GİRİŞ

İdrar yolu infeksiyonları (İYE), tüm dünyada en sık karşılaşılan infeksiyonların başında gelmektedir. Ülkemizde her yıl ortalama 5 milyon olgunun İYE tanısı aldığı bildirilmektedir (1). Tüm yaş gruplarında ve her iki cinste toplum kökenli İYE’ye sıklıkla Escherichia coli ve Klebsiella spp. gibi Gram-negatif basiller neden olmaktadır (2).

İdrar yolu infeksiyonları piyüri ve çeşitli klinik semptomların eşlik ettiği böbrek, toplayıcı sistem ve mesane inflamasyonu olarak tanımlanır. Klinik bulgular; hastanın yaşı, cinsiyeti ve eşlik eden hastalıklar nedeniyle değişkenlik gösterebilir. Bulgular sepsisle sonuçlanabilen akut piyelonefritten, asemptomatik bakteriüriye kadar çok çeşitli yelpazede olabilir (3). Antibiyogram test sonucunun zaman alması nedeniyle genellikle hastalara ampirik antibiyotik tedavisi uygulanmaktadır. Gelişmiş ülkelerde İYE tedavisinde kullanılan antibiyotikler toplamda kullanılan antibiyotiklerin yaklaşık %15’ini oluşturmakta olup trimetoprim-sülfametoksazol (TMP-SXT) ve siprofloksasin İYE tedavisinde en sık kullanılan ajanlar arasında yer almaktadır (3).

Toplum kökenli İYE’lerde ampirik tedaviye yanıt alınamaması durumunda ya da tekrarlayan olgularda idrar kültürü ve antibiyotik duyarlılık sonuçlarına başvurulmaktadır. Tedavide ideal antibiyotiğin belirlenebilmesi için yerel antibiyotik direnç durumunun düzenli olarak takip edilmesi önemlidir (4). Artan antimikrobiyal direnç, ampirik antibiyotik seçiminde önemli bir sorun oluşturmakta ve tedavi başarı oranlarını düşürmektedir (5). Çalışmamızda, toplum kökenli İYE şüphesiyle hastanemiz laboratuvarına gelen idrar örneklerinde etken olarak E. coli ve Klebsiella spp.’ın yıllara göre dağılımını ve TMP-SMT ve siprofloksasin antimikrobiyal direnç oranlarını incelemeyi amaçladık.

YÖNTEMLER

Çalışma kapsamında, Ocak 2011 ile Ağustos 2021 tarihleri arasında poliklinikler ve acil servislerden Tıbbi Mikrobiyoloji Laboratuvarı’na gönderilen her yaş grubuna ait tüm idrar kültür örnekleri retrospektif olarak incelendi. İdrar örneğinde 10⁴ cfu/ml ve üzerinde koloni oluşturarak üreyen bir çeşit mikroorganizma idrar yolu infeksiyonunun etkeni olarak kabul edildi (6). Çalışmaya, idrar kültüründe etken olarak E. coli ve Klebsiella spp. saptanan örnekler ve bunların TMP-SXT, siprofloksasin duyarlılık sonuçları dahil edildi. Kontaminasyon olarak sonuçlanan veya mikolojik üremesi olan kültür örnekleri çalışma dışı bırakıldı. Her hastanın tek bir örneği çalışmaya dahil edildi. Kültür sonuçları, üreyen etken ve antibiyotik duyarlılıkları açısından değerlendirildi.

Örnekler, standart 0.01 ml’lik öze ile %5 koyun kanlı agar ve “eosin methylen blue” (EMB) agara kantitatif yöntemle ekildi. Aerop koşullarda 35-37 ⁰C’lik etüvde, 24-48 saat inkübe edildikten sonra üreme kontrolü yapıldı. Üreyen bakterilerin tanımlanması ve antibiyotik duyarlılık testleri konvansiyonel yöntemler (Kirby Bauer disk difüzyon yöntemi) ve otomatize sistemlerle (Phoenix BD ve Bruker MALDI-TOF MS) çalışıldı. Antibiyogram verileri; 2011-2015 yılları arasında Klinik ve Laboratuvar Standartları Enstitüsü (Clinical and Laboratory Standards Institute – CLSI) ve 2016-2021 yılları arasında Avrupa Antimikrobiyal Duyarlılık Komitesi (European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing – EUCAST) önerileri doğrultusunda değerlendirildi (7).

Verilerin analizi, SPSS (Statistical Package for the Social Sciences) versiyon 22.0 programı (IBM Corp., Armonk, NY, ABD) ile yapıldı. Kalitatif veriler gözlem sayısı ve sıklığı (%), kantitatif veriler ortanca, çeyrekler arası aralık, minimum (min), maksimum (mak) değerler ile ifade edildi. Kantitatif verilerin analizinde Mann-Whitney U testi ve kalitatif verilerin analizinde χ2 testi kullanıldı. Tüm analizler %95 güven aralığı (GA)’nda yapıldı ve p<0.05 değerleri istatistiksel olarak anlamlı düzey olarak kabul edildi.

Çalışma, Sağlık Bilimleri Üniversitesi İzmir Tepecik Eğitim ve Araştırma Hastanesi Girişimsel Olmayan Araştırmalar Etik Kurulu tarafından 11 Ocak 2023 tarih ve 2022\12-29 karar numarasıyla onaylandı.

BULGULAR

Şekil 1. Escherichia coli İçin Yıllara Göre Siprofloksasin Direnç Oranları

Şekil 2. Escherichia coli İçin Yıllara Göre Trimetoprim-Sülfametoksazol (TMP-SMX) Direnç Oranları

Şekil 3. Klebsiella spp. İçin Yıllara Göre Siprofloksasin Direnç Oranları

Şekil 4. Klebsiella spp. İçin Yıllara Göre Trimetoprim-Sülfametoksazol (TMP-SMX) Direnç Oranları

Şekil 5. Cinsiyet İçin Yıllara Göre Siprofloksasin Direnç Oranları

Şekil 6. Cinsiyet İçin Yıllara Göre Trimetoprim-Sülfametoksazol (TMP-SMX) Direnç Oranları

Çalışmamız kapsamında, Ocak 2011 – Ağustos 2021 tarihleri arasında E. coli (n=50 430) ve Klebsiella spp. (n=7763) üreyen idrar kültürleri analiz edildi. Hastaların %74.3’ü kadın olup medyan yaş 30 [“interquartile range” (IQR)=52; min-maks=0-100] yıl idi.

Siprofloksasin ve TMP-SXT direnç oranları E. coli için sırasıyla en düşük ve en yüksek %25-40 ve %35-51 aralığında saptandı (Şekil 1 ve 2).  Klebsiella spp. için ise direnç oranları sırasıyla en düşük ve en yüksek %17-43 ve %31-43 aralığındaydı (Şekil 3 ve 4).

Erkek cinsiyette siprofloksasin ve TMP-SXT direnç oranları kadın cinsiyete göre anlamlı düzeyde daha yüksek saptandı (p<0.001) (Şekil 5 ve 6).

İRDELEME

İdrar yolu infeksiyonları toplum kaynaklı olarak en sık karşılaşılan bakteriyel infeksiyonlardan olup her yaş grubunda görülebilir. Asemptomatik bakteriüri ve sistit gibi hafif klinik tablolardan piyelonefrit ve ürosepsise kadar değişebilen geniş klinik yelpazesi bulunan bu infeksiyonlar önemli morbidite ve mortalite nedenidir (8). Yüksek nüks oranları ve izole edilen bakterilerdeki artan antibiyotik direnci nedeniyle söz konusu infeksiyonların önemi artmaktadır (8). Toplum kökenli İYE’ye en sık neden olan mikroorganizmalar, Gram-negatif basiller olup bunlar arasında ilk sırayı E. coli (%50-90) almaktadır (2); E. coli’den sonra en sık izole edilen patojenler arasında Klebsiella spp. bulunmaktadır (9).

İdrar yolu infeksiyonu tanısında altın standart yöntem kültürdür. Kültür ve antibiyogram işlemlerinin sonuçlanması zaman aldığından, hekimler sıklıkla ampirik tedaviye başlamayı tercih etmektedir. Ampirik tedavide kullanılacak ajanların doğru seçimi için bölgenin etken dağılımı ve antibiyotik direnç durumunun bilinmesi önemlidir (10). Avrupa Üroloji Derneği (European Association of Urology – EAU) rehberlerinde belli oranların üzerinde direnç saptanan antibiyotiklerin, ampirik tedavide kullanımları önerilmektedir (11). Ülkemiz genelinde yerel sürveyans verilerinin, sık karşılaşılan etkenlerin ve direnç oranlarının belirli aralıklarla güncellenmesi, özellikle ampirik antimikrobiyal ajan seçiminde yol gösterici olacaktır. Çalışmamızda, toplum kökenli İYE’lerde en sık karşılaşılan etkenler olan E. coli ve Klebsiella spp.’de son 10 yıl içerisindeki siprofloksasin ve TMP-SXT direnç oranlarını değerlendirdik.

İdrar yolu infeksiyonlarının tedavisinde antibiyotiklere sıklıkla ampirik olarak başlanmaktadır. En sık kullanılan ajanlar TMP-SXT ve siprofloksasindir (1). Bu antibiyotiklerin sık kullanımının nedeni olarak direnç oranlarının yüksek olması gösterilmektedir. Güney Kore’de yapılan bir çalışmada, E. coli için siprofloksasin direncinin %23.4 olduğu tespit edilmiştir (12). Ülkemizde yapılan çalışmalarda ise E. coli için siprofloksasin direnç oranı %38-55 arasında bildirilmiştir (3,13,14). Duran ve arkadaşlarının (5) çalışmasında, TMP-SXT’nin direnç oranının %42.6 olduğu tespit edilmiştir. Çalışmamızda, 10 yıllık dönemde E. coli için siprofloksasin direnç oranlarının %25-40, TMP-SXT direnç oranlarının ise %35-51 arasında olduğunu tespit ettik. E. coli için siprofloksasin direnç oranlarının yıllar içerisinde (2011-2017 yılları arasında) önce azalma, sonrasında (2018-2021 yılları arasında) ise tekrar yavaş bir şekilde artma eğiliminde olduğunu saptadık. E. coli için TMP-SXT direnç oranlarının ise yıllar içerisinde azalma eğiliminde olduğunu saptadık. Siprofloksasin direnç oranlarının yıllar içerisinde önce azalma, sonra artma eğiliminde olması, hekimler arasında bu ajana karşı direnç oranlarının fazla olduğu kanısı nedeni ile reçete edilmesindeki çekinceler ile açıklanabilir.

Birçok çalışma, İYE’lerde Klebsiella spp.’nin E. coli’den sonra ikinci sıklıkta izole edildiğini ve genel olarak antibiyotik direnç oranlarının E. coli’ye göre daha yüksek olduğunu göstermektedir (15). Ülkemizde yapılan çalışmalarda, Klebsiella spp. izolatlarında direnç oranları değişkenlik göstermekle birlikte TMP-SXT için %34-46 ve siprofloksasin için %23-40 olarak bildirilmiştir (2,10). Çalışmamızda son 10 yıl içerisinde Klebsiella spp. için siprofloksasin direnç oranlarının %17-43, TMP-SXT direnç oranlarının ise %31-43 arasında olduğunu tespit ettik. Klebsiella spp. için siprofloksasin direnç oranlarının da yıllar içerisinde (2011-2014 yılları arasında) önce azalma, sonrasında (2015-2021 yılları arasında) ise artma eğiliminde olduğunu; TMP-SXT direnç oranlarının ise yıllar içerisinde yavaş bir artış eğiliminde olduğunu saptadık.

Çalışmamızda, 10 yıllık dönemde hem TMP-SXT hem de siprofloksasine karşı direnç oranlarının her iki cinsiyette de azalma eğiliminde olduğunu saptadık. Bununla birlikte, her iki ajana karşı direnç oranlarının erkeklerde kadınlara göre daha fazla olduğunu tespit ettik.

Retrospektif ve tek merkezli olması, kültürde etken olarak saptanan tüm mikroorganizmaların çalışmaya dahil edilememesi, dahil edilen etken mikroorganizmalarda sadece iki ajana ait direnç oranlarının analiz edilmesi, hastaların klinik bulguları ve sonlanımları ile ilgili herhangi bir analiz yapılmaması çalışmamızın kısıtlıklarıydı. Örneklerin poliklinikten ve acil servisten gelen hasta örnekleri olması nedeniyle üreyen bakterilerin sağlık bakımı ile ilişkili infeksiyon etkenleri olup olmadığı ayırt edilemedi. Bu da çalışmamızın bir diğer kısıtlılığı olarak değerlendirildi.

Toplum kökenli idrar yolu infeksiyonlarında, sık görülen E. coli ve Klebsiella spp. için siprofloksasin direnç oranları yıllar içerisinde önce azalma, sonrasında ise tekrar yavaş bir şekilde artma eğilimindedir. E. coli için TMP-SXT direnç oranları yıllar içerisinde azalma eğiliminde iken, Klebsiella spp. için ise yıllar içerisinde yavaş bir artış eğilimindedir. Sonuç olarak; sık görülen etkenlere karşı direnç oranlarının bilinmesi ampirik antimikrobiyal tedaviye başlanması gerekli olan durumlarda hekimlere yol gösterici olabilir.