazla kontaminasyon olduğu gösterilmiştir (18).

Sonuçlarımız cinsiyete göre kıyaslandığında, kontaminasyon oranının kadınlarda (%25.3) erkeklere (%15.6) göre daha yüksek olduğu görüldü. Kadın ve erkeklerde kontaminasyon oranları arasındaki fark istatistiksel olarak anlamlı bulundu (p=0.000).  Yaş grupları ve cinsiyete göre kıyaslandığında ise 1-5 yaş grubu erkeklerde ve 5 yaşından büyük kadınlarda kontaminasyon oranı daha yüksek olup istatistiksel olarak anlamlı fark bulundu (p=0.037 ve p=0.000).

Çeşitli çalışmalarda ÜSİ sıklığının kadınlarda erkeklerden daha fazla olduğu görülmektedir. Yaklaşık her 3 kadından birinde 24 yaşına kadar en az bir defa antimikrobiyal tedavi, yarısında ise yaşamları boyunca en az bir kez ÜSİ geçirme hikâyesi vardır (5, 12). Kadınlarda üretra boyunun daha kısa olması nedeniyle üretranın alt kısmı, vajinal ve rektal patojenlerle sürekli olarak kontamine olur. Ayrıca kadınlarda mesane erkeklerde olduğu gibi tamamen boşaltılamaz ve cinsel temas sırasında da kadın ürogenital sistemi bakterilere maruz kalabilir. Bu nedenle ÜSİ kontaminasyon oranının göreceli olarak erkeklerden daha fazla olması beklenir. LaRocco ve arkadaşlarının (19) yaptığı başka bir çalışmada oda sıcaklığında 4 saatten fazla tutulan idrarda, klinik olarak anlamlı ve kontaminasyona neden olan mikroorganizmaların çoğaldığı gösterilmiştir. Yanlış pozitif sonuçlar potansiyel olarak uygunsuz tedavi ve görüntülemeye yol açar. Birden fazla örnek toplamak yanlış pozitif oranı azaltmakla birlikte antibiyotik tedavisini geciktirebilir. Bölgesel temizlik, tekrar eden kültürler için geri dönmeyi ve gereksiz antibiyotik tedavisini azaltabilir. Kontaminasyon, hastalığın tanı ve tedavisini geciktirerek komplikasyonlara veya yanlış tedavi sonucu antibiyotik direncine neden olabilir. İdrar kültürü kontaminasyon oranları, pre-analitik fazı etkileyen ana faktörler olan idrar toplama, saklama ve taşıma için uygun teknikler kullanılarak azaltılabilir (19-21). Bu nedenle kontaminasyonun önlenmesinde veya oranlarının düşürülmesinde pre-analitik ve post-analitik süreçlerin doğru uygulanması ve etken tanımlanmasında standardlara uyulması önemlidir.

Hasta Onamı
Çalışma retrospektif olarak yapılmıştır.

Etik Kurul Kararı
Çalışma retrospektif olarak yapıldığı için etik kurul onayı alınmamıştır.

Danışman Değerlendirmesi
Bağımsız dış danışman.

Yazar Katkıları

Fikir/Kavram – N.A., N.Y.; Tasarım – N.A., E.Y.Ş., N.Y.; Denetleme – N.A., N.Y.; Kaynak ve Fon Sağlama – N.A., N.Y.; Malzemeler/Hastalar – N.A., E.Y.Ş.; Veri Toplama ve/veya İşleme – N.A., E.Y.Ş.; Analiz ve/veya Yorum – N.A., N.Y.; Literatür Taraması – N.A., N.Y.; Makale Yazımı – N.A., N.Y.; Eleştirel İnceleme – N.A., N.Y.

Çıkar Çatışması
Yazarlar herhangi bir çıkar çatışması bildirmemiştir.

Finansal Destek
Yazarlar finansal destek beyan etmemiştir.

Referansları Görüntüle

Referanslar

  1. Soper DE. Infections of the Female Pelvis. In: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R, eds. Mandell, Douglas, and Bennett’s Principles and Practice of Infectious Diseases. 7th ed. Philadelphia: Churchill Livingstone Elsevier, 2009:1516-9.
  2. Lane DR, Takhar SS. Diagnosis and management of urinary tract infection and pyelonephritis. Emerg Med Clin North Am. 2011;29:539-52. [CrossRef]
  3. Sweet RL. Treatment of acute pelvic inflammatory disease. Infect Dis Obstet Gynecol. 2011:561909. [CrossRef]
  4. Çetin H, Öktem F, Ömerci AR, Yorgancıgil B, Yaylı G. Çocukluk çağı idrar yolu enfeksiyonlarında Escherichia coli ve antibiyotik direnci. S.D.Ü. Tıp Fak. Derg. 2006:13(2):12-6.
  5. Hooton TM, Stamm WE. Diagnosis and treatment of uncomplicated urinary tract infection. Infect Dis Clin N Am. 1997;11(3):551-81. [CrossRef]
  6. Jaiyeoba O, Soper DE. A practical approach to the diagnosis of pelvic inflammatory disease. Infect Dis Obstet Gynecol. 2011;2011:753037. [CrossRef]
  7. Dündar D, Willke A, Sönmez-Tamer G. İdrar yolu infeksiyonu etkenleri ve antimikrobiyal duyarlılıkları. Klimik Derg. 2008;21(1):7-11.
  8. Naber KG, Bergman B, Bishop MC, at al. EAU guidelines for the management of urinary and male genital tract infections. Urinary Tract Infection (UTI) Working Group of the Health Care Office (HCO) of the European Association of Urology (EAU). Eur Urol. 2001;40(5):576–88. [CrossRef]
  9. Klinik Mikrobiyoloji Uzmanlığı Derneği (KLİMUD). Tıbbi Mikrobiyoloji Uzmanları İçin Klinik Örnekten Sonuç Raporuna Uygulama Rehberi: Üriner Sistem Örnekleri. Ankara: Çağhan Ofset Matbaacılık Ltd. Şti., 2015:19-21.
  10. Gül-Yurtsever S, Baran N, Şener AG, Çeken N, Kurultay N, Türker M.  İdrar örneklerinden izole edilen mikroorganizmalar ve antibiyotiklere duyarlılıkları. Klimik Derg. 2006;19(2):60-2.
  11. Saraçlı MA, Baylan O, Gün H. Üriner sistem infeksiyonu etkeni Gram negatif bakteriler ve antibiyotik duyarlılıkları. ANKEM Derg. 1999;13:73-8.
  12. Foxman, B. Epidemiology of urinary tract infections: incidence, morbidity, and economic costs. Am J of Med. 2002 Jul 8;113 Suppl 1A:5S-13S. [CrossRef]
  13. Zhu C, Liu H, Wang Y at al. Prevalence, incidence, and risk factors of urinary tract infection among immobile inpatients in China: a prospective, multi-centre study. J Hosp Infect. 2020;104(4):538-44. [CrossRef]
  14. Vaillancourt S, McGillivray D, Zhang X, Kramer MS. To clean or not to clean: effect on contamination rates in midstream urine collections in toilet-trained children. Pediatrics. 2007;119(6):e1288-93. [CrossRef]
  15. Tosif S, Baker A, Oakley E, Donath S, Babl FE. Contamination rates of different urine collection methods for the diagnosis of urinary tract infections in young children: An observational cohort study. J Paediatr Child Health. 2012;48(8):659-64. [CrossRef]
  16. Liaw YQ, Goh ML. Reducing contamination of midstream urine samples through standardized collection processes: a best practice implementation project. JBI Evid Synth. 2020;18(1):256-71. [CrossRef]
  17. Hay AD, Birnie K, Busby J, et al. The diagnosis of urinary tract infection in young children (DUTY): a diagnostic prospective observational study to derive and validate a clinical algorithm for the diagnosis of urinary tract infection in children presenting to primary care with an acute illness. Health Technol Assess. 2016;20(51)1-294. [CrossRef]
  18. Shaikh N, Morone NE, Bost JE, Farrell MH. Prevalence of urinary tract infection in childhood: a meta-analysis. Pediatr Infect Dis J. 2008;27(4):302-8. [CrossRef]
  19. LaRocco MT, Franek J, Leibach EK, et al. Effectiveness of preanalytic practices on contamination and diagnostic accuracy of urine cultures: a laboratory medicine best practices systematic review and meta-analysis. Clin Microbiol Rev. 2016;29(1):105-47. [CrossRef]
  20. Collins L, Sathiananthamoorthy S, Rohn J, Malone-Lee J.  A revalidation and critique of assumptions about urinary sample collection methods, specimen quality and contamination. Int Urogynecology J. 2020;31:1255–62. [CrossRef]
  21. Liaw LC, Nayar DM, Pedler SJ, Coulthard MG. Home collection of urine for culture from infants by three methods: survey of parents’ preferences and bacterial contamination rates. BMJ. 2000;320(7245):1312-3. [CrossRef]
Cilt 35, Sayı 3 Cilt 35, Sayı 2 Cilt 35, Sayı 1 Cilt 34, Sayı 3 Cilt 34, Sayı 2 Cilt 34, Sayı 1 Cilt 33, Sayı 3 Cilt 33, Sayı 2 Cilt 33, Sayı 1 Cilt 32, Sayı 3 Cilt 32, Özel Sayı 2 Cilt 32, Özel Sayı 1 Cilt 32, Sayı 2 Cilt 32, Sayı 1 Cilt 31, Sayı 3 Cilt 31, Sayı 2 Cilt 31, Özel Sayı 1 Cilt 31, Sayı 1 Cilt 30, Sayı 3 Cilt 30, Sayı 2 Cilt 30, Özel Sayı 1 Cilt 30, Sayı 1 Cilt 29, Sayı 3 Cilt 29, Sayı 2 Cilt 29, Sayı 1 Cilt 28, Özel Sayı 1 Cilt 28, Sayı 3 Cilt 28, Sayı 2 Cilt 28, Sayı 1 Cilt 27, Özel Sayı 1 Cilt 27, Sayı 3 Cilt 27, Sayı 2 Cilt 27, Sayı 1 Cilt 26, Sayı 3 Cilt 26, Özel Sayı 1 Cilt 26, Sayı 2 Cilt 26, Sayı 1 Cilt 25, Sayı 3 Cilt 25, Sayı 2 Cilt 25, Sayı 1 Cilt 24, Sayı 3 Cilt 24, Sayı 2 Cilt 24, Sayı 1 Cilt 23, Sayı 3 Cilt 23, Sayı 2 Cilt 23, Sayı 1 Cilt 22, Sayı 3 Cilt 22, Sayı 2 Cilt 21, Sayı 3 Cilt 22, Sayı 1 Cilt 21, Özel Sayı 2 Cilt 21, Sayı 2 Cilt 21, Özel Sayı 1 Cilt 21, Sayı 1 Cilt 20, Özel Sayı 2 Cilt 20, Sayı 3 Cilt 20, Sayı 2 Cilt 20, Sayı 1 Cilt 20, Özel Sayı 1 Cilt 19, Sayı 3 Cilt 19, Sayı 2 Cilt 19, Sayı 1 Cilt 18, Özel Sayı 1 Cilt 18, Sayı 3 Cilt 18, Sayı 2 Cilt 18, Sayı 1 Cilt 17, Sayı 3 Cilt 17, Sayı 2 Cilt 17, Sayı 1 Cilt 16, Sayı 3 Cilt 16, Sayı 2 Cilt 16, Sayı 1 Cilt 1, Özel Sayı 1 Cilt 15, Sayı 2 Cilt 15, Sayı 3 Cilt 15, Sayı 1 Cilt 14, Sayı 3 Cilt 14, Sayı 2 Cilt 14, Sayı 1 Cilt 13, Sayı 3 Cilt 13, Sayı 2 Cilt 13, Özel Sayı 1 Cilt 13, Sayı 1 Cilt 12, Sayı 3 Cilt 12, Sayı 2 Cilt 12, Sayı 1 Cilt 11, Sayı 3 Cilt 11, Sayı 2 Cilt 11, Özel Sayı 1 Cilt 11, Sayı 1 Cilt 10, Sayı 3 Cilt 10, Sayı 2 Cilt 10, Sayı 1 Cilt 9, Sayı 3 Cilt 9, Sayı 2 Cilt 9, Sayı 1 Cilt 8, Sayı 3 Cilt 8, Sayı 2 Cilt 6, Sayı 3 Cilt 7, Sayı 1 Cilt 7, Sayı 2 Cilt 7, Sayı 3 Cilt 8, Sayı 1 Cilt 5, Sayı 1 Cilt 5, Sayı 2 Cilt 5, Sayı 3 Cilt 6, Sayı 1 Cilt 6, Sayı 2 Cilt 3, Sayı 1 Cilt 3, Sayı 2 Cilt 3, Sayı 3 Cilt 4, Sayı 1 Cilt 4, Sayı 2 Cilt 4, Sayı 3 Cilt 2, Sayı 1 Cilt 2, Sayı 2 Cilt 2, Sayı 3 Cilt 1, Sayı 1 Cilt 1, Sayı 2