GİRİŞ

Sağlık hizmeti ilişkili (SHİ) infeksiyonlar, hastaların yatışları esnasında inkübasyon döneminde olmayıp hastaneye yattıktan sonra ortaya çıkan infeksiyonlardır (1); hastaneye yatıştan 48 saat sonra ve hastaneden taburcu olduktan sonraki 3 günde ortaya çıkan tüm infeksiyonları içermektedir (2). Ancak bu tanım infeksiyonun türüne göre değişebilmektedir. Örneğin cerrahi alan infeksiyonlarında, işlem türüne göre 30-90 gün içinde gelişen infeksiyonlar da SHİ olarak değerlendirilir (3). Nozokomiyal infeksiyon olarak da isimlendirilen SHİ infeksiyonlar, yatan hastalarda klinik sonuçları etkilemekte ve dünya çapında ciddi bir endişeye yol açmaktadır (4). Bu infeksiyonlar, özellikle yoğun bakım ünitesi (YBÜ)’nde yaygın bir şekilde görülmekte, hastanede yatış sürelerini uzatmakta, çoklu organ yetmezliğine ve mortalitede artışa yol açmaktadır (5). Sağlık hizmeti ilişkili infeksiyon oranları ülkelere, bölgelere ve hastanelere göre farklılık gösterebilmektedir. Hastaneler tarafından oluşturulan infeksiyon kontrol komiteleri, infeksiyon oranlarını izlemekte ve analiz etmektedir. Böylece elde edilen veriler doğrultusunda hastanelerin kendilerine özgü infeksiyon oranları ve yüksek riskli servisler belirlenmekte, alınacak önlemler ve eğitim programlarıyla hastanenin özellikleri ve gereksinimlerine göre yeniden düzenlenmeler yapılmaktadır (1). Sağlık hizmeti ilişkili infeksiyonlarda izole edilen etkenlerin birçok antibiyotiğe dirençli olmalarından dolayı tedavilerinde zorluklar yaşanmaktadır (6).

Bu çalışmada, 2016-2020 yılları arasında çeşitli kliniklerde yatırılarak takip edilen ve SHİ infeksiyonu tanısı alan hastalardaki infeksiyon türlerinin ve etkenlerinin yanı sıra direnç profillerinin irdelenmesi amaçlandı.

YÖNTEMLER

Çalışma Protokolü

Çalışma kapsamında, Ocak 2016-Aralık 2020 tarihleri arasında SBÜ Van Eğitim ve Araştırma Hastanesi’nde yatırılarak takip edilen, İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Bölümü tarafından ABD Hastalık Kontrol ve Korunma Merkezleri (Centers for Disease Control and Prevention-CDC) kriterlerine göre SHİ infeksiyon tanısı konan hastalar çalışmaya dahil edildi. Hastane, 1161’i erişkin hasta servislerine ve 339’u çocuk servislerine ait olmak üzere 1515 yataklı olup yoğun bakım üniteleri, çocuk, cerrahi ve dahili servislerden oluşmaktadır. Yirmi dokuz yataklı Anestezi ve Reanimasyon YBÜ, sekiz yataklı kalp damar cerrahisi YBÜ, 20 yataklı koroner YBÜ, sekiz yataklı cerrahi YBÜ, sekiz yataklı dahili YBÜ, 104 yataklı çocuk YBÜ olmak üzere toplam altı YBÜ bulunmaktadır.  

Çocuk servisleri çalışmaya dahil edilmedi ve SHİ infeksiyon geliştiği düşünülen tüm yetişkin hastalardan, kan kültürleri ve infeksiyon odağı olduğu düşünülen idrar, balgam, beyin-omurilik sıvısının yanı sıra boğaz, trakea, yara yeri ve kateterden örnekler alındı. Sağlık Bilimleri Üniversitesi Van Eğitim ve Araştırma Hastanesi Mikrobiyoloji Laboratuvarı’nda yapılan kültür sonucunda üreme saptanan bütün mikroorganizmalar SHİ infeksiyonlar açısından değerlendirildi. Hastanede SHİ infeksiyonların sürveyansı, infeksiyon kontrol hekimleri ve hemşireleri tarafından “Ulusal Sağlık Hizmeti İlişkili Enfeksiyonlar Sürveyans Standartları” kapsamında yürütülmektedir (3). Sağlık hizmeti ilişkili infeksiyonlara neden olan mikroorganizmalar ve bunların direnç oranları kültüre dayalı sürveyans yöntemi ile retrospektif olarak değerlendirildi. Hastalara ait tüm veriler Ulusal Sağlık Hizmeti İlişkili Enfeksiyonlar Sürveyans Ağı (USHİESA) bilgi sisteminden elde edildi. Sağlık hizmeti ilişkili dansite ve infeksiyon hızları aşağıda verilen formüllerle hesaplandı:  

SHİ infeksiyon dansitesi = (SHİ infeksiyon sayısı/ Hasta günü) x1000 

SHİ infeksiyon hızı = (SHİ infeksiyon sayısı / Hasta sayısı) x 100

Klinik İzolatların Mikrobiyolojik Tanımlaması

Kültürü yapılmak üzere laboratuvara gönderilen klinik örneklerde üreyen mikroorganizmaların tanımlanması, konvansiyonel mikrobiyolojik yöntemler ve VITEK® 2 (bioMérieux, Marcy l’Etoile, Fransa) otomatize bakteri tanımlama sistemi kullanılarak yapıldı. Üretici firma önerilerine uygun olarak tanımlanan suşların antibiyotik duyarlılıkları ve fenotipik direnç profilleri mikrodilüsyon yöntemi ile belirlendi. Fenotipik direnç profilleri olarak; Gram-negatif bakterilerde genişlemiş spektrumlu beta-laktamaz (GSBL) ve karbapenemaz üretimi, stafilokoklarda indüklenebilir klindamisin direnci ve metisilin direnci, enterokoklarda yüksek düzey gentamisin ve vankomisin direncine bakıldı. 

Kontaminasyon veya kolonizasyon olduğu düşünülen kültür sonuçları çalışma dışında bırakıldı.

Dünya Tabipler Birliği Helsinki Bildirgesi’ne uygun olarak yürütülen çalışma, SBÜ Van Eğitim ve Araştırma Hastanesi Klinik Araştırmalar Etik Kurulu tarafından 20 Mayıs 2021 tarih ve 2021/10 karar numarasıyla onaylandı.  

BULGULAR

Tablo 1.2016-2020 yılları arasında Saptanan Sağlık Hizmeti İlişkili İnfeksiyon Etkenlerinin Toplam Sayısı
ve Gelişen Hastane İnfeksiyonu Sayısı

Çalışmaya, 2016-2020 yılları arasında yatarak tedavi gören 292 852 hasta dahil edildi. Saptanan SHİ infeksiyon etkenlerinin toplam sayısı 1346 iken gelişen SHİ infeksiyon sayısı 1235 olarak saptandı (Tablo 1).

Tablo 2.2016-2020 Yılları Arasında En Sık Görülen İnfeksiyonlar

Sağlık hizmeti ilişkili infeksiyon tanısı alan hasta sayısının yanı sıra saptanan SHİ infeksiyon etkenlerinin sayısında azalma tespit edildi. Yıllara göre en sık görülen infeksiyon sayıları, infeksiyon hızları ve dansiteleri incelendi (Tablo 2).

Tablo 3.Yıllara Göre Sağlık Hizmeti İlişkili İnfeksiyonların ve En Sık Saptanan Etkenlerin Dağılımı

Tablo 4. Anesteziyoloji ve Reanimasyon Yoğun Bakım Ünitesi’nde Sık Saptanan Etkenler

Sağlık hizmeti ilişkili infeksiyon türlerine bakıldığında pek çok infeksiyon yıllara göre değişkenlik gösterse de kan dolaşımı infeksiyonlarının en sık karşılaşılan SHİ infeksiyon olduğu saptandı (Tablo 3).Yıllara göre bakıldığında, Anesteziyoloji ve Reanimasyon YBÜ’nde diğer kliniklere oranla daha fazla SHİ infeksiyonu olan hasta (%53.3)  saptandı; en sık görülen etkenler %45.2 oranıyla Acinetobacter türleriydi (Tablo 4).

Tablo 5. Anesteziyoloji ve Reanimasyon Yoğun Bakım Ünitesi’nde Görülen Sağlık Hizmeti İlişkili İnfeksiyon Hızları ve İnfeksiyon Yüzdeleri

Anesteziyoloji ve Reanimasyon YBÜ yıllara göre değerlendirildiğinde, SHİ infeksiyon hızlarında azalma olduğu görüldü. Söz konusu YBÜ’de sağlık hizmeti ilişkili infeksiyonlar kapsamında en sık kan dolaşımı infeksiyonları ve pnömoni tespit edildi. Yıllara göre SHİ infeksiyonlar değerlendirildiğinde, kan dolaşımı infeksiyonu, pnömoni ve üriner sistem infeksiyonu hızlarında azalma saptandı (Tablo 5).

Tablo 6. Sağlık Hizmeti İlişkili İnfeksiyon Etkeni Olarak İzole Edilen Mikroorganizmaların Dağılımı

Şekil 1.Gram-Pozitif, Gram-Negatif ve Candida spp.’in Yıllara Göre Dağılımı

Tablo 7.En Sık Görülen Mikroorganizmalar ve Direnç Oranlarının Yıllara Göre Dağılımı

Sağlık hizmeti ilişkili infeksiyon gelişen hastalarda, çeşitli klinik materyallerden izole edilen etkenler yıllara göre değerlendirildiğinde en sık tespit edilen patojen tüm yıllarda Acinetobacter türleri oldu; bunu 2016 yılında Escherichia coli, 2017 yılında, E. coli ve Klebsiella pneumoniae, 2018-2020 yılları arasında da K. pneumoniae, takip etti (Tablo 6). Yıllara göre SHİ infeksiyon etkenleri, Gram-pozitif, Gram-negatif ve Candida türleri olarak gruplandırıldığında, incelenen tüm yıllarda en sık görülen etiyolojik grubun Gram-negatif bakteriler olduğu saptandı (Şekil 1). En sık görülen mikroorganizmalar ve antibiyotik direnç oranları yıllara göre değerlendirildi (Tablo 7). 

Tablo 8. Yıllara Göre Metisiline Dirençli Staphylococcus aureus ve Vankomisin dirençli Enterococcus spp. Oranları

Gram-pozitif bakterilerin yıllara göre dağılımında; 2016 ve 2017 yıllarında Enterococcus türleri (%6.2-%5.9), 2018 yılında en çok Enterococcus türleri ve Staphylococcus aureus (%5.6-%5.6), 2019 yılında S. aureus (%4.1) ilk sırada yer alırken 2020 yılında Enterococcus türleri (%1.6), S. aureus (%1.6) ve koagülaz-negatif stafilokoklar (KNS) (%1.6) aynı oranda tespit edildi. Gram-negatif bakteriler içerisinde en sık izole edilen bakterilerin Acinetobacter baumannii, E. coli, Klebsiella türleri ve Pseudomonas aeruginosa olduğu saptandı. Sağlık hizmeti ilişkili infeksiyon olarak tanımlanan hastalardan Enterococcus türlerinde vankomisin direnci yıllara göre azalırken, S. aureus suşlarında metisilin direncinde artış saptandı (Tablo 8). 

Sağlık hizmeti ilişkili infeksiyon gelişen hastaların yaklaşık %98.8’inde infeksiyon oluşumunu kolaylaştırıcı bir veya daha fazla sayıda invazif girişim (üriner kateter, mekanik ventilasyon, venöz katater, santral katater vs.) yapıldığı saptandı. 

İRDELEME

Hastaların modern tedavi imkanlarına kavuşması, invazif girişimlerin artması ve yaşam süresinin uzamasıyla birlikte SHİ infeksiyonlarda artış görülmesi bu infeksiyonları kontrol ve önleme yöntemlerini daha da önemli kılmaktadır (1,7). Söz konusu infeksiyonlar morbidite, mortalite, hastanede kalış süresi ve sağlık bakım maliyetlerinde artış ile ilişkilidir (8). Yoğun bakım ünitelerindeki SHİ infeksiyon etkenlerinin antibiyotik duyarlılıklarını belirlemek ampirik tedavi yaklaşımı açısından son derece önemlidir (9). 

Yoğun bakım ünitelerinde yatan hastalarda, SHİ infeksiyon riskinin hastanenin diğer bölümlerinde yatan hastalara göre daha fazla olduğu ve SHİ infeksiyonların bu ünitelerde 5-10 kat daha fazla görüldüğü belirtilmektedir. Van ilinde yapılan bir çalışmada, genel SHİ infeksiyon oranı %3.5 oranında bulurken Anesteziyoloji ve Reanimasyon YBÜ’de bu oran %18.3 olarak saptanmıştır; söz konusu oran hastanedeki diğer yoğun bakım birimlerinden ve diğer bütün servislerden oldukça yüksektir (1). Çin’de yapılan bir çalışmada, SHİ infeksiyon tanısı alan hastaların %54’ünün yoğun bakım ünitesinde takip edildiği görülmüştür (4). Çalışmamızda da literatüre benzer şekilde SHİ infeksiyon tanısı alan hastaların %53.3’ünün Anesteziyoloji ve Reanimasyon YBÜ’de takip edildiği görüldü. Yoğun bakım ünitelerinde invazif işlemlerin yoğun bir şekilde uygulanmasının yanı sıra geniş spektrumlu ve uzun süreli antibiyoterapinin kullanılması nedeniyle SHİ infeksiyonlar önemli bir sağlık sorunu olmaya devam etmektedir. Etken spesifik antibiyoterapinin uygun sürede verilmesi, infeksiyon kontrol komitesince yoğun bakım sürveyansının yapılması ve endikasyonun ortadan kalkmasıyla birlikte invazif araç kullanımının sonlandırılması SHİ infeksiyonları azaltmaya yönelik önemli önlemler olarak öne çıkmaktadır.

Ülkemizde yapılan çalışmalarda, SHİ infeksiyon hızı bölümlere göre değişiklik göstermekle birlikte YBÜ’lerde %3.8-27.6 arasında değişmektedir (10-13). Avrupa’da yapılan EPIC (The European Prevalence of Infections in Intensive Care) çalışmasında, SHİ infeksiyon hızı %20.6 olarak bildirilmiştir (14). İran’da yapılan bir meta-analizde, SHİ infeksiyon prevalansı %4.5 olarak tespit edilmiştir (15). Çalışmamızda, SHİ infeksiyon hızları 2016 yılında %0.60, 2017 yılında %0.27 ve 2018 yılında %0.20, 2019 yılında %0.89, 2020 yılında %3.77 olmak üzere ortalama %0.42 oranında saptandı; bulunan bu sonuç literatüre göre düşüktü (10-13,15). Bunun sebebi daha önce yapılan çalışmalarda saptanan hızların özellikle yoğun bakım ünitelerindeki SHİ infeksiyon hızları olmasıdır; çalışmamızda ise hastanede yatan tüm hastalar çalışmaya dahil edildi. Yıllara göre yoğun bakım ünitesindeki infeksiyon hızları değerlendirildiğinde, çalışmamızın diğer çalışmalarla uyumlu olduğu görüldü. Sağlık hizmeti ilişkili infeksiyon hızlarına bakıldığında 2016-2018 yılları arasında azalma görülürken, 2018 yılından itibaren tekrar artış tespit edildi. 

İnfeksiyon etkenlerinin tür dağılımı, infeksiyonun geliştiği sisteme göre farklılık göstermektedir. Kan dolaşımı infeksiyonlarında genel olarak Gram-pozitif bakteriler izole edilirken, üriner sistem infeksiyonu ve pnömonide etken olarak Gram-negatif bakteriler daha sık karşımıza çıkmaktadır (16). Ülkemizde yapılan bir çalışmada Gram-negatif bakteriler %59, Gram-pozitif bakteriler %32 ve mayalar %8.66 oranında saptanmıştır (17). Bütün izole edilen mikroorganizmalar arasında en sık olarak Acinetobacter türleri (%29.9) saptanmış olup bunu P. aeruginosa (%19.69) ve mayalar (%8.66) izlemiştir (18). EPIC I, II ve III, küresel ölçekte SHİ infeksiyonların yoğun bakımdaki seyrini anlamak için önemli bir bakış açısı kazandıran ilk çalışmalardır. Söz konusu çalışmalardan EPIC III, 2017 yılında gerçekleştirilmiş olup izolatların %67’si Gram-negatif bakteri, %37’si Gram-pozitif bakteri ve %16’sı mantar olarak tespit edilmiştir. En sık izole edilen Gram negatif bakteriler; Enterobacteriaceae ailesi bakterileri (%26), Pseudomonas türleri (%16) ve Acinetobacter türleri (%11) olmuştur (14,19,20). Çalışmamızda, SHİ infeksiyon etkenleri olarak Gram-pozitif, Gram-negatif ve Candida türlerinin yıllara göre dağılımına bakıldığında, tüm yıllarda en sık görülen etiyolojik grup Gram-negatif bakteriler olurken (%72.8-91.7), Gram-pozitif bakteriler %4.8-17.5 aralığında ve Candida türleri %0-9.6 aralığında saptandı. Gram-negatif bakteriler ve özellikle bu grupta Acinetobacter türlerinin sıklıkla izole edilmesi endişe vericidir. Tedavi seçeneklerinin kısıtlı olması, bakteri-ilaç denkleminde direnç sorununun sürekli karşımıza çıkması ve yeni ilaç geliştirmenin kolay olmaması infeksiyon kontrol politikalarının önemini daha da artırmaktadır.

Yoğun bakım ünitesi, pediatri servisleri veya yoğun bakım ünitesi dışındaki servislerde sık karşılaşılan SHİ infeksiyon türleri arasında farklılıklar görülmektedir (13). Vincent ve arkadaşları (14) tarafından yayımlanan EPIC I çalışmasında, YBÜ’lerde en sık görülen infeksiyon pnömoni (%46.9) olup bunu üriner sistem infeksiyonu (%17.6), kan dolaşımı infeksiyonu (%12) ve cerrahi alan infeksiyonu (%6.9) takip etmektedir. İran’da, 1995-2020 yılları arasında hastane kökenli infeksiyonlara yönelik yapılan bir meta-analiz çalışmasında, en sık E. coli ve Klebsiella türleri izole edilmiş olup solunum yolu ve üriner sistem infeksiyonları en sık karşılaşılan SHİ infeksiyonlar olarak saptanmıştır (21). Anesteziyoloji ve Reanimasyon YBÜ’lerinde, 10 yıllık periyotta gelişen SHİ infeksiyonlara yönelik yapılan bir çalışmada; %18.4 oranında SHİ infeksiyon geliştiği, en sık kan dolaşımı infeksiyonunun (%38.5) görüldüğü ve bunu sırasıyla pnömoninin (%24), ventilatör ilişkili pnömoninin (%14.7), üriner sistem infeksiyonunun (%13.8), cerrahi alan infeksiyonunun (%6) ve kateter infeksiyonunun (%3.3) izlediği bildirilmiştir (11). Çalışmamızda, gelişen SHİ infeksiyon türlerine bakıldığında diğer infeksiyon türleri yıllara göre değişkenlik göstermekle birlikte kan dolaşımı infeksiyonları literatürden farklı olarak en sık saptanan SHİ infeksiyon türü oldu. Yapılan her türlü invazif girişim başta kan dolaşımı infeksiyonları olmak üzere gelişebilecek diğer infeksiyonlar açısından risk oluşturmaktadır. Bu nedenle uzun süreli ve gereksiz kateterizasyondan kaçınılması, kateterizasyon sırasında maksimum bariyer önlemlerine uyulması, kateter endikasyonlarının günlük olarak değerlendirilmesi ve ilgili birim çalışanlarına aralıklarla eğitim verilmesi hastane infeksiyonlarını azaltmaya yardımcı olacaktır.

Son 10 yılda, antimikrobiyal direnç sıklığı küresel olarak artmıştır. Günümüzde çoklu ilaç dirençli (multidrug resistance- MDR) bakteriler SHİ infeksiyonların önemli bir nedeni olarak kabul edilmekte ve hem sağlık çalışanları hem de hastalar için ciddi bir endişeye yol açmaktadır (4). Hindistan’da yapılan bir çalışmada, SHİ infeksiyonu etkeni olarak en sık Acinetobacter türleri saptanmıştır. Acinetobacter spp. suşlarının %83.5’i meropeneme dirençli iken seftazidim direnci %90.6 ve sefoperazon/sulbaktam direnci %25.5 oranında bildirilmiştir. Hatta aminoglikozidlere ve kinolonlara karşı direnç çok daha yüksek saptanmış (%84.5 amikasine ve %86.5 siprofloksasine karşı) olup MDR-Acinetobacter spp. %82.1, MDR-Pseudomonas spp. %56.9, MDR-E. coli %26.3 ve MDR-Klebsiella spp. %52.4 oranlarında tespit edilmiştir. Gram-pozitif grupta, S. aureus’da penisiline karşı yüksek derecede direnç (%86.5) görülürken bunu siprofloksasin direnci (%69) izlemiştir. Söz konusu çalışmada, enterokok türlerinin %11.9’unda (34/286) vankomisin dirençli enterokoklar (VRE) saptanmıştır (22). Çin’de yapılan bir çalışmada, izole edilen suşların direnç bakımından değerlendirmesinde; metisiline dirençli S. aureus (MRSA) pozitifliği %28.6, MDR-P. aeruginosa %37.6, MDR-Acinetobacter spp. %50.7, GSBL-E. coli pozitifliği %55.3 ve karbapenem direnci %0.1, GSBL-K. pneumoniae pozitifliği %38.9 ve karbapenem direnci %3, Enterococcus faecium ve Enterococcus  faecalis’te vankomisin direnci sırasıyla %1.8 ve %1.3 olup total MDR pozitifliği %42.5 olarak saptanmıştır (4). Ülkemizde yapılan bir çalışmada, metisilin direncinin KNS’de %47 olduğu tespit edilmiştir. Söz konusu çalışmada, E. coli suşlarının %40’ında, K. pneumoniae’nin %60’ında GSBL pozitifliği bulunmuştur. A. baumannii suşlarının %48.65’inde P. aeruginosa’nın %40’ında ve E. coli suşlarının %2’sinde karbapenem direnci saptanmıştır (12). Çalışmamızda, Gram-negatif bakterilerden Acinetobacter türlerinde GSBL görülme oranı (%0-66.7 aralığında) yıllar içinde değişkenlik gösterirken karbapenem direncinde (%88.5-93.8 aralığında) artış görüldü. Acinetobacter türlerinde kolistin duyarlılığında belirgin farklılık gözlenmedi. E. coli’ de GSBL oranlarında %68-69.5 aralığı ile yıllara göre farklılık saptanmadı. K. pneumoniae’de karbapenem direncinde %31.2-62.5 aralığındaki oranlarla artış saptandı. Pseudomanas türlerinde GSBL oranlarında azalma (%0-100) saptanırken karbapenem direncinde (%18.7-60 aralığında) 2017 ve 2018’de artış olurken diğer yıllarda aynı seviyede kaldığı görüldü. Gram-pozitif bakterilere antibiyotik direnci açısından bakıldığında Enterococcus türlerinde vankomisin direnci %0-29 aralığıyla yıllara göre azalırken, S. aureus suşlarında metisilin direncinde %10-66.6 aralığıyla artış saptandı. Koagülaz negatif stafilokoklarda metisilin direnci saptanmadı.

Sağlık hizmeti ilişkili infeksiyonlar etiyolojik etkenlerde görülen antibiyotik direnci nedeniyle hem dünyada hem de ülkemizde önemli bir sağlık sorunu olmaya devam etmektedir. Sağlık hizmeti ilişkili infeksiyon türlerinin, etken mikroorganizmaların ve direnç paternlerinin infeksiyon kontrol komiteleri tarafından sürveyans ile belirlenmesi hastane genelinde ve özellikle yoğun bakım ünitelerinde klinisyenlerin yaklaşımını son derece etkilemektedir. Çalışmamızda, SHİ infeksiyon hızının literatüre göre düşük olduğu görülmekle beraber başta karbapenem direnci olmak üzere ilaç direncinin hemen hemen tüm ajanlarda artış gösterdiği,  Acinetobacter türlerinin de önemli ve sorun yaratan ajanlardan biri olmaya devam ettiği görülmektedir. Sonuç olarak; invazif işlemlerin gereksiz yere kullanımının önüne geçilmesi, gereksiz antibiyotik kullanımının azaltılması ve infeksiyon kontrol önlemlerine tüm sağlık çalışanlarının en üst düzeyde uymaları SHİ infeksiyonların görülme oranını azaltmaya yardımcı olacaktır.