GİRİŞ

Fasciola hepatica, yaygın olarak “karaciğer kelebeği” olarak adlandırılan, insanlarda ve özellikle sığır ile koyun gibi otçul hayvanlarda infeksiyon yapan önemli bir parazittir. Bu parazitin yol açtığı infeksiyon fascioliasis veya hepatik distomatozis olarak adlandırılmakta olup akut ve kronik evrelerde karaciğer ve safra yollarında ciddi patolojilere neden olabilmektedir (1,2). Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) tarafından “İhmal Edilmiş Tropikal Hastalıklar” grubu içinde sınıflandırılan fascioliasis, günümüzde de önemli klinik ve ekonomik kayıplara yol açmaktadır (3).

Parazitin yaşam döngüsü, infekte konakların dışkısı ile atılan yumurtaların tatlı suya ulaşmasıyla başlar. Yumurtalardan çıkan miracidia, tatlı su salyangozlarını infekte eder ve burada gelişerek serkaryalara dönüşür. Metaserkaryalar kontamine sucul bitkiler üzerinde kistlenmiş halde bulunur; bu bitkilerin çiğ ya da yeterince yıkanmadan tüketilmesi sonucu insanlarda infeksiyon gelişmektedir. Parazitler vücuda alındıktan sonra karaciğer parankimini geçerek safra kanallarına yerleşir ve burada uzun süre kalıcı patolojiye neden olabilir (4,5).

Fascioliasis; Güney Amerika, Afrika ve Asya’nın bazı bölgelerinde endemiktir. Özellikle hayvancılığın yoğun olduğu, sucul ve yapraklı sebze tüketiminin yaygın olduğu coğrafyalarda insidans daha yüksektir (6). İklim değişikliği, göç hareketleri ve gıda ticaretinin artışı ile birlikte parazitin geleneksel endemik bölgeler dışında da yayılım gösterdiği bildirilmiştir (3). Türkiye’nin farklı coğrafi bölgelerinden rapor edilen fascioliasis olgu serileri, hastalığın ülke içinde bölgesel dağılımında heterojenite olabileceğini düşündürmektedir (7-9).

Klinik olarak akut evrede ateş, sağ üst kadran ağrısı ve belirgin eozinofili sık izlenirken; kronik evrede safra yollarına yerleşen parazitlere bağlı obstrüksiyon, kolanjit ve kolestaz gibi bulgular ön plana çıkmaktadır (2,5). Tanıda serolojik testler, görüntüleme yöntemleri (ultrasonografi, bilgisayarlı tomografi, manyetik rezonans görüntüleme) ile dışkı ve safra örneklerinde parazit yumurtalarının gösterilmesinden yararlanılmaktadır (10,11). Görüntüleme bulguları arasında özellikle akut evrede subkapsüler hipodens nodüler lezyonlar ve “tünel” ve “mağara” görünümü; kronik evrede ise safra yollarında dilatasyon ve duktal duvar kalınlaşması tanı açıdan önem taşımaktadır (12-15).

Tedavide hem juvenil hem de erişkin formlara etkili olması nedeniyle triclabendazol tercih edilen ajandır (16). Ancak son yıllarda ilaca direnç bildirimleri yapılmış, alternatif tedavi yaklaşımları ve tekrar doz gereksinimi tartışma konusu olmuştur (17,18). 

Bu çalışmada, endemik olmayan bir bölgede izlenen akut ve kronik fascioliasis olgularının klinik, laboratuvar ve görüntüleme özelliklerinin karşılaştırmalı olarak değerlendirilmesi amaçlandı.

YÖNTEMLER

Bu retrospektif gözlemsel çalışma, Eylül 2016–Ekim 2020 tarihleri arasında Türkiye’nin endemik olmayan bir bölgesinde yer alan Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi Eğitim ve Araştırma Hastanesi’nde yürütüldü.

Çalışmaya 18 yaş ve üzerindeki erişkin hastalar dâhil edildi. Fascioliasis tanısı; klinik bulgular (ateş, sağ üst kadran ağrısı), laboratuvar bulguları (eozinofili) ve/veya dışkı ya da safra örneklerinde parazit yumurtasının gösterilmesi ile birlikte F. hepatica immünglobulin G antikorlarının enzim bağlantılı immünosorbent testi (ELISA) ile saptanması sonucu konuldu. Tanı, ELISA testindeki (NovaTec Immundiagnostica GmbH, Dietzenbach, Almanya) pozitiflik ile doğrulandı. Tedavi ve izlem süreci merkezimizde tamamlanmayan, eksik verisi bulunan veya eşlik eden başka bir paraziter infeksiyonu olan hastalar çalışma dışı bırakıldı.

Hastalar klinik ve radyolojik bulgular temel alınarak akut ve kronik dönem olarak sınıflandırıldı. Akut dönem; ateş, eozinofili ve parazitin karaciğer parankimindeki göçüne bağlı yeni gelişen semptomlarla tanımlanırken, kronik dönem safra yollarına ait tekrarlayan veya kalıcı komplikasyonlar (kolanjit, biliyer obstrüksiyon) ve buna eşlik eden karaciğer enzim yüksekliği ile karakterize edildi. Görüntüleme yöntemlerinde özellikle safra yolu dilatasyonu ve parazitin hareketine ait bulgular dikkate alındı.

Hastaların demografik bilgileri, klinik bulguları, laboratuvar sonuçları, görüntüleme verileri ve tedavi bilgileri hastane elektronik kayıt sisteminden elde edildi. Veriler anonim hale getirildikten sonra güvenli bir veri setine aktarılarak istatistiksel analizler için hazırlandı.

İstatistiksel analizler R programı sürüm 4.3.3 (R Foundation for Statistical Computing, Viyana, Avusturya) kullanılarak yapıldı. Sürekli değişkenlerin normal dağılıma uygunluğu Shapiro-Wilk testi ile değerlendirildi. Normal dağılım gösteren değişkenler ortalama ± standart sapma (SS), normal dağılıma uymayan değişkenler ise medyan ve çeyrekler arası aralık (IQR) [1. çeyrek–3. çeyrek] olarak sunuldu. Kategorik değişkenler sayı (n) ve yüzde (%) şeklinde raporlandı. Gruplar arası karşılaştırmalarda normal dağılım sürekli değişkenler için Welch t-testi, normal dağılmayan sürekli değişkenler için Mann-Whitney U testi kullanıldı.

Çalışma için Medipol Üniversitesi Girişimsel Olmayan Klinik Araştırmalar Etik Kurulu’ndan 28 Kasım 2024 tarih ve 1144 karar numarasıyla onay alındı.

BULGULAR 

Çalışmaya toplam 25 olgu dâhil edildi; bunların 19’u (%76.0) kadındı. Tüm grup için yaş ortalaması 45.4 ± 16.0 yıl olarak bulundu. Hastaların 15’i (%60.0) hayvancılıkla uğraşmakta, 20’si (%80.0) ise kırsal alanda ikamet etmekteydi; 16 (%64) hastada su teresi tüketim öyküsü mevcuttu. Olguların 6’sında (%24) serpiginöz cilt lezyonları saptandı. Başvuru aşamasında olguların 20’si (%80.0) akut (hepatik) evre, 5’i (%20.0) ise kronik (biliyer) evre olarak değerlendirildi. 

Akut (hepatik) evredeki olguların yaş ortalaması 46.20 ± 16.14 yıl olup
büyük çoğunluğu kadındı (n=17, %85.0). Bu grupta olguların %60.0’ı hayvancılıkla uğraşmakta, %85.0’i kırsal bölgede yaşamaktaydı. En sık başvuru semptomları karın ağrısı (%90.0) ve kusma (%85.0) idi; ateş %45.0 ve ürtiker %50.0 oranında saptandı. Tanısal amaçlı endoskopik retrograd kolanjiyopankreatografi (ERCP) öyküsü 2 (%10.0) olguda da mevcuttu.

Kronik (biliyer) evredeki olguların yaş ortalaması 42.40 ± 17.10 yıl olup 2’si (%40.0) kadındı. Bu grupta olguların 3’ü (%60.0) hayvancılıkla uğraşmakta ve 3’ü (%60.0) kırsal bölgede yaşamaktaydı. Tüm olgularda karın ağrısı ve kusma mevcuttu; ateş 2 (%40.0) ve ürtiker 1 (%20.0) olguda izlendi. Hepatomegali 1 (%20.0) olguda saptandı. Tanısal amaçlı ERCP öyküsü 3 (%60.0) olguda mevcuttu.

Laboratuvar bulguları evrelere göre karşılaştırıldığında eozinofil sayısının akut evrede kronik evreye kıyasla anlamlı derecede yüksek olduğu görüldü (3730 [244–9170] vs. 682 [629–1,410]/mm³; p=0.015). Lökosit ve hemoglobin düzeyleri açısından iki grup arasında anlamlı fark saptanmadı (lökosit için 9490 [6927–15 137] vs. 8930 [8690–9150]/mm³; p=0.760); hemoglobin için (13.39±1.89 vs. 14.24±1.67 g/dl; p=0.357). İnflamatuar belirteçlerden eritrosit sedimantasyon hızı (ESH) kronik evrede daha yüksek olup (30 [20–35] vs. 11.50 [6.00–17.50] mm/saat), bu fark istatistiksel olarak anlamlıydı (p=0.025). Buna karşın C-reaktif protein (CRP) düzeyleri akut ve kronik evreler arasında benzerdi (3.0 [1.0–12.0] vs. 1.50 [0.30–8.00] mg/lt; p=0.518).

Şekil 1. Akut ve Kronik Evrede Laboratuvar Parametrelerinin Dağılımı*
*Grafikler, akut (mavi) ve kronik (kırmızı) evrelerdeki laboratuvar parametrelerinin bireysel dağılımını göstermektedir. Her bir paneldeki noktalar tekil hasta değerlerini, elmas biçimindeki işaretçiler ise ilgili evreye ait merkezi eğilim değerlerini temsil etmektedir. Akut ve kronik evreler karşılaştırıldığında, özellikle akut evrede eozinofil düzeylerinin belirgin olarak daha yüksek olduğu görülmektedir.

Karaciğer fonksiyon testlerinden total bilirubin, gamma-glutamil transferaz (GGT) ve alkalin fosfataz (ALP) düzeyleri açısından gruplar arasında anlamlı fark izlenmedi (p>0.05). Laboratuvar parametrelerinin akut ve kronik evrelere göre dağılımları Şekil 1’de sunuldu.

Görüntüleme Bulguları

Şekil 2. Akut ve Kronik Fascioliasis Olgularında Görüntüleme Bulgularının Evrelere Göre Dağılımı*
* Görüntüleme bulguları akut (hepatik) ve kronik (biliyer) evrelere göre sınıflandırıldı. Akut evrede hepatik parankimde koalesans eğilimi gösteren hipodens tübüler lezyonlar daha sık izlenirken, kronik evrede safra yollarına ait bulgular ön plandadır. Kronik evrede özellikle biliyer dilatasyon, intraduktal parazit görünümü ve duktal duvar kalınlaşması daha sık saptandı.

Olguların 6’sında (%24.0) bilgisayarlı tomografi çekilmiş, 19’unda (%76.0) manyetik rezonans görüntüleme yapılmıştı. Akut evrede en sık saptanan bulgu, birleşme eğilimi gösteren çok sayıda tübüler hipodens lezyondu (n=14, %70.0). Ayrıca 4 (%20.0) olguda patolojik bulguya rastlanmazken, 2 (%10.0) olguda karaciğer sağ lob ile segment 4’te yamalı difüzyon kısıtlılığı alanları izlendi. Kronik evrede ise safra yollarındaki anormallikler ön plandaydı: intraduktal parazitin eşlik ettiği dilatasyon 3 (%60.0) olguda, duktal duvar kalınlaşmasının eşlik ettiği dilatasyon ise 2 (%40.0) olguda saptandı (Şekil 2).

Tedavi ve İzlem

Olguların tamamına triclabendazol tedavisi uygulanmıştı (10 mg/kg, 12 saatte bir, toplam 2 doz). Tedavi sonrası gerçekleştirilen üçüncü ay ve birinci yıl kontrollerinde tüm hastaların komplikasyonsuz olarak iyileştiği görüldü.

İRDELEME

Bu çalışma, Türkiye’nin endemik olmayan bir bölgesinde tanı alan fascioliasis olgularında akut ve kronik evrelerin karşılaştırmalı değerlendirmesini sunmaktadır. Bulgularımız, her iki evre arasında klinik, laboratuvar ve görüntüleme özellikleri açısından belirgin farklılıklar bulunduğunu göstermektedir. Akut evrede eozinofili ön planda iken, kronik evrede safra yollarına ait komplikasyonların daha sık görüldüğü saptanmıştır. Bu bulgular, düşük prevalanslı bölgelerde dahi evreye özgü klinik ipuçlarının tanı açısından kritik önem taşıdığını ortaya koymaktadır.

Serimizde kadın predominansı (%76) ve kırsal bölgede yaşama öyküsü (%80) dikkat çekicidir. Literatürde de fascioliasis’in kadınlarda daha sık görüldüğü ve kırsal yaşamın en önemli risk faktörlerinden biri olduğu bildirilmiştir (12). Ayrıca hastalarımızın %64’ünde su teresi tüketim öyküsünün bulunması, literatürde bildirilen %50–70 aralığı ile uyumludur (9,10). Bu bulgular, infeksiyon kaynağı olarak özellikle sucul bitkilerin önemini bir kez daha doğrulamaktadır.

Çalışmamızda akut evrede en sık semptom karın ağrısı (%90) iken kronik evrede biliyer semptomlar (kolanjit, kusma) ön plandaydı. Tunç ve arkadaşlarının (19) çalışmasında, akut olgularda abdominal ağrının daha sık görüldüğü, kronik olgularda ise biliyer semptomların ön planda olduğu bildirilmiştir. Bu veriler, fascioliasis evrelerine göre klinik prezentasyonun belirgin şekilde farklılaştığını göstermektedir.

Literatürde kronik fascioliasis olgularında semptomların nonspesifik olması nedeniyle tanıda aylar süren, hatta bazı serilerde yıllara (4 yıla) varan gecikmeler bildirilmektedir (20). Bu durumun, kronik evrede nonspesifik semptomların baskın olması ve eozinofilinin sıklıkla kaybolması nedeniyle tanısal belirsizlikten kaynaklandığı düşünülmektedir.

Ayrıca olgularımızın %24’ünde serpiginöz cilt lezyonları izlenmiş olup bu oran literatürde bildirilen %15–30 aralığıyla uyumludur (6,12,16). Evrelere göre değerlendirildiğinde bu lezyonların kronik evrede %60 oranı ile daha sık görülmesi, antijenlere uzun süreli maruziyet ve immün yanıtın kronikleşmesi ile ilişkilendirilebilir.

Eozinofili, fascioliasis akut evrenin en karakteristik laboratuvar bulgularından biri olarak tanımlanmaktadır (6,8,11). Çalışmamızda da akut evrede eozinofil düzeylerinin kronik evreye kıyasla anlamlı derecede daha yüksek saptanması, bu evreye özgü immünolojik yanıt paternini desteklemektedir.

Çalışmamızda bilirubin, ALP, GGT, CRP ve lökosit sayısı açısından iki evre arasında belirgin bir fark görülmedi. Literatürde de kolestatik enzimlerin fascioliasis’te sürekli değil, dönemsel artış gösterebildiği, bunun da intermittan duktal obstrüksiyon ile ilişkili olabileceği bildirilmiştir (2,6,8,13).

Radyolojik incelemelerde akut evrede olguların %70’inde hepatik parankimde koalesans eğilimi gösteren çok sayıda tübüler hipodens lezyon saptandı. Bu oran, Koç ve arkadaşlarının (13) çalışmasında %60, Dusak ve arkadaşlarının (14) çalışmasında ise %75 olarak bildirilen sonuçlarla uyumludur. Kronik evrede ise safra yolu dilatasyonu %60, intraduktal parazit görünümü %60 ve duktal duvar kalınlaşması %40 oranlarında saptandı. Bu bulgular, kronik evrede biliyer sistem hasarının baskın olduğunu göstermekte olup literatür ile uyumludur.

Literatürde kronik evre fascioliasis olgularında ERCP gereksinimi %40–70 oranında bildirilmiştir (13,19). Bizim serimizde de tüm olguların %24’ünde, kronik evre hastalarının ise %60’ında ERCP gereksinimi mevcuttu. Bu sonuç, kronik evrede biliyer obstrüksiyon ve intraduktal parazit varlığının daha sık endoskopik müdahale gerektirdiğini desteklemektedir.

Olguların tamamında triclabendazol tedavisi uygulanmış ve tam iyileşme sağlanmıştır. Literatürde tedavi başarısı genellikle %90’ın üzerinde olmakla birlikte, bazı bölgelerde direnç ve tedavi başarısızlığı bildirilmiştir (17,18). Serimizde nüks izlenmemesi, düşük endemisiteye sahip bölgelerde ilacın etkinliğinin devam ettiğini düşündürmektedir.

Çalışmamızın güçlü yönleri; endemik olmayan bir bölgede tanı alan fascioliasis olgularının ayrıntılı klinik, laboratuvar ve görüntüleme bulguları ile evrelere göre sistematik olarak karşılaştırılmış olmasıdır. Kısıtlılığı ise retrospektif, tek merkezli ve nispeten küçük örneklem büyüklüğüne sahip bir çalışma olmasıdır. Özellikle kronik evredeki örneklem büyüklüğünün (n=5) düşük olması, bu grupta elde edilen medyan ve IQR değerlerinin yorumlanmasını sınırlamakta olup sonuçlar bu durum göz önünde bulundurularak değerlendirilmelidir.

Sonuç olarak; bulgularımız fascioliasis infeksiyonunun endemik olmayan bölgelerde de dikkate alınması gerektiğini ortaya koymaktadır. Akut evrede eozinofili ve hepatik hipodens lezyonlar, kronik evrede ESH artışı ve safra yollarına ait komplikasyonlar tanıda yol gösterici bulgulardır. Ayrıca klinisyenler için kronik evrede daha uzun semptom–tanı aralığı önemli bir uyarı niteliğindedir. Kronik olgularda ERCP gereksiniminin daha yüksek olması, biliyer evre komplikasyonlarının yönetiminde endoskopik yaklaşımın önemini göstermektedir. Klinik farkındalığın artırılması, özellikle düşük prevalanslı bölgelerde tanıdaki gecikmelerin azaltılmasına ve buna bağlı olarak hasta prognozunun iyileştirilmesine katkı sağlayacaktır.