Sayın Editör,

Ezer ve arkadaşlarının (1) “Pasteurella multocida’nın etken olduğu yumuşak doku infeksiyonu: nadir bir olgu sunumu” başlıklı makalesini ilgiyle okuduk. Hayvan teması sonrası gelişen infeksiyonlarda P. multocida’nın unutulmaması gerektiğini vurgulayan bu yazıya, antibiyotik direnci açısından dikkat çekici bir septik artrit olgusu ile katkıda bulunmak istiyoruz.

Gonartroz ve hipertansiyon dışında bilinen risk faktörü olmayan 72 yaşında kadın hasta, sokak kedisi tarafından sağ kruris posteriordan tırmalanma sonrası tetanoz ve kuduz profilaksisi almış ancak antibiyotik başlanmamıştı. Son 3 ayda hastane yatışı veya antibiyotik kullanımı yoktu. İlk günlerde herhangi bir şikâyeti olmayan hastada 12. günde halsizlik, terleme ve bulantı; 15. günde sağ dizde şişlik ve yürüme güçlüğü gelişti. Beyaz küre sayısı 9080/µl (%91.6 nötrofil) ve C-reaktif protein (CRP) düzeyi 342 mg/lt idi. Eklem ponksiyonunda 84 000/mm3 lökosit (%95 polimorfonükleer lökosit) saptandı. Acil cerrahi müdahale ile eklem yıkaması ve debridman yapıldı. Ardından seftriakson ve vankomisin tedavilerine başlandı. Eklem sıvısının Gram boyamasında Gram-negatif basiller görüldü; kültürde üreyen izolat VITEK® 2 Compact (BioMérieux, Marcy-l’Étoile, Fransa) otomatize sistemi ile P. multocida olarak tanımlandı ve antibiyotik duyarlılığı aynı sistem kullanılarak çalışıldı. Sonuçlar Avrupa Antimikrobiyal Duyarlılık Testi Komitesi (European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing, EUCAST) kriterlerine uygun olarak yorumlandı. İzolatın amoksisilin-klavulanat (AMC) ve penisiline dirençli, siprofloksasin ve sefotaksime duyarlı olduğu belirlendi. Tedaviye intravenöz (İV) siprofloksasin 2 × 400 mg ile devam edildi. Klinik iyileşme sağlandı ve hasta tedavisinin 16. gününde oral kinolon tedavisiyle taburcu edildi.

Tedavinin dördüncü haftasında diz ağrısı devam eden hastanın manyetik rezonans görüntülemesinde (MRG) tibia proksimalinde ve femur medial kondral alanda kemik iliği ödemi izlendi (Resim 1A). Klinik ve radyolojik bulgular birlikte değerlendirilerek osteomyelit düşünüldü ve antibiyotik tedavisine devam edildi. Onuncu haftada MRG ile bulguların devam ettiği tespit edildi (Resim 1B). Tedavinin üçüncü ayında şikâyetleri gerileyen, akut faz reaktanları normale dönen hastanın tedavisi kesildi. Tedavi tamamlandıktan 4 ay sonra MRG’de aktif infeksiyon lehine bulgu görülmedi (Resim 1C). 

P. multocida infeksiyonlarında, genellikle hayvan teması sonrası ilk 24 saat içinde inflamasyon gelişmesi beklenmekle birlikte (2), gecikmiş bulgular da görülebilmektedir (1). Kedilerin sivri tırnaklarının derin penetrasyona yol açması, yüzeyel belirti olmaksızın infeksiyonun ilerlemesini açıklayabilir.

Hayvan ısırık ve tırmalamalarında, yüksek riskli yaralanmalarda ilk 8 saat içinde antibiyotik profilaksisi — ilk seçenek olarak AMC — önerilmektedir (3). Kedi ısırığı sonrası antibiyotik profilaksisi uygulanmayan olgularda septik artrit ve mortal seyirle sonuçlanan infeksiyonlar bildirilmiştir (4,5). Kedi tarafından oluşan derin delinme yarası yüksek riskli olarak kabul edildi (3). Profilaksi verilmemesinin infeksiyon gelişimine katkıda bulunmuş olabileceği düşünüldü.

Şekil 1. Hastanın Diz Manyetik Rezonans Görüntüleme Bulguları. A) Tedavinin dördüncü haftası. B) Tedavinin onuncu haftası. C) Tedavi tamamlandıktan 4 ay sonra.

İnsanlarda β-laktam dirençli P. multocida infeksiyonları nadirdir ve genellikle plazmid aracılı β-laktamaz üretimi ile ilişkilidir (6). Köpek teması olan ancak ısırılma öyküsü olmayan 82 yaşında bir kadın hastada AMC dirençli P. multocida’ya bağlı diz protez eklem infeksiyonu geliştiği ve hastalığın cerrahi girişim sonrasında seftriakson ve devamında kinolon tedavisiyle başarılı şekilde yönetildiği bildirilmiştir (7). Buna karşılık olgumuzda, kedi tırmalaması sonrası gelişen septik artrit erken cerrahi girişim ve kinolon tedavisiyle başarılı şekilde yönetildi; hastada yalnızca gonartroz bulunuyordu ve protez eklem yoktu. Bu durum, AMC dirençli suşların nadir olmakla birlikte klinik yönetimi etkileyebileceğini göstermektedir.

Sonuç olarak olgumuz, kedi tırmalaması gibi basit görünen yaralanmalarda dahi invazif P. multocida infeksiyonları gelişebileceğini ve klinik tablonun her zaman erken inflamasyonla başlamayabileceğini göstermektedir. Ayrıca olgumuzda saptanan AMC direnci, P. multocida’da direnç profillerinin dikkatle izlenmesinin önemini ortaya koymaktadır.