GİRİŞ

Aşılama, halk sağlığının en büyük başarılarından biri olup bulaşıcı hastalıkların önlenmesinde en etkili yöntemlerden biri olarak kabul edilmektedir. Aşılama ile sağlanan yaygın bağışıklık çiçek hastalığının eradike edilmesinin yanı sıra çocuk felci, kızamık, tetanos ve diğer birçok hastalığın kontrol altına alınmasını sağlamıştır (1). Bununla birlikte, aşılama sonrasında istenmeyen etkilerin zaman zaman görüldüğü; ancak bu etkilerin genellikle hafif ve geçici olduğu, ciddi nörolojik komplikasyonların ise oldukça nadir görüldüğü bildirilmiştir (2). Optik nörit, çoğunlukla demiyelinizan hastalıklarla ilişkili olmakla birlikte infeksiyonlar nadiren aşılama sonrasında da gelişebilmektedir. Santral demiyelinizan sendrom semptomları aşılamadan birkaç gün sonra (ortalama 14.2 gün) ortaya çıkmakla birlikte klinik bulguların daha geç (aşılamadan sonra 5 aya kadar) geliştiği olgular da bildirilmiştir (3).

Aşı sonrası gelişen optik nörit olguları literatürde sınırlı sayıda bildirilmiştir ve etiyopatogenezi tam olarak aydınlatılamamıştır. Aşıya bağlı geliştiği düşünülen optik nörit olgularında, bağışıklık sisteminin tetiklenmesi sonucu otoimmün süreçlerin aktive olması ve merkezi sinir sisteminde inflamasyon gelişmesi olası mekanizmalar arasında değerlendirilmektedir (4).

Bu yazıda, tetanos-difteri ve meningokok aşılaması sonrası gelişen bir retrobulber optik nörit olgusu literatür ile karşılaştırmalı olarak sunuldu.

OLGU

Bilinen kronik hastalığı olmayan, sağlıklı, 20’li yaşlarının başındaki erkek hasta, askerlik hizmeti sırasında erişkin tip tetanos-difteri ve meningokok (A, C, Y ve W-135) aşılamaları yapıldıktan bir gün sonra gelişen gözde bulanık görme ve görmede azalma şikâyetleriyle acil servise başvurmuştu. Hastanın sistemik sorgulamasında ek bir yakınması yoktu. Yapılan göz muayenesinde, sağ gözde görme keskinliği 10/10, sol gözde 4/10 olarak değerlendirildi. Bilateral pupil ışık refleksi normaldi ve relatif afferent pupil defekti saptanmadı. Göz hareketleri doğaldı. İntraoküler basınç sağ gözde 13 mmHg, sol gözde 16 mmHg idi. Fundus muayenesinde patoloji saptanmadı. Görsel uyarılmış potansiyel (visual evoked potential, VEP) incelemesinde sol gözde amplitüd düşüklüğü mevcuttu. Optik koherens tomografi (OKT) normal bulundu. Beynin bilgisayarlı tomografi (BT) ve kontrastlı manyetik rezonans görüntüleme (MRG) tetkiklerinde herhangi bir patolojiye rastlanmadı. Kontrastlı kranial, servikal ve torakal MRG incelemelerinde de nöropatolojik bir bulgu yoktu. Anti-HIV, total sifiliz antikoru, anti-HCV, HBsAg, brusella Rose Bengal, antinükleer antikor, lupus antikoagülanı, romatoid faktör testleri negatif olarak sonuçlandı. Biyokimyasal tetkiklerinde patoloji saptanmadı. Yapılan beyin omurilik sıvısı (BOS) incelemesinde; görünüm berrak olup basınç 25 mmHg, lökosit 0.002 ×103/mm3 (mononükleer), mikroprotein 16.7 mg/dl, glukoz 95 mg/dl, albümin 89 mg/lt olarak tespit edildi. Herpes simpleks virus tip 1 (HSV-1), HSV-2 polimeraz zincir reaksiyonu (PZR); asidorezistan basil (ARB), BOS ve serum brusella ELISA testleri negatifti; BOS kültüründe üreme olmadı. BOS oligoklonal bant ve anti-myelin oligodendrocyte glycoprotein (MOG) antikoru negatif bulundu. Klinik ve elektrofizyolojik bulgular doğrultusunda hastaya retrobulber optik nörit tanısıyla pulse steroid tedavisi (metilprednizolon 1 g/gün) başlandı. Pulse steroid tedavisinin 10. gününde sol gözdeki görme keskinliği 6/10 seviyesine
yükseldi.

İRDELEME

Bağışıklama programları sayesinde pek çok bulaşıcı hastalık kontrol altına alınmıştır. Ülkemizde de bağışıklama programı kapsamında infeksiyonlara ve salgın hastalıklara maruz kalma açısından risk altındaki bireylere aşılama yapılmaktadır. Bu risk gruplarından biri askerler olup rutin olarak erişkin tip tetanos-difteri ve meningokok (A, C, Y ve W-135) aşıları uygulanmaktadır (5). Aşıların bulaşıcı hastalıkların önlenmesindeki başarısı yadsınamaz; ancak aşı sonrası istenmeyen advers olaylar gelişebilir ve bunların çok azı ciddi nörolojik komplikasyonlardır.

Optik nörit, genellikle multiple skleroz (MS), nöromiyelitis optika spektrum bozuklukları (NMOSD) gibi demiyelinizan hastalıklarla ilişkilidir; nadiren izole olarak da görülebilmektedir (3). Bununla birlikte, infeksiyonlar ve nadiren aşı uygulamaları sonrasında da olgular bildirilmiştir. Optik nörit, tipik olarak bir gözde ani görme kaybı ile başlar. Oftalmolojik muayene sırasında, olgumuzda olduğu gibi, optik disk normal görünebilir ve bu durum retrobulber optik nöriti gösterebilir. Ayrıca, yapılan tüm tetkikler normal sonuç verebilir (6).

Aşılama sonrası 28 gün içinde gelişen optik nörit olguları diğer nedenler dışlandıktan sonra aşı ilişkili kabul edilebilir (7). Bizim olgumuzda da aşı ile optik nörit gelişimi arasındaki güçlü zamansal ilişki (24 saat) ve optik nörit gelişimini açıklayacak ek bir nedenin bulunamaması, bu durumun aşı sonrası gelişen advers olay olduğunu düşündürmektedir.

Aşıların bağışıklık sistemini tetiklemesi sonucu genetik yatkınlığı olan veya henüz kliniği belirginleşmemiş subklinik otoimmün bozukluğu bulunan bazı bireylerde otoimmün süreçleri aktive ederek merkezi sinir sistem (MSS) inflamasyonuna yol açabileceği ve optik nörit gibi demiyelinizan nörolojik tabloların oluşmasına neden olabileceği öne sürülmektedir (8). Ancak aşıya bağlı tanımlanmış optik nörit olguları oldukça kısıtlı sayıdadır ve aşılar ile optik nörit arasında nedensel ilişki kurmak için yeterli veri bulunmamaktadır (9).

Tablo 1. Tetanos-Difteri ve Meningokok Aşıları Sonrası Gelişen Optik Nörit Olguları

Tetanos-difteri toksoidi içeren aşılar ile gelişen ilk optik nörit olgusu, çiçek aşısı ve tetanos-difteri aşısı sonrası bilateral optik nörit gelişen 7 yaşındaki bir kız çocuğudur (10). Tetanos-difteri poliomyelit aşıları sonrası iki olgu (11,12), tetanos-difteri-boğmaca ve inaktive poliovirus kombine aşısından sonra bildirilen bir olgu örneği de bulunmaktadır (13). Erişkin tip tetanos-difteri ve meningokok aşılamalarından sonra birer olgu bildirilmiştir (14,15) (Tablo 1). Türkiye’den tetanos-difteri aşısı sonrası gelişen bir olguya ilişkin kongre bildirisi bulunmakla birlikte bu olguya ilişkin ayrıntılı klinik verilere erişilemedi (16). Kısıtlı sayıdaki olgu bildirimi, aşı ile optik nörit arasında doğrudan nedensellik ilişkisi kurulmasını güçleştirmektedir.

Aşılara bağlı nörolojik yan etkilerin mekanizmalarını daha iyi anlamak ve bunları önleyebilmek için ileri düzeyde araştırmalara ihtiyaç vardır. Bu tür yan etkilerin, bulaşıcı hastalık kontrolü açısından büyük önem taşıyan aşılama uygulamalarını sekteye uğratmaması için güvenilir aşı uygulamalarına yönelik daha kapsamlı klinik çalışmalar yapılmalıdır. Ayrıca, bu tür olgu bildirimlerinin literatüre önemli katkılar sağlayacağı düşünülmektedir.