Viseral layşmanyaz (VL) ülkemizde özellikle Doğu Anadolu, Ege, İç Anadolu ve Akdeniz bölgesinde endemik olarak görülmektedir ve etken tür çoğunlukla Leishmania infantum’dur (1). Dünya Sağlık Örgütü’nün 2017 yılında yayımladığı el kitabında Avrupa için tahmini yıllık VL insidansı 1100–1900 olgu arasında değişmekte olup Gürcistan, İspanya, Arnavutluk, İtalya, Türkiye ve Azerbaycan en çok etkilenen ülkeler olarak bildirilmiştir (2). 

Diğer yandan ülkemizde HIV ile yaşayan birey sayısı her geçen gün artmaktadır; bu durumun HIV-VL koinfeksiyonu olasılığını da artırabileceği öngörülmektedir (3). HIV infeksiyonu, VL gelişme riskini artırmakta, VL ise HIV hastalığının ilerlemesini hızlandırmaktadır (4,5). Başlangıç CD4+ T lenfosit sayısı Leishmania-HIV koinfekte hastalarda daha düşük olmakla birlikte VL’nin kendisi de CD4+ T lenfositlerinde bir azalmaya neden olmaktadır (4,5). HIV- VL koinfeksiyonunda L. infantum’a karşı yaklaşık 40–60 mg/kg toplam dozda lipozomal amfoterisin B (LampB) ile primer tedavi önerilmektedir (5,6). 

İmmünsupresyon, tedaviye yanıtın azalması, yüksek nüks oranı ve mortalite riski gibi nedenlerden dolayı HIV-VL koinfeksiyonunda sekonder profilaksi uygulanması önerilmektedir (4,5). Koinfekte hastalarda yaşam boyu VL nüks oranı, takip süresine bağlı olarak %60–100 arasında değişmektedir (7). Bununla birlikte, serolojik testlerde antikor yanıtları yıllar sonra bile tespit edilebildiğinden, nükseden VL tanısı için dalak, kemik iliği veya lenf düğümü aspiratlarında parazitin mikroskopiyle gösterilmesi gerekmektedir. Bu durum, invazif işlemlerin tekrarlanmasını gerektirdiği için zorluk yaratmaktadır (7). 

Viseral layşmanyaz tanısı konulduğunda CD4+ T lenfosit sayısı <200/mm3 olan hastalarda, primer tedavi sonrasında en az 6 ay boyunca 3–4 haftada bir LampB ile sekonder profilaksi uygulaması önerilmektedir (5,6). CD4+ T lenfosit sayısı >350/mm3’e yükselip HIV RNA yaklaşık 6 ay boyunca negatif saptanıncaya kadar sekonder profilaksinin 12–18 aya kadar uzatılabileceği belirtilmektedir (5,6). 

Dünya Sağlık Örgütü 2022 kılavuzunda, dünya genelinde VL insidansı azalma olmasına rağmen HIV ile koinfekte olgu sayısının arttığı, HIV ve VL’nin endemik olduğu bölgelerin giderek daha fazla örtüştüğü vurgulanmaktadır (7). Aynı kılavuzda, Türkiye layşmanyaz açısından endemik fakat HIV-VL koinfeksiyonu bildirilmeyen ülkeler arasında yer almakta; Güney Avrupa’da ise yetişkinlerde yeni VL olgularının %70’inin HIV infeksiyonu ile ilişkili olduğu belirtilmektedir (7). 

Ülkemizden bildirilen ilk HIV-VL koinfeksiyonu olgusu Soyak ve arkadaşları (3) tarafından 2024 yılında Klimik Dergisi’nde yayımlanmıştır (3). HIV ile yaşayan birey sayısındaki artış ve bildirilen olgu sayılarının çoğalmasıyla farkındalığın artacağı ve daha fazla koinfeksiyon olgusunun saptanacağını düşünüyoruz. Bildiğimiz kadarıyla ülkemizden bildirilen ikinci HIV-VL koinfeksiyonu olgusunu, Türk Klinik Mikrobiyoloji ve İnfeksiyon Hastalıkları Derneği’nin (KLİMİK) 2025 yılında düzenlediği kongrede poster olarak sunduk (8). Olgumuzun takibi sırasında Soyak ve arkadaşlarının (3) çalışmasındaki ayrıntılı olgu sunumundan büyük ölçüde yararlandık ve bunun için teşekkürlerimizi sunarız. Biz de HIV-VL koinfeksiyonunda sekonder profilaksinin önemini vurgulamak ve ülkemizde profilaksi uygulamasındaki sistemsel sorunlara dikkat çekmek amacıyla bu yazıyı hazırladık. Söz konusu olguya benzer biçimde, olgumuz için de primer tedavi tamamlandıktan sonra sekonder LampB profilaksisi planladık; ancak Sağlık Uygulama Tebliği (SUT)’ndeki kısıtlamalar nedeniyle ilaç raporu yenilenemedi. Sağlık Bakanlığı’ndan endikasyon dışı ilaç kullanım onayı alarak sekonder profilaksi uygulamasına başlayabildik. 

Nüks gelişmesi durumunda daha yüksek doz LampB içeren rejimlerle tedavinin tekrarlanması önerilmektedir (4,5). Çalışmalarda yüksek nüks oranları bildirildiği de dikkate alındığında, sekonder profilaksi maliyetinin nüks sonrası yeniden tedavi maliyetiyle benzer düzeyde olabileceği düşünülmektedir. Yine de etkinlik-maliyet analizleri sonucunda, SUT’ta HIV-VL koinfeksiyonu ve sekonder profilaksiye ilişkin düzenleme ya da ekleme yapılması faydalı olabilir. Bu düzenleme gerçekleşinceye kadar, endikasyon dışı ilaç kullanım onayıyla sekonder profilaksi uygulaması bir seçenek olarak değerlendirilebilir.