GİRİŞ

Sağlık bakımıyla ilişkili infeksiyonlar (SBİİ), genel olarak hastaların yataklı tedavi kurumlarına başvurusu sonrasında gelişen, o kuruma başvurusu anında var olmayan veya inkübasyon döneminde olmayan ve hastanede gelişmesine rağmen bazen taburcu olduktan sonra ortaya çıkabilen infeksiyonlar olarak tanımlanır (1). Kan dolaşımı infeksiyonları, SBİİ içerisinde yüksek morbidite ve mortalite oranlarıyla önemli bir yere sahiptir (2).

Enterokoklar, hastane kaynaklı kan dolaşımı infeksiyonlarının önemli bir nedenidir. Uzun süreli hastane yatışları, uzun süreli geniş spektrumlu antibiyotiklerin kullanımı ve altta yatan önemli alt hastalıklar dirençli enterokok kolonizasyonu ve infeksiyonları için artırıcı nedenlerdir. Enterokoklarda antibiyotik direnci türe özgü doğal direnç ya da kazanılmış olabildiği için tedavilerinde zorluklar yaşanabilmektedir. Enterokoklarda çok sayıda tür mevcut olup Enterococcus faecalis ve Enterococcus faecium insanlar için özellikle patojenik türlerdir (3). 

Epidemiyolojik çalışmalar, antibiyotik tüketimiyle dirençli bakteri suşlarının ortaya çıkışı ve yayılması arasında doğrudan bir ilişki olduğunu göstermiştir. Bu nedenle antibiyotikler doğru reçete edilerek uygun şekillerde kullanılmalıdır (4). Uygun ve akılcı antimikrobiyallerle yapılan erken tedavinin, bakteriyel infeksiyon olgularında morbidite ve mortaliteyi azalttığı gösterilmiştir. Bunun yanı sıra coğrafi bölge, hasta popülasyonu ve infeksiyon önleme uygulamalarının, kan dolaşımı infeksiyonlarının etkenleri ve direnç profilleri üzerinde etkili olduğu bilinmektedir (5).

Önemli kan dolaşımı infeksiyonlarında antibiyotik uygulamasındaki her bir saat gecikme mortalitenin artışına neden olmaktadır. Bu infeksiyonlarda ampirik tedavi başlanması hayati önem taşımaktadır (6). Bu nedenle kan dolaşımı infeksiyonlarının tedavisinde ampirik tedavi protokollerinin oluşturulması ve bu tedavi protokollerinin uygulanmasında bölgesel direnç verilerinin göz önünde bulundurularak uygun antibiyotik kullanım kılavuzlarının oluşturulması son derece önemlidir. Çalışmamız hastanemizde kan dolaşımı infeksiyonlarından izole edilen E. faecalis ve E. faecium bakterilerinin tedavisinde sıklıkla kullanılan antibiyotiklere karşı direnç durumlarının ortaya konularak, bu bakterilerin tedavisinde kullanılabilecek ampirik tedavi modellerinin oluşturulmasına katkı sunacaktır.

YÖNTEMLER

Çalışmamızda Ocak 2015-Haziran 2020 tarihleri arasında Sivas Cumhuriyet Üniversitesi Sağlık Hizmetleri Uygulama ve Araştırma Hastanesinde kan dolaşımı infeksiyonlarından izole edilen E. faecalis ve E. faecium bakterilerinin tedavide sıklıkla kullanılan antibiyotiklere karşı direnç durumları hastane ve laboratuvar bilgi sistemi verilerinden alınarak geriye dönük olarak incelenmiştir. Hastanemizin Mikrobiyoloji Laboratuvarına gönderilen örnekler BD BACTEC™ FX, (BD Diagnostic Instrument Systems, Becton, Dickinson and Company, Franklin Lakes, New Jersey, ABD otomatize kan kültürü sistemiyle çalışılmıştır. Üreme sinyali veren örnekler Gram boyaması yapılarak %5 koyun kanlı agar besiyerlerine pasajlanmış, 35.5-37°C’de 24-48 saat süreyle inkübe edilmiştir. Koyun kanlı agar besiyerlerinde üreyen kolonilerin tanımlanması, Microflex LT (Bruker Daltonik, Bremen, Almanya) cihazı kullanılarak matriksle desteklenmiş lazer desorpsiyon/iyonizasyon uçuş zamanı kütle spektrometresi (MALDI-TOF MS) yöntemiyle üretici firma çalışma prosedürlerine göre yapılmıştır. Çalışmamızda sonuçlarını değerlendirdiğimiz kültür tanımlamaları 2.0 ve üzeri güvenirlilik skorları elde edilen tanımlamalardan elde edilmiştir. Tanımlanan suşların antimikrobiyal duyarlılık testleri Avrupa Antimikrobiyal Duyarlılık Testi Komitesi (European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing – EUCAST) önerilerine göre (7), Phoenix100 (Becton Dickinson Co., Sparks, Maryland, ABD) cihazında, Gram-pozitif test panelleri (PMIC/ID-70, Becton Dickinson Co., Sparks, Maryland, ABD) kullanılarak üretici firma çalışma prosedürlerine göre yapılmıştır. İzolatların ampisilin, amoksisilin klavulanik asid, yüksek düzey gentamisin, linezolid, teikoplanin ve vankomisine karşı direnç durumları incelenmiştir. Kan kültürlerinden üretilen ilk izolat değerlendirmeye alınmış, aynı hastaya ait tekrarlayan izolatlar çalışma dışında tutulmuştur. Sağlık bakımıyla ilişkili kan dolaşımı infeksiyonlarının tanısı Hastalık Kontrol ve Korunma Merkezleri (Centers  for Diseases Control ve Prevention – CDC) tanı kriterleri kullanılarak yapılmıştır (8).

Sonuçlar IBM SPSS Statistics for Windows, Version 25.0(IBM Corp., Armonk, NY) programıyla istatistiksel olarak değerlendirilmiştir. Enterokok suşlarının antibiyotiklere direnç oranlarının karşılaştırılmasında χ2 testi kullanılmış ve istatistiksel anlamlılık düzeyi p<0.05 olarak kabul edilmiştir.Çalışmamız için Sivas Cumhuriyet Üniversitesi Girişimsel Olmayan Klinik Araştırmalar Etik Kurulundan uygunluk onayı alınmıştır (Karar no: 2020-07/12, Tarih: 08.07.2020).

BULGULAR

Belirtilen tarihler arasında kan kültürlerinden izole edilen ve SBİİ etkeni olarak tanımlanan toplam 227 enterokok izolatı çalışmamız kapsamında değerlendirilmiştir. Kan dolaşımı infeksiyonu etkeni olarak kan kültürlerinde enterokok türü bakteri izole edilenlerin 101 (%44.5)’i erkek, 126 (%55.5)’sı kadın hastalardan oluşmuştur. Bu bakterilerin izole edildiği hastaların kaldıkları kliniklere göre bir değerlendirme yapıldığında, yoğun bakım servislerinde yatan 95 (%41.9) hastanın ile ilk sırayı aldığı görülmüştür. Diğer 132 (%58.1) hasta ise hastanenin yoğun bakım dışındaki farklı kliniklerinde yatan hastalardan oluşmuştur.

Tablo 1. 2015-2020 Yılları İçerisindeki Kan Kültürlerinden İzole Edilen E. faecalis ve E. faecium bakterilerinin Antimikrobiyallere Direnç Durumu [n (%)]

Tablo 2. 2015-2020 Yılları İçerisindeki Kan Kültürlerinden İzole Edilen E. faecalis ve E. faecium Bakterilerinin Antimikrobiyallere Direnç Durumlarının Dönemsel Olarak Karşılaştırılması* [n (%)]

Çalışmamızda yaklaşık altı yıllık antibiyotik direnç oranları iki ayrı döneme ayrılarak da incelenmiş olup sonuçlar Tablo 2’de verilmiştir.

İRDELEME

İlaç direncine sahip enterokoklar, önemli nozokomiyal patojenler arasındadır ve büyüyen bir klinik sorundur. Bu organizmalar, hâlihazırda klinik uygulamada kullanılan çeşitli antimikrobiyallere karşı çok sayıda genetik strateji kullanarak direnç geliştirmiştir. Enterokoklarda antibiyotik direncinin belirlenmesi bu organizmaların yayılmasını kontrol etmek ve potansiyel olarak yeni terapötik yaklaşımlar ve stratejiler geliştirmek için ilk adımdır (9).

Enterokoklar, β-laktam antibiyotiklerin birçoğuna karşı doğal bir dirence sahip olmalarına karşın ampisilin, mezlosilin ve piperasilin gibi sınırlı sayıda penisiline duyarlı olabilirler (10). Ampisilin enterokok infeksiyonlarının tedavisinde kullanılan antibiyotiklerden birisidir, ancak bu tercihin önündeki en önemli sorun direnç problemidir. Ampisilin E. faecalis suşlarında belirgin oranda etkiliyken, E. faecium suşlarında etkinlik düşük görünmektedir (11,12). Çalışmamızda ampisilin ve amoksisilin klavulanik asid için E. faecalis izolatlarında %3.6, E. faecium izolatlarında ise %87.6 oranında direnç görülmüştür. Literatüre uygun olarak çalışmamızda E. faecalis izolatlarında direnç düşük, E. faecium izolatlarında daha yüksek bulunmuştur. Hastanemizde 2013 yılında yaptığımız çalışmada E. faecalis ve E. faecium izolatları için ampisilin direnci sırasıyla %3.9ve %84.6 olarak tespit edilmiştir (13). Bölgemizde daha önce yaptığımız çalışmayla şimdiki çalışma sonuçlarını birlikte değerlendirdiğimizde ampisiline direnç oranlarında büyük bir değişim yaşanmadığı anlaşılmaktadır. Hastanemizde uygulanan infeksiyon kontrol programlarının ve buna bağlı olarak antibiyotik kullanım prosedürlerinin iyi bir şekilde uygulanmasının direncin büyük bir artış göstermemesinde önemli bir etken olduğunu düşünüyoruz.

Ülkemizde yapılan yeni bir çalışmada kan dolaşımı infeksiyonlarından üretilen E. faecium izolatları için %94, E. faecalis izolatları için %14.6 ampisilin direnci bildirilmiştir (14). Bu çalışmada elde edilen ampisiline direnç oranları bizim çalışma sonuçlarımızla karşılaştırıldığında daha yüksek görünmektedir. Ancak bu çalışmada değerlendirilen izolatların büyük bir kısmının yoğun bakım ünitelerinde yatan hastalardan elde edilmiş olmasının bu sonuç üzerine etki etmiş olabileceğini düşünüyoruz. Mert Dinç ve arkadaşları (15)’nın yaptıkları ve büyük kısmının kan örneklerinden oluştuğu çalışmada araştırıcılar E. faecalis ve E. faecium için ampisilin direncini sırasıyla %3 ve %89 olarak bildirmişlerdir. Berktaş ve arkadaşları (16) yaptıkları çalışmada kan örneklerinden izole ettikleri E. faecium ve E. faecalis izolatları için %87 ve %7 oranında ampisilin direnci bildirmişlerdir. Bu çalışmaların sonuçları bizim çalışma sonuçlarımıza benzer görünmektedir.

Dünyanın farklı bölgelerinde kan örneklerinden izole edilen E. faecalis ve E. faecium izolatlarının direnç durumlarının, 291 çalışmanın sonuçlarının analiz edilmesiyle değerlendirildiği bir meta-analiz çalışmasında ampisilin için E. faecalis’te ortalama %4, E. faecium’da ise ortalama %78 direnç bildirilmiştir. Direnç sonuçlarının dünyada bölgesel farklılıklar içerdiği görülmüştür. Öyle ki E. faecalis için ampisilin direnci Amerika, Afrika, Avrupa ve Batı Pasifik’te %0.5 ile %1.5 seviyelerinde iken, bu oran Doğu Akdeniz’de %11.7 olurken, Güneydoğu Asya’da ise %50’lere kadar yükselmektedir. Bu çalışmada E. faecalis için ampisilin direncinin son on yılda arttığı da bildirilmiştir (17).

Ülkemizde ve dünyada yapılan çalışmalarda görüldüğü üzere E. faecium izolatları ampisilin için yüksek direnç oranlarını sürdürmektedirler. E. faecalis izolatlarında ise direnç daha düşük olmasına rağmen bölgesel farklar görülebilmektedir. 

Vankomisin, antibakteriyele dirençli Gram-pozitif bakteri infeksiyonlarının tedavisinde 1956 yılından bu yana kullanılmaktadır. Vankomisin ve teikoplanin glikopeptid türü antibiyotiklerin en eski üyeleridir (18). Son yıllarda kötü hijyen, yetersiz sağlık kontrolü uygulamaları ve yetersiz antimikrobiyal uygulama programları ve yaygın invazif uygulamalar, vankomisine dirençli enterokokların artışında önemli bir etken olmaktadır. Özellikle E. faecium izolatlarında bu durum daha sık görülmektedir (17,19). Çalışmamızda belirtilen yıllar içerisinde kan dolaşımı infeksiyonlarından izole edilen E. faecalis bakterilerinde vankomisin ve teikoplanin direncine rastlanmazken, E. faecium izolatlarında%3.3 direnç tespit edilmiştir. Hastanemizde daha önceki yıllarda yaptığımız başka bir çalışmada da E. faecalis izolatlarında dirence rastlanmamış, E. faecium izolatlarında %3.8 direnç oranı tespit edilmiştir (13). Hastanemizde farklı iki zaman diliminde yaptığımız çalışmaların sonuçları karşılaştırıldığında vankomisin direncinde bir artış görülmemiştir. Bu durumun İnfeksiyon Kontrol Komitesi tarafından yapılan düzenli personel eğitimleri, Mikrobiyoloji Laboratuvarının etkin kullanımı, verilerin sık sık ilgili kliniklerle paylaşılarak kontrol önlemlerine uyumun sağlanması, uygun vankomisin kullanımının sağlanması, hastaların sürveyanslarının aktif olarak yapılmaya devam edilmesi gibi uygulamalarla ilişkili olduğunu düşünüyoruz. 

Ülkemizde çoğunluğu yoğun bakım hastalarından izole edilen ve kan dolaşımı infeksiyonlarıyla ilişkili E. faecalis ve E. faecium izolatlarından yapılan bir çalışmada vankomisin için sırasıyla %4.2 ve %9.1 direnç bildirilmiştir (14). Bu çalışmada bildirilen direnç oranlarının bizim çalışma sonuçlarımıza göre yüksek olması değerlendirilen hasta gruplarının özelliğinden kaynaklanıyor olabilir. Mert Dinç ve arkadaşları (15)’nın yaptıkları çalışmada ise vankomisin için herhangi bir direnç bildirilmemiştir. Bu çalışmada bildirilen sonucun değerlendirilen hasta sayısıyla ilişkili olabileceğini düşünmekteyiz. Gülmez ve Hasçelik (20) yaptıkları çalışmada E. faecium için %7.8, E. faecalis için %0.1 vankomisin direnci bildirmişlerdir. 

Enterokoklarda vankomisin direnci dünyanın farklı bölgelerinde değişiklikler göstermektedir. E. faecalis için Amerika’da %4.5, Avrupa’da %1, Güneydoğu Asya’da %4 ve Doğu Akdeniz’de %5 vankomisin direnci bildirilmiştir. E. faecium için ise bu oranlar sırasıyla %10.5, %6.5, %6 ve %23.2 olarak verilmiştir. Doğu Akdeniz’deki direnç yüksekliği dikkat çekicidir. Bu çalışmada ayrıca son on yılda vankomisin için belirgin bir direnç artışından bahsedilmiştir. E. faecalis için en düşük direnç oranı %0.2 ile İsveç’ten bildirilirken, en yüksek oran %18 ile Japonya’dan bildirilmiştir. E. faecium için ise en düşük direnç %0.1 ile Hollanda, en yüksek direnç %67 ile Brezilya’da gerçekleşmiştir (17). İran’da yapılan ve 20 ayrı çalışmanın değerlendirildiği bir meta-analizde ise E. faecalis için %3, E. faecium için %33 vankomisin direnci bildirilmiştir (21).

Linezolid, oksazolidinon antibiyotik sınıfının ilk üyesi olarak kabul edilebilir. Bu antibiyotiğin vankomisine dirençli enterokokların neden olduğu infeksiyonların tedavisindeki etkinliği onaylanmıştır (22). Çalışmamızda değerlendirdiğimiz 227 enterokok izolatında linezolid direncine rastlanmamıştır. Ülkemizden yapılan çalışmalarda linezolid için direnç bildirilmeyen çalışmalar olduğu gibi, düşük direnç oranları bildirilen çalışmalar da bulunmaktadır (13-15,23,24). Yurtdışından bildirilen çalışmalarda da yine enterokok infeksiyonlarına karşı en düşük direnç, linezolid için bildirilmiştir. E. faecalis için en düşük direnç oranı %0.3 ile Amerika’dan, en yüksek direnç oranı ise %3.6 ile Afrika’dan bildirilmiştir. E. faecium için ise yine en düşük oran %0.8 ile Amerika’dan en yüksek oran ise %4 ile Güneydoğu Asya’dan bildirilmiştir (17).

Enterokokoklar hayatı tehdit eden infeksiyonlara neden olur ve duyarlı olduğu bilinen uygun antibiyotiklerle tedavi edilmesi gerekir. Özellikle E. faecium’un neden olduğu infeksiyonların tedavisinde seçilecek ajanlar sınırlıdır. Bu nedenle ampirik tedavi için daha önce yapılmış çalışmaların sonuçları çoğu zaman yol gösterici ve hayat kurtarıcı olabilmektedir. Bu bilgiler ışığında sonuç olarak; merkezimizde E. faecium infeksiyonlarının tedavisinde ampisilin ve amoksisilin-klavulonik aside karşı dirençlerin anlamlı bir yükseklik göstermesi, ampirik tedavi seçeneklerinde glikopeptid-oksazolidinonlar grubu antibiyotikleri ön plana çıkarmaktadır. E. faecalis izolatlarının oluşturduğu kan dolaşımı infeksiyonlarında ise ampisilin ve amoksisilin-klavulonikasid hâlâ iyi bir seçenek olarak görülmektedir. Ciddi enterokok infeksiyonlarının tedavisinde aminoglikozid kombinasyonları iyi bir seçenek olarak bilinmekle birlikte merkezimizdeki yüksek düzeyde gentamisin direncinin son yıllardaki artışı bu tür infeksiyonların tedavisinin planlanmasında yüksek düzeyde gentamisin direncinin dikkatle değerlendirilmesi gerekliliğini düşündürmektedir.