GİRİŞ

Ondülan ateş veya Malta humması olarak da adlandırılan bruselloz, ülkemiz için endemik zoonotik hastalıklardan olup Gram-negatif Brucella cinsi bakterilerle gelişen bir infeksiyondur. Pastörize edilmemiş süt ve süt ürünleri tüketimi nedeniyle Türkiye’de halen en önemli halk sağlığı sorunlarından biridir (1, 2). 

Bruselloz geniş bir klinik belirti yelpazesine sahiptir; ön tanıda düşünülmezse sıklıkla yanlış teşhis edilir ve uzun süreli semptomlara neden olabilir (2). Genelde sistemik hastalık tablosuna neden olmakla beraber, brusellozun fokal formları hastaların yaklaşık 1/3’ünde ortaya çıkabilir. Fokal bruselloz, fokal olmayan formlara kıyasla daha kötü prognoza sahip olma eğilimindedir. Osteoartiküler, nörolojik, genitoüriner, karaciğer, hematolojik ve kardiyak tutulumlar en sık görülen fokal formlardır. Brusellozda dalak tutulumu olarak splenomegali görülebilmesine karşın, izole dalak tutulumu veya dalak infarktı son derece nadir ve ciddi bir komplikasyondur (3, 4). 

Çalışmamızda, dalakta infarkt ile prezente olan bir bruselloz olgusu sunuldu.

OLGU

Resim 1. Hastanın başvuru anında çekilen batın tomografisi.

Kırk sekiz yaşında kadın hasta, polikliniğimize ateş yüksekliği, halsizlik, üşüme, titreme ve karın ağrısı şikayetleri ile başvurdu. Öyküsünde; 7 gün önce başlayan ateş yüksekliği, halsizlik, üşüme ve titreme yakınmaları vardı. Hastaya şikayetleri nedeniyle başvurduğu acil serviste, idrar yolu infeksiyonu ön tanısıyla siprofloksasin tablet 2×500 mg/gün tedavisi başlanmıştı. Söz konusu tedaviye rağmen şikayetleri gerilemeyen hasta polikliniğimize başvurdu; ileri tetkik ve tedavi amaçlı yatırıldı. Köyde yaşayan, hayvancılık ve çiğ süt peynir yeme öyküsü olan hastanın kronik hastalığının olmadığı öğrenildi. Fizik muayenesinde; ateş 38.2 °C, kan basıncı 120/80 mmHg, nabız 90/dakika idi. Konjonktivalarda solukluk gözlendi. Karaciğer kot altında 2 cm ele geliyordu ve Traube alanı kapalıydı. Sol üst kadranda hassasiyeti vardı. Diğer sistem muayeneleri olağandı. Laboratuvar tetkiklerinde; lökosit 3100/mm³, trombosit 96 000 K/µl, hemoglobin 10.1 gr/dl, eritrosit sedimantasyon hızı (ESH) 105 mm/saat, C-reaktif protein (CRP) 184 mg/lt olarak saptandı. Karaciğer ve böbrek fonksiyon testleri ile kanama profili tetkikleri normal sınırlardaydı. Ateş yüksekliği nedeniyle bir set kan ve idrar kültürü alındı. Bruselloz ön tanısı ile istenen “rose” Bengal tetkiki pozitif ve Coombs’lu Wright tetkiki 1/640 titrede pozitif olarak saptandı. İdrar kültüründe üreme olmadı. Kan kültüründe, iki şişede de Brucella spp. üremesi bildirildi; tekrarlayan kan kültürlerinde üreme olmadı. Tedavi, doksisiklin 2×100 mg/gün ve rifampisin 1×600 mg/gün olarak düzenlendi. Batın ultrasonografisinde (USG) dalakta şüpheli lezyon görülmesi üzerine istenen kontrastlı batın bilgisayarlı tomografisinde (BT) dalak infarktı görünümü saptandı (Resim 1). Transtorasik ekokardiyografi (EKO) istendi ve tetkik sonucunda vejetasyon saptanmadı.  Ayrıca transözafagial ekokardiyografi (“transesophageal echocardiography”, TEE) istenmiş olup bu tetkik sonucu ile de endokardit tanısından uzaklaşıldı. Tedavinin 7. günü geçmesi rağmen ateş yanıtı alınmayan ve sol üst kadranda ağrısı şiddetli olarak devam eden hasta dalak infarktı nedeniyle genel cerrahi kliniğine devredildi; medikal tedavi altında hastaya splenektomi yapıldı. Postoperatif tedavi sürecinde tekrar devranılan hasta tedavinin 10. gününde, toplam tedavi 42 güne tamamlanması planlanarak ve poliklinik kontrolü önerilerek taburcu edildi. Poliklinik takiplerinde sorun yaşanmadı. Operasyon materyalinin histopatolojik incelemesi sonucu, granülomatöz infeksiyon lehine yorumlandı.

İRDELEME

Bruselloz ve dalak infarktı birlikteliği ile ilgili literatürde az sayıda olgu bulunmaktadır. Bu tutulum olduğunda sol üst kadran ağrısı görülebilir. Ayrıca birkaç nadir olguda bruselloza bağlı spontan dalak rüptürü bildirilmiştir (3, 4). Çalışmamızda, dalakta infarkt ve bruselloz birlikteliğiyle splenektomiye giden olgudaki nadir bu tutulumu bir kez daha vurgulamak istedik.

Olgumuzda olduğu gibi, dalak infarktının semptomları genellikle nonspesifiktir (sol hipokondriyumda ani ağrı, bulantı, şişkinlik hissi, vb.). Teşhisi, görüntüleme tekniklerinin uygulanmasına dayanmaktadır. Batın BT dalak infarktını saptamada yüksek duyarlılığa sahiptir (4, 5). Sunduğumuz olguda da ateş yüksekliği, sol üst kadranda hassasiyet şikayetleri vardı. Hatta semptomların ilk başladığı sırada, muhtemelen sol kostovertebral alana yayılan ağrı nedeniyle hasta yanlışlıkla piyelonefrit tanısı almıştı. Hastanın tanısı, batın BT ve laboratuvar bulgularına göre koyuldu.

İnfeksiyon hastalıklarının seyrinde, dalak infarktı genellikle eşlik eden endokardit varlığında olmaktadır. Brucella’ya bağlı endokardit ise oldukça nadirdir (5, 6). Olgumuzda, kan kültürü için alınan iki şişede de Brucella spp. üremesi bildirilmiş olup tekrarlayan kan kültürlerinde üreme olmadı. Ayrıca normal ekokardiyografik bulguları nedeniyle endokardit tanısı dışlandı.

Bildirilen tekli dalak infarktı olan olgularda eşlik eden antifosfolipid antikorların varlığı da tespit edilmiştir (6). Olgumuzda ise bu tetkik poliklinik kontrollerinde istenmiş olup negatif olarak saptandı. Dalaktaki infarktın etyolojisi veya altta yatan neden tespit edilemedi. 

Dalak infarktında konservatif tedavi tercih edilmeli ve mümkünse cerrahi  müdahale olası komplikasyonlar nedeniyle ertelenmelidir. Olgumuzda, şiddetli ağrı ve medikal tedaviye yanıt alınmamasından dolayı cerrahi müdahale tercih  edildi. Colmenero ve arkadaşları (6), cerrahi müdahaleye gerek olmaksızın, 12 haftalık streptomisinli kombine 2’li tedavi ile BT’deki lezyonu kaybolan benzer olguyu bildirmiştir.

Sonuç olarak; endemik bölge olan ülkemizde sol kadran ağrısı ve ateş şikayetleri olan hastalarda bruselloz ayırıcı tanıda akılda tutulmalıdır.