GİRİŞ

Sitomegalovirus (CMV) infeksiyonu, immünokompetan bireylerde genellikle asemptomatik seyreder ve primer infeksiyondan sonra çoğu zaman latent olarak kalır. Ülkemizde yetişkinlerde CMV seroprevalansı %85–95 arasında yüksek olarak bildirilmiştir (1). Edinsel immün yetmezlik sendromu (AIDS) gibi immün sistemin baskılandığı durumlarda reaktive olarak semptomatik hale gelebilir ve CMV’ye bağlı olarak retinit, pnömoni, kolit, özofajit ve nörolojik tutulum görülebilir (1,2). Sitomegalovirus pnömonisi olguları genellikle CD4+ sayısı <50 hücre/mm3 olan HIV ile yaşayan bireylerde görülmektedir; pnömoni yüksek ateş, öksürük ve nefes darlığı semptomları ile ortaya çıkar ve solunum sistemi semptomları yaklaşık 2–4 hafta sürer (2,3). Akciğer radyografisinde retiküler veya buzlu cam opasiteleri, infiltrasyonlar, nodüler opasiteler ve alveoler infiltrasyonlar görülebilir (2,3). Altta yatan immünosüpresyon düzeyine bağlı olarak CMV pnömonisi morbidite ve mortalitesi yüksek bir fırsatçı infeksiyondur. Bu olguda yeni tanı HIV infeksiyonu olan bir bireyde olası CMV pnömonisi değerlendirildi. 

OLGU

Resim 1. Posteroanterior Akciğer Grafisinde Bilateral Heterojen Dansite Artışları.

Resim 2. Toraks Bilgisayarlı Tomografisinde Bilateral Retiküler Buzlu Cam Dansiteleri.

Tablo 1. Olgunun Takip ve Tedavi Sürecinde Laboratuvar Parametreleri

Yirmi sekiz yaşında erkek hasta öksürük, nefes darlığı, beyaz renkli ve yapışkan kıvamlı balgam şikâyetiyle 10 Kasım 2023 tarihinde acil servise başvurmuş; atipik pnömoni ön tanısı ile Göğüs Hastalıkları Servisi’ne yatırılmıştı. Hastanın öyküsünde iki ay önce sağ spontan pnömotoraks geçirdiği, 10–15 kg kilo kaybı olduğu ve 10 paket-yıl sigara kullandığı öğrenildi. Yatış anındaki oksijen satürasyonu oda havasında %89 idi. Ateş 37.6°C, nabız 104 atım/dk ve kan basıncı 129/81 mmHg idi. Fizik muayenesinde genel durumu orta, bilinci açık, oryantasyon ve kooperasyonu tamdı. Akciğer oskültasyonunda bilateral akciğer seslerinde kabalaşma vardı. Hastanın akciğer grafisinde bilateral heterojen dansite artışları (Resim 1) ve toraks bilgisayarlı tomografisinde (BT) her iki akciğerde yaygın retiküler ve buzlu cam dansiteleri izlendi (Resim 2). Laboratuvar tetkiklerinde C-reaktif protein (CRP) 26.5 mg/lt (0–5), lökosit 4990 hücre/µl (3910–10 900), lenfosit 710 hücre/µl (1260–3350 hücre/µl), prokalsitonin 0.1 ng/ml (0.00–0.5 ng/ml), kreatinin 0.73 mg/dl (0.8–1.3 mg/dl), laktat dehidrogenaz (LDH) 382 U/lt (0–247 U/lt) ve nötrofil 3900 hücre/µl (1800–6980 hücre/µl ) olarak saptandı (Tablo 1). Venöz kan gazında pH 7.38, parsiyel oksijen basıncı (PO2) 39 mmHg, parsiyel karbondioksit basıncı (PCO2) 33.6 mmHg ve oksijen satürasyonu %70.8 idi. Yatış sırasındaki pnömoni ciddiyet indeksi skoru 38 olarak saptandı. Piperasilin-tazobaktam 3 × 4.5 gr ve siprofloksasin 2 × 400 mg intravenöz (iv) tedavisi başlandı. Yatışının 4. günü Pneumocystis jirovecii pnömonisine (PCP) yönelik trimetoprim-sülfametoksazol (TMP-SXT) iv tedavisine başlandı; PCP tanısı için β-D-glukan, balgam/indüklenmiş balgam incelemesi ve bronkoskopi yapılamadı. 

Hasta yatışının altıncı gününde kliniğimize devredildi ve tedavisi klaritromisin 2 × 500 mg iv, seftriakson 1 × 2 gr iv ve TMP-SXT 15–20 mg/kg/gün olarak düzenlendi. Çalışılan kan tetkiklerinde HIV RNA 824 954 kopya/ml, CD4+ oranı %12, CD4+ sayısı 81 hücre/mm3 olarak saptandı. Toksoplazma immünoglobulin G (IgG) <0.130 IU/ml, Treponoma pallidum hemaglütinasyon testi negatif, QuantiFERON TB negatif idi. Anti-CMV IgM 0.19 U/ml (negatif; <0.7), anti-CMV IgG 127.7 U/ml (pozitif; ≥1.00) bulundu; CMV DNA düzeyi 10 088 kopya/ml saptandı. Hasta mevcut tedavilere yanıt vermemesi, klinik durumunun kötüleşmesi ve solunum sıkıntısının artması üzerine (SaO2 <%90) yatışının 7. günü ikinci basamak yoğun bakım ünitesine alındı ve noninvazif mekanik ventilasyon desteği verildi. Rezervuarlı maske ile 8 lt/dk O2 desteği verilmesine rağmen SaO2 %92–93 düzeyinde seyretti. Hastanın kan kültürlerinde üreme saptanmadı ve balgam kültüründe patojen mikroorganizma gösterilemedi. Balgamda tüberküloz polimeraz zincir reaksiyonu (PCR) testi negatif saptandı. Hastanın antibiyotik tedavisi CMV pnömonisi düşünüldüğü için kesildi; TMP-SXT tedavisinin yanına 25 Kasım 2023 tarihinde gansiklovir 2 × 5 mg/kg iv olarak eklendi. Hastanın gansiklovir tedavisinin 7. gününde oda havasında SaO2 %96–97 düzeyine yükseldi. Tedavi sırasındaki CMV PCR değerleri Tablo 1’de sunuldu. Göz muayenesinde CMV retiniti düşündüren bir bulgu saptanmadı ve CMV ilişkili başka bir odak bulunmadı. Bağışıklığın yeniden yapılanmasına bağlı yangı sendromundan kaçınmak için antiretroviral tedavi (ART) (biktegravir sodyum + emtrisitabin + tenofovir alafenamid fumarat), PCP tedavisinin ikinci haftasında ve CMV retiniti dışlandıktan sonra 29 Kasım 2023 tarihinde başlandı. Hastanın gansiklovir tedavisi 30 güne tamamlandı; TMP-SXT tedavisi 3 hafta tedavi dozunda verildikten sonra profilaksi dozuna geçildi. Hasta AIDS kliniği ve ART konusunda bilgilendirilerek 25 Aralık 2023 tarihinde taburcu edildi. Hasta kliniğimizin takibinde olup 1 Eylül 2025 tarihli kontrolünde HIV RNA <20 kopya/ml, CD4+ oranı %19 ve CD4+ sayısı 518 hücre/mm3 olarak saptandı.

İRDELEME

Diğer ciddi bağışıklık sistemini baskılayan durumların aksine, CMV pnömonisi ileri evre HIV infeksiyonu olan kişilerde nadirdir. Söz konusu pnömoninin kesin tanısı, akciğer biyopsisinde viral sitopatik etkinin ve immünohistokimyasal boyama ile CMV’nin gösterilmesine dayanmaktadır. Ancak pnömotoraks ve kanama riski göz önüne alınarak akciğer biyopsisi her zaman yapılamamaktadır. Kandan veya plazmadan CMV DNA tayininin ise pnömonide duyarlılık ve özgüllüğü düşüktür. Bu nedenle CMV pnömonisi tanısında solunum örneklerinden CMV viral yükünün ölçümü alternatif bir yöntem olarak kullanılmaktadır; ancak bronkoalveoler lavajdan alınan CMV PCR testinin tanısal değere sahip olduğu gösterilememiştir (4–7). Hastanın geçmiş öyküsü ve mevcut klinik bulguları göz önünde bulundurularak kandan CMV PCR çalışıldı. CMV DNA pozitif olarak saptandı ve CMV DNA’da artış gözlendi. Hastanın klinik ve radyografik bulguları, CMV DNA’daki artış, gansiklovir tedavisine yanıt ve pnömoni ile ilişkili diğer ajanların saptanmaması birlikte değerlendirilerek olası CMV pnömonisi tanısı konuldu. Gansiklovir, foskarnet ve valgansiklovir CMV infeksiyonu tedavisinde kullanılan ajanlardır. Klinik ve radyolojik yanıta göre tedavi süresi en az 21 gün sürdürülmektedir. Sunulan olguda gansiklovir tedavisi bir aya tamamlandı ve CMV pnömonisi için sekonder profilaksi verilmedi. Bu hastalarda immünsüpresif tablonun düzeltilmesi önemlidir ve ART’ye en kısa zamanda başlanmalıdır. Öte yandan, CMV’ye bağlı organ hastalığının gelişiminin önlenmesinde en iyi yöntem, CD4+ sayısını ≥100 hücre/mm3 düzeyinde tutmak amacıyla ART kullanılmasıdır (1,5). Sunulan olguda da gansiklovire ek olarak ART başlandı.

AIDS’li hastalarda akciğer tutulumunda infeksiyöz nedenlerin ayırıcı tanısında toplum kökenli bakteriyel infeksiyonlar, tüberkülozis, PCP, CMV dahil viral etkenler, mantar ve paraziter infeksiyonlar düşünülmelidir. Öte yandan HIV infeksiyonunda, HIV ile ilişkili fırsatçı pnömonilerin klinik ve radyografik bulguları benzer olabilir ve bu kişilerde farklı etkenlerin sebep olduğu eşzamanlı pnömoni görülebilir (1–3). İyi bir öykü ve fizik muayene ile radyografik bulguların birlikte değerlendirilmesi ayırıcı tanıda önemlidir. Sunulan olguda balgam ve kan kültürlerinde patojen mikroorganizma gösterilemedi. Balgamda tüberküloz PCR testi negatif olarak saptandı. Ancak PCP tanısı için β-D-glukan, balgam/indüklenmiş balgam incelemesi ve bronkoskopi yapılamamış olması tanısal açıdan bir eksiklik oluşturdu. Hasta bakteriyel pnömoni ve PCP için başlanan tedaviye yanıt vermemesi ve artan solunum sıkıntısı nedeniyle yoğun bakım ünitesine yatırıldı. Bağışıklığın yeniden yapılanmasına bağlı yangı sendromu (paradoksal veya maskesi düşen IRIS) bu hastalarda göz önünde tutulması gereken diğer bir durumdur. Hastanın gansiklovir tedavisine hızlı klinik ve laboratuvar yanıt alınması, olası CMV pnömonisi tanısını destekledi.

Sonuç olarak CMV infeksiyonu, immünsüpresif bireylerde komplikasyonlara yol açabilen ciddi bir fırsatçı infeksiyondur. Fırsatçı infeksiyon veya HIV ile ilişkili indikatör hastalık saptanan hastalarda HIV testi yapılmalıdır. Klinik şüphe, erken tanı ve uygun tedavi mortalitenin azaltılmasında önemlidir.