Özet

Amaç: Karbapenemlere dirençli Gram-negatif çomak (KRGNÇ) infeksiyonlarının tedavisini planlarken, karbapenemaz varlığının ve karbapenemaz tipinin değerlendirilmesi önemli olmakla birlikte genotipik yöntemlerin rutinde kullanımı teknik donanım ve deneyimli personel gerektirdiğinden uygulanması her zaman mümkün olamayabilir. Bu nedenle özellikle kaynakları sınırlı ülkelerde ucuz, güvenilir, deneyim gerektirmeyen ve günlük pratikte kolaylıkla uygulanabilecek fenotipik yöntemler bir alternatiftir. Bu çalışmada, KRGNÇ’lerdeki karbapenemaz varlığı ve ülkemizde karbapenem direncinin en önemli nedenlerinden olan bla_OXA-48 ve bla_NDM genlerini veya her iki geni birden taşıyan suşları ayırt etmede kullanılan moleküler olmayan, ucuz ve kolay yapılabilen yöntemlerin etkinliği değerlendirilerek bir algoritma oluşturulmaya çalışıldı.

Yöntemler: Çalışmaya, klinik örneklerde üreyen ve karbapeneme dirençli olduğu belirlenmiş 16 ardışık Gram-negatif çomak suşu dahil edildi. Karbapenemaz varlığını saptamak için fenotipik test olarak basitleştirilmiş karbapenem inaktivasyon metodu (simplified carbapenem inactivation method – sCIM) ve modifiye Hodge testi (MHT); bla_OXA-48, bla_NDM ve bla_KPC genlerini tanımlamak içinse moleküler yöntem olarak gerçek zamanlı polimerize zincir reaksiyonu (RT-PCR) testi kullanıldı. Karbapenemaz türlerinin ayrımı için fenotipik yöntemlerden yüksek düzey temosilin direnç testi ve seftazidim-avibaktam disk difüzyon duyarlılık testi uygulandı; testlerin sonuçlarıyla günlük pratikte karbapenemaz türlerinin fenotipik yöntemlerle tayini için bir algoritma oluşturuldu.

Bulgular: Toplamda 16 suş değerlendirilmiş olup 12’sinde karbapenemaz geni saptandı; 11’inde sCIM, 10’unda MHT pozitif bulundu (duyarlılık sırasıyla %91.9 ve %83.3 idi). Enterobacterales suşlarının yedisinde bla_OXA-48, birinde bla_NDM, ikisinde bla_NDM ve bla_OXA-48birlikte saptanmış olup hepsinde sCIM pozitifti. Karbapenemaz geni saptanan fakat sCIM negatif olan bir suş mevcuttu. Karbapenemaz geni saptanmayan dört suşun birinde sCIM pozitifti. Yüksek düzey temosilin direnci (MİK >128 μg/ml) izole bla_OXA-48 taşıyan tüm suşlarda saptanırken, izole bla_NDM taşıyan suşta gösterilemedi.

Sonuç: Çalışmamızda moleküler yöntemlerle karbapenemaz geni saptanan Enterobacterales suşlarının tamamında sCIM pozitif saptandı. Verilerimiz literatürle uyumlu olarak, KRGNÇ’lerde sCIM’in karbapenemaz varlığının araştırılmasında günlük pratikte kullanılabileceğini destekler niteliktedir.

GİRİŞ

Karbapenemlere dirençli Gram-negatif çomak (KRGNÇ) infeksiyonları gerek çok sınırlı tedavi seçenekleri gerekse yüksek mortalite oranları nedeniyle günümüzün en önemli küresel sağlık sorunlarından biri haline gelmiştir. Avrupa’da 1990’lı yılların ikinci yarısından itibaren yayılmaya başlayan KRGNÇ’ler, 2018 yılına gelindiğinde 37 Avrupa ülkesinin tamamında tanımlanmıştır (1-3). Ülkemizde doksanlı yıllarda tanımlanmaya başlayan KRGNÇ infeksiyonları, yıllar içinde çok hızla yayılarak bir çok hastanede endemik hale gelmiştir. Karbapenem direnci, 2021 yılı ulusal sağlık bakımıyla ilişkili infeksiyon sürveyans verilerine göre, Acinetobacter türlerinde %97.5, Pseudomonas aeruginosa’da %80 ve Klebsiella pneumoniae’da %75’e ulaşmıştır (4).

KRGNÇ infeksiyonlarında karbapenem direncine yol açan en önemli mekanizma karbapenemaz üretimi olmakla birlikte, porin kaybı, efluks pompaları gibi diğer mekanizmalar da dirence yol açabilir. Bu infeksiyonların tedavisini planlarken, bakterideki karbapenem direncinin mekanizmasının, karbapenemaz varlığının ve varsa karbapenemazın tipinin tanımlanması oldukça önemli olup karbapenemaz varlığının gösterilmesi infeksiyonun kontrolü için de son derece önemlidir (2,5). Söz konusu infeksiyonlardaki karbapenemaz varlığının araştırılması için fenotipik ve genotipik testlerden yararlanılabilir. Genotipik testler oldukça pahalı olduğu ve yapılmaları teknik donanım ve tecrübeli eleman gerektirdiği için ülkemizdeki mikrobiyoloji laboratuvarlarının büyük çoğunluğunda rutin olarak çalışılamamaktadır. Bu nedenle, gerek karbapenemaz varlığının belirlenmesi, gerekse var olan karbapenemazın türünün saptanması için ucuz, hızlı, kolayca yapılabilen, güvenilir test yöntemlerine gereksinim vardır. Bu çalışmada, KRGNÇ’lerdeki karbapenemaz varlığı ve ülkemizde karbapenem direncinin en önemli nedenlerinden olan bla_OXA-48 ve bla_NDM genlerini veya her iki geni birden taşıyan suşları ayırt etmede kullanılan moleküler olmayan, ucuz ve kolay yapılabilen yöntemlerin etkinliği değerlendirilerek bir algoritma oluşturulmaya çalışıldı.

YÖNTEMLER

Çalışmaya, klinik örneklerde üreyen ve karbapeneme dirençli olduğu belirlenmiş 16 ardışık Gram-negatif çomak suşu (K. pneumoniae, n=9; P. aeruginosa, n=3; Escherichia coli, n=1; Achromobacter spp., n=1; Acinetobacter baumannii, n=1; Stenotrophomonas maltophilia, n=1) dahil edildi. Bakterilerin tanımlanmasında konvansiyonel yöntemler ve BD Phoenix^TM(Becton Dickinson, ABD) tam otomatize sistemi kullanıldı. Duyarlılık testleri Avrupa Antimikrobiyal Duyarlılık Testi Komitesi (European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing – EUCAST) tarafından belirlenen zon çaplarına göre disk difüzyon yöntemiyle değerlendirildi ve 10 μg meropenem (Oxoid Ltd, İngiltere) diski çevresindeki inhibisyon zonu <16 mm olanlar karbapeneme dirençli kabul edildi (5). Karbapenemaz varlığını saptamak için fenotipik test olarak basitleştirilmiş karbapenem inaktivasyon metodu (“simplified carbapenem inactivation method” – sCIM) ve modifiye Hodge testi (MHT); bla_OXA-48, bla_NDM ve bla_KPC genlerini tanımlamak içinse moleküler yöntem olarak gerçek zamanlı polimerize zincir reaksiyon (RT-PCR) testi kullanıldı. Karbapenemaz türlerinin ayırımı için fenotipik yöntemlerden yüksek düzey temosilin direnç testi [gradyan test yöntemi (Etest^®; bioMerieux, Marcy l’Etoile, Fransa)] ve seftazidim-avibaktam disk difüzyon duyarlılık testi (10/4 μg; Thermo-Scientific^™Oxoid^™, İngiltere) uygulandı ve testlerin sonuçlarıyla günlük pratikte karbapenemaz türlerinin fenotipik yöntemlerle tayini için bir algoritma oluşturuldu. Örneklerin barkod numarası, bakteri tanımlama sonucu, disk difüzyon yönteminde saptanan karbapenem zon çapları, sCIM ve genotipik yöntem sonuçları takip formuna kaydedildi.

Fenotipik Testler

Basitleştirilmiş Karbapenem İnaktivasyon Testi (sCIM)

Resim 1. Basitleştirilmiş Karbapenem İnaktivasyon Testi.
Solda ortada kontrol meropenem diski çevresinde oluşan
inhibisyon zonu ve karbapenemaz üretimi olan iki ayrı suşla
yapılmış test (sCIM pozitif).
Sağda ortada kontrol meropenem diski çevresinde oluşan
inhibisyon zonu; mavi ok ile gösterilen pozitif sCIM, kırmızı okun
ucunda ise negatif sCIM.

Disk difüzyon yöntemiyle, Mueller-Hinton ya da koyun kanlı agarda 24-48 saat inkübasyon sonrasında karbapenem direnci saptanan Gram-negatif çomaktan bir steril öze (10 μl) dolusu mikroorganizma alınıp 10 μg meropenem (Oxoid Ltd, Hampshire, İngiltere) diski üzerine ekildi ve steril bir besiyerine yerleştirilip kapağı kapatıldı. Genotipik testlerin yapılabilmesi için araştırılan suşlardan birer öze dolusu mikroorganizma, 5 ml triptik soya buyyonuna (TSB) ekilip -20°C’de saklandı. Üzerine bakterilerin inoküle edildiği diskler en az 2 saat (2-4 saat) 35°C’de inkübe edildi. Mueller-Hinton agara karbapenemlere duyarlı olduğu bilinen kontrol E. coli suşundan (ATCC 29522) süspansiyon (0.5 MacFarland) hazırlanıp eküvyonla yayıldı ve agarın kapağı kapatılıp oda havasında 10 dakika kurumaya bırakıldı. İki saatlik inkübasyon sonrasında steril besiyerinde bekleyen, üzerine karbapenemlere dirençli bakteri inoküle edilmiş olan diskler duyarlı E. coli suşu (ATCC 29522)’nun olduğu Mueller-Hinton agarına yerleştirildi. Besiyerinin merkezine kontrol amacıyla yeni bir meropenem diski yerleştirildi. 35°C’de 24 saat inkübasyon sonrasında sCIM sonuçları değerlendirildi. Kontrol meropenem diski etrafında duyarlı olduğunu bildiğimiz E. coli kontrol suşu (ATCC 29522) tarafından bir inhibisyon zonu oluştu. Karbapeneme dirençli suşla inoküle edilen meropenem disklerinin etrafında inhibisyon zonunun <23 mm olması pozitif (karbapenemaz üretiminin göstergesi), >27 mm olması negatif olarak yorumlandı (6,7) (Resim 1).

Temosilin Direnç Testi, Seftazidim-Avibaktam Disk Difüzyon Testi

Resim 2. bla_OXA-48 Taşıyan Klebsiella pneumoniae Seftazidim-
Avibaktam Disk Difüzyon Testi İnhibisyon Zonu (>13mm; duyarlı)

bla_OXA-48ve bla_NDM genlerinden birini veya her ikisini birden içeren suşları tanımlamak üzere; gradyan test (Etest^®; bioMerieux, Marcy l’Etoile, Fransa) yöntemiyle yüksek düzey temosilin direnci (minimum inhibitör konsantrasyon, MİK >128 μg/ml) (8,9) ve disk difüzyon testiyle seftazidim-avibaktam duyarlılığı veya direnci bakıldı. Seftazidim-avibaktam diski çevresinde inhibisyon zonu ≥13mm olması duyarlı, <13mm olması ise dirençli olarak değerlendirildi (5) (Resim 2).

Genotipik Testler

Tablo 1. Araştırılan Karbapenemaz Genleri İçin Kullanılan Primerler

Karbapeneme dirençli bulunan izolatlarda, EURGen-NET protokolüne göre belirlenen, ülkemizde yaygın görülen karbapenamaz genleri (bla_OXA-23, bla_OXA-48, bla_OXA-51, bla_OXA-58, bla_NDM-1, bla_IMP, bla_VIM ve bla_KPC) RT-PCR yöntemiyle araştırıldı. Araştırılan karbapenemaz genleri için kullanılan primerler Tablo 1’de verildi (10).

BULGULAR

Tablo 2. Gram-Negatif Çomak Suşlarının Test Sonuçları

Tablo 3. sCIM, MHT ve Genotipik Testlerinin RT-PCR Sonuçlarının
Karşılaştırılması

Disk difüzyon yöntemiyle karbapeneme dirençli olduğu belirlenen 16 suşun, 10’u Enterobacterales ailesi üyesi olup (K. pneumoniae, n=9; E. Coli, n=1), üçü P. aeruginosa, bir suş A. baumannii, bir suş S. maltophilia, bir suş Achromobacter spp. idi (Tablo 2). On altı suşun 12’sinde karbapenemaz geni saptandı; 11’inde sCIM, 10’unda MHT pozitif bulundu (duyarlılık sırasıyla %91.9 ve %83.3 idi) (Tablo 3). Karbapenemaz geni saptanan 12 suşun birinde sCIM ile, ikisinde MHT ile karbapenemaz gösterilemedi. Karbapenemaz geni saptanmayan dört suşun ise birinde sCIM pozitif bulunurken hiçbirinde MHT pozitif değildi (Tablo 2).

On Enterobacterales üyesinin hepsinde en az bir karbapenemaz geni belirlendi; yedisinde bla_OXA-48, birinde bla_NDM ve ikisinde de bla_NDM ve bla_OXA-48beraber bulunmaktaydı. Genotipik olarak karbapenemaz geni saptanan 10 Enterobacterales üyesi suşun hepsinde sCIM pozitif saptandı. Achromobacter spp. suşunda PCR ile bla_OXA-48saptandı ve sCIM pozitif bulundu. Pseudomonas spp. suşlarının (n=5) birinde bla_OXA-48saptandı ve bu suşta sCIM negatifti (yanlış negatiflik). Genotipik olarak karbapenamaz geni saptanmayan Pseudomonas spp. suşunda sCIM negatifti. Acinetobacter spp. suşunda bla_OXA-48, bla_NDM veya bla_KPC genotipik yöntemlerle saptanamamış olup ve sCIM pozitifti. Stenotrophomonas spp. suşunda genotipik yöntemlerle karbapenemaz geni saptanmadı ve hem sCIM hem de MHT negatifti (Tablo 2).

Enterobacterales suşlarının hepsine yüksek düzey temosilin direnci bakılıp, seftazidim-avibaktamla disk difüzyon testi yapıldı; bla_OXA-48 geni olan suşların hepsinde yüksek düzey temosilin direnci saptanırken (MİK >128 μg/ml), tek başına bla_NDM taşıyan suşta direnç gösterilmedi. Tek başına bla_OXA-48taşıyan suşlar seftazidim-avibaktama duyarlı bulunurken, tek başına bla_NDM taşıyan suş dirençliydi.

İRDELEME

Çalışma kapsamında, moleküler yöntemlerle karbapenemaz genleri tanımlanmış olan Enterobacterales türlerinin hepsinde sCIM yöntemiyle karbapenemaz üretimi olduğu gösterildi. Bu veri CIM testinin karbapenemaz varlığını göstermede rutin olarak kullanılabileceğini belirten Klinik ve Laboratuvar Standartları Enstitüsü (Clinical and Standards Institute – CLSI)’nün önerisini desteklemektedir (11). Literatürde de çalışmamıza benzer olarak karbapenemaz taşıdığı moleküler yöntemlerle belirlenmiş Enterobacterales suşlarında sCIM’in karbapenemaz varlığının gösterilmesinde kullanışlı olduğu gösterilmiştir (6,12). Bununla birlikte sCIM’in duyarlılığının modifiye CIM ile benzer ve laboratuvarda rutin kullanım için uygun olduğu belirtilmiştir (6).

Karbapenem direnci, karbapenemaz üretimine ek olarak porin kaybı, efluks pompalarının aşırı üretimi gibi birçok başka mekanizmayla da ilişkili olabilir. Özellikle P. aeruginosa’da karbapenem direncinden esas olarak bu mekanizmalar sorumludur. Çalışmamızda yer alan P. aeruginosa suşlarında sCIM testi negatif bulundu. Bu sonuçlar eğer bir yalancı negatifliği gösteriyorsa nedeninin disk üzerine yerleştirilen inokulumun yetersiz olması ya da daha uzun süre inkübasyon gerektirmesi olabilir (12). Bir diğer açıklama ise fermenter olmayan Gram-negatif çomaklarda sCIM’in duyarlılığının, kullanılan kontrol suşunun (E.coli ATCC 29522) farklı konsantrasyonlarında değişmesi olabilir (6). Ayrıca CIM’in performansı kullanılan karbapenem disk içeriğine göre değişiklik gösterebilir (7,13). Farklı karbapenem diskleriyle sCIM’in performansının değerlendirildiği bir çalışmada, P. aeruginosa ve A. baumannii için imipenemle yapılan test sonuçlarının daha iyi olduğu gösterilmiştir (7). Çalışmamızda genotipik testler fermenter olmayan suşların hepsinde yapılamadığından gözlemimiz bir suşla sınırlı kaldı. Bu nedenle, yukarıda bahsedilen modifikasyonların uygulanarak sCIM’in P. aeruginosa’daki performansının değerlendirildiği çalışmalar planlanabilir.

A. baummannii suşlarında karbapenem direncine yol açan ana karbapenemaz türü bla_OXA-23’tür. Çalışmamızda yer alan A. baummanni suşunda bla_OXA-48, bla_ONDM, bla_KPC genleri belirlenememişken, sCIM testinin pozitif çıkması da sCIM testinin, moleküler yöntemlerde yer alamamış karbapenemazların varlığını göstermedeki başarısı olarak değerlendirilebilir.

Şekil 1. Karbapeneme Dirençli Enterobacterales Suşlarında Fenotipik Yöntemlerle Tarama İçin Algoritma

Temosilin, genişlemiş spektrumlu beta-laktamaz ve Amp-C üreten Enterobacterales türlerine etkinliği olan, yarı sentetik, beta-laktam grubundan bir antibiyotiktir. Ambler sınıf D tipi karbapenemaz taşıyan suşlarda karbapenemazı saptamaya yönelik iyi tanımlanmış bir fenotipik metot yoktur. Bu konuyla ilgili bugüne dek yapılan çalışmalarda, bla_OXA-48taşıyan suşlarda yüksek düzey temosilin direncinin (MİK>128 μg/ml, zon çapı ≤10 mm) olduğu, bu durumun doğrudan bla_OXA-48varlığına işaret etmese de ek fenotipik yöntemlerle karbapenemaz türünü saptamaya yarayabileceği ve temosilin direncinin saptanması için disk difüzyon testinin de güvenilir olduğu gösterilmiştir (8-9,14-16). Biz de çalışmamızda tek başına bla_OXA-48taşıyan tüm suşlarda yüksek düzey temosilin direnci (MİK >1024 μg/ml) olduğunu gösterdik. Aynı suşlara seftazidim-avibaktam disk difüzyon testi uyguladığımızda tek başına bla_OXA-48taşıyan suşların duyarlı, tek başına bla_NDM taşıyan suşların ise dirençli olduğunu gördük. Çalışmamızda izole bla_OXA-48taşıyan suşların hepsinde temosilin direncinin >1024 μg/ml olması, direnç için bu yeni sınır değerin tek başına kullanımının da bla_OXA-48taşıyıcılığına dair fikir verebileceğini desteklemektedir. Seftazidim-avibaktam disk difüzyon ile inhibisyon ve yüksek düzey temosilin direncinin birlikte kullanımının bla_OXA-48’i öngördürebileceğini destekleyen verilerimizin farklı karbapenemaz türlerini (bla_OXA-48,bla_KPC, bla_NDM) taşıyan daha çok sayıda suşla değerlendirildiği çalışmalara ihtiyaç vardır (8) (Şekil 1).

Karbapenemaz varlığının araştırılmasında kullanılan modifiye karbapenem inaktivasyon metodu son güncel rehberlerde önerilen fenotipik yöntemler arasındadır (11). Çalışmamızda sCIM’in duyarlılığı %91.6 olup bla_OXA-48 taşıyan suşlarda ise %100 olarak tespit edildi. Çalışmamızın verileri, özellikle Enterobacterales suşlarında sCIM’in duyarlılığının oldukça yüksek olduğunu, sCIM’in fenotipik testler arasında önemli bir alternatif olabileceğini destekledi.

Sonuç olarak; karbapenemaz üretiminin saptanması, hızlıca izolasyon önlemlerinin uygulanarak karbapenemaz üreten suşların yayılımına engel olmak için önemlidir. Uygulanması oldukça kolay, deneyim gerektirmeyen, ucuz fenotipik yöntemler özellikle kaynakları sınırlı laboratuvarlar için rutin kullanımda düşünülmelidir. sCIM’e ek olarak disk difüzyon yöntemiyle yüksek düzey temosilin direncinin taranması ve seftazidim-avibaktam disk difüzyonuyla direncin gösterilmesi ülkemiz gibi bla_OXA-48’in yaygın olduğu ülkelerde karbapenemaz türünün oldukça düşük maliyetlerle saptanarak infeksiyon kontrol önlemlerinin alınmasını ve tedavi seçeneklerinin belirlenmesini sağlayacaktır. Çalışmamızdaki verilerin daha fazla sayıda suşla ve testlerin performansını etkileyen faktörlerin değerlendirildiği çalışmalarla desteklenmesi gereklidir.

Etik Kurul Kararı
Klinik Mikrobiyoloji Laboratuvarı stoklarında bulunan ve uygun şekilde muhafaza edilmiş olan karbapeneme dirençli olan Gram negatif çomak suşları ile çalışma yapıldığı için etik kurul onayı alınmamıştır.

Danışman Değerlendirmesi
Bağımsız dış danışman

Yazar Katkıları
Fikir/Kavram – S.Ş.Y.; Tasarım – S.Ş.Y., E.Y.; Denetleme – S.Ş.Y., H.E., E.Y., A.Ç., O.Ö., H.Ö.; Kaynak ve Fon Sağlama – S.Ş.Y., H.E., S.Y.S., E.Y.; Malzemeler/Hastalar – S.Ş.Y., E.Y., S.Y.S.; Veri Toplama ve/veya İşleme – E.Y., S.Y.S.; Analiz ve/veya Yorum – S.Ş.Y., E.Y., S.B., A.Ç., O.Ö., H.Ö.; Literatür Taraması – E.Y., S.Ş.Y., S.B.; Makale Yazımı – E.Y., S.Ş.Y.; Eleştirel İnceleme – S.Ş.Y., E.Y., S.B., A.Ç., O.Ö., H.Ö., H.E.

Çıkar Çatışması
Yazarlar herhangi bir çıkar çatışması bildirmemiştir.

Finansal Destek
Yazar finansal destek beyan etmemiştir.

Sunulan Bilimsel Etkinlik
13-16 Mart 2019 tarihinde gerçekleştirilen 20. Türk Klinik Mikrobiyoloji ve İnfeksiyon Hastalıkları Kongresi’nde bildiri olarak sunulmuştur.

Referansları Görüntüle

Referanslar

Albiger B, Glasner C, Struelens MJ, Grundmann H, Monnet DL; European Survey of Carbapenemase-Producing Enterobacteriaceae (EuSCAPE) working group. Carbapenemase-producing Enterobacteriaceae in Europe: assessment by national experts from 38 countries, May 2015. Euro Surveill. 2015;20(45). Erratum in: Euro Surveill. 2015;20(49). Erratum in: Euro Surveill. 2016;21(38). [CrossRef]
Pierce VM, Simner PJ, Lonsway DR, et al. Modified carbapenem inactivation method for phenotypic detection of carbapenemase production among Enterobacteriaceae. J Clin Microbiol. 2017;55(8):2321-33. [CrossRef]
Íñigo M, Del Pozo JL. Treatment of infections caused by carbapenemase-producing Enterobacterales. Rev Esp Quimioter. 2022;35(Suppl 3):46-50. [CrossRef]
Kara F, Çömçe M. [İnternet]. Ankara: Ulusal Sağlık Hizmetiyle İlişkili Enfeksiyonlar Surveyans Ağı. Etken Dağılımı ve Antibiyotik Direnç Raporu 2021. [erişim 16 Ocak 2023]. https://hsgm.saglik.gov.tr/depo/birimler/bulasici-hastaliklar-ve-erken-uyari-db/Dokumanlar/Raporlar/ETKEN_DAGILIM_VE_DIRENC_2020.pdf
EUCAST guidelines for detection of resistance mechanisms and specific resistances of clinical and/or epidemiological importance, version 2.0, July 2017 [Internet]. Växjö: European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing (EUCAST). [erişim 10 Ocak 2023]. https://www.eucast.org/fileadmin/src/media/PDFs/EUCAST_files/Resistance_mechanisms/EUCAST_detection_of_resistance_mechanisms_170711.pdf
Jing X, Zhou H, Min X, et al. The Simplified carbapenem inactivation method (sCIM) for simple and accurate detection of carbapenemase-producing Gram-negative bacilli. Front Microbiol. 2018;9:2391. [CrossRef]
Wang Y, Liu H, Zhang L, Sun B. Application of modified carbapenem inactivation method and its derivative tests for the detection of carbapenemase-producing Aeromonas. Infect Drug Resist. 2021;14:3949-60. [CrossRef]
Hartl R, Widhalm S, Kerschner H, Apfalter P. Temocillin and meropenem to discriminate resistance mechanisms leading to decreased carbapenem susceptibility with focus on OXA-48 in Enterobacteriaceae. Clin Microbiol Infect. 2013;19(5):E230-2. [CrossRef]
Glupczynski Y, Huang TD, Bouchahrouf W, et al. Rapid emergence and spread of OXA-48-producing carbapenem-resistant Enterobacteriaceae isolates in Belgian hospitals. Int J Antimicrob Agents. 2012;39(2):168-72. [CrossRef]
Süzük Yıldız S, Şimşek H, Bakkaloğlu Z, et al; Ulusal Karbapenemaz Sürveyans Çalışma Grubu. [The epidemiology of carbapenemases in Escherichia coli and Klebsiella pneumoniae isolated in 2019 in Turkey]. Mikrobiyol Bul. 2021;55(1):1-16. Turkish. [CrossRef]
Performance standards for antimicrobial susceptibility testing, 33rd Edition. CLSI supplement M100. Clinical and Laboratory Standards Institute; 2023.
van der Zwaluw K, de Haan A, Pluister GN, Bootsma HJ, de Neeling AJ, Schouls LM. The carbapenem inactivation method (CIM), a simple and low-cost alternative for the Carba NP test to assess phenotypic carbapenemase activity in Gram-negative rods. PLoS One. 2015;10(3):e0123690. [CrossRef]
Davarcı İ, Koçoğlu ME, Zengin F. [Comparison of carbapenem inactivation test and modified Hodge test in carbapenemase-producing Klebsiella pneumoniae strains]. Klimik Derg. 2018;31(3):223-6. Turkish. [CrossRef]
van Dijk K, Voets GM, Scharringa J, et al. A disc diffusion assay for detection of class A, B and OXA-48 carbapenemases in Enterobacteriaceae using phenyl boronic acid, dipicolinic acid and temocillin. Clin Microbiol Infect. 2014;20(4):345-9. [CrossRef]
Aguirre-Quiñonero A, Cano ME, Gamal D, Calvo J, Martínez-Martínez L. Evaluation of the carbapenem inactivation method (CIM) for detecting carbapenemase activity in enterobacteria. Diagn Microbiol Infect Dis. 2017;88(3):214-8. [CrossRef]
Özmen C, Şimşek-Yavuz S, Başaran S, Çağatay A, Özsüt H, Eraksoy H. [Comparison of classical methods and chromogen media for detection of stool colonisation by carbapenem-resistant Enterobacteriaceae]. Klimik Derg. 2022;35(3):171-8. Turkish. [CrossRef]

En Çok Okunanlar

Cilt 37, Sayı 1

Gram-Negatif Bakterilerde Moleküler ve Moleküler Olmayan Yöntemlerle Karbapenemazların Tanımlanmasının Karşılaştırılması