GİRİŞ

Sifiliz, bir spiroket olan Treponema pallidum’un neden olduğu sistemik bir hastalıktır (1). Dünya Sağlık Örgütü verilerine göre 2022 yılında dünya genelinde 15–49 yaş aralığında yaklaşık 8 milyon kişinin sifilize yakalandığı tahmin edilmektedir (2). Sifiliz tanısı, hastanın kliniğiyle birlikte spiroketlerin doğrudan gösterilmesi veya serolojik testlerin uygulanmasıyla konulmaktadır. Serolojik testler arasında yer alan nontreponemal testler genellikle hastalık taramasında, treponemal testler ise tanının doğrulanmasında kullanılmaktadır. Ayrıca, ters algoritma yöntemiyle de tanı konulabilmektedir (3).

Klinik olarak sifiliz; primer, sekonder, tersiyer ve latent infeksiyon evrelerinde seyretmektedir. Oküler, otolojik ve nörolojik tutulumlar, sifilizin herhangi bir evresinde görülebilir. Hastaların yaklaşık %0.6–2’sinde oküler sifiliz gelişmekte olup son yıllarda artış bildirilmiştir (4,5). Oküler sifiliz olgularında eşlik eden nörosifiliz varlığının araştırılması ve nörolojik bulgu saptanması durumunda beyin omurilik sıvısı (BOS) incelemesinin yapılması önerilmektedir. Ayrıca hastaların HIV infeksiyonu açısından değerlendirilmeleri de önemlidir (3). Oküler sifiliz gözün tüm katmanlarını etkileyebilmekle birlikte en sık üveit tablosu ile karşımıza çıkmaktadır (6).

Akut retinal nekroz (ARN) genellikle herpes virusların neden olduğu ve görme kaybı ile sonuçlanabilen hızlı seyirli bir klinik tablodur (7). Sifiliz, toksoplazmoz ve fungal infeksiyonlar ARN kliniğini taklit edebilmektedir (8). Viral kaynaklı ARN’nin aksine oküler sifiliz kliniği ile başvuran hastalar, penisilin tedavisine genellikle iyi yanıt vermektedir (4). Bu yazıda, ARN kliniği ile başvuran bir oküler sifiliz olgusu sunuldu.

OLGU

Elli beş yaşında kadın hasta, iki gün önce başlayan sağ gözde kızarıklık, ağrı ve görme kaybı şikâyetleriyle göz hastalıkları polikliniğine başvurdu. Eşlik eden başka şikâyeti yoktu. Yaklaşık iki ay önce sağ gözünde geçici görme kaybı yaşadığını ama 15 gün içinde şikâyetinin kendiliğinden düzeldiğini belirtti. Hastanın bilinen diabetes mellitus ve hipotiroidi tanıları mevcuttu. Ayrıca hastanın diyabetik retinopatisi olduğu, ancak kontrole gitmediği öğrenildi. 

Resim 1. Optik Koherens Tomografisi: Sağ Göz Akut Retinit Odağı

Resim 2. Optik Koherens Tomografisi: Sol Göz Eski Koryoretinit Odağı

Hastanın muayenesinde, görme keskinliği sağ gözde bir metreden parmak sayma düzeyinde, sol gözde ise tashih ile 8/10 idi. Biyomikroskopik incelemede sağ korneada hafif ödem ve endotelde pigmente keratik presipitatlar izlendi. Ön kamarada +2 hücre reaksiyonu ve konjonktival hiperemi mevcuttu. Fundus muayenesinde sağ göz alt nazal kadranda damarlarda kılıflanma ve yaklaşık 5 optik disk çapında retinit odağı saptandı. Sol gözde optik disk inferior komşuluğunda eski koryoretinit odağı görüldü. Optik koherens tomografide (Optical Coherence Tomography, OCT), sol gözde koryoretinal atrofi alanı, sağ gözde akut retinit odağı izlendi (Resim 1 ve 2). Fundus floresein anjiyografide (Fundus Fluorescein Anjiografi, FFA) sağ göz alt nazal kadranda hafif vaskülitik değişiklikler ve kapiller sızdırmalar mevcuttu. Bulgular retinit veya vaskülit lehine yorumlandı. 

Hasta ARN ön tanısıyla göz hastalıkları servisine yatırıldı. Ampirik intravenöz (İV) asiklovir, topikal gansiklovir, tropikamid ve deksametazon başlandı. Ön kamara sıvısından, herpes simpleks virus tip 1 ve 2 (HSV-1/2) polimeraz zincir reaksiyonu (PCR) ve sitomegalovirus (CMV) polimeraz zincir reaksiyonu (PCR) çalışılmak üzere örnek alındı. Ayrıca periferik kandan HSV, CMV, toksoplazma, HIV ve sifiliz serolojileri ve romatolojik hastalıklar açısından otoantikorlar istendi. 

Periferik kanda T. pallidum hemaglutinasyon testi (TPHA) 1/2560 titrede reaktif ve “Venereal Disease Research Laboratory” (VDRL) testi >1/64 titrede reaktif sonuçlandı. Hastanın göz bulgularının sifiliz tutulumuna bağlı olduğu düşünülerek asiklovir kesildi ve kristalize penisilin G, 24 milyon ünite/gün IV olarak başlandı. Hasta öyküsü derinleştirildiğinde, evli olduğu ve eşi dışında cinsel temasının bulunmadığını ifade etti. Geçmiş kayıtları incelendiğinde, yaklaşık 3 yıl önce kötü kokulu vajinal akıntı nedeniyle aile hekimine başvurduğu ve farklı zamanlarda azitromisin, doksisiklin ile seftriakson reçetelendiği görüldü. Cinsel yolla bulaşan hastalıklar açısından ek tetkik yapılmadığı anlaşıldı. Hasta bu süreçte infeksiyon hastalıkları servisine alındı ve göz muayeneleri için belirli aralıklarla göz hastalıkları bölümü tarafından değerlendirildi.

Nörosifilitik tutulum açısından hastaya lomber ponksiyon (LP) yapıldı. Beyin omurilik sıvısı renksiz ve berraktı. Direkt incelemede hücre ve mikroorganizma görülmedi, BOS biyokimyasında patoloji saptanmadı. Ayrıca BOS’tan çalışılan TPHA ve VDRL testleri nonreaktif bulundu. Ön kamara sıvısından çalışılan HSV-1/2 PCR testi negatif sonuçlandı, numune yetersizliği nedeniyle CMV PCR çalışılamadı. Periferik kandan çalışılan HIV-1/2 antikor testi nonreaktif bulundu. Hastanın diğer tetkiklerinde anlamlı bir patoloji saptanmadı.

Penisilin tedavisinin üçüncü gününden itibaren hastanın görme şikâyetlerinde düzelme başladı. Başlangıçta bir metreden parmak sayma düzeyinde olan sağ göz görme keskinliğinin tedavi sonrasında 8/10 düzeyine yükseldiği görüldü. Fundus muayenesinde sağ optik disk doğal, vitrit, retinit odağı ve vasküler kılıflanmalar ise gerilemiş olarak izlendi.

On dört günlük İV penisilin tedavisi tamamlandıktan sonra 3 doz intramüsküler benzatin penisilin G, topikal deksametazon ve tropikamid reçete edilerek hasta taburcu edildi. Hasta poliklinik kontrollerinde aktif şikâyeti olmadığını belirtti ve yapılan muayenelerde ek patolojik bulgu saptanmadı. Tedaviden 12 ay sonra periferik kandan çalışılan VDRL testi 1/16 titrede reaktif sonuçlandı. 

İRDELEME

Sifiliz, göz de dahil olmak üzere birçok organ tutulumuna neden olabilen bir infeksiyondur. Erkeklerde ve HIV ile koinfekte hastalarda oküler sifiliz sıklığının daha yüksek olduğu saptanmıştır (4,9). Harvey ve arkadaşlarının (5) çalışmasında, 17 oküler sifiliz olgusunun 12’si erkek olup yaklaşık üçte birinin HIV ile koinfekte olduğu ve bu grubun tamamının erkek olduğu bildirilmiştir. Reekie ve Reddy’nin (10) Güney Afrika’da yürüttüğü çalışmada ise 68 oküler sifiliz olgusunun yarıdan fazlasının kadın olduğu görülmüştür; bu hastalardan 35’inin aynı zamanda HIV ile infekte olduğu, 9’unun HIV negatif olduğu ve 24 hastanın HIV durumunun bilinmediği bildirilmiştir. Bu yazıda sunulan olgu HIV ile infekte olmayan bir kadın hastadır.

Akut retinal nekrozda etken çoğunlukla herpes viruslar olmakla birlikte, diğer mikroorganizmalar da bu tabloyu taklit edebilmektedir (7,11). Literatürde sifiliz dışında toksoplazmozis, aspergillozis, intraoküler lenfoma ve Behçet hastalığı olan hastalarda ARN kliniğini taklit eden olgular bildirilmiştir (8). Tyagi ve arkadaşlarının (9) çalışmasında, oküler sifiliz tanılı 20 hastanın 4’ünde ARN’ye benzeyen retinit tablosu bildirilmiştir. Booth ve arkadaşlarının (12) çalışmasında, HIV ile infekte bir hastada retinal nekrozla seyreden sifilitik panüveit bildirilmiştir.

Oküler sifiliz izole olarak görülebileceği gibi nörosifilizle birlikte de saptanabilir. Bu hastalarda nörolojik bulgu varlığında veya kraniyal sinir disfonksiyonu saptanması durumunda BOS incelemesi önerilmektedir (3). Harvey ve arkadaşlarının (5) çalışmasındaki hastaların 12’sinde BOS incelemesi yapılmış, hastaların yaklaşık üçte birinde BOS VDRL testi reaktif sonuçlanmıştır. Reekie ve Reddy’nin (10) çalışmasında da 68 oküler sifiliz hastasının 31’inde BOS incelemesi yapılmış ve bu hastaların 8’inde nörosifilizi destekleyecek bulgular bildirilmiştir.

Oküler sifiliz tedavisinde, kristalize penisilinin 18–24 milyon ünite/gün dozunda İV olarak 10–14 gün süreyle uygulanması önerilmektedir (3). Herpes virus kaynaklı ARN’nin aksine, sifilizin neden olduğu retinal tutulumlarda antimikrobiyal tedaviye klinik yanıt genellikle daha belirgindir (13). Harvey ve arkadaşlarının (5) çalışmasındaki hastaların tamamında tedavi ile görme açısından klinik yanıt alındığı bildirilmiştir (5). Pratas ve arkadaşlarının (4) çalışmasında, hastaların %75’inde görmede düzelme olduğu ve başvuruda gecikmenin görme kaybı ile ilişkili bulunduğu belirtilmiştir. Hastamızda sifiliz tedavisi sonrasında görmede belirgin düzelme gözlenmiştir.

Sonuç olarak; sifiliz birçok organı etkileyebilen ve birçok hastalığı taklit edebilen bir infeksiyondur. Hastamız, ARN kliniğiyle başvuran bir oküler sifiliz olgusudur. Şüpheli cinsel temas öyküsü bulunmayan ve ARN ile başvuran hastalarda sifilizin ayırıcı tanıda düşünülmesi gerekmektedir.