GİRİŞ

Yetişkinlerde pnömokok, influenza, boğmaca ve zona gibi aşıyla önlenebilir hastalıklar ciddi hastalık ve ölüm yüküne neden olmaya devam etmektedir; bu nedenle birçok ülkede yaşam boyu bağışıklamayı güçlendirerek sağlıklı yaşlanmayı desteklemeyi amaçlayan erişkin aşı programları genişletilmektedir (1). Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ), yaşlanan nüfus, artan kronik hastalık yükü, göç hareketleri ve iklim değişikliklerinin bulaşıcı hastalıkların epidemiyolojisini değiştirdiğini ve bu nedenle erişkin bağışıklamanın çocukluk çağı bağışıklaması kadar kritik olduğunu vurgulamaktadır (2,3).

Erişkinlerde pnömokok, influenza, difteri, tetanos, asellüler boğmaca, hepatit A ve B, kızamık, kabakulak, kızamıkçık, suçiçeği, herpes zoster, meningokok, Haemophilus influenzae tip B ve HPV aşılarının endikasyona göre uygulanması önerilmektedir (4). Ancak hem dünyada hem de Türkiye’de erişkin aşılanma oranları hâlen hedeflenen seviyelerin oldukça altındadır (1,5).

Birleşik Krallık’ta 65 yaş ve üzeri nüfusta pnömokok aşılanma oranları, 2003 yılında başlatılan yoğun aşılama kampanyasının ardından 2007 yılı itibarıyla %70’in üzerine çıkmış ve bu yüksek kapsayıcılık düzeyi korunmuştur. Amerika Birleşik Devletleri’nde ise benzer şekilde, son on beş yıllık dönemde 65 yaş ve üzeri bireylerde pnömokok aşılanma oranlarının tutarlı bir şekilde %60–70 bandında seyrettiği bildirilmiştir (6). Türkiye’de yapılan çalışmalar, influenza ve pnömokok aşılarının özellikle yaşlı ve kronik hastalığı olan bireylerde düşük oranda uygulandığını göstermektedir (7–9). Çeşitli merkezlerden bildirilen bulgular, aşılanma oranlarının influenza için genellikle %10–40 arasında, pnömokok için %5–15 arasında seyrettiğini, tetanos ve hepatit B aşılamasının ise daha düşük düzeylerde kaldığını ortaya koymaktadır (7–11). 

Erişkinlerde aşı yaptırmama nedenleri arasında farkındalık eksikliği, hekimin aşı önermemesi, bireysel isteksizlik ve maliyet engeli öne çıkmaktadır (7,9,12). Hekimlerin rol model olması, danışmanlık sağlaması ve bireyleri aşıya yönlendirmesi, aşılanma davranışında en güçlü belirleyicilerdir (3).

Son yıllarda erişkin bağışıklama oranlarını artırmaya yönelik dijital hatırlatma sistemleri, özellikle kısa mesaj hizmeti (short message service, SMS) ile yapılan bilgilendirme uygulamaları gündeme gelmiştir. Yapılan meta-analizler, SMS hatırlatmalarının aşılanma oranlarını anlamlı düzeyde artırdığını, özellikle düşük maliyetli ve ölçeklenebilir bir yöntem olarak kullanılabileceğini ortaya koymuştur (13). Randomize kontrollü çalışmalar, SMS hatırlatması alan bireylerin influenza gibi aşıları olma olasılığının anlamlı şekilde arttığını göstermektedir (14,15).

Bu çalışmanın yapıldığı üçüncü basamak eğitim ve araştırma hastanesinde, erişkin aşı polikliniği hizmetleri, aile hekimliği kliniğine devredildikten sonra yeni bir uygulamaya geçilmiştir. Bu uygulama kapsamında, 65 yaş ve üzeri bireyler ile diyabet, kronik kalp, akciğer ve böbrek hastalıkları gibi infeksiyon riski taşıyan bireylerin herhangi bir poliklinik başvurusu sonrasında, SMS yoluyla telefonlarına “Risk durumunda olmanızdan dolayı hastanemizde bulunan erişkin aşı polikliniğine başvurabilirsiniz” şeklinde otomatik bir bilgilendirme mesajı gönderilmektedir. Bu şekilde erişkin aşı polikliniğine yönlendirilen hastaların Aşı Takip Sistemi (ATS) üzerinden geçmiş aşı kayıtları kontrol edilmekte; eksik aşıları hakkında bilgilendirme yapılmakta ve gerekli aşıları yaptırmaları konusunda teşvik edilmektedirler.

Bu doğrultuda çalışmamızda, söz konusu hastanede başlatılan SMS bilgilendirme uygulamasının erişkin aşı polikliniğine başvuru ve aşılanma üzerindeki etkisinin yanı sıra, danışmanlık sonrası aşılanma durumunu, aşılanmama gerekçelerini ve demografik belirleyicileri değerlendirmeyi amaçladık.

YÖNTEMLER

Retrospektif kesitsel olarak tasarlanan bu çalışmada, Temmuz–Aralık 2024 döneminde Erişkin Aşı Polikliniği’ne başvuran 18 yaş ve üzeri 921 hastanın verileri değerlendirildi. Hastaların yaş, cinsiyet, eğitim durumu, kronik hastalık varlığı ve aşılanma durumları hastane bilgi yönetim sistemi (HBYS) ve ATS üzerinden elde edildi. Temmuz 2024’te başlatılan SMS bilgilendirme sisteminin etkisini değerlendirmek amacıyla, SMS öncesi Temmuz–Aralık 2023 dönemine ait erişkin aşılama verileri ATS üzerinden alındı ve uygulanan aşıların oranları karşılaştırıldı. Hastaların demografik özellikleri, aşı türleri, danışmanlık hizmeti sonrası aşılanma durumları ve aşılanmama gerekçeleri dosyalarına kaydedilmişti. Aşı olmayı reddeden hastalara, başvuru sırasında ret gerekçeleri sorulmuş ve yanıtları poliklinik muayene notuna eklenmişti. 

Temmuz–Aralık 2024 döneminde polikliniğe başvuran tüm hastalar (N=921) için indeks tarih, başvuru günü olarak kabul edildi. Bu tarihten önceki aşılanma durumu ATS kayıtları üzerinden “poliklinik öncesi bağışıklık” olarak kaydedildi. Başvuru sırasında veya sonrasında polikliniğimizde reçetelenen influenza aşıları ve merkezimizde uygulanan tüm aşılar HBYS/ATS kayıtları aracılığıyla “poliklinik sonrası uygulanan dozlar” şeklinde kaydedildi. “Poliklinik öncesi bağışıklık” ve “poliklinik sonrası uygulanan dozlar” ayrı değişkenler olarak kaydedildi. Toplam bağışıklık durumu, rapel dozlar ve pnömokok aşılarında farklı ürünlerin uygulanması dikkate alınarak, 1 Ocak 2025 tarihinde yapılan son ATS taramasındaki kayıtlar üzerinden belirlendi.

İstatistiksel Analizler

Verilerin analizinde IBM SPSS Statistics 27.0 (IBM Corp., Armonk, NY, ABD) programı kullanıldı. Sürekli değişkenler ortalama ± standart sapma (SD) ve minimum-maksimum olarak ifade edildi. Kategorik değişkenler ise sayı (n) ve yüzde (%) şeklinde sunuldu. Kategorik değişkenler arasındaki ilişkileri değerlendirmek için χ² testi kullanıldı; beklenen hücre frekanslarının 5’ten küçük olduğu durumlarda Fisher kesin testi uygulandı. Birden fazla kategori içeren çapraz tabloların analizinde Fisher-Freeman-Halton kesin testi kullanıldı. İstatistiksel anlamlılık düzeyi p<0.05 olarak kabul edildi.

Helsinki Bildirgesi’ne uygun olarak yürütülen çalışma için SBÜ İzmir Bozyaka Eğitim ve Araştırma Hastanesi Klinik Araştırmalar Etik Kurulu’ndan 8 Ocak 2025 tarihinde ve 2025/03 karar numarasıyla onay alındı. 

BULGULAR

Tablo 1. Hastaların Tanımlayıcı Özellikleri

Bu çalışmada 921 birey incelendi ve yaş ortalaması 63.99 ± 16.39 yıl olarak belirlendi. Katılımcıların 683’ü (%74.2) 65 yaş ve üzeri, 520’si (%56.5) erkekti. Eğitimlerine bakıldığında katılımcıların 519’unun (%56.4) ilkokul ve altı eğitim düzeyine sahip olduğu görüldü. Aşı olmaya istekli olanların sayısı 799 (%86.7), kararsızların sayısı ise 122 (%13.3) idi. Polikliniğe başvurunun en sık bildirilen nedeni, 756 kişi (%82.1) tarafından belirtilen hastane bilgilendirme mesajlarıydı. Katılımcıların 543’ünde (%59.0) en az bir kronik hastalık bulunurken, en yaygın hastalıklar diyabet 297 (%32.2), kronik kalp hastalığı 226 (%24.5) ve kronik akciğer hastalıkları 99 (%10.7) olarak belirlendi (Tablo 1).

2023 Temmuz–Aralık döneminde konjuge pnömokok aşısı (KPA13) 70 ve influenza aşısı 115 doz uygulanmışken, 2024 Temmuz–Aralık döneminde KPA13 aşısının 414 ve influenza aşısının 642 doza yükseldiği görüldü. Mutlak artış KPA13 aşısı için 5.91 kat iken influenza aşısı için yaklaşık 5.58 kat idi.

Şekil 1. Poliklinikte Uygulanan Aşıların Dağılımı

Tablo 2. Poliklinik Başvurusu Öncesi ve Sonrasında Aşılanma Oranları (N=921)

Erişkin aşı polikliniğine başvuran bireylerin aşılanma oranı %91.6 (n=844) olarak belirlendi. Poliklinikte en sık uygulanan aşı türleri influenza (%51.9, n=642) ve KPA13 (%33.4, n=414) olup bunu tetanos, hepatit A, hepatit B, 23-valanlı polisakkarit pnömokok aşısı (PPA23) ve diğer aşılar takip ediyordu (Şekil 1). Aşı Takip Sistemi sorgulamasına göre hastaların danışmanlık öncesi ve sonrası aşılanma durumları değerlendirildiğinde, tetanos aşılanma oranı danışmanlık öncesinde %24.3 (n=224) iken, %4.8 (n=44) ek aşılama ile toplamda %29.1’e (n=268) yükseldiği görüldü. Benzer şekilde, pnömokok [20-valanlı konjuge pnömokok aşısı (KPA20), KPA13, PPA23] aşılanma oranı danışmanlık öncesinde %35.4 (n=326) iken, poliklinikte uygulanan ilave dozlar sonucunda 44.4 yüzde puanlık artışla toplamda %79.8 (n=735) düzeyine ulaşmıştır. Poliklinikte toplam 449 doz pnömokok aşısı uygulanmış olmasına rağmen, net bağışıklık oranındaki artışın doz sayısından düşük kalması, bazı hastalara uygulanan tekrar dozlarından veya rapel uygulamalarından kaynaklanmaktadır. İnfluenza aşısına ilişkin danışmanlık öncesi aşılanma oranı ise %8.1 (n=75) olup danışmanlık sonrası 69.7 yüzde puana yükselerek toplamda %77.9 (n=717) düzeyine ulaştığı görüldü (Tablo 2).

Tablo 3. Yaş Gruplarına Göre Poliklinikte Uygulanan Aşıların Dağılımı ve İstatistiksel Karşılaştırması

Yaş grupları arasında tüm aşı türlerinde istatistiksel olarak anlamlı farklılıklar tespit edildi (p<0.001). Altmış beş yaş ve üzeri grupta influenza aşılanma oranı %74.7 (n=510), pnömokok aşılanma oranı ise %56.4 (n=385) olarak bulundu. Öte yandan 65 yaş altı bireylerde hepatit A aşılanma oranı %13.0 (n=31), hepatit B aşılanma oranı %15.1 (n=36) idi. Tetanos aşılanma oranı 65 yaş altı bireylerde %13.4 (n=32) iken 65 yaş ve üzeri bireylerde %1.8 (n=12) olarak bulundu (Tablo 3).

Eğitim düzeyi ile hem erişkin dönemde herhangi bir aşı yaptırma durumu hem de poliklinikte aşılanma oranı arasında istatistiksel olarak anlamlı düzeyde bir ilişki olduğu tespit edildi (sırasıyla, p=0.027 ve p<0.001). Erişkin dönemde herhangi bir aşı yaptırma oranı, eğitim düzeyi arttıkça artma eğilimi gösteriyordu. Bu oran en düşük okuryazar olmayan bireylerde (n=25, %89.3) görülürken, ortaokul mezunlarında (n=55, %100.0), lise mezunlarında (n=163, %99.4) ve yükseköğretim mezunlarında (n=182, %99.5) en yüksek düzeylere ulaştığı tespit edildi. 

Poliklinikte aşılanma oranlarındaki eğitim temelli farklılık ise çok daha belirgindi; eğitim düzeyi yükseldikçe bu oranın azaldığı görüldü. Aşılanmama oranı en yüksek okur yazar olmayan bireylerde (n=4, %14.3) ve ilkokul mezunlarında (n=53, %12.1) görülürken, bu oranın lise mezunlarında (n=6, %3.7) ve yükseköğretim mezunlarında (n=5, %2.7) belirgin şekilde düştüğü tespit edildi.

Şekil 2. Danışmanlık Sonrası Aşı Yaptırmayan Bireylerin Pnömokok Aşısı Türüne Göre Dağılımı ve Aşılanmama Nedenleri

Polikliniğe başvuran toplam 921 kişinin 844’ü (%91.6) poliklinikte en az bir doz aşı yaptırmış olup yalnızca 77’sinin (%8.4) poliklinik sonrası ek bir aşı yaptırmadığı tespit edildi. Aşı yaptırmamış 77 birey, aşılanmama gerekçelerini daha net ortaya koyabilmek adına reddettikleri pnömokok aşısının türüne (ücretli/ücretsiz) göre iki temel grupta incelendi (Şekil 2).

Birinci grubu, geçmişte (≥1 yıl önce) KPA13 aşısı yapılmış olan ancak poliklinikte ilave doz olarak önerilen ücretli pnömokok aşılarını (PPA23/KPA20) reddeden 54 kişi (%70.1) oluşturdu. Bu gruptaki hastaların aşılanmama gerekçeleri incelendiğinde, en yaygın gerekçenin %79.6 (n=43) oranıyla aşı ücretinin devlet tarafından karşılanmaması olduğu tespit edildi. Geriye kalan 11 kişinin (%20.4) ise aşıyı yaptırmadan önce düşünmek istediğini ifade ettiği görüldü.

İkinci grubu ise poliklinik başvurusu sırasında herhangi aşı uygulanmamış ve önerilen ücretsiz KPA13 aşısını reddeden 23 kişi (%29.9) oluşturdu. Ücretsiz aşıyı reddeden bireylerde en sık bildirilen neden, karar vermeden önce düşünmek istemeleriydi (n=9; %39.1). Bunu, aşıya ihtiyacı olmadığını düşünmek (n=4; %17.4), hastanede aşı stoğunun geçici olarak bitmiş olması (n=2; %8.7) ve aşı hakkında yeterli bilgisinin olmaması (n=2; %8.7) izliyordu. Diğer aşılanmama gerekçeleri arasında; kendi takipli hekimine danışma isteği, aşı yaptırmayı istememek, aşının zorunlu olmaması, mevcut klinik durum, aşılara karşı güvensizlik ve nedenini belirtmemek yer alıyordu; bu nedenlerin her biri 1 hasta (%4.3) tarafından dile getirilmişti.

İRDELEME

Bu çalışma, erişkin aşılamayı teşvik etmek amacıyla kullanılan hedefli SMS bilgilendirme müdahalesinin erişkin aşı polikliniğine başvuru ve aşılanma açısından sonuçlarını değerlendirdi. Bulgular, erişkin aşı polikliniğine başvuranların yaklaşık dörtte üçünün 65 yaş ve üzerinde olduğunu; aşı kapsamının özellikle influenza ve KPA13 aşılarında belirgin biçimde arttığını; başvuru anında herhangi bir erişkin aşısı olma oranının %57.5’ten danışmanlık sonrası %98.5’e yükseldiğini ortaya koydu. Bu sonuç, yaşlı ve komorbid bireylerde influenza ve pnömokok aşılarının önceliklendirildiğine ilişkin uluslararası ve ulusal rehber önerileriyle uyumludur (16–18). Ülkemizde erişkin aşı polikliniklerine başvuranların sıklıkla 35–45 yaş bandında kümelendiği bildirilmiştir (19–22). Bu çalışmada ise bilgilendirme mesajları ile özellikle risk grubunda olan 65 yaş ve üzeri bireylerin başvurularında artış tespit edildi.

Ülkemizde yapılan yakın dönem çalışmalar, erişkin aşılanma oranlarının merkez, örneklem ve erişim dinamiklerine bağlı olarak geniş aralıkta seyrettiğini göstermiştir. Birinci basamakta aşılanma oranları; tetanos %19–42, influenza %8–34, hepatit B %8–18 arasında rapor edilirken; pnömokok çoğu seride %0.2–4.7, zona ise %0–3 düzeylerinde bildirilmiştir (19–22). Bu çalışmada ise poliklinik öncesi influenza ve pnömokok aşılanma oranlarının düşük olduğu, danışmanlık sonrasında ise yüksek düzeylere ulaştığı görüldü; bu durum, hem hedef popülasyonun (ileri yaş ve komorbidite) hem de müdahalenin (SMS + yerinde danışmanlık) bu sonuçlardaki rolünü göstermektedir. Çok merkezli ve güncel bir çalışmada aile hekimliği polikliniklerine başvuran diyabetli bireylerde aşı polikliniği farkındalığının düşük olduğu; buna karşın hekim önerisi alanların aşıyı yüksek oranda yaptırdığı ve erişkin aşı polikliniğinin varlığının özellikle KPA13 yaptıran hasta sayısını anlamlı ölçüde artırdığı bildirilmiştir (23). Bizim çalışmamızda da klinik erişim kolaylığı, hekim önerisi ve zamanlı SMS bilgilendirmesinin bir araya gelmesinin olumlu sonuçlarla ilişkili olabileceği görüldü. Öyle ki, bir önceki yılın aynı dönemine göre uygulanan influenza ve pnömokok aşılarının doz sayısında yaklaşık 5–6 kat artış tespit edildi.

Davranışsal bilim literatürü, sağlık hizmetlerine yönelimde “anımsatma/tetikleme” (reminder) ve “kolaylaştırma” (facilitation) ilkelerinin güçlü belirleyiciler olduğunu bildirmiştir (24). Bu çalışmada tetikleme, risk temelli ve zamanlı yapılan bilgilendirme mesajları; kolaylaştırma ise poliklinik düzeyinde danışmanlık ve uygun aşıya erişim olanağının sağlanmasıdır. Nitekim hastaların yaklaşık beşte dördünün başvurusunu hastane bilgilendirme mesajları sayesinde yaptığını bildirmesi, SMS müdahalesinin başvuruyu destekleyen bir araç olduğunu düşündürmektedir. Buna karşılık poliklinikte tetanos aşılanma oranındaki sınırlı artış, aşı uygulamasının hastanemizde büyük ölçüde acil serviste yapılmasından kaynaklanmış olabilir. Bu bulgu, SMS hatırlatmasının yanı sıra aşıya erişim olanaklarının da aşılanma üzerinde etkili olabileceğini düşündürmektedir.

Bulgularımız, 65 yaş ve üzerindeki bireylerde pnömokok ve influenza aşılanma oranının belirgin biçimde arttığını; 65 yaş altında ise tetanos, hepatit A ve hepatit B aşılanma oranlarının görece daha yüksek olduğunu gösterdi. Bu dağılım, DSÖ ve ulusal rehberlerin ileri yaştaki bireylerde influenza ve pnömokok aşılarını önceliklendiren önerileri ile örtüşmektedir (16–18). İleri yaş grubunda influenza aşılanma oranının daha yüksek olması, bu grupta influenza aşısına yönelik farkındalığın daha yüksek olabileceğini düşündürmektedir. Ancak çalışmamızda hasta veya hekim farkındalığı doğrudan değerlendirilmediğinden, bu bulgu farkındalık düzeyi ile açıklanamaz.

Ülkemizde yapılan çalışmalarda erişkin dönemde aşı yaptırmayan bireylerin en sık dile getirdiği aşı yaptırmama nedenleri arasında, doktor önerisinin olmaması ve aşı gerekliliği hakkında bilgi eksikliği yer almaktadır (19,20). Bu durum, sağlık çalışanlarının aşı konusundaki bilgi düzeyi ve hastalara aşıyı önermesinin erişkin aşılama oranlarını doğrudan etkilediğini göstermektedir. Polikliniğe başvuran toplam 921 kişinin yalnızca 77’si (%8.4) aşı yaptırmamış olup bu grupta en sık neden aşı ücretinin devlet tarafından karşılanmamasıydı (%79.6). Katılımcıların poliklinikte bilgilendirilmesine rağmen bu gerekçenin bildirilmesi, bilgiye rağmen ekonomik ve bireysel çekincelerin aşılanmama ile ilişkili olabileceğini düşündürmektedir. Ülkemizde ve dünyada, ekonomik faktörlerin erişkin aşılama oranlarını düşüren temel engellerden biri olduğu bildirilmiştir (20,22,25). Erişkin aşılama oranlarının artırılmasında sağlık politikalarının önemli bir rolü bulunmaktadır. Gelişmiş ülkelerde daha yüksek aşılama oranlarının; kapsamlı aşılama programları, sigorta sistemleri ve devlet destekli kampanyalar ile ilişkili olduğu bildirilmiştir (26). Ülkemizde erişkin aşılama politikalarının geliştirilmesi ve aşılama maliyetlerinin karşılanması, erişim engellerini azaltarak aşılanma oranlarını artırabilecektir.

Yapılan çalışmalar düşük eğitim düzeyine sahip bireylerin aşı yaptırmama davranışına daha yatkın olduğunu ve eğitim düzeyi arttıkça aşı yaptırmama oranının azaldığını göstermiştir (27). Ülkemizde de eğitim düzeyinin aşı kabulü üzerinde pozitif etkisi olduğu ve eğitim düzeyi düştükçe aşı reddetme oranlarının arttığı bildirilmiştir (20–22). Bu çalışmada aşı yaptırmayan 5 bireyden 4’ünün ilkokul ve altı eğitim düzeyinde olduğu tespit edildi. Bu durum, erişkin aşılama uygulamalarında eğitim düzeyinin dikkate alınmasının yararlı olabileceğini düşündürmektedir.

Bu çalışmanın retrospektif, tek merkezli olması ve yalnızca HBYS/ATS kayıtlarına dayanması önemli sınırlılıklar oluşturmaktadır. Bir müdahale çalışması olarak planlanmadığından SMS hizmetinin tek başına etkisi nedensel olarak değerlendirilemedi; değerlendirme Temmuz–Aralık 2024 dönemindeki erişkin aşılama oranlarıyla Temmuz–Aralık 2023 dönemindeki erişkin aşılama oranı karşılaştırmasıyla yapıldı. Bulgular uygulanan aşılar çerçevesinde yorumlandı. Gelecekte yapılacak çok merkezli, prospektif ve kontrollü çalışmalar, SMS bilgilendirme uygulamasının etkisine ilişkin daha güçlü nedensel kanıt sağlayabilir.

Bu çalışmanın bulguları, erişkin aşılarına yönelik bilgilendirme mesajlarıyla desteklenen danışmanlık sonrasında, 65 yaş ve üzeri ve komorbiditesi bulunan bireylerde influenza ve pnömokok aşılanma oranlarının yüksek düzeylere ulaştığını gösterdi. Bu sonuçlar, bilgilendirme ve hatırlatma mesajlarının erişkin bağışıklamasında başvuruyu ve aşılanmayı destekleyen araçlar olarak kullanılabileceğini düşündürmektedir. Ancak, erişkin aşılama oranlarını sürdürülebilir bir şekilde artırmak için yalnızca bireysel bilinçlendirme çabaları yeterli değildir. Bulgular, erişimi kolaylaştıran kurumsal düzenlemelerin, uygun finansman mekanizmalarının, hekim önerisinin ve aşı polikliniği gibi fiziksel altyapının birlikte ele alınmasının erişkin aşılanma oranlarını artırmaya katkı sağlayabileceğini göstermektedir. Ekonomik ve lojistik engellerin ortadan kaldırılması, bu sürecin ayrılmaz bir parçasıdır.

Sonuç olarak, sağlık çalışanlarının eğitimi, hasta bilgilendirme sistemlerinin güçlendirilmesi ve devlet destekli kapsamlı aşılama programlarının yaygınlaştırılması, erişkin aşılama oranlarını artırmaya yönelik stratejiler arasında yer almaktadır. Bu çalışmada değerlendirilen ve olumlu sonuçlarla ilişkilendirilen modelin, diğer sağlık merkezlerinde de uyarlanarak uygulanmasının ülke genelindeki erişkin aşılama performansına katkı sağlayabileceği düşünülmektedir.