En Çok Okunanlar

Özet

Pseudomonas stutzeri (P. stutzeri) gram negatif, aerobik, toprak, su ve hastane ortamında bulunabilen saprofitik bir mikroorganizmadır. Klinik örneklerden bakterinin izolasyonu, genellikle infeksiyondan ziyade kolonizasyonu ifade eder. Bununla beraber nadiren ciddi infeksiyonlara neden olur.  Bu raporda, beyin-omurilik sıvısı (BOS) fistül operasyonu sonrası, P. stutzeri menenjiti gelişen 33 yaşında erkek, immunkompetan bir olgu sunulmaktadır. Literatürde, bu etkenin neden olduğu 4 menenjit olgusu saptanmıştır. Bu olgular incelendiğinde 3’ünün altta yatan hastalıklarının olduğu ve diğer hastanın da ileri yaşta olduğu görülmüştür. Sunduğumuz olgu genç yaşta ve altta yatan ek hastalığı veya immunsupresyonu olmayan bir hastaydı. Buna rağmen hastamızda nadir bir infeksiyon etkeni olan P. stutzeri ile menenjit gelişmesi dikkat çekicidir. Sonuç olarak, nadir rastlanan bir infeksiyon etkeni olarak P. Stutzeri’nin, hastane kaynaklı menenjit etkeni olabileceği akılda tutulmalıdır.

GİRİŞ

Pseudomonas stutzeri (P. stutzeri), aerobik, nonfermentatif, hareketli, gram negatif ve oksidaz pozitif bir bakteridir. Çoğunlukla toprakta ve suda bulunan bu saprofit bakteri, nadiren ciddi toplum kökenli veya nozokomiyal infeksiyonlara yol açar. İnsanlar için fırsatçı bir patojen olan P. stutzeri,  “nonfluorescence”, denitrifiye edici bir bakteridir. Başka Pseudomanas türleri tarafından nadiren düzenli olarak tüketilen bazı karbon bileşiklerinin (örneğin nişasta, maltoz, etilen glikol) kullanılması gibi belirli metabolik özelliklere sahiptir. Bakteriyel hücreler tipik olarak gram negatif ve  çubuk şeklinde olup tek bipolar flagelluma sahiptir. Bakteriler belirli koşullarda bir veya iki yanal flagella içerebilir. P. stutzeri, toprak, su, gübre, saman, lağım suyu, durgun su, bebek maması, hastane ekipmanları, göz kozmetiği ve çeşitli klinik örneklerden elde edilmiştir. Konjonktivit, otitis media, septisemi/bakteriyemi, menenjit, pnömoni, septik artrit, endokardit, osteomiyelit, sentetik vasküler greft infeksiyonları ve travmatik yara infeksiyonu gibi insan infeksiyonları ile nadiren ilişkilendirilmiştir (1,2). Bakteri, sarı ve açık kahverengi bir pigment ile renkli kuru, kaba, buruşuk koloniler oluşturur. Normalde kontamine veya kolonize olarak kabul edilir. P. stutzeri infeksiyonları, tipik olarak altta yatan hastalıkları veya öncesinde olan ameliyat nedeniyle immün sistemi baskılanmış hastalarda bildirilmektedir (3). 

OLGU

Bilinen herhangi bir hastalığı olmayan ve geri dönüşüm işinde çalışan 33 yaşında erkek hasta, bel ve bacağa yansıyan ağrı nedeniyle nöroşirürji polikliniğine başvurmuş; L5-S1 disk hernisi nedeniyle opere edilmiştir. Ancak taburcu edildikten sonra belde şişlik şikayeti ile tekrar polikliniğe başvuran hastada beyin-omurilik sıvısı (BOS) fistülü saptanarak, fistül tamiri uygulanmıştır. Fistül tamiri sonrasında taburculuğunun ilk gününde ateş ve halsizlik şikayeti ile tekrar nöroşirürji polikliniğine başvuran hastanın muayenesinde ateş, lomber bölgede ödem ve ense sertliği saptanması nedeniyle hasta yatırılarak, BOS ponksiyonu yapıldı. Hastanın başvuru sırasındaki laboratuvar değerleri; lökosit sayısı 16 800/µl (%86 nötrofil), Hb 12.8 g/dl, platelet 308 000/µl, ALT 53 U/L, AST 34 U/L, C-Reaktif protein 6.9 mg/dl (normali 0-0.8 mg/dl), sedimantasyon 34 mm/s idi. Diğer laboratuvar bulguları normaldi. Menenjit ön tanısıyla lomber ponksiyon yapılan hastanın BOS incelemesinde; BOS proteini 216 mg/dl, BOS glukozu 6mg/dl (eş zamanlı kan glukozu 98 mg/dl), BOS kloru 118 mg/dl olarak saptandı. BOS’dan yapılan Gram ve Ehrlich-Ziehl-Neelsen boyamada bakteri görülmedi. Bu sonuçlarla hastada, nozokomiyal menenjit düşünülerek ampirik olarak meropenem ve linezolid tedavisi başlandı. Takibinde BOS kültüründe gram-negatif, oksidaz pozitif bakteri üremesi saptandı (Şekil 1). İzolat, tam otomatize bir sistem olan VITEK® 2 (bioMérieux, Marcy l’Etoile, Fransa) ile P. stutzeri olarak tanımlandı. İzolatın, antipsödomonal antibiyotiklere (piperasilin/tazobaktam, amikasin, seftazidim, sefepim, siprofloksasin, meropenem) duyarlı olduğu rapor edildi. Bunun üzerine linezolid tedavisi kesilip, meropenem tedavisine devam edildi. Tedavinin 6. gününde tekrar BOS incelemesi yapıldı. BOS glukozu 30 mg/dl (eş zamanlı kan glukozu 110 mg/dl), BOS proteini 229 mg/dl, BOS kloru 118 mg/dl olarak saptandı. BOS kültüründe üreme olmadığı görüldü. Bu esnada yara yeri spontan olarak açılarak dışarı BOS akışı olan hasta, revizyon cerrahisine alınarak fistül tamiri uygulandı. Hasta meropenem tedavisinin 21. gününde sekelsiz olarak şifa ile taburcu edildi. Olgumuz hastane infeksiyonu kabul edildi. Ancak, hastanın geri dönüşüm çalışanı olması, etkenin dış ortamdan alınmış olma olasılığını da düşündürmektedir.

Resim 1. BOS kültüründe gram-negatif oksidaz pozitif bakteri üremesi

İRDELEME

P. stutzeri infeksiyonları, öncelikli olarak kontaminasyon ve kolonizasyon olarak kabul edilmesine rağmen, nadiren ciddi infeksiyonlara ve hastane infeksiyonlarına neden olabilir. P. stutzeri infeksiyonlarına sahip tüm hastalar araştırıldığında, hemen hemen hepsinde altta yatan hastalık, önceki ameliyat (olası hastane kazanımı anlamına gelir), önceki travma veya cilt infeksiyonu ve immün yetmezlik gibi predispozan risk faktörlerinden bir veya daha fazlasının olduğu görülmüştür (1). P. Stutzeri’nin antibiyotik duyarlılığına bakıldığında, en yakın akraba türü ve iyi bilinen bir insan patojeni olan P. aeruginosa’ dan çok daha fazla antibiyotiğe duyarlı olduğu gösterilmiştir (3). Bu yüksek duyarlılık, klinik ortamlarda daha az görülmesi ve dolayısıyla antibiyotiklere daha az maruz kalmasıyla açıklanmıştır. Bu sonuçlara rağmen, bakteriyel izolatlar immün sistemi baskılanmış HIV hastalarından elde edildiğinde, P. aeruginosa ve P. stutzeri dahil diğer Pseudomonas türleri arasında antibiyotik duyarlılığı açısından anlamlı farklar tespit edilmemiştir (4). Literatürde P. stutzeri’ nin neden olduğu toplum kökenli infeksiyonlar olarak; ampiyemli (5,6), ampiyemsiz pnömoni olguları (7), bakteriyemi (8), prostetik mitral kapaklı hastada endokardit olgusu bildirilmiştir (9). Yine 35 yaşında sağlıklı vertebral osteomiyelit (10) ve 12 yaşındaki bireyin ayakkabısına çivi batması sonucu oluşan kalkaneal osteomyelit olgusu sunulmuştur (11). P. stutzeri’nin neden olduğu nozokomiyal infeksiyon olarak ise kontamine diyalizat sıvıları sonucu bakteriyemi gelişen diyaliz hastaları (12), katarakt cerrahisi sonrası endoftalmi olgusu bildirilmiştir (13). Antineoplastik kemoterapi için hastaneye yatırılan periferal T hücre lenfomalı bir olguda, tedavi sırasında, büyük bir olasılıkla hastane ortamından almış olduğu düşünülen, P. stutzeri nedeniyle bakteriyemi ve sonrasında pnömoni gelişen olgu bildirilmiştir (14). P. stutzeri, immün sistemi baskılanmış hastalarda nadiren menenjit etkeni olabilmektedir. Yaptığımız, Medline PubMed İngilizce literatür taramasında, P. stutzeri’nin etken olduğu 4 menenjit olgusuna ulaşılabilmiştir. İlk olgu HIV infeksiyonu olan erişkin bir kişide gelişen menenjit tablosuna ilişkin olup hasta 3 haftalık seftazidim uygulaması ile başarıyla tedavi edilmiştir (15). İkinci olgu meningomiyeloseli olan bir yenidoğanda gelişen ve P. stutzeri’ nin etken olduğu menenjit tablosudur. Bu hastaya ampirik olarak seftriakson başlanmış ve kültürde P. stutzeri üremesi üzerine tedavi meropenem ile değiştirilmiş; ancak tedavinin 5. gününde yakınlarının isteği ile taburcu edilen hasta, 2 gün sonra ölmüştür (16). Üçüncü olgu altta yatan bir hastalığı bulunmayan ancak ileri yaştaki bir hastada gelişen toplum kökenli menenjit tablosu olup hasta ampirik tedavi başladıktan 16 saat sonra ölmüştür. Bu hastada ampirik tedavi olarak, seftriakson ve ampisilin tedavisi başlanmış olup daha sonra BOS kültüründe P. stutzeri ürediği görülmüştür. Hasta kısa süre içerisinde solunum ve kalp yetmezliği sonucu kaybedildiğinden, tedavinin etkene özgül olacak şekilde değiştirilme olanağı olmamıştır (17). Dördüncü olgu, altta yatan Crohn hastalığı olan ve vedolizumab tedavisi sırasında menenjit gelişen ve 2 haftalık sefepim tedavisi ile iyileşen bir olgudur (18). Bütün bu olgular incelendiğinde altta yatan hastalığı olan ya da ileri yaştaki hastalarda P. stutzeri’nin menenjit etkeni olduğu görülmüştür. Hastamızın genç olması ve altta yatan hastalığının olmamasına rağmen postoperatif nozokomiyal menenjit tanısı alması dikkat çekicidir. Bu olgu bildiriminde, altta yatan hastalığı ya da immün süpresyonu olmasa dahi hastane kaynaklı menenjit olgularında nadir görülebilen etkenlerin karşımıza çıkabileceği, ampirik tedavilerin bu hastalarda yetersiz kalabileceği, literatürdeki olgular dikkate alındığında morbidite ve mortalite oranının yüksek olabileceği ve hastane kökenli menenjit olgularında risk faktörlerinin iyi değerlendirilerek buna göre ampirik tedavi seçilmesi gerektiği vurgulanmıştır. Sonuç olarak, sunduğumuz olguda olduğu gibi, nadir rastlanan bir infeksiyon etkeni olarak P. Stutzeri’nin, hastane kaynaklı menenjit etkeni olabileceği akılda tutulmalıdır.

Hasta Onamı
Hastadan bilgilendirilmiş onam formu alınmıştır.

Veri Kullanımı İzni
Dr. Nafiz Körez Sincan Devlet Hastanesi Başhekimi Uzm. Dr. Mustafa Hamidullah Türkkanı’dan izin alınmıştır.

Danışman Değerlendirmesi
Bağımsız dış danışman.

Yazar Katkıları
Fikir/Kavram – E.Ö.; Tasarım – D.K.; Denetleme – P.A.Y.; Malzemeler/Hastalar – E.Ö.; Veri Toplama ve/veya İşleme – E.Ö., D.K.; Analiz ve/veya Yorum – D.K.; Literatür Taraması – D.K., P.A.Y.; Makale Yazımı – D.K.; Eleştirel İnceleme – P.A.Y.

Çıkar Çatışması
Yazarlar herhangi bir çıkar çatışması bildirmemiştir.

Finansal Destek
Yazarlar finansal destek beyan etmemişlerdir.

Sunulduğu Kongre
21-24 Kasım 2019 tarihinde düzenlenen 15. Sinir Sistemi Cerrahisi Kongresi’nde poster sunumu olarak sunulmuştur.

Referansları Görüntüle

Referanslar

  1. Lalucat J, Bennasar A, Bosch R, Garcia-Vardes E, Palleroni NJ. Biology of Pseudomonas stutzeri. Microbiol Mol Biol Rev. 2006; 70: 510-47. [CrossRef] 
  2. Moore E.R.B., Tindall B.J., Martins Dos Santos V.A.P., Pieper D.H., Ramos JL., Palleroni N.J. (2006) Nonmedical: Pseudomonas. In: Dworkin M., Falkow S., Rosenberg E., Schleifer KH., Stackebrandt E. (eds) The Prokaryotes. Springer, New York, NY. 3rd ed. 2006: 646-703.
  3. Noble RC, Overman SB. Pseudomonas stutzeri infection. A review of hospital isolates and a review of the literature. Diagn Microbiol Infect Dis. 1994; 19: 51-6. [CrossRef] 
  4. Manfredi, R., A. Nanetti, M. Ferri, and F. Chiodo. 2000. Pseudomonas spp. complications in patients with HIV disease: An eight-year clinical and microbiological survey. Eur. J. Epidemiol. 16:111-118
  5. Campos-Herrero MI, Bordes A, Rodriguez H, Perera A, Gonzalez B, Conde A. Pseudomonas stutzeri community-acquired pneumonia associated with empyema: Case report and review. Clin Infect Dis 1997; 25:325-326. [CrossRef]  
  6. Xiol X, Castellvi JM, Guardiola J, et al. Spontaneous bacterial empyema in cirrhotic patients: A prospective study. Hepatology. 1996; 23:719-723. [CrossRef]
  7. Carratala J, Salazar A, Mascaro J, Santin M. Community-acquired pneumonia due to Pseudomonas stutzeri. Clin Infect Dis. 1992; 14:792. [CrossRef] 
  8. Potvliege C, Jonckheer J, Lenclud C, Hansen W. Pseudomonas stutzeri pneumonia and septicemia in a patient with multiple myeloma. J Clin Microbiol. 1987; 25:458-459.
  9. Rosenberg I, Leibovici L, Mor F, Block C, Wysenbeek AJ. Pseudomonas stutzeri causing late prosthetic valve endocarditis. J R Soc Med. 1987; 80:457-459. [CrossRef] 
  10. Reisler RB, Blumberg H. Community-acquired Pseudomonas stutzeri vertebral osteomyelitis in a previously healthy patient: Case report and review. Clin Infect Dis. 1999; 29:667-669. [CrossRef]  
  11. Rowley AH, Dias LD, Chadwick EG, Shulman ST. Pseudomonas stutzeri: An unusual cause of calcaneal Pseudomonas osteomyelitis. Pediatr Infect Dis J. 1987; 6:296-297.
  12. Goetz A, Yu VL, Hanchett JE, Rihs JD. Pseudomonas stutzeri bacteremia associated with hemodialysis. Arch Intern Med. 1983; 143:1909-1912
  13. Jiraskova N, Rozsival P. Delayed-onset Pseudomonas stutzeri endophthalmitis after uncomplicated cataract surgery. J Cataract Refract Surg. 1998; 24:866-867 [CrossRef] 
  14. A Case of Pseudomonas stutzeri Bacteremia in a Patient with Hematologic Malignancy Özbek A, Aktaş O, Uyanık MH, Bilici D, Keskin Yıldırım Z. FLORA 2010;15(1):34-36
  15. Roig P, Orti A, Navarro V. Meningitis due to Pseudomonas stutzeri in a patient infected with human immunodeficiency virus. Clin Infect Dis. 1996; 22: 587-8. [CrossRef] 
  16. Tasdelen Fisgin N, Acuner IC, Coban AY, Fisgin T, Birinci A, Durupinar B. Meningitis due to Pseudomonas stutzeri: A case report. Mikrobiyol Bul 2004; 38: 261-4.
  17. Sünbül M, Zivalioğlu M, Taşdelen Fişgin N. Community-acquired Pseudomonas stutzeri meningitis in an immunocompetent patient. Mikrobiyol Bul. 2009; 43(1): 159-62.
  18. Boland BS, Dulai PS, Chang M, Sandborn WJ, Levesque BG. Pseudomonas meningitis during vedolizumab therapy for Crohn’s disease. Am J Gastroenterol. 2015 Nov;110(11):1631-2. [CrossRef]
Cilt 34, Sayı 2 Cilt 34, Sayı 1 Cilt 33, Sayı 3 Cilt 33, Sayı 2 Cilt 33, Sayı 1 Cilt 32, Sayı 3 Cilt 32, Özel Sayı 2 Cilt 32, Özel Sayı 1 Cilt 32, Sayı 2 Cilt 32, Sayı 1 Cilt 31, Sayı 3 Cilt 31, Sayı 2 Cilt 31, Özel Sayı 1 Cilt 31, Sayı 1 Cilt 30, Sayı 3 Cilt 30, Sayı 2 Cilt 30, Özel Sayı 1 Cilt 30, Sayı 1 Cilt 29, Sayı 3 Cilt 29, Sayı 2 Cilt 29, Sayı 1 Cilt 28, Özel Sayı 1 Cilt 28, Sayı 3 Cilt 28, Sayı 2 Cilt 28, Sayı 1 Cilt 27, Özel Sayı 1 Cilt 27, Sayı 3 Cilt 27, Sayı 2 Cilt 27, Sayı 1 Cilt 26, Sayı 3 Cilt 26, Özel Sayı 1 Cilt 26, Sayı 2 Cilt 26, Sayı 1 Cilt 25, Sayı 3 Cilt 25, Sayı 2 Cilt 25, Sayı 1 Cilt 24, Sayı 3 Cilt 24, Sayı 2 Cilt 24, Sayı 1 Cilt 23, Sayı 3 Cilt 23, Sayı 2 Cilt 23, Sayı 1 Cilt 22, Sayı 3 Cilt 22, Sayı 2 Cilt 21, Sayı 3 Cilt 22, Sayı 1 Cilt 21, Özel Sayı 2 Cilt 21, Sayı 2 Cilt 21, Özel Sayı 1 Cilt 21, Sayı 1 Cilt 20, Özel Sayı 2 Cilt 20, Sayı 3 Cilt 20, Sayı 2 Cilt 20, Sayı 1 Cilt 20, Özel Sayı 1 Cilt 19, Sayı 3 Cilt 19, Sayı 2 Cilt 19, Sayı 1 Cilt 18, Özel Sayı 1 Cilt 18, Sayı 3 Cilt 18, Sayı 2 Cilt 18, Sayı 1 Cilt 17, Sayı 3 Cilt 17, Sayı 2 Cilt 17, Sayı 1 Cilt 16, Sayı 3 Cilt 16, Sayı 2 Cilt 16, Sayı 1 Cilt 1, Özel Sayı 1 Cilt 15, Sayı 2 Cilt 15, Sayı 3 Cilt 15, Sayı 1 Cilt 14, Sayı 3 Cilt 14, Sayı 2 Cilt 14, Sayı 1 Cilt 13, Sayı 3 Cilt 13, Sayı 2 Cilt 13, Özel Sayı 1 Cilt 13, Sayı 1 Cilt 12, Sayı 3 Cilt 12, Sayı 2 Cilt 12, Sayı 1 Cilt 11, Sayı 3 Cilt 11, Sayı 2 Cilt 11, Özel Sayı 1 Cilt 11, Sayı 1 Cilt 10, Sayı 3 Cilt 10, Sayı 2 Cilt 10, Sayı 1 Cilt 9, Sayı 3 Cilt 9, Sayı 2 Cilt 9, Sayı 1 Cilt 8, Sayı 3 Cilt 8, Sayı 2 Cilt 6, Sayı 3 Cilt 7, Sayı 1 Cilt 7, Sayı 2 Cilt 7, Sayı 3 Cilt 8, Sayı 1 Cilt 5, Sayı 1 Cilt 5, Sayı 2 Cilt 5, Sayı 3 Cilt 6, Sayı 1 Cilt 6, Sayı 2 Cilt 3, Sayı 1 Cilt 3, Sayı 2 Cilt 3, Sayı 3 Cilt 4, Sayı 1 Cilt 4, Sayı 2 Cilt 4, Sayı 3 Cilt 2, Sayı 1 Cilt 2, Sayı 2 Cilt 2, Sayı 3 Cilt 1, Sayı 1 Cilt 1, Sayı 2