GİRİŞ

Nekrotizan histiositik lenfadenit olarak da bilinen Kikuchi-Fujimoto hastalığı (KFH) ateş ve servikal lenfadenopati ile kendini gösteren, sıklıkla kadınlarda ortaya çıkan nadir bir hastalıktır (1). Etiyolojisi tam olarak aydınlatılamamıştır. Hastalık ilk kez Japonya’da Kikuchi (1972) ve Fujimoto ve arkadaşları (1972) tarafından subakut nekrotizan servikal lenfadenit olarak ayrı ayrı bildirilmiştir (2). Ayırıcı tanıda lenfoma, tüberküloz ve infeksiyöz mononükleoz gibi infeksiyöz ve noninfeksiyöz hastalıklarla karışabildiğinden kesin tanısı histopatolojik inceleme ile konulur. Hastalığın kanıtlanmış bir tedavisi yoktur; destek tedaviyle genellikle spontan olarak geriler (3). Bu yazıda nedeni bilinmeyen ateş tanısı ile takip edilen bir KFH olgusu sunuldu.

OLGU

Bilinen kronik hastalık öyküsü olmayan 37 yaşında kadın hasta, bir ay önce başlayan boynun sağ tarafında şişlik, ateş, öksürük şikâyeti ile başvurdu. Hastaya üst solunum yolu infeksiyonu ön tanısı ile sefuroksim aksetil reçete edildi. Antibiyotik tedavisi sonrasında şişliğinde gerileme olmayan hastaya ultrasonografi yapıldı; sağ sternokleidomastoid kas üzerinde 23×12 mm, sol sternokleidomastoid kas üzerinde 20×11 mm olmak üzere iki adet lenfadenopati saptandı. 

Resim 1. Sağ Sternokleidomastoid Kas Üzerindeki Şişlik

Antibiyoterapiye rağmen devam eden ateş ve lenfadenopati şikâyeti nedeniyle hasta infeksiyon hastalıkları kliniğine yatırıldı. Hastanın başvuru anında vital bulguları normal olup fizik muayenesinde, sağ sternokleidomastoid kas üzerinde yaklaşık 2 cm şişliği bulunuyordu (Resim 1). Diğer fizik muayene bulguları ise doğaldı. Laboratuvar incelemesinde; lökosit sayısı 4390 /m³, hemoglobin değeri 13.8 gr/dl, hematokrit oranı %42.8, trombosit sayısı 313 000 /m³, eritrosit sedimentasyon hızı 41 mm/saat, C-reaktif protein (CRP) değeri 3.1 mg/lt olarak saptandı. Periferik yayma ve biyokimyasal testlerde anormal bulgu saptanmadı. Ateşli dönemde alınan kan kültürlerinde üreme olmadı. 

Serolojik testlerde HBsAg, anti-HBc IgG, anti-HIV ve anti-HCV negatif; Epstein-Barr virus (EBV) IgM negatif olarak saptandı. Olası bruselloz, toksoplazmoz ve sifiliz infeksiyonları için yapılan serolojik testler de negatif olarak sonuçlandı. Tularemi ön tanısı ile serolojik test ve tüberküloz ön tanısı ile interferon-gamma salınım testi (interferon gamma release assay, IGRA) istendi. 

Günde 3–4 kez 38°C’yi aşan ateş görülen hastaya ampirik olarak ampisilin-sulbaktam 4×2 gr intravenöz (İV) şeklinde başlandı. Boyun bilgisayarlı tomografisinde, her iki servikal zincirde büyüğü sağda 37×17 mm ölçülerinde olan, içlerinde kistik-nekrotik olabilecek hipodens alanlar barındıran, multipl lenfadenopatiler izlendi. 

Resim 2. Kikuchi-Fujimoto Hastalığında Nekrotizan Histiyositik Lenfadenit Görünümü

Antibiyoterapinin üçüncü gününde ateş yanıtı alınamayan, genel durumu ve oral alımı bozulan hastada antibiyoterapi moksifloksasin 1×400 mg İV şeklinde genişletildi ve histopatolojik tanı için eksizyonel biyopsi yapıldı. Takiplerinde moksifloksasine rağmen ateş yüksekliği devam eden hastanın tularemi serolojisi ve IGRA testi negatif olarak sonuçlandı. Histopatolojik incelemede, kapsülü yer yer kalınlaşmış ve olağan yapısı bozulmuş lenf nodu dokusunda, histiyositlerden, eozinofilik granüler materyalden ve apoptotik cisimciklerden oluşan, merkezinde nekroz izlenen soluk alanlar görüldü. İmmünohistokimyasal çalışmalarda nekroz alanlarında ve çevresindeki hücrelerde myeloperoksidaz, CD123 (plazmositoid dendritik hücrelerde), CD68 ve CD14 (histiyositlerde), CD15 (polimorfonükleer lökositlerde), CD30 (aktive hücrelerde), CD3, CD4, CD8 ve CD20 (lenfosit alt gruplarında) pozitif reaksiyon gösterdi (Resim 2). 

Patoloji sonucu histomorfolojik ve immünohistokimyasal bulgularla subakut nekrotizan lenfadenit olarak raporlandı. Tüm tedaviler kesilerek 1.5 mg/kg/gün metilprednizolon başlandı. Hastalık sıklıkla sistemik lupus eritematozus (SLE) ile ilişkili olabildiğinden, hasta romatoloji bölümü tarafından değerlendirildi ve SLE düşünülmedi. Steroid tedavisinin ikinci gününden itibaren ateş yanıtı alındı. Beş gün boyunca ateşsiz seyreden hasta, oral metilprednizolon tedavisine geçilerek taburcu edildi. Kontrol polikliniğinde aktif şikâyeti olmayan hastanın servikal lenfadenopatilerinde gerileme izlendi.

İRDELEME

Kikuchi-Fujimoto lenfadeniti, daha çok genç kadınlarda görülen, servikal lenfadenopati ve ateşle seyreden nadir bir hastalıktır. Kadın/erkek oranı 4/1 olarak bildirilmiştir (4). Bizim olgumuz da literatürle uyumlu şekilde genç bir kadın hastaydı ve antibiyoterapiye yanıt vermeyen ateş ve boyunda şişlik şikâyetleriyle başvurmuştu. Kikuchi-Fujimoto lenfadenitinde lökopeni en sık karşılaşılan laboratuvar bulgusudur ve olguların %25’inde atipik lenfositoz eşlik edebilir (5). Olgumuzda hafif lökopeni saptandı ve lenfosit sayısı normaldi. Diğer laboratuvar tetkiklerinde eritrosit sedimentasyon hızı ve CRP yüksekliği dışında anormal bir bulgu saptanmadı. Alınan kan kültürlerinde mikroorganizma tespit edilmedi. 

Hastalığın etiyolojisi tam olarak aydınlatılamamıştır; yapılan araştırmalarda hastalığın oluşumunda hem infeksiyöz hem de otoimmün mekanizmaların birlikte rol oynadığı düşünülmektedir. Ayrıca birçok olguda SLE birlikteliği, KFH ve SLE arasında bir bağlantı olduğunu düşündürmektedir (6). Hastamız da patolojik tanıdan sonra SLE ve diğer romatolojik hastalıklar açısından değerlendirildi. 

Gouda ve arkadaşlarının (7) yaptığı bir çalışmada, SLE hastalarının kanında EBV yükünün artmış olduğu ve bunun antikor yanıtını uyardığı bildirilmiştir. Bu nedenle KFH etiyolojisinde EBV’nin çevresel bir risk faktörü olabileceği ileri sürülmüştür. Bizim olgumuzda EBV IgM serolojisi negatif saptandı.

Al Ghadeer ve arkadaşlarının (8) yaptığı çalışmada, COVID-19 infeksiyonu sonrası 3 haftadan uzun süren ateş ve servikal lenfadenopatisi olan bir hastaya lenf nodu histopatolojisi sonrası KFH tanısı konmuştur. Bizim olgumuzda da benzer şekilde üst solunum yolu infeksiyonu sonrasında gelişen ateş ve servikal lenf nodu varlığı ile reçete edilen antibiyotik tedavisinden klinik yanıt alınamaması, etiyolojide viral infeksiyonlar ile ilişkilendirilebileceği öngörüsünü desteklemektedir (8).

Hastalığın etiyolojisinin tam olarak bilinmemesi ve ayırıcı tanıda birçok hastalıkla karışabilmesi nedeniyle tanıda histopatolojik inceleme altın standarttır (9). Olgumuzda da kesin tanı histomorfolojik ve immünohistokimyasal bulgular eşliğinde konuldu. 

Nekrozitan lenfadenit çoğu zaman kendini sınırlayan bir hastalıktır, ancak nadiren de olsa tedavi gerektirebilir. Antibiyotik tedavisinin etkinliği tartışmalıdır. Yu ve arkadaşları (10), Mycoplasma pneumoniae infeksiyonu ile ilişkili iki KFH olgusu bildirmiştir. Pnömoni ve servikal lenfadenopati bulguları ile gelen bu olgularda, pnömoni etkeni M. pneumoniae olarak tespit edilmiş ve makrolid tedavisi verilmiştir. Olgularda, makrolid tedavisinin ikinci gününde ateş ile beraber lenfadenopati de gerilemiş olup lenf nodu biyopsisi KFH olarak rapor edilmiştir. Bu olgularda makrolid tedavisinin M. pneumonia tarafından tetiklenen sitokin fırtınasını engelleyerek lenf nodlarında regresyon sağladığı düşünülmüştür. Bizim olgumuz üst solunum yolu infeksiyonu bulguları ve lenfadenopati ile başvurmuş olup kullanılan sefalosporin grubu antibiyotik hastamızda klinik fayda sağlamamıştır.

Kikuchi lenfadeniti tanısı konulan hastalarda uygun yaklaşım semptomatik ve destek tedavisidir. Kliniği ağır seyreden, ateş yanıtı alınamayan hastalarda kortikosteroid tedavisi uygulanabilir (11). 

Güney Hindistan’da yapılan bir çalışmada KFH tanısı doğrulanan 67 olgu semptomatik tedavi ile takip edilmiş ve 42 olguda tam iyileşme sağlanmıştır (12). Bu bulgular, mortalite oranı düşük olan KFH olgularında tedavi yaklaşımının öncelikle semptomatik destekle sınırlı tutulması ve steroidlerin yalnızca dirençli veya ağır seyirli durumlarda düşünülmesi gerektiğini göstermektedir. Bizim olgumuzda da ilk aşamada analjeziklerin ve anti-inflamatuar ajanların kullanıldığı semptomatik tedavi denenmiş, yanıt alınamayınca steroid tedavisine geçilmiştir. Tedavinin ikinci gününde ateş yanıtı alınmış, takiplerinde servikal lenfadenopatilerinde gerileme gözlenmiştir. 

Sonuç olarak; KFH özellikle genç kadınlarda görülen, etiyolojisi tam olarak bilinmeyen, servikal lenfadenopati ve ateşle seyreden bir hastalıktır. Genellikle kendi kendini sınırlar ve prognozu olumludur. Antibiyotik tedavisine yanıt vermeyen, lenfadenopati ve ateşle gelen hastalarda ayırıcı tanıda akılda bulundurulmalıdır. Lenfoma başta olmak üzere birçok hastalıkla karışabileceği için kesin tanı histopatolojik inceleme ile konulmalıdır. Etiyolojisi henüz tam olarak aydınlatılamayan bu hastalıkla ilgili daha geniş serili çalışmalara ihtiyaç vardır.