\u015eekil 3.<\/strong>Farkl\u0131 Klinik Durumlar ve \u0130nfeksiyonlar i\u00e7in Serum CRP ve PCT Testlerinin Kullan\u0131m\u0131na Y\u00f6nelik Genel Ak\u0131\u015f Diyagramlar\u0131<\/p><\/div>\nKomite \u00e7al\u0131\u015fmalar\u0131 kapsam\u0131nda, literat\u00fcr taramalar\u0131 PubMed ve ULAKB\u0130M veri tabanlar\u0131 \u00fczerinden, herhangi bir tarih k\u0131s\u0131tlamas\u0131 olmaks\u0131z\u0131n ger\u00e7ekle\u015ftirilmi\u015ftir. Her bir soru i\u00e7in mevcut literat\u00fcr \u00f6zetlenmi\u015f, \u00f6neriler t\u00fcm \u00fcyelerin kat\u0131l\u0131m\u0131yla uzla\u015f\u0131s\u0131 temelinde olu\u015fturulmu\u015ftur. Sonu\u00e7ta uzla\u015f\u0131yla belirlenen bu \u00f6neriler temel al\u0131narak, farkl\u0131 klinik durumlar ve infeksiyonlarda serum CRP ve PCT testlerinin nas\u0131l kullan\u0131labilece\u011fine dair ak\u0131\u015f diyagramlar\u0131 haz\u0131rlanm\u0131\u015f ve \u015eekil 3a-b-c\u2019de sunulmu\u015ftur.<\/p>\n
SORULAR VE \u00d6NER\u0130LER<\/h2>\n1. Sepsisli Hastalar\u0131n Tan\u0131s\u0131nda, Tedavinin \u0130zlenmesinde\/ Kesilmesinde Biyobelirte\u00e7lerin (CRP, PCT) Yeri Nedir?<\/h3>\n1.1. Sepsisli hastalar\u0131n tan\u0131s\u0131nda ve antibiyotik tedavisi ba\u015flama karar\u0131nda biyobelirte\u00e7lerin (CRP, PCT) yeri nedir? <\/i><\/h4>\n\u00d6neri<\/h4>\n
Serum CRP veya PCT de\u011ferleri, tek ba\u015f\u0131na sepsis tan\u0131s\u0131n\u0131n konulmas\u0131 amac\u0131yla kullan\u0131lmamal\u0131d\u0131r; bu biyobelirte\u00e7ler ancak klinik ve di\u011fer laboratuvar bulgular\u0131n\u0131n da sepsis d\u00fc\u015f\u00fcnd\u00fcrd\u00fc\u011f\u00fc hastalarda tan\u0131y\u0131 desteklemek \u00fczere kullan\u0131labilir. Sepsis tan\u0131s\u0131nda PCT\u2019nin CRP\u2019ye k\u0131yasla duyarl\u0131l\u0131k ve \u00f6zg\u00fcll\u00fc\u011f\u00fc daha y\u00fcksektir. Sepsisli kritik hastalarda antibiyotik tedavisi ba\u015flanmas\u0131 karar\u0131n\u0131n biyobelirte\u00e7 d\u00fczeyinden ba\u011f\u0131ms\u0131z olarak verilmesi \u00f6nerilir.<\/p>\n
\u00d6nerinin Gerek\u00e7eleri<\/h4>\n
Sepsis, farkl\u0131 klinik tablolarla seyredebilmesi ve infeksiyon d\u0131\u015f\u0131 durumlar\u0131n da benzer bulgularla ortaya \u00e7\u0131kabilmesi nedeniyle tan\u0131 konulmas\u0131 g\u00fc\u00e7 bir sendromdur. Sepsis \u015f\u00fcphesi olan hastalarda infeksiyon olas\u0131l\u0131\u011f\u0131n\u0131n ve hastal\u0131\u011f\u0131n \u015fiddetinin de\u011ferlendirilmesi, antimikrobiyal tedavinin aciliyeti ve gereklili\u011fi konusunda kritik \u00f6neme sahiptir. Antibiyotik tedavisinin geciktirilmesi, sepsisli hastalarda mortalite oran\u0131n\u0131 art\u0131rabilece\u011finden tan\u0131n\u0131n erken konulmas\u0131 ve tedaviye erken ba\u015flanmas\u0131 olduk\u00e7a \u00f6nemlidir.<\/p>\n
Biyobelirte\u00e7lerin sepsis tan\u0131s\u0131ndaki yeri halen ara\u015ft\u0131r\u0131lmakta olup sepsis veya septik \u015fok d\u00fc\u015f\u00fcn\u00fclen kritik hastalarda ampirik antimikrobiyal tedaviye ba\u015flanmas\u0131 karar\u0131, biyobelirte\u00e7 d\u00fczeylerinden ba\u011f\u0131ms\u0131z olarak verilmektedir. <\/span><\/p>\nSepsis tan\u0131s\u0131nda PCT\u2019nin yerini irdeleyen \u00e7ok say\u0131da g\u00f6zlemsel \u00e7al\u0131\u015fma mevcuttur ve elde edilen sonu\u00e7lar birbirinden olduk\u00e7a farkl\u0131d\u0131r. Birbirinden olduk\u00e7a farkl\u0131 hasta gruplar\u0131 ile \u00e7al\u0131\u015f\u0131lmas\u0131 ve PCT i\u00e7in farkl\u0131 e\u015fik de\u011ferlerin kullan\u0131lmas\u0131, sonu\u00e7lar\u0131n bu kadar de\u011fi\u015fken olmas\u0131n\u0131n nedenleri olarak bildirilmi\u015ftir. Ayr\u0131ca baz\u0131 \u00e7al\u0131\u015fmalarda, PCT d\u00fczeylerinin sepsisin ciddiyetini ve hastan\u0131n prognozunu belirlemede \u00f6nemli olabilece\u011fi vurgulanm\u0131\u015f olup \u00f6ncelikli kullan\u0131m amac\u0131n\u0131n antimikrobiyal tedavi s\u00fcresini k\u0131saltmak oldu\u011fu belirtilmi\u015ftir.<\/p>\n
\u00dc\u00e7 binden fazla hasta verisinin dahil edildi\u011fi 30 \u00e7al\u0131\u015fmay\u0131 kapsayan bir meta-analizde, PCT\u2019nin sepsis tan\u0131s\u0131nda iyi bir biyobelirte\u00e7 oldu\u011fu sonucuna var\u0131lm\u0131\u015ft\u0131r (11).<\/p>\n
Di\u011fer yanda, PCT\u2019nin yan\u0131s\u0131ra CRP\u2019nin de sepsiste biyobelirte\u00e7 olarak de\u011ferlendirildi\u011fi \u00e7al\u0131\u015fmalar mevcuttur. \u00d6rne\u011fin, PCT ve CRP\u2019nin sepsis tan\u0131s\u0131nda duyarl\u0131l\u0131k ve \u00f6zg\u00fcll\u00fcklerinin de\u011ferlendirildi\u011fi bir meta-analizde, CRP\u2019nin duyarl\u0131l\u0131\u011f\u0131 %80, \u00f6zg\u00fcll\u00fc\u011f\u00fc %61; PCT\u2019nin duyarl\u0131l\u0131\u011f\u0131 %80 ve \u00f6zg\u00fcll\u00fc\u011f\u00fc %77 olarak rapor edilmi\u015ftir. Bu sonuca g\u00f6re PCT\u2019nin ve CRP\u2019nin sepsiste tan\u0131 de\u011feri orta d\u00fczeyde olup PCT\u2019nin tan\u0131 keskinli\u011fi ve \u00f6zg\u00fcll\u00fc\u011f\u00fc CRP\u2019den daha y\u00fcksek olarak bildirilmi\u015ftir (12). Bir ba\u015fka \u00e7al\u0131\u015fmada, sepsis tan\u0131s\u0131 i\u00e7in PCT s\u0131n\u0131r de\u011feri 1.1 ng\/ml olarak kabul edildi\u011finde duyarl\u0131l\u0131k ve \u00f6zg\u00fcll\u00fck %71 olarak raporlanm\u0131\u015f olup CRP ve PCT de\u011ferleri artt\u0131k\u00e7a prognozun k\u00f6t\u00fcle\u015fti\u011fi bildirilmi\u015ftir (13). Sepsis ve septik \u015fok hastalar\u0131nda PCT ve CRP\u2019nin tan\u0131sal ve prognostik de\u011ferini inceleyen bir \u00e7al\u0131\u015fmada, septik \u015fok tan\u0131s\u0131nda PCT\u2019nin CRP\u2019den daha g\u00fcvenilir bir biyobelirte\u00e7 oldu\u011fu belirtilmi\u015ftir. Ayr\u0131ca, septik \u015foka gidi\u015f ve mortaliteyi \u00f6ng\u00f6rme a\u00e7\u0131s\u0131ndan her iki biyobelirtecin de pozitif prediktif de\u011ferlerinin d\u00fc\u015f\u00fck oldu\u011fu vurgulanm\u0131\u015ft\u0131r (14).<\/p>\n
1.2. Sepsisli hastalarda tedavinin takibinde\/kesilmesinde biyobelirte\u00e7lerin (CRP, PCT) yeri nedir?<\/i><\/h4>\n\u00d6neri<\/h4>\n
Klinik de\u011ferlendirme ve rehber \u00f6nerilerine dayal\u0131 takibe g\u00f6re \u00fcst\u00fcnl\u00fck g\u00f6stermedi\u011fi i\u00e7in sepsisli hastalarda serum PCT veya CRP d\u00fczeylerindeki art\u0131\u015fa dayanarak antibiyotik tedavisinin geni\u015fletilmesi \u00f6nerilmez. Klinik olarak iyile\u015fmi\u015f, stabil sepsis hastalar\u0131nda serum PCT d\u00fczeyinin \u22640.5 ng\/ml olmas\u0131 veya ba\u015flang\u0131\u00e7 de\u011ferine g\u00f6re \u2265%80 oran\u0131nda azalmas\u0131 halinde antibiyotik tedavisinin kesilmesi \u00f6nerilir. Antibiyotik tedavisinin kesilme karar\u0131nda, serum CRP d\u00fczeyinin kullan\u0131m\u0131 serum PCT\u2019nin kullan\u0131m\u0131na k\u0131yasla daha az g\u00fcvenilirdir; ancak PCT d\u00fczeyinin \u00f6l\u00e7\u00fclemedi\u011fi ko\u015fullarda, CRP\u2019nin \u2264 25mg\/lt d\u00fczeyine inmesi veya ba\u015flang\u0131\u00e7 d\u00fczeyinden >%50 oran\u0131nda azalmas\u0131 durumunda antibiyotik tedavi s\u00fcresinin belirlenmesinde klinik de\u011ferlendirmeye yard\u0131mc\u0131 bir kriter olarak g\u00f6z \u00f6n\u00fcnde bulundurulabilir.<\/p>\n
\u00d6nerinin Gerek\u00e7eleri<\/h4>\n
Sepsisli hastalarda, uygun antibiyotik tedavisine\u00a0 <\/span>erken ba\u015flan\u0131lmas\u0131 mortalite oran\u0131n\u0131 azaltmaktad\u0131r (15,16). Ancak gereksiz, gere\u011finden uzun s\u00fcren ve uygun olmayan antibiyotik tedavisi \u00e7oklu ila\u00e7 direnci olan mikroorganizmalarla infeksiyon geli\u015fim riskini art\u0131rabilmektedir (17,18). Sepsiste genel olarak k\u0131sa s\u00fcreli antibiyotik tedavisi \u00f6nerilmekle birlikte, yap\u0131lan \u00e7al\u0131\u015fmalarda sepsis tan\u0131l\u0131 hastalar\u0131n gerekti\u011finden daha uzun s\u00fcre antibiyotik tedavisi ald\u0131\u011f\u0131 g\u00f6sterilmi\u015ftir (19,20).<\/p>\nSepsisli hastalarda antibiyotik tedavisinin takibinde (tedavi yan\u0131t\u0131n\u0131n de\u011ferlendirilmesi ve antibiyotik tedavisinin geni\u015fletilmesi) ve sonland\u0131r\u0131lmas\u0131nda, klinik de\u011ferlendirmeyle birlikte biyobelirte\u00e7ler de kullan\u0131lmaktad\u0131r. Konak yan\u0131t\u0131n\u0131 de\u011ferlendirmede en s\u0131k kullan\u0131lan biyobelirte\u00e7ler PCT ve CRP\u2019dir.<\/p>\n
PCT rehberli\u011finde antibiyotik tedavi s\u00fcresinin k\u0131salt\u0131labilece\u011fi ve bunun mortalite \u00fczerinde etkisi olmad\u0131\u011f\u0131 g\u00f6sterilmi\u015ftir; CRP rehberli\u011finde ise tedavi y\u00f6netiminin benzer bir etkinlik sa\u011flad\u0131\u011f\u0131na dair net bir kan\u0131t bulunmamaktad\u0131r (16, 21, 22).<\/p>\n
PCT d\u00fczeylerinin tedavinin 3. veya 4. g\u00fcn\u00fcnde y\u00fcksek seyretmesi, antibiyotik tedavisine yan\u0131t al\u0131namad\u0131\u011f\u0131n\u0131 d\u00fc\u015f\u00fcnd\u00fcrmektedir (23). Ancak randomize kontroll\u00fc bir \u00e7al\u0131\u015fmada, serum PCT d\u00fczeylerinin y\u00fckselmesi nedeniyle antimikrobiyal tedavi spektrumu geni\u015fletilen ve geni\u015fletilmeyen hastalarda mortalite oranlar\u0131 aras\u0131nda fark g\u00f6r\u00fclmezken, iki grup aras\u0131nda antibiyotik tedavi s\u00fcresinin, mekanik ventilat\u00f6rde ve YB\u00dc\u2019de ge\u00e7irilen g\u00fcn say\u0131lar\u0131n\u0131n artt\u0131\u011f\u0131 bildirilmi\u015ftir (24).<\/p>\n
B\u00fcy\u00fck \u00f6l\u00e7ekli randomize kontroll\u00fc \u00e7al\u0131\u015fmalarda, PCT d\u00fczeyine dayal\u0131 antibiyotik tedavisini sonland\u0131rma stratejilerinin, mortaliteyi art\u0131rmadan tedavi s\u00fcresini k\u0131saltt\u0131\u011f\u0131 g\u00f6sterilmi\u015ftir (16). 2021 y\u0131l\u0131nda yay\u0131mlanan bir meta-analizde, PCT rehberli\u011finde antibiyotik tedavisinin sonland\u0131r\u0131lmas\u0131 karar\u0131n\u0131n mortaliteyi azaltabildi\u011fi ve antibiyotik tedavisi s\u00fcresini k\u0131saltt\u0131\u011f\u0131, ancak yo\u011fun bak\u0131m ve hastane yat\u0131\u015f s\u00fcresini de\u011fi\u015ftirmedi\u011fi bildirilmi\u015ftir (16). Standardize olmamakla birlikte, PCT rehberli\u011finde en s\u0131k kullan\u0131lan e\u015fik de\u011ferler, PCT d\u00fczeyinin \u22640.5 ng\/ml olmas\u0131 veya ba\u015flang\u0131\u00e7 de\u011ferine g\u00f6re \u2265%80 oran\u0131nda azalmas\u0131d\u0131r (21).<\/p>\n
\u00d6te yandan, CRP de\u011ferinin antibiyotik tedavisini sonland\u0131rma karar\u0131ndaki etkinli\u011fine y\u00f6nelik veriler tutars\u0131zd\u0131r. Gram-negatif bakteriyemi hastalar\u0131nda yap\u0131lan bir \u00e7al\u0131\u015fmada, CRP d\u00fczeyinde bazal de\u011fere g\u00f6re >%75 oran\u0131nda bir azalma oldu\u011funda antibiyotik tedavisi s\u00fcresinin yedi g\u00fcne indirilebilece\u011fi g\u00f6sterilmi\u015f olmakla birlikte mortalite veya tedavi ba\u015far\u0131s\u0131zl\u0131\u011f\u0131 a\u00e7\u0131s\u0131ndan belirgin bir fark saptanmam\u0131\u015ft\u0131r (25). Bir di\u011fer randomize kontroll\u00fc \u00e7al\u0131\u015fmada, ba\u015flang\u0131\u00e7 CRP d\u00fczeyi <100 mg\/lt olan hastalar\u0131n antibiyotik tedavisinin 4. g\u00fcn\u00fcnde CRP d\u00fczeyi <25 mg\/lt ise tedavi sonland\u0131r\u0131lm\u0131\u015f; ba\u015flang\u0131\u00e7 de\u011feri >100 mg\/lt olanlarda ise tedavinin 5. g\u00fcn\u00fcnde \u2265%50 oran\u0131nda d\u00fc\u015f\u00fc\u015f sa\u011fland\u0131\u011f\u0131nda tedaviye son verilmi\u015ftir. Bu \u00e7al\u0131\u015fmada, CRP rehberli\u011finde antibiyotik tedavi s\u00fcresinin belirlenmesinin, etkili oldu\u011fu tespit edilmi\u015f ve k\u00f6t\u00fc sonu\u00e7larda bir art\u0131\u015f saptanmam\u0131\u015ft\u0131r (26). Ancak daha yak\u0131n tarihli, geni\u015f \u00f6l\u00e7ekli bir randomize kontroll\u00fc \u00e7al\u0131\u015fmada, CRP rehberli\u011finin standart bak\u0131m ile kar\u015f\u0131la\u015ft\u0131r\u0131ld\u0131\u011f\u0131nda antibiyotik s\u00fcresini k\u0131saltmad\u0131\u011f\u0131 ve mortaliteyi etkilemedi\u011fi bildirilmi\u015ftir (22)<\/span>.<\/p>\nMevcut literat\u00fcrde, PCT rehberli\u011finde antibiyotik tedavi s\u00fcresinin k\u0131salt\u0131lmas\u0131 g\u00fcvenli kabul edilmekle birlikte CRP rehberli\u011finde bu etkiyi destekleyen yeterli d\u00fczeyde kan\u0131t bulunmamaktad\u0131r. En son yay\u0131mlanan sepsis rehberlerinde, CRP ile ilgili spesifik bir \u00f6neriye yer verilmemi\u015ftir (16). Mevcut veriler \u0131\u015f\u0131\u011f\u0131nda, sepsisli hastalarda antibiyotik tedavi s\u00fcresinin belirlenmesinde ve tedavinin sonland\u0131r\u0131lmas\u0131 karar\u0131nda, klinik de\u011ferlendirme ile birlikte PCT de\u011ferinin kullan\u0131m\u0131n\u0131n \u00f6nerilebilece\u011fi ancak CRP\u2019nin bu ama\u00e7la rutin kullan\u0131m\u0131n\u0131n \u00f6nerilmedi\u011fi sonucuna ula\u015f\u0131lm\u0131\u015ft\u0131r.<\/span><\/p>\n2. Toplumda Geli\u015fen Pn\u00f6monisi Olan Hastalar\u0131n Tan\u0131s\u0131nda, Tedavinin \u0130zlenmesinde\/Kesilmesinde Biyobelirte\u00e7lerin (CRP, PCT) Yeri Nedir?<\/h3>\n2.1. Toplumda geli\u015fen pn\u00f6monisi olan hastalar\u0131n tan\u0131s\u0131nda biyobelirte\u00e7lerin (CRP, PCT) yeri nedir? <\/i><\/h4>\n\u00d6neri<\/h4>\n
Toplumda geli\u015fen pn\u00f6moni (TGP) ile uyumlu semptom ve bulgularla ba\u015fvuran hastalarda CRP ve PCT y\u00fcksekli\u011fi bakteriyel bir etkenin s\u00f6z konusu oldu\u011funu d\u00fc\u015f\u00fcnd\u00fcr\u00fcr ve di\u011fer etkenlerin d\u0131\u015flanmas\u0131na yard\u0131mc\u0131 olur. Bakteriyel TGP\u2019yi destekleyen CRP ve PCT e\u015fik de\u011ferleri konusunda uzla\u015f\u0131 bulunmamakla birlikte, serum PCT d\u00fczeyinin <0.1 ng\/ml veya \u22640.25 ng\/ml oldu\u011fu ve viral test pozitifli\u011fi saptand\u0131\u011f\u0131 durumlarda hastalarda klinik ve di\u011fer laboratuvar bulgular\u0131n\u0131n da desteklemesi halinde \u00f6n planda viral pn\u00f6moni d\u00fc\u015f\u00fcn\u00fclerek antibiyotik ba\u015flanmamas\u0131 de\u011ferlendirilebilir. Serum PCT d\u00fczeyi >0.25 ng\/ml olan hastalarda ise klinik ve di\u011fer laboratuvar bulgular\u0131n\u0131n da desteklemesi halinde \u00f6n planda bakteriyel pn\u00f6moni d\u00fc\u015f\u00fcn\u00fclerek antibiyotik tedavisine ba\u015flanmal\u0131d\u0131r.<\/p>\n
\u00d6nerinin Gerek\u00e7eleri<\/h4>\n
Toplumda geli\u015fen pn\u00f6moni yaln\u0131zca bakterilerin de\u011fil ayn\u0131 zamanda viruslar\u0131n da neden olabildi\u011fi alt solunum yolu infeksiyonlar\u0131n\u0131 kapsar. Bakteriyel TGP tan\u0131s\u0131n\u0131n do\u011fru ve h\u0131zl\u0131 bir \u015fekilde konulmas\u0131, uygun hastalarda erken bir \u015fekilde antibiyotik tedavisine ba\u015flanmas\u0131n\u0131 sa\u011flarken gereksiz antibiyotik kullan\u0131m\u0131n\u0131 da \u00f6nler (27). Genel olarak viral infeksiyonlara yan\u0131t olarak sal\u0131nan bir sitokin olan IFN-\u03b3 PCT sal\u0131n\u0131m\u0131n\u0131 inhibe etti\u011fi i\u00e7in, viral infeksiyonlarda PCT d\u00fczeylerinin artmad\u0131\u011f\u0131, PCT y\u00fckselmesinin daha \u00e7ok bakteriyel infeksiyonlara \u00f6zg\u00fc oldu\u011fu bildirilmektedir. Bu nedenle PCT\u2019nin bakteriyel infeksiyonlar\u0131 viral infeksiyonlardan ay\u0131rmaya yard\u0131mc\u0131 olabilece\u011fi d\u00fc\u015f\u00fcn\u00fclmektedir (28). \u0130ncelenen hasta say\u0131s\u0131 852 olan bir retrospektif olgu-kontrol \u00e7al\u0131\u015fmas\u0131nda, bakteriyemiyi tahmin etmede, bakteriyel infeksiyonlar\u0131 bakteriyel olmayan infeksiyonlardan ay\u0131rt etmede ve bakteri t\u00fcr\u00fcn\u00fc tahmin etmede PCT\u2019nin, CRP\u2019den daha do\u011fru sonu\u00e7 verdi\u011fi bildirilmi\u015f; PCT i\u00e7in 0.5 ng\/ml\u2019lik e\u015fik de\u011ferde duyarl\u0131l\u0131k %70, \u00f6zg\u00fcll\u00fck %70 ve CRP i\u00e7in 50 mg\/lt\u2019lik e\u015fik de\u011ferde duyarl\u0131l\u0131k %63 ve \u00f6zg\u00fcll\u00fck %65 olarak raporlanm\u0131\u015ft\u0131r (29). Bir di\u011fer \u00e7al\u0131\u015fmada da atipik etkenlerin neden oldu\u011fu TGP olgular\u0131nda (Mycoplasma pneumoniae<\/i><\/span>, Chlamydia psittaci<\/i><\/span>, Chlamydia pneumoniae<\/i><\/span>, Pneumocyctis jirovecii<\/i><\/span>, respiratuar sinsisyum virusu vb.) PCT d\u00fczeylerinin daha d\u00fc\u015f\u00fck saptand\u0131\u011f\u0131 bildirilmi\u015ftir (30).<\/p>\nBaz\u0131 ara\u015ft\u0131rmac\u0131lar, \u22640.1 ng\/ml serum PCT d\u00fczeylerinin viral pn\u00f6moni, \u22650.25 ng\/ml d\u00fczeylerinin ise bakteriyel pn\u00f6moni olas\u0131l\u0131\u011f\u0131n\u0131 destekledi\u011fini ileri s\u00fcrm\u00fc\u015ft\u00fcr (31, 32). Bu durum, PCT\u2019nin infeksiyonun etiyolojisinin anla\u015f\u0131lmas\u0131nda kullanabilece\u011fini i\u015faret etmektedir.<\/p>\n
Acil servis ve birinci basamak sa\u011fl\u0131k kurulu\u015flar\u0131nda yap\u0131lan 14 \u00e7al\u0131\u015fmay\u0131 ve 6599 hastay\u0131 kapsayan bir meta-analiz \u00e7al\u0131\u015fmas\u0131nda, CRP i\u00e7in TGP tan\u0131s\u0131nda tek bir e\u015fik de\u011fer yerine d\u00fc\u015f\u00fck, orta ve y\u00fcksek e\u015fik de\u011ferlerin tan\u0131mlanmas\u0131n\u0131n daha etkili oldu\u011fu saptanm\u0131\u015ft\u0131r. Bu analizde, y\u00fcksek CRP de\u011ferlerinin, y\u00fcksek \u00f6zg\u00fcll\u00fck nedeniyle tan\u0131 koyabilme g\u00fcc\u00fc, d\u00fc\u015f\u00fck CRP de\u011ferlerininse d\u0131\u015flayabilme \u00f6zelli\u011fi vurgulanm\u0131\u015ft\u0131r (33).<\/p>\n
Viral bakteriyel pn\u00f6moninin ayr\u0131m\u0131 d\u0131\u015f\u0131nda, farkl\u0131 bakteri t\u00fcrlerinin neden oldu\u011fu TGP\u2019de de serum CRP d\u00fczeylerinin farkl\u0131l\u0131k g\u00f6sterebilece\u011fi bildirilmi\u015ftir. Olgular\u0131n %44.8\u2019inde etken mikroorganizmalar\u0131n tan\u0131mlanabildi\u011fi bir TGP \u00e7al\u0131\u015fmas\u0131nda, y\u00fcksek serum CRP d\u00fczeyleri Streptococcus pneumoniae<\/i><\/span> ve Legionella pneumophila<\/i><\/span> ile, d\u00fc\u015f\u00fck serum CRP d\u00fczeyleri ise viruslar ve Coxiella burnetii<\/i><\/span> ile ili\u015fkilendirilmi\u015ftir (34). Bir di\u011fer \u00e7al\u0131\u015fmada da 25 mg\/lt \u00fczerindeki serum CRP d\u00fczeylerinin L. pneumophila <\/i><\/span>pn\u00f6monilerinde di\u011fer etkenlerin neden oldu\u011fu pn\u00f6monilere g\u00f6re 6.9 kat daha fazla g\u00f6r\u00fcld\u00fc\u011f\u00fc bildirilmi\u015ftir (35).<\/p>\n2.2. Toplumda geli\u015fen pn\u00f6monisi olan hastalarda tedavinin takibinde\/kesilmesinde \u00a0 <\/span>biyobelirte\u00e7lerin (CRP, PCT) yeri nedir? <\/i><\/h4>\n\u00d6neri<\/h4>\n
Bakteriyel TGP ile ayaktan izlenen hastalarda, tedavi s\u00fcrecinde CRP d\u00fczeyinde belirgin d\u00fc\u015f\u00fc\u015f saptanmas\u0131 ve klinik tablonun da d\u00fczelmi\u015f olmas\u0131 durumunda antimikrobiyal tedavinin kesilmesi m\u00fcmk\u00fcn olabilir; bu da gereksiz antibiyotik kullan\u0131m\u0131n\u0131 azaltabilir.<\/p>\n
Yatarak tedavi g\u00f6ren hastalarda ise \u00f6zellikle tedavi ba\u015flang\u0131c\u0131n\u0131 izleyen d\u00f6nemde CRP ve PCT de\u011ferlerinin takibi tedavi yan\u0131t\u0131n\u0131n de\u011ferlendirilmesine yard\u0131mc\u0131 olabilir. CRP d\u00fczeyinde 2. g\u00fcnde ba\u015flang\u0131\u00e7 de\u011ferine g\u00f6re %25\u2019ten ya da 5. g\u00fcnde %50\u2019den az d\u00fc\u015f\u00fc\u015f; PCT d\u00fczeylerindeyse 3. g\u00fcnde 1. g\u00fcne g\u00f6re d\u00fc\u015f\u00fc\u015f olmamas\u0131 k\u00f6t\u00fc prognozla ili\u015fkili olabilir. Mevcut prognoz ve risk belirleme ara\u00e7lar\u0131ndan olan Pn\u00f6moni \u015eiddet \u0130ndeksi (Pneumonia Severity Index, PSI) ve CURB-65 (confusion, urea, respiratory rate, blood pressure, and age \u226565 years) gibi skorlama sistemlerine CRP ve PCT\u2019nin eklenmesi, prognozun daha do\u011fru ve kapsaml\u0131 bir \u015fekilde de\u011ferlendirilmesine katk\u0131da bulunabilir.<\/p>\n
Yo\u011fun bak\u0131m gerektirmeyen TGP olgular\u0131nda, ayaktan veya yat\u0131r\u0131larak izlenen bireylerde klinik bulgular\u0131n da iyile\u015fmi\u015f olmas\u0131 ko\u015fuluyla, 1\u20132 g\u00fcnde bir yap\u0131lan CRP veya PCT \u00f6l\u00e7\u00fcmlerinde belirgin d\u00fc\u015f\u00fc\u015f saptanmas\u0131 durumunda antibiyotik tedavisi sonland\u0131r\u0131labilir. Antimikrobiyal tedavinin kesilebilece\u011fi e\u015fik serum CRP d\u00fczeyi net olarak tan\u0131mlanmam\u0131\u015f olmakla birlikte, serum PCT d\u00fczeyinin ba\u015flang\u0131\u00e7 de\u011ferine g\u00f6re \u2265%80 oran\u0131nda azalmas\u0131 ya da \u2264 0.25 ng\/ml\u2019ye d\u00fc\u015fmesi halinde antibiyotik tedavisi sonland\u0131r\u0131labilir.<\/p>\n
\u00d6nerinin Gerek\u00e7eleri<\/h4>\n
Hopstaken ve arkada\u015flar\u0131n\u0131n (36) yapt\u0131\u011f\u0131 bir \u00e7al\u0131\u015fmada, pratisyen hekimlerce ayaktan izlenen 246 TGP hastas\u0131n\u0131n, klinik ve radyolojik de\u011ferlendirmelerinin yan\u0131 s\u0131ra serum CRP d\u00fczeylerinin de kullan\u0131m\u0131yla gereksiz antibiyotik re\u00e7etelerinin azalt\u0131ld\u0131\u011f\u0131 g\u00f6sterilmi\u015ftir. Yap\u0131lan benzer bir \u00e7al\u0131\u015fmada, birinci basamakta izlenen 431 hastan\u0131n antibiyotik tedavisi karar\u0131nda biyobelirte\u00e7lerden CRP\u2019nin kullan\u0131m\u0131yla antibiyotik re\u00e7etesi oranlar\u0131nda da d\u00fc\u015f\u00fc\u015f g\u00f6zlenmi\u015ftir (37).<\/p>\n
Farah ve arkada\u015flar\u0131n\u0131n (38) yapt\u0131\u011f\u0131 \u00e7al\u0131\u015fmada, 500 TGP hastas\u0131nda hastane yat\u0131\u015f\u0131n\u0131n 1. ve 2. g\u00fcn\u00fc aras\u0131nda CRP d\u00fczeyindeki d\u00fc\u015f\u00fc\u015f, hastanede kal\u0131\u015f s\u00fcresinin k\u0131salmas\u0131 ve h\u0131zl\u0131 iyile\u015fmeyle ili\u015fkilendirilmi\u015ftir. Bu bulgular, TGP\u2019nin \u015fiddeti ve komplikasyonu i\u00e7in bir belirte\u00e7 olarak CRP\u2019nin kullan\u0131m\u0131n\u0131 desteklemektedir.<\/p>\n
Nseir ve arkada\u015flar\u0131n\u0131n (39) \u00e7al\u0131\u015fmas\u0131, 2. g\u00fcn CRP\u2019de d\u00fczeyinde g\u00f6r\u00fclen %25\u2019ten az olan d\u00fc\u015f\u00fc\u015f\u00fcn mortaliteyle ili\u015fkili oldu\u011funu, Coelho ve arkada\u015flar\u0131n\u0131n (40) analizleri ise 5. g\u00fcn \u00f6l\u00e7\u00fclen CRP de\u011ferinin ba\u015fvuru esnas\u0131nda \u00f6l\u00e7\u00fclenden %50\u2019den daha az olmas\u0131n\u0131n k\u00f6t\u00fc sonlan\u0131mla ili\u015fkili oldu\u011funu g\u00f6stermektedir.<\/p>\n
Guo ve arkada\u015flar\u0131 (41) 350 TGP hastas\u0131 \u00fczerinde yapt\u0131klar\u0131 analizde, prognoz tayini i\u00e7in seri \u00f6l\u00e7\u00fcmlerin ve hem CRP hem de PCT d\u00fczeylerindeki de\u011fi\u015fimlerin takibinin daha de\u011ferli oldu\u011funu belirtmi\u015flerdir.<\/p>\n
Viasus ve arkada\u015flar\u0131n\u0131n (42) sekiz \u00e7al\u0131\u015fma ve iki veri taban\u0131n\u0131 kapsayan bir sistematik derleme ve meta-analizinde, PCT\u2019nin k\u0131sa d\u00f6nem mortaliteyi \u00f6ng\u00f6rmedeki duyarl\u0131l\u0131\u011f\u0131 %71 \u00f6zg\u00fcll\u00fc\u011f\u00fc ise %59 olarak tespit edilmi\u015fken, CRP\u2019de bu de\u011ferlerin s\u0131ras\u0131yla %60 ve %56 ile daha d\u00fc\u015f\u00fck oldu\u011fu g\u00f6r\u00fclm\u00fc\u015ft\u00fcr (42).<\/p>\n
Prokalsitonin rehberli\u011finde antimikrobiyal y\u00f6netim stratejilerinde, bakteriyel infeksiyon olas\u0131l\u0131\u011f\u0131 ve hastal\u0131\u011f\u0131n ciddiyeti beraber de\u011ferlendirildi\u011finde sabit bir e\u015fik de\u011ferden ziyade, hafif-orta \u015fiddette infeksiyonlar i\u00e7in 0.25 ng\/ml, a\u011f\u0131r infeksiyonlar i\u00e7in ise 0.5 ng\/ml d\u00fczeyinde PCT s\u0131n\u0131r de\u011ferlerinin kullan\u0131lmas\u0131 \u00f6nerilmektedir (23).\u00a0 <\/span>Prokalsitonin algoritmalar\u0131n\u0131n kullan\u0131lmas\u0131n\u0131n, antibiyotik tedavisi ve hastanede yat\u0131\u015f s\u00fcrelerinin k\u0131salt\u0131lmas\u0131na ve antibiyoti\u011fe ba\u011fl\u0131 yan etki oranlar\u0131n\u0131n azalt\u0131lmas\u0131na yard\u0131mc\u0131 oldu\u011fu g\u00f6sterilmi\u015ftir. Yap\u0131lan \u00e7al\u0131\u015fmalarda TGP\u2019li hastalarda, serum PCT d\u00fczeyinde ba\u015flang\u0131ca g\u00f6re %80 veya daha fazla azalma ya da \u22640.25 ng\/ml\u2019ye d\u00fc\u015f\u00fc\u015f sa\u011flanmas\u0131n\u0131n, antibiyotik tedavisinin g\u00fcvenli bi\u00e7imde son verilmesini m\u00fcmk\u00fcn k\u0131ld\u0131\u011f\u0131 ve tedavi s\u00fcresini k\u0131saltarak antibiyotik t\u00fcketimini azaltt\u0131\u011f\u0131 ortaya konulmu\u015ftur (23).<\/p>\nToplumda geli\u015fen pn\u00f6moni hastalar\u0131n\u0131n prognozunun ve tedavi etkinli\u011finin de\u011ferlendirilmesinde, seri PCT \u00f6l\u00e7\u00fcmlerinin katk\u0131s\u0131n\u0131 ara\u015ft\u0131ran prospektif, \u00e7ok merkezli, bir kohort \u00e7al\u0131\u015fmada, ba\u015fvuru an\u0131nda (D1), 48\u201372 saat sonra (D3) ve 144\u2013192 saat sonra (D7) yap\u0131lan PCT ve CRP \u00f6l\u00e7\u00fcmleri, PSI ve CURB-65 skorlar\u0131 ile kar\u015f\u0131la\u015ft\u0131r\u0131lm\u0131\u015ft\u0131r. D1, D3 ve D7\u2019deki hem PCT hem de CRP de\u011ferleri mortalite geli\u015fenlerde hayatta kalanlara g\u00f6re anlaml\u0131 derecede y\u00fcksek bulunmu\u015ftur. Hayatta kalan gruba k\u0131yasla mortalite geli\u015fen grupta D1\u2019den D3\u2019e kadar PCT d\u00fczey art\u0131\u015f\u0131 daha s\u0131k g\u00f6r\u00fclm\u00fc\u015f (p<\/i><\/span>=0.002) olmakla birlikte CRP d\u00fczeyindeki de\u011fi\u015fim gruplar aras\u0131nda anlaml\u0131 fark g\u00f6stermemi\u015ftir (43).<\/p>\nSchuetz ve arkada\u015flar\u0131n\u0131n (44) TGP tan\u0131l\u0131 hastalarda PCT, PSI ve CURB-65 ili\u015fkisini de\u011ferlendirdikleri \u00e7al\u0131\u015fmada, ba\u015fvurudan 3. g\u00fcne kadar PCT d\u00fczeylerinde anlaml\u0131 d\u00fc\u015f\u00fc\u015f g\u00f6zlenen hastalarda sa\u011fkal\u0131m\u0131n daha y\u00fcksek oldu\u011fu; buna kar\u015f\u0131l\u0131k PCT d\u00fczeyinde art\u0131\u015f e\u011filimi g\u00f6steren hastalarda mortalite oran\u0131n\u0131n daha y\u00fcksek oldu\u011fu bildirilmi\u015ftir.<\/p>\n
3. Kronik Obstr\u00fcktif Akci\u011fer Hastal\u0131\u011f\u0131 (KOAH) Alevlenmelerinin Tan\u0131s\u0131nda, Tedavisinin \u0130zlenmesinde \/Kesilmesinde Biyobelirte\u00e7lerin (CRP, PCT) Yeri Nedir?<\/h3>\n3.1. Kronik obstr\u00fcktif akci\u011fer hastal\u0131\u011f\u0131 (KOAH) alevlenmelerinin tan\u0131s\u0131nda biyobelirte\u00e7lerin (CRP, PCT) yeri nedir? <\/i><\/h4>\n\u00d6neri<\/h4>\n
Kronik obstr\u00fcktif akci\u011fer hastal\u0131\u011f\u0131 (KOAH) alevlenmesi tan\u0131s\u0131, semptom ve bulgulara ba\u011fl\u0131 olarak konulmakla birlikte \u00f6zellikle bakteriyel bir alevlenmenin bakteriyel olmayan alevlenmeden ay\u0131rt edilmesinde CRP ve PCT d\u00fczeylerinden faydalan\u0131labilir. Serum PCT d\u00fczeyinin >0.5 ng\/ml olmas\u0131 bakteriyel k\u00f6kenli alevlenmenin varl\u0131\u011f\u0131n\u0131 destekleyebilir. Ancak CRP i\u00e7in yap\u0131lan \u00e7al\u0131\u015fmalarda farkl\u0131 e\u015fik de\u011ferlerin kullan\u0131lmas\u0131 nedeniyle net bir \u00f6neride bulunmak m\u00fcmk\u00fcn de\u011fildir. Yo\u011fun bak\u0131m \u00fcnitesinde (YB\u00dc\u2019de) izlenen hastalarda KOAH alevlenme tan\u0131s\u0131nda CRP ve PCT\u2019nin tan\u0131sal de\u011feri s\u0131n\u0131rl\u0131d\u0131r.<\/p>\n
\u00d6nerinin Gerek\u00e7eleri<\/h4>\n
Kronik obstr\u00fcktif akci\u011fer hastal\u0131\u011f\u0131 alevlenmesi, bakteriyel veya viral infeksiyon, hava kirlili\u011fi ya da ba\u015fka bir etkene maruz kalmayla, lokal ve sistemik inflamasyon art\u0131\u015f\u0131 sonucu takipne ve\/veya ta\u015fikardinin de e\u015flik edebildi\u011fi \u00f6ks\u00fcr\u00fck, balgam ve\/veya nefes darl\u0131\u011f\u0131 semptomlar\u0131n\u0131n son 14 g\u00fcn i\u00e7inde k\u00f6t\u00fcle\u015fmesi olarak tan\u0131mlanmaktad\u0131r. KOAH alevlenme tan\u0131s\u0131, hastan\u0131n klinik bulgular\u0131n\u0131n uygun ek tetkiklerle (pulse oksimetri, arterial kan gaz\u0131, laboratuvar ve radyolojik tetkikler vb.) de\u011ferlendirilmesi sonucu konulur (45).<\/p>\n
Laboratuvar tetkiklerinde biyobelirte\u00e7ler i\u00e7in baz\u0131 olas\u0131 e\u015fik de\u011ferlerin kullan\u0131labilece\u011fini g\u00f6steren \u00e7ok say\u0131da \u00e7al\u0131\u015fma mevcuttur. Xiong ve arkada\u015flar\u0131 (5) taraf\u0131ndan y\u00fcr\u00fct\u00fclen \u00e7al\u0131\u015fmada, PCT i\u00e7in e\u015fik de\u011fer 0.76 ng\/ml olarak al\u0131nd\u0131\u011f\u0131nda, bakteriyel alevlenmenin %92.5 duyarl\u0131l\u0131k ve %79 \u00f6zg\u00fcll\u00fckle tan\u0131mlanabildi\u011fi g\u00f6sterilmi\u015ftir. Ni ve arkada\u015flar\u0131 (6) taraf\u0131ndan 2019 y\u0131l\u0131nda yap\u0131lan sistematik derlemede, PCT i\u00e7in e\u015fik de\u011fer 0.35 ng\/ml olarak al\u0131nd\u0131\u011f\u0131nda duyarl\u0131l\u0131k %60, \u00f6zg\u00fcll\u00fck %76\u2019d\u0131r (6).<\/p>\n
Prokalsitonin, KOAH alevlenmelerinde bakteriyolojik k\u00f6kenin tan\u0131nmas\u0131nda yard\u0131mc\u0131 olabildi\u011fi gibi hastal\u0131\u011f\u0131n stabil d\u00f6nemi ile alevlenme d\u00f6nemini birbirinden ay\u0131rabilmektedir. Stabil d\u00f6nemde hastalar\u0131n PCT de\u011ferlerinin ortalamas\u0131 0.066 ng\/ml (\u00b10.027) iken, alevlenme d\u00f6neminde bu ortalama 0.272 ng\/ml\u2019ye (\u00b10.586) y\u00fckselebilmektedir (46).<\/p>\n
\u0130nfekte KOAH alevlenmelerinin saptanmas\u0131nda PCT d\u00fczeylerinin 0.5 ng\/ml \u00fczerinde olmas\u0131 pozitif balgam k\u00fclt\u00fcr\u00fc ile, dolay\u0131s\u0131yla infekte alevlenmelerle ili\u015fkili bulunmu\u015ftur (47).<\/p>\n
Prokalsitoninin, KOAH alevlenmesinin tan\u0131s\u0131nda ve bakteriyel etiyolojiye sahip olabilecek hastalar\u0131n ay\u0131rt edilmesindeki yerine ili\u015fkin yap\u0131lm\u0131\u015f bir\u00e7ok \u00e7al\u0131\u015fma bulunmaktad\u0131r. Hoult ve arkada\u015flar\u0131n\u0131n (48) yapt\u0131\u011f\u0131 sistematik derleme ve meta-analizinde, alevlenmelerde PCT\u2019nin bakteriyel alevlenmelerden bakteriyel olmayanlar\u0131 ay\u0131rt etme kabiliyetini inceleyen ve say\u0131sal de\u011fi\u015fken veren 15 ara\u015ft\u0131rma bulunmaktad\u0131r. Bu ara\u015ft\u0131rmalar\u0131n 11\u2019i bakteriyel k\u00f6kenli olan alevlenmelerde PCT d\u00fczeylerinin artt\u0131\u011f\u0131n\u0131 bildirmi\u015f, alt\u0131s\u0131 istatistiksel fark oldu\u011funu raporlam\u0131\u015ft\u0131r. Do\u011frudan s\u00fcrekli de\u011fi\u015fken etkisini incelemeyen iki \u00e7al\u0131\u015fma ise PCT d\u00fczeyinin 0.5 ng\/ml\u2019nin \u00fczerinde oldu\u011fu durumlar\u0131n pozitif balgam k\u00fclt\u00fcr\u00fc ile ili\u015fkili oldu\u011funu, 0.5 ng\/mL\u2019nin alt\u0131nda oldu\u011fu durumlar\u0131n bakteriyel olmayan alevlenmelerle ili\u015fkili oldu\u011funu vurgulam\u0131\u015ft\u0131r.<\/p>\n
Yo\u011fun bak\u0131mda tedavi g\u00f6ren hastalar \u00fczerine ger\u00e7ekle\u015ftirilen bir ara\u015ft\u0131rmada yap\u0131lan alt grup analizinde, PCT\u2019nin bakteriyel etkenli KOAH alevlenmesini saptamadaki duyarl\u0131l\u0131\u011f\u0131 %48\u2019e \u00f6zg\u00fcll\u00fc\u011f\u00fc ise %69\u2019a d\u00fc\u015fmektedir (6). Bu bulgular, PCT rehberli algoritmalar\u0131n olumsuz sonu\u00e7lar\u0131 art\u0131rmadan gereksiz antimikrobiyal uygulamalar\u0131 azaltabilece\u011fini, ancak YB\u00dc hastalar\u0131nda tan\u0131sal de\u011ferin zay\u0131f olabilece\u011fini g\u00f6stermektedir.<\/p>\n
Hassan ve arkada\u015flar\u0131n\u0131n (7), hastanede yatarak tedavi edilen akut KOAH alevlenmesi olan hastalarda y\u00fcr\u00fctt\u00fc\u011f\u00fc \u00e7al\u0131\u015fmada, bakteriyel patojenlerin \u00f6ng\u00f6r\u00fclmesinde serum CRP i\u00e7in 15 mg\/lt olan e\u015fik de\u011ferde duyarl\u0131l\u0131\u011f\u0131n %95.5 ve \u00f6zg\u00fcll\u00fc\u011f\u00fcn %100 oldu\u011fu bildirilmi\u015ftir. P\u00e1zm\u00e1ny ve arkada\u015flar\u0131 (8) taraf\u0131ndan ger\u00e7ekle\u015ftirilen ba\u015fka bir sistematik derlemenin sonu\u00e7lar\u0131nda da KOAH alevlenmelerinde bakteriyel infeksiyon tan\u0131s\u0131nda CRP\u2019nin duyarl\u0131l\u0131\u011f\u0131 %67 iken, \u00f6zg\u00fcll\u00fc\u011f\u00fc %62 olarak bildirilmi\u015ftir. Bir di\u011fer \u00e7al\u0131\u015fmada, CRP tek ba\u015f\u0131na yeterince duyarl\u0131 ve \u00f6zg\u00fcl de\u011filken, maj\u00f6r bir alevlenme semptomuyla kombine edildi\u011finde (dispne, balgam miktar\u0131nda art\u0131\u015f, balgam p\u00fcr\u00fclans\u0131nda art\u0131\u015f vb.) tan\u0131sal ba\u015far\u0131s\u0131n\u0131n olduk\u00e7a y\u00fckseldi\u011fine dikkat \u00e7ekilmektedir (9).<\/p>\n
3.2. Kronik obstr\u00fcktif akci\u011fer hastal\u0131\u011f\u0131 alevlenmelerinin tedavisinin takibinde\/kesilmesinde biyobelirte\u00e7lerin (CRP, PCT) yeri nedir? <\/i><\/h4>\n\u00d6neri<\/h4>\n
Kronik obstr\u00fcktif akci\u011fer hastal\u0131\u011f\u0131\u00a0 <\/span>alevlenmelerinde, bakteriyel olan ve olmayan formlar\u0131n ayr\u0131m\u0131n\u0131n yap\u0131lmas\u0131, antibiyotik tedavisinin gereklili\u011fini belirlemede \u00f6nemlidir. Kesitsel PCT ve CRP \u00f6l\u00e7\u00fcmleri her ne kadar mortalite ve di\u011fer klinik sonlan\u0131mlar \u00fczerinde anlaml\u0131 bir etki g\u00f6stermese de antimikrobiyal re\u00e7etelenme oran\u0131n\u0131 ve antimikrobiyal kullan\u0131m s\u00fcresini azaltabilir.<\/p>\nKronik obstr\u00fcktif akci\u011fer hastal\u0131\u011f\u0131 alevlenmesinde CRP i\u00e7in evrensel bir e\u015fik de\u011feri hen\u00fcz tan\u0131mlanmam\u0131\u015ft\u0131r. Bununla birlikte, klinik bulgular\u0131n da desteklemesi ko\u015fuluyla serum PCT d\u00fczeyinin >0.25 ng\/ml olmas\u0131 durumunda antibiyotik tedavisi \u00f6nerilmekte; 0.5 ng\/ml \u00fczerindeki de\u011ferlerde ise s\u00f6z konusu tedavi \u015fiddetle \u00f6nerilmektedir. Yo\u011fun bak\u0131m \u00fcnitesinde takip edilen KOAH alevlenmesi hastalar\u0131n\u0131n antibiyotik tedavisi karar\u0131n\u0131n verilmesinde ve tedavi yan\u0131t\u0131n\u0131n de\u011ferlendirilmesinde CRP ve PCT d\u00fczeylerinin g\u00fcvenilirli\u011fi d\u00fc\u015f\u00fckt\u00fcr; bu nedenle bu ama\u00e7la kullan\u0131lmalar\u0131 \u00f6nerilmemektedir.<\/p>\n
\u00d6nerinin Gerek\u00e7eleri<\/h4>\n
Li ve arkada\u015flar\u0131 (49) taraf\u0131ndan yap\u0131lan bir meta-analizde, sekiz randomize klinik ara\u015ft\u0131rmadan elde edilen1376 hasta verisiyle, PCT rehberli\u011finde antibiyotik tedavisinin etkinli\u011fi de\u011ferlendirilmi\u015f; PCT arac\u0131l\u0131 bak\u0131m\u0131n antimikrobiyal re\u00e7etelenmesini yakla\u015f\u0131k yar\u0131 yar\u0131ya azaltt\u0131\u011f\u0131 buna kar\u015f\u0131n antimikrobiyal kullan\u0131m s\u00fcresi, tedavi ba\u015far\u0131s\u0131zl\u0131\u011f\u0131, mortalite, hastane yat\u0131\u015f s\u00fcresi ve istenmeyen olay s\u0131kl\u0131\u011f\u0131 \u00fczerinde anlaml\u0131 bir etkisi olmad\u0131\u011f\u0131 g\u00f6sterilmi\u015ftir. Bu sonu\u00e7lar, KOAH alevlenme hastalar\u0131nda PCT rehberli tedavi y\u00f6netiminin, di\u011fer sonlan\u0131mlar\u0131 ve istenmeyen olay s\u0131kl\u0131\u011f\u0131n\u0131 de\u011fi\u015ftirmeden antibiyotik re\u00e7ete oranlar\u0131n\u0131 azaltabilece\u011fini ortaya koymaktad\u0131r.<\/p>\n
Ni ve arkada\u015flar\u0131n\u0131n (6) \u00e7al\u0131\u015fmas\u0131nda da benzer \u015fekilde, KOAH alevlenmeli hastalar\u0131n tedavisinin PCT rehberli\u011finde y\u00f6netilmesiyle antibiyotik re\u00e7ete edilme oranlar\u0131n\u0131n azald\u0131\u011f\u0131, antibiyotik kullan\u0131m s\u00fcresinin k\u0131sald\u0131\u011f\u0131 (ortalama g\u00fcn fark\u0131=2.6) ancak tedavi ba\u015far\u0131s\u0131zl\u0131\u011f\u0131, hastanede yat\u0131\u015f s\u00fcresi, yeniden alevlenme ve mortalite oranlar\u0131nda anlaml\u0131 bir fark yaratmad\u0131\u011f\u0131 bildirilmi\u015ftir.<\/p>\n
Prokalsitonin rehberli bak\u0131m\u0131n KOAH alevlenmesi \u00fczerine etkilerini de\u011ferlendiren retrospektif bir kohort \u00e7al\u0131\u015fmada, serum PCT d\u00fczeylerinin \u00f6l\u00e7\u00fclmesinin hastalar\u0131n 30 g\u00fcnl\u00fck yeniden ba\u015fvuru ve mortalite oranlar\u0131 \u00fczerine etkisi olmad\u0131\u011f\u0131; ancak PCT d\u00fczeyleri <0.25 ng\/ml olan hastalarda intraven\u00f6z antibiyotik kullan\u0131m s\u00fcresinde %25.5 oran\u0131nda azalma sa\u011fland\u0131\u011f\u0131 g\u00f6sterilmi\u015ftir (50).\u00a0 <\/span>Mathioudakis ve arkada\u015flar\u0131n\u0131n (51) y\u00fcr\u00fctt\u00fc\u011f\u00fc bir meta-analizde,\u00a0 <\/span>PCT rehberli bak\u0131m\u0131n\u00a0 <\/span>antibiyotik re\u00e7etelenmesini ve antibiyoti\u011fe maruz kalma s\u00fcresini azaltt\u0131\u011f\u0131; ancak tedavi ba\u015far\u0131s\u0131zl\u0131\u011f\u0131, hastanede yat\u0131\u015f s\u00fcresi, tekrarlayan alevlenmeler ve mortalite \u00fczerine anlaml\u0131 bir etkisi olmad\u0131\u011f\u0131 g\u00f6sterilmi\u015ftir (51).<\/p>\n2019 y\u0131l\u0131nda yay\u0131mlanan PCT rehberli antimikrobiyal y\u00f6netim uzla\u015f\u0131 raporunda, KOAH alevlenmesi olan hastalarda PCT d\u00fczeyinin 0.25 ng\/ml olmas\u0131 durumunda antibiyotik \u00f6nerilmesi, >0.5 ng\/ml olmas\u0131 durumunda ise antibiyotik tedavisinin \u015fiddetle \u00f6nerilmesi gerekti\u011fi, bu yakla\u015f\u0131mla antibiyotik kullan\u0131m oranlar\u0131nda anlaml\u0131 azalma sa\u011fland\u0131\u011f\u0131 bildirilmi\u015ftir (23).<\/p>\n
Yo\u011fun bak\u0131m \u00fcnitesinde ventilat\u00f6r deste\u011fiyle takip edilen KOAH alevlenme hastalar\u0131nda PCT algoritmas\u0131n\u0131n de\u011ferlendirildi\u011fi \u00e7al\u0131\u015fmada hem PCT hem de standart bak\u0131m grubu i\u00e7in 28 g\u00fcnl\u00fck mortalite oranlar\u0131 benzer iken PCT grubunda 3 ayl\u0131k mortalitenin daha y\u00fcksek oldu\u011fu g\u00f6zlenmi\u015ftir. Antibiyotik tedavisine hemen ba\u015flanmayan hastalarda mortalite oranlar\u0131 y\u00fcksek saptan\u0131rken tedaviye erken ba\u015flanan hastalarda PCT grubu ile standart bak\u0131m grubu aras\u0131nda anlaml\u0131 fark g\u00f6zlenmemi\u015ftir. Bu veriler, y\u00fcksek riskli hastalarda bakteriyel infeksiyondan \u015f\u00fcphelenildi\u011finde antibiyotik tedavisinin derhal ba\u015flat\u0131lmas\u0131 gerekti\u011fi y\u00f6n\u00fcndeki \u00f6nerileri desteklemektedir (52).<\/p>\n
Kronik obstr\u00fcktif akci\u011fer hastalar\u0131 \u00fczerinde ger\u00e7ekle\u015ftirilen bir meta-analizde, ba\u015fvuru s\u0131ras\u0131nda saptanan y\u00fcksek CRP d\u00fczeylerinin yaln\u0131zca mortaliteyle de\u011fil daha fazla alevlenme ve hastaneye yat\u0131\u015f gereksinimiyle de ili\u015fkili oldu\u011fu g\u00f6sterilmi\u015ftir (53).<\/p>\n
Kar\u015f\u0131la\u015ft\u0131rmal\u0131 bir randomize klinik \u00e7al\u0131\u015fmada, acil veya yatan hasta servislerinde KOAH alevlenmesi tan\u0131s\u0131 alan hastalar\u0131n bir k\u0131sm\u0131 \u201cGlobal Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease\u201d (GOLD) rehberine g\u00f6re (7 g\u00fcnl\u00fck amoksisilin-klavulanik asit), bir k\u0131sm\u0131 ise CRP rehberli stratejiye g\u00f6re (serum CRP d\u00fczeyi >50 mg\/l olan hastalara antibiyotik tedavisi ba\u015flanmas\u0131, e\u011fer d\u00fc\u015f\u00fckse 24 saat i\u00e7inde kontrol CRP d\u00fczeyi bak\u0131lmas\u0131 ve de\u011ferin y\u00fckselmesi durumunda antibiyotik tedavisi ba\u015flanmas\u0131) tedavi edilmi\u015flerdir. Toplam 220 hastan\u0131n dahil edildi\u011fi \u00e7al\u0131\u015fmada, CRP grubunda antibiyotik tedavisi uygulanan hasta say\u0131s\u0131n\u0131n GOLD grubuna g\u00f6re daha az oldu\u011fu; buna kar\u015f\u0131n her iki hasta grubunda da tedavi ba\u015far\u0131s\u0131zl\u0131k oran\u0131, hastanede kal\u0131\u015f s\u00fcreleri, ya\u015fam kalitesi ve ciddi yan etki oranlar\u0131 a\u00e7\u0131s\u0131ndan fark bulunmad\u0131\u011f\u0131 g\u00f6sterilmi\u015ftir (54).<\/p>\n
4. Akut Bron\u015fitli Hastalar\u0131n Tan\u0131s\u0131nda, Tedavinin \u0130zlenmesinde\/Kesilmesinde Biyobelirte\u00e7lerin (CRP, PCT) Yeri Nedir?<\/h3>\n\u00d6neri<\/h4>\n
Akut bron\u015fit tan\u0131s\u0131, genellikle hasta yak\u0131nmalar\u0131, \u00f6yk\u00fc ve fizik muayene bulgular\u0131na dayanarak konulabilmekte ve hastal\u0131\u011f\u0131n tedavisinde antimikrobiyal kullan\u0131m\u0131 gerekmemektedir. Ancak tan\u0131n\u0131n netle\u015ftirilemedi\u011fi olgularda d\u00fc\u015f\u00fck serum CRP ve \u00f6zellikle PCT d\u00fczeyleri akut bron\u015fit tan\u0131s\u0131n\u0131n desteklenmesine katk\u0131 sa\u011flayabilir. Akut bron\u015fitli hastalarda tedavinin izlenmesi veya kesilmesinde biyobelirte\u00e7lerin kullan\u0131lmas\u0131 \u00f6nerilmemektedir.<\/p>\n
\u00d6nerinin Gerek\u00e7eleri<\/h4>\n
Akut bron\u015fit; akci\u011fer grafisinde pn\u00f6moniyle uyumlu infiltrasyonun olmad\u0131\u011f\u0131, b\u00fcy\u00fck ve orta \u00f6l\u00e7ekli hava yollar\u0131nda geli\u015fen, genellikle kendini s\u0131n\u0131rlayan ve k\u0131sa s\u00fcreli olan inflamatuar bir s\u00fcre\u00e7tir. \u00dc\u00e7 haftadan k\u0131sa s\u00fcren \u00f6ks\u00fcr\u00fckle karakterizedir, en s\u0131k k\u0131\u015f aylar\u0131nda g\u00f6r\u00fcl\u00fcr ve genel olarak viruslarla ili\u015fkilidir. Olgular\u0131n yakla\u015f\u0131k %10\u2019u veya daha az\u0131nda etiyoloji bakteriyel patojenlere, \u00f6zellikle de M. pneumoniae, C. pneumoniae<\/i><\/span> ve Bordetella pertussis\u2019<\/i><\/span>e ba\u011flanmaktad\u0131r (55). Akut bron\u015fitli baz\u0131 olgularda, S. pneumoniae<\/i><\/span>, Haemophilus influenzae<\/i><\/span> ve Moraxella catarrhalis<\/i><\/span> balgamdan izole edilebilmekle birlikte, bu patojenlere y\u00f6nelik antibiyotik tedavisinin klinik seyri de\u011fi\u015ftirdi\u011fi g\u00f6sterilemedi\u011fi i\u00e7in etkenlerin hastal\u0131ktaki patojenik rolleri belirsizdir (56).<\/p>\n\u00d6ks\u00fcr\u00fc\u011f\u00fcn bask\u0131n \u015fik\u00e2yet oldu\u011fu, akut solunum yolu semptomlar\u0131 olan ve KOAH \u00f6yk\u00fcs\u00fc olmayan her eri\u015fkinde akut bron\u015fitten \u015f\u00fcphelenilmelidir. De\u011ferlendirme yap\u0131l\u0131rken ya\u015f, mevsim ko\u015fullar\u0131, influenza ve di\u011fer solunum yolu viruslar\u0131n\u0131n toplumdaki yayg\u0131nl\u0131\u011f\u0131 g\u00f6z \u00f6n\u00fcnde bulundurulmal\u0131d\u0131r. Tan\u0131da ama\u00e7, pn\u00f6moniyi d\u0131\u015flamakt\u0131r; bu nedenle \u00f6yk\u00fc ve fizik muayene bulgular\u0131 dikkatle incelenmelidir. C-reaktif proteinin, pn\u00f6moni ile akut bron\u015fiti ay\u0131rt etmedeki yeri tart\u0131\u015fmal\u0131d\u0131r. Birinci basamak sa\u011fl\u0131k hizmetlerine alt solunum yolu infeksiyonu semptomlar\u0131yla ba\u015fvuran 364 hastan\u0131n de\u011ferlendirildi\u011fi bir \u00e7al\u0131\u015fmada, pn\u00f6monisi olan ve olmayan gruplar\u0131n ayr\u0131m\u0131nda CRP\u2019nin pozitif prediktif de\u011ferinin d\u00fc\u015f\u00fck oldu\u011fu ve tan\u0131sal ama\u00e7la kullan\u0131lmamas\u0131 gerekti\u011fi belirtilmi\u015ftir (57). Yat\u0131\u015f gerektiren klinik tabloyla ve akut solunum yolu semptomlar\u0131yla ba\u015fvuran 923 hastan\u0131n incelendi\u011fi bir \u00e7al\u0131\u015fmada ise, pn\u00f6monisi olan grupta, KOAH alevlenme ve akut bron\u015fit tan\u0131s\u0131 alan gruba k\u0131yasla CRP d\u00fczeylerinin daha y\u00fcksek oldu\u011fu bildirilmi\u015f ve 200 mg\/lt \u00fczerinde olmas\u0131 halinde pn\u00f6moni riskinin be\u015f kat artt\u0131\u011f\u0131 belirtilmi\u015ftir (58).<\/p>\n
Akut bron\u015fit tan\u0131s\u0131n\u0131n kesin olmad\u0131\u011f\u0131 ve antimikrobiyal tedavi ihtiyac\u0131n\u0131n belirsiz oldu\u011fu olgularda PCT daha fazla \u00f6ne \u00e7\u0131kmaktad\u0131r; \u00f6zellikle serum PCT d\u00fczeyinin 0.1 ng\/ml alt\u0131nda olmas\u0131 antibiyotik tedavisi gerektirmeyen akut bron\u015fit dahil olmak \u00fczere \u00e7e\u015fitli akut solunum yolu infeksiyonlar\u0131n\u0131n g\u00f6stergesi olarak kabul edilmektedir (59). Akut solunum yolu infeksiyonu semptomlar\u0131yla ba\u015fvuran ve akci\u011fer grafisinde pn\u00f6moninin d\u0131\u015flanamad\u0131\u011f\u0131 500 hastan\u0131n incelendi\u011fi bir \u00e7al\u0131\u015fmada, PCT d\u00fczeyi pn\u00f6moni tan\u0131s\u0131 alan bireylerde akut bron\u015fit olanlara k\u0131yasla daha y\u00fcksek tespit edilmi\u015ftir (60). Ger\u00e7ek ya\u015fam verilerine dayanan ve akut bron\u015fit olgular\u0131n\u0131 da i\u00e7eren 1759 alt solunum yolu infeksiyonu olgusunun incelendi\u011fi bir ba\u015fka \u00e7al\u0131\u015fmada, tedavi y\u00f6netiminde PCT kullan\u0131m\u0131n\u0131n komplikasyon riskini art\u0131rmadan antimikrobiyal kullan\u0131m s\u00fcresini k\u0131saltt\u0131\u011f\u0131 bildirilmi\u015ftir (61). Sonu\u00e7 olarak; akut bron\u015fit etiyolojisinde \u00e7o\u011funlukla viral etkenler rol oynamaktad\u0131r. Pn\u00f6moni ve akut bron\u015fit ayr\u0131m\u0131 yap\u0131lamayan olgularda d\u00fc\u015f\u00fck PCT d\u00fczeyleri akut bron\u015fit tan\u0131s\u0131n\u0131 destekler niteliktedir. Ancak bu hastalarda tedavi izlemi\u00a0ve sonland\u0131rma karar\u0131nda biyobelirte\u00e7lerin rol\u00fc bulunmamaktad\u0131r.<\/p>\n
5. Menenjitli Hastalar\u0131n Tan\u0131s\u0131nda, Tedavinin \u0130zlenmesinde\/Kesilmesinde Biyobelirte\u00e7lerin (CRP, PCT) Yeri Nedir?<\/h3>\n5.1. Menenjitli hastalar\u0131n tan\u0131s\u0131nda biyobelirte\u00e7lerin (CRP, PCT) yeri nedir? <\/i><\/h4>\n\u00d6neri<\/h4>\n
Klinik ve di\u011fer laboratuvar bulgular\u0131 nedeniyle bakteriyel menenjitten \u015f\u00fcphelenilen hastalarda, serum PCT d\u00fczeyinin >0.25 ng\/ml veya beyin omurilik s\u0131v\u0131s\u0131 (BOS) PCT d\u00fczeyinin >0.5 ng\/ml olmas\u0131, bakteriyel menenjit tan\u0131s\u0131n\u0131n desteklenmesi amac\u0131yla kullan\u0131labilir. Serum CRP d\u00fczeyinin bu ama\u00e7la kullan\u0131lmas\u0131na ili\u015fkin belirlenmi\u015f bir e\u015fik de\u011fer \u00f6nerisi bulunmamaktad\u0131r.<\/span><\/p>\n\u00d6nerinin Gerek\u00e7eleri<\/h4>\n
Menenjitte erken tan\u0131, hastal\u0131\u011f\u0131n morbidite ve mortalitesinin y\u00fcksek olmas\u0131 sebebiyle \u00f6nemlidir. Merkezi sinir sistemi infeksiyonu \u015f\u00fcphesi olan hastalarda tan\u0131, serum ve BOS\u2019ta total l\u00f6kosit, n\u00f6trofil say\u0131s\u0131, protein, glukoz, laktat gibi parametrelerin de\u011ferlendirilmesi ve etkenin BOS\u2019tan izolasyonuyla konulur. Di\u011fer yanda PCT, CRP, IL-6, TNF-\u03b1 gibi pek \u00e7ok biyobelirtecin menenjit tan\u0131s\u0131ndaki yeri ara\u015ft\u0131r\u0131lm\u0131\u015ft\u0131r. Bu ba\u011flamda en \u00f6nemli soru, bakteriyel menenjiti viral menenjitten veya santral sinir sisteminin di\u011fer hastal\u0131klar\u0131ndan ay\u0131rmada hangi biyobelirtecin kullan\u0131m\u0131n\u0131n en uygun oldu\u011fudur. Serum CRP\u2019nin bakteriyel menenjiti ay\u0131rt etmedeki rol\u00fc bir\u00e7ok g\u00f6zlemsel \u00e7al\u0131\u015fmada ara\u015ft\u0131r\u0131lm\u0131\u015f; duyarl\u0131l\u0131\u011f\u0131 %42\u2013100, \u00f6zg\u00fcll\u00fc\u011f\u00fc ise %43\u2013100 aras\u0131nda bulunmu\u015ftur. Bu \u00e7al\u0131\u015fmalarda e\u015fik de\u011ferler 14\u2013144 mg\/lt aras\u0131nda de\u011fi\u015fmektedir (62-68). Vikse ve arkada\u015flar\u0131n\u0131n (62) yedi \u00e7al\u0131\u015fmay\u0131 i\u00e7eren meta-analizinde, serum CRP e\u015fik de\u011ferlerinin 8\u201390 mg\/lt aras\u0131nda de\u011fi\u015fti\u011fi, bakteriyel menenjit tan\u0131s\u0131n\u0131 koymada serum CRP i\u00e7in duyarl\u0131l\u0131\u011f\u0131n %82 ve \u00f6zg\u00fcll\u00fc\u011f\u00fcn ise %81 oldu\u011fu bildirilmi\u015ftir.<\/p>\n
Bu veriler, serum CRP\u2019nin bakteriyel menenjit tan\u0131s\u0131n\u0131 desteklemede ve bakteriyel menenjiti viral menenjitten ay\u0131rmada klinik ve mikrobiyolojik verilere destek olabilece\u011fini g\u00f6stermektedir. Kullan\u0131lacak e\u015fik de\u011ferler konusunda ise bir uzla\u015f\u0131 sa\u011flanamam\u0131\u015ft\u0131r. Bakteriyel menenjit tan\u0131s\u0131nda BOS CRP\u2019nin kullan\u0131m\u0131 i\u00e7in yeterli veri bulunmad\u0131\u011f\u0131ndan, bu alanda daha nitelikli \u00e7al\u0131\u015fmalara ihtiya\u00e7 vard\u0131r (69).<\/p>\n
Serum PCT, menenjit \u015f\u00fcphesi olan hastalarda, bakteriyel ve viral etiyolojileri h\u0131zl\u0131ca ay\u0131rt etmeye olanak sa\u011flayarak uygun tedavilerin erken ba\u015flat\u0131lmas\u0131na yard\u0131mc\u0131 olan bir testtir. Bakteriyel menenjitte PCT\u2019nin tan\u0131sal do\u011frulu\u011funu ara\u015ft\u0131ran ve 22 \u00e7al\u0131\u015fman\u0131n dahil edildi\u011fi bir meta-analizde, serum PCT i\u00e7in duyarl\u0131l\u0131k %95 ve \u00f6zg\u00fcll\u00fck %97, BOS PCT i\u00e7in duyarl\u0131l\u0131k %80 ve \u00f6zg\u00fcll\u00fck %86 olarak bildirilmi\u015ftir (70). Ba\u015fvuru an\u0131nda serum PCT d\u00fczeylerinin \u00f6l\u00e7\u00fcld\u00fc\u011f\u00fc dokuz \u00e7al\u0131\u015fma ve 725 hastan\u0131n dahil edildi\u011fi ba\u015fka bir meta-analizde, duyarl\u0131l\u0131k %90 ve \u00f6zg\u00fcll\u00fck %98 olarak tespit edilmi\u015ftir; bu \u00e7al\u0131\u015fmada, serum PCT i\u00e7in kullan\u0131lan e\u015fik de\u011ferler 0.25 ng\/ml\u20132.13 ng\/ml aras\u0131nda de\u011fi\u015fmektedir (63). Serum ve BOS PCT\u2019nin merkezi sinir sistemi infeksiyonlar\u0131ndaki tan\u0131sal do\u011frulu\u011funu inceleyen 23 \u00e7al\u0131\u015fman\u0131n de\u011ferlendirildi\u011fi g\u00fcncel bir meta-analizde, BOS PCT\u2019nin duyarl\u0131l\u0131\u011f\u0131 %89, \u00f6zg\u00fcll\u00fc\u011f\u00fc %81; serum PCT\u2019nin duyarl\u0131l\u0131\u011f\u0131 %82, \u00f6zg\u00fcll\u00fc\u011f\u00fc %77 olarak bildirilmi\u015ftir (71). BOS PCT\u2019nin tan\u0131sal de\u011ferini inceleyen g\u00f6zlemsel \u00e7al\u0131\u015fmalarda PCT e\u015fik de\u011feri 0.5 ng\/ml \u2013 0.75 ng\/ml aras\u0131nda de\u011fi\u015fmektedir (70, 72-74).<\/p>\n
T\u00fcm bu bulgular, bakteriyel menenjit tan\u0131s\u0131nda serum ve BOS PCT\u2019nin, geleneksel BOS parametrelerinden ve ve serum CRP\u2019den daha \u00fcst\u00fcn oldu\u011funu g\u00f6stermektedir. Bu nedenle bakteriyel menenjit \u015f\u00fcphesi olan eri\u015fkin hastalarda klinik ve mikrobiyolojik verilerle birlikte serum ve BOS PCT\u2019nin kullan\u0131lmas\u0131 ve bu ayr\u0131m\u0131 yaparken biyobelirte\u00e7lerin e\u015fik de\u011ferlerinin serum PCT i\u00e7in >0.25 ng\/ml ve BOS PCT i\u00e7in >0.5 ng\/ml olarak belirlenmesi \u00f6nerilmektedir.<\/p>\n
5.2. Menenjitli hastalarda tedavinin takibinde\/kesilmesinde biyobelirte\u00e7lerin (CRP, PCT) yeri nedir? <\/i><\/h4>\n\u00d6neri<\/h4>\n
Menenjitli hastalarda tedavi yan\u0131t\u0131n\u0131n de\u011ferlendirilmesinde, serum CRP d\u00fczeyinin 72 saatten daha uzun s\u00fcrede daha anlaml\u0131 bir de\u011fi\u015fim g\u00f6stermesi ve araya giren infeksiyon d\u0131\u015f\u0131 komplikasyonlardan etkilenmesi nedeniyle tek ba\u015f\u0131na kullan\u0131m\u0131 \u00f6nerilmez.<\/p>\n
Serum PCT d\u00fczeyinin, tedavi sonras\u0131 48. saatte ba\u015flang\u0131\u00e7 de\u011ferine k\u0131yasla d\u00fc\u015f\u00fc\u015f g\u00f6stermesi, ampirik tedavinin uygunlu\u011funu ve s\u00fcrd\u00fcr\u00fclmesini destekleyici bir bulgu olarak de\u011ferlendirilebilir. Tedavi s\u00fcrecinin izlenmesi ve kesilmesi kararlar\u0131nda BOS\u2019ta CRP ve PCT\u2019nin d\u00fczeylerinin kullan\u0131m\u0131 ile ilgili yeterli veri bulunmamaktad\u0131r.<\/p>\n
\u00d6nerinin Gerek\u00e7eleri<\/h4>\n
Menenjitli hastalarda tedavi etkinli\u011finin, lomber ponksiyon tekrar\u0131 yap\u0131lmadan, yaln\u0131zca serum biyobelirte\u00e7lerinin izlemiyle de\u011ferlendirilebilmesi invazif i\u015flemden ka\u00e7\u0131nmak ad\u0131na \u00f6nemlidir. Tedavi takibinde serum CRP\u2019nin kullan\u0131m\u0131n\u0131 inceleyen g\u00f6zlemsel klinik \u00e7al\u0131\u015fmalardan birinde, hastalar\u0131n ba\u015fvuru an\u0131nda ve tedavinin 72. saatinde serum CRP d\u00fczeyleri \u00f6l\u00e7\u00fclm\u00fc\u015f, iki de\u011fer aras\u0131nda anlaml\u0131 bir fark bulunmam\u0131\u015ft\u0131r (75). Viallon ve arkada\u015flar\u0131n\u0131n (76) yapt\u0131\u011f\u0131 ba\u015fka bir \u00e7al\u0131\u015fmada ise tedavinin 48. saatinde \u00f6l\u00e7\u00fclen CRP de\u011ferlerinde ba\u015flang\u0131\u00e7 de\u011ferlerine k\u0131yasla anlaml\u0131 bir d\u00fc\u015f\u00fc\u015f olmad\u0131\u011f\u0131 g\u00f6sterilmi\u015ftir. CRP d\u00fczeylerinin tedavinin erken d\u00f6neminde d\u00fc\u015fmemesi, bu parametrenin tedavi takibinde uygun olmad\u0131\u011f\u0131n\u0131 g\u00f6stermektedir. \u00d6te yandan, CRP\u2019nin 7\u201310 g\u00fcn i\u00e7inde normale d\u00f6nmemesi, y\u00fcksek kalmas\u0131 veya tekrar y\u00fckselmesi genellikle subdural ef\u00fczyon gibi bir komplikasyonun habercisi olabilir (77). Sonu\u00e7 olarak; serum CRP d\u00fczeyindeki anlaml\u0131 d\u00fc\u015f\u00fc\u015f\u00fcn 72 saatten uzun s\u00fcrmesi ve araya giren infeksiyon d\u0131\u015f\u0131 komplikasyonlardan etkilenmesi nedeniyle menenjitli hastalar\u0131n takibinde bu belirtecin kullan\u0131m\u0131 \u00f6nerilmemektedir.<\/span><\/p>\nBuna kar\u015f\u0131l\u0131k, serum PCT d\u00fczeylerinin bakteriyel menenjitli hastalarda uygun tedaviyle h\u0131zl\u0131 bir \u015fekilde d\u00fc\u015ft\u00fc\u011f\u00fc farkl\u0131 \u00e7al\u0131\u015fmalarda g\u00f6sterilmi\u015ftir. Yap\u0131lan bir \u00e7al\u0131\u015fmada, bakteriyel menenjit tan\u0131l\u0131 hastalarda ba\u015fvuru s\u0131ras\u0131ndaki ve tedaviden \u00fc\u00e7 g\u00fcn sonraki serum PCT de\u011ferleri aras\u0131nda anlaml\u0131 d\u00fczeyde fark tespit edilmi\u015ftir (75). Bir di\u011fer \u00e7al\u0131\u015fmada, ba\u015fvuru an\u0131nda ve tedavi sonras\u0131 48. saatte PCT d\u00fczeylerinde anlaml\u0131 d\u00fczeyde d\u00fc\u015f\u00fc\u015f oldu\u011fu g\u00f6sterilmi\u015ftir (76). Bu belirgin d\u00fc\u015f\u00fc\u015f\u00fcn g\u00f6sterilmesi serum PCT\u2019yi antibiyotik tedavisinin etkinli\u011fini de\u011ferlendirmek i\u00e7in de\u011ferli bir parametre haline getirmi\u015ftir (78). Tedavi sonras\u0131 48. saatte PCT d\u00fczeyindeki d\u00fc\u015f\u00fc\u015f, klinik bulgular ve di\u011fer laboratuvar verileriyle birlikte tedavi takibinde kullan\u0131labilir. Ancak, BOS CRP ve PCT\u2019nin kullan\u0131m\u0131n\u0131 ara\u015ft\u0131ran nitelikli \u00e7al\u0131\u015fmalar olmamas\u0131 nedeniyle tedavinin takibinde ve sonland\u0131r\u0131lmas\u0131nda bu parametrelerin \u00f6nerilmesi i\u00e7in yeterli veri bulunmamaktad\u0131r.<\/span><\/p>\n6. N\u00f6tropenik Hasta \u0130nfeksiyonlar\u0131n\u0131n Tan\u0131s\u0131nda, Tedavisinin Takibinde\/Kesilmesinde Biyobelirte\u00e7lerin (CRP, PCT) Yeri Nedir?<\/h3>\n
N\u00f6tropenik hastalarda inflamasyon s\u0131n\u0131rl\u0131 olabilece\u011fi i\u00e7in infeksiyonlara yan\u0131t olarak biyobelirte\u00e7 d\u00fczeylerinde art\u0131\u015f g\u00f6r\u00fclmeyebilece\u011fi teorik olarak kabul edilmektedir (79). Nitekim, n\u00f6tropenik hastalarda PCT ve CRP\u2019nin infeksiyon tan\u0131s\u0131ndaki duyarl\u0131l\u0131\u011f\u0131n\u0131n d\u00fc\u015f\u00fck oldu\u011funu g\u00f6steren \u00e7al\u0131\u015fmalar mevcuttur (80, 81). Bununla birlikte, biyobelirte\u00e7lerin \u00adhematoloji-onkoloji hastalar\u0131nda bakteriyel infeksiyonlar\u0131 tahmin etmede ve prognozu belirlemede i\u015fe yarayabilece\u011fini g\u00f6steren \u00e7ok say\u0131da \u00e7al\u0131\u015fma da yay\u0131mlanm\u0131\u015ft\u0131r. Bu \u00e7al\u0131\u015fmalarda, biyobelirte\u00e7 takip stratejileri, e\u015fik de\u011ferler, hasta gruplar\u0131 ve sonu\u00e7 de\u011fi\u015fkenleri de\u011fi\u015fiklik g\u00f6stermekte olup hasta say\u0131lar\u0131 s\u0131n\u0131rl\u0131d\u0131r. Bu nedenle, s\u00f6z konusu \u00e7al\u0131\u015fmalardan yola \u00e7\u0131k\u0131larak yap\u0131lacak b\u00fct\u00fcn \u00f6nerilerin kan\u0131t d\u00fczeyi d\u00fc\u015f\u00fckt\u00fcr. <\/span><\/p>\n6.1. Ate\u015fli n\u00f6tropenik hastalarda ate\u015fin infeksiyondan kaynakland\u0131\u011f\u0131n\u0131 tahmin etmede ve antibiyotik tedavisi ba\u015flama karar\u0131nda biyobelirte\u00e7ler (CRP, PCT) kullan\u0131labilir mi?<\/i><\/h4>\n\u00d6neri<\/h4>\n
Febril n\u00f6tropeni (FEN) t\u0131bbi acil bir durum olarak kabul edilir ve hastalara bir saat i\u00e7inde uygun antibiyotik tedavisinin ba\u015flanmas\u0131 gereklidir. Aksi kan\u0131tlanana kadar n\u00f6tropenik hastalarda geli\u015fen ate\u015fin infeksiyona ba\u011fl\u0131 oldu\u011fu varsay\u0131lmal\u0131d\u0131r. Bu nedenle, hi\u00e7bir biyobelirtecin antimikrobiyal tedaviye ba\u015flan\u0131p ba\u015flamamas\u0131 karar\u0131nda belirleyici olarak kullan\u0131lmas\u0131 \u00f6nerilmemektedir. Bug\u00fcne kadar yap\u0131lan \u00e7al\u0131\u015fmalar\u0131n hi\u00e7birinde PCT veya CRP\u2019nin pozitif ya da negatif kestirim de\u011ferinin %100 oldu\u011fu g\u00f6sterilmemi\u015ftir. Antibiyotik tedavisine ba\u015flanmas\u0131 karar\u0131, hastalar\u0131n klinik de\u011ferlendirmesi sonucunda ve biyobelirte\u00e7 d\u00fczeylerinden ba\u011f\u0131ms\u0131z olarak mevcut rehberlere uygun bir \u015fekilde verilmelidir.<\/span><\/p>\n\u00d6nerinin Gerek\u00e7eleri<\/h4>\n
Yap\u0131lan \u00e7al\u0131\u015fmalarda, n\u00f6tropenik ate\u015fi olan hastalar ate\u015fin etiyolojisine ba\u011fl\u0131 olarak; klinik olarak dok\u00fcmante infeksiyon (KD\u0130), mikrobiyolojik olarak dok\u00fcmante infeksiyon (MD\u0130) ve nedeni bilinmeye ate\u015f (NBA) olmak \u00fczere \u00fc\u00e7 grupta incelenmi\u015ftir. \u00c7al\u0131\u015fmalar serum PCT ve CRP de\u011ferlerinin MD\u0130 hastalar\u0131nda di\u011fer gruplara g\u00f6re daha y\u00fcksek oldu\u011funu, MD\u0130\u2019yi tahmin etmede PCT\u2019nin CRP\u2019ye g\u00f6re daha \u00fcst\u00fcn oldu\u011funu g\u00f6stermektedir (82-84). Ba\u015fvuru an\u0131ndaki PCT i\u00e7in 0.1 ng\/ml e\u015fik de\u011fer al\u0131nd\u0131\u011f\u0131nda, MD\u0130+KD\u0130 ya da MD\u0130\u2019yi tahmin etmede negatif prediktif de\u011fer s\u0131ras\u0131yla %79.2 ve %100 olarak saptanm\u0131\u015ft\u0131r (84).<\/p>\n
C-reaktif protein y\u00fcksekli\u011finin MD\u0130\u2019yi tahmin etmedeki duyarl\u0131l\u0131k ve \u00f6zg\u00fcll\u00fc\u011f\u00fc farkl\u0131 e\u015fik de\u011ferler ve farkl\u0131 \u00f6l\u00e7\u00fcm zamanlar\u0131 i\u00e7in de\u011fi\u015fkendir. N\u00f6tropeninin ba\u015f\u0131nda, ate\u015fsiz hastalarda da CRP y\u00fcksekli\u011fi saptanabilir; ayn\u0131 zamanda multiple myelom gibi baz\u0131 hematolojik malignensiler ve sitarabin bazl\u0131 sitotoksik ajanlar infeksiyon olmaks\u0131z\u0131n CRP \u00fcretimini ind\u00fckleyebilir (85). N\u00f6tropenik hastalarda infeksiyonu, hastal\u0131k ate\u015finden ay\u0131rt etmede CRP yeterli olmay\u0131p PCT daha iyi performans g\u00f6stermi\u015ftir (83).<\/p>\n
Baz\u0131 \u00e7al\u0131\u015fmalar PCT\u2019nin bakteriyel infeksiyonu tahmin etmedeki duyarl\u0131l\u0131\u011f\u0131n\u0131n 24-48. saatte en y\u00fcksek oldu\u011funu, ba\u015flang\u0131\u00e7ta d\u00fc\u015f\u00fck bulunan PCT d\u00fczeyinin bu s\u00fcrede tekrarlanarak izlenebilece\u011fini bildirmi\u015ftir. Buna kar\u015f\u0131l\u0131k, CRP\u2019nin PCT\u2019ye g\u00f6re \u00f6zg\u00fcll\u00fc\u011f\u00fc daha d\u00fc\u015f\u00fckt\u00fcr; 3. g\u00fcnde y\u00fcksek olmas\u0131 \u00f6zg\u00fcll\u00fc\u011f\u00fc art\u0131rmaktad\u0131r (86).<\/p>\n
Toplam 27 \u00e7al\u0131\u015fmadaki 1960 FEN epizodunun incelendi\u011fi meta-analizde, ba\u015fvuru an\u0131ndaki y\u00fcksek PCT d\u00fczeyinin bakteriyel infeksiyon tan\u0131s\u0131nda pozitif olabilirlik oran\u0131 5.49 olarak saptanm\u0131\u015f ve hastalar\u0131n acil servise ba\u015fvurmas\u0131ndan 24 saat sonra PCT\u2019yi \u00f6l\u00e7en \u00e7al\u0131\u015fmada \u00f6zg\u00fcll\u00fck azal\u0131rken duyarl\u0131l\u0131\u011f\u0131n artt\u0131\u011f\u0131 bildirilmi\u015ftir. Bakteriyel infeksiyonu g\u00f6stermede ise CRP\u2019nin duyarl\u0131l\u0131\u011f\u0131n\u0131n PCT\u2019den daha y\u00fcksek, \u00f6zg\u00fcll\u00fc\u011f\u00fcn\u00fcn daha d\u00fc\u015f\u00fck oldu\u011fu g\u00f6sterilmi\u015ftir (PCT ve CRP i\u00e7in duyarl\u0131l\u0131k %65\u2019e kar\u015f\u0131 %77; \u00f6zg\u00fcll\u00fck %88\u2019e kar\u015f\u0131 %58). Bakteriyel infeksiyonun tan\u0131s\u0131nda ve d\u0131\u015flanmas\u0131nda tek ba\u015f\u0131na CRP\u2019nin yeterli olmad\u0131\u011f\u0131 ifade edilmi\u015f ve genel olarak PCT\u2019nin tan\u0131da IL-6 ve CRP\u2019ye g\u00f6re daha ba\u015far\u0131l\u0131 oldu\u011fu bildirilmi\u015ftir (88).<\/p>\n
Koya ve arkada\u015flar\u0131 (88) yapt\u0131klar\u0131 \u00e7al\u0131\u015fmada, kemik ili\u011fi transplant hastalar\u0131nda FEN varl\u0131\u011f\u0131nda, ate\u015fin ilk g\u00fcn\u00fc \u00f6l\u00e7\u00fclen PCT\u2019nin bakteriyel ve fungal infeksiyonlar\u0131n tan\u0131s\u0131nda CRP\u2019den daha iyi oldu\u011funu, CRP ile birlikte kullan\u0131lmas\u0131n\u0131n tan\u0131da \u00f6zg\u00fcll\u00fc\u011f\u00fc ve pozitif olabilirlik oran\u0131n\u0131 art\u0131rd\u0131\u011f\u0131 ve ate\u015fin 5. g\u00fcn\u00fcnde 0.25 ng\/ml\u2019nin \u00fczerine \u00e7\u0131kmad\u0131\u011f\u0131nda ise bakteriyel infeksiyonun d\u0131\u015flanabilece\u011fini g\u00f6stermi\u015flerdir.<\/p>\n
Bir ba\u015fka \u00e7al\u0131\u015fmada 286 FEN epizodu incelenerek, 38 (%13.3) hastadan olu\u015fan bakteriyemik grupta CRP ve PCT d\u00fczeyleri anlaml\u0131 olarak y\u00fcksek saptanm\u0131\u015f; \u00e7ok de\u011fi\u015fkenli analizde takipne ve PCT >0.5 ng\/ml bakteriyemiyi \u00f6ng\u00f6ren ba\u011f\u0131ms\u0131z de\u011fi\u015fkenler olarak tan\u0131mlanm\u0131\u015ft\u0131r (82).<\/p>\n
6.2. Ate\u015fli n\u00f6tropenik hastalarda viral, fungal ve bakteriyel etkenlerin ayr\u0131m\u0131nda biyobelirte\u00e7ler (CRP, PCT) yard\u0131mc\u0131 olabilir mi? <\/i><\/h4>\n\u00d6neri<\/h4>\n
Bakteriyemisi olan febril n\u00f6tropenik hastalarda, serum CRP ve PCT d\u00fczeylerinin bakteriyemisi olmayan hastalara k\u0131yasla belirgin bi\u00e7imde artt\u0131\u011f\u0131 g\u00f6sterilmi\u015ftir. Viral infeksiyonlarda artan INF-\u03b3 nedeniyle bask\u0131lanan PCT d\u00fczeyleri, viral-bakteriyel infeksiyon ayr\u0131m\u0131nda kullan\u0131labilir. Fungal infeksiyonlarda ise iki biyobelirtecin birbirlerine \u00fcst\u00fcnl\u00fc\u011f\u00fc olmamakla beraber persistan ate\u015f varl\u0131\u011f\u0131nda akut faz yan\u0131t\u0131 al\u0131nam\u0131yorsa hasta invazif fungal infeksiyon a\u00e7\u0131s\u0131ndan ara\u015ft\u0131r\u0131lmal\u0131d\u0131r. Biyobelirte\u00e7ler infeksiy\u00f6z etkenin ayr\u0131m\u0131nda tek ba\u015f\u0131na yeterli de\u011fildir; bu nedenle ek tan\u0131 testleri ve klinik bulgularla desteklenmelidirler.<\/p>\n
\u00d6nerinin Gerek\u00e7eleri<\/h4>\n
Prokalsitonin ve CRP d\u00fczeyleri, bakteriyemisi olan FEN hastalar\u0131nda bakteriyemisi olmayanlara k\u0131yasla daha y\u00fcksek bulunmu\u015ftur (82, 89). Baz\u0131 \u00e7al\u0131\u015fmalarda patojen bakteriler belirtilmi\u015f ve de\u011fi\u015fken olarak kullan\u0131lm\u0131\u015f olup PCT\u2019nin Gram-negatif bakteri infeksiyonlar\u0131nda di\u011fer etkenlere g\u00f6re daha fazla (89, 90), koag\u00fclaz negatif stafilokok infeksiyonlar\u0131nda ise daha az y\u00fckseldi\u011fi bildirilmi\u015ftir (86). Yang ve arkada\u015flar\u0131 (81), hematolojik malignitesi olan hastalarda PCT\u2019nin, n\u00f6tropeni veya hematopoietik k\u00f6k h\u00fccre naklinden ba\u011f\u0131ms\u0131z olarak bakteriyemi ile bakteriyemi d\u0131\u015f\u0131 infeksiyon ayr\u0131m\u0131n\u0131 yapmada CRP\u2019den daha de\u011ferli oldu\u011funu vurgulam\u0131\u015flar, Gram-negatif bakteri ve Gram-pozitif bakteri infeksiyonlar\u0131 aras\u0131nda ise CRP ve PCT y\u00fcksekli\u011fi a\u00e7\u0131s\u0131ndan anlaml\u0131 bir fark saptayamam\u0131\u015flard\u0131r; ancak PCT\u2019nin Gram-negatif bakteri infeksiyonlar\u0131nda infazif fungal infeksiyonlara nazaran daha \u00e7ok y\u00fckseldi\u011fini g\u00f6sterebilmi\u015flerdir. Halder ve arkada\u015flar\u0131 (91) FEN ile takip edilen hastalar ile yapt\u0131klar\u0131 \u00e7al\u0131\u015fmada, invazif fungal infeksiyonu tahmin etmede 48. saatte \u00f6l\u00e7\u00fclen CRP d\u00fczeyinin >160 mg\/lt ya da ate\u015fin 7. g\u00fcn\u00fcnde ba\u015flang\u0131ca g\u00f6re art\u0131\u015f olmas\u0131 durumunda PCT\u2019ye g\u00f6re daha iyi performans g\u00f6sterdi\u011fini bildirmi\u015flerdir. Robinson ve arkada\u015flar\u0131 (92), ate\u015f yan\u0131t\u0131 al\u0131namayan FEN hastalar\u0131nda PCT d\u00fczeyinin takipte azalmamas\u0131 veya y\u00fckselmesi halinde tan\u0131n\u0131n ve antibiyotik tedavisinin yeniden g\u00f6zden ge\u00e7irilmesi gerekti\u011fini bildirmi\u015flerdir. Ayn\u0131 \u00e7al\u0131\u015fmada, ate\u015fin \u00fc\u00e7 g\u00fcn boyunca diren\u00e7li ate\u015f olarak devam etti\u011fi hastalarda, gecikmi\u015f PCT tepe de\u011ferinin (>0.5 ng\/ml) invazif fungal infeksiyonun erken tan\u0131s\u0131na yard\u0131mc\u0131 olabilece\u011fi ve PCT takibinin antifungal tedaviye yan\u0131t\u0131 izlemede kullan\u0131labilece\u011fi \u00f6ne s\u00fcr\u00fclm\u00fc\u015ft\u00fcr. Viral infeksiyonlarda artan INF-\u03b3 d\u00fczeyi PCT \u00fcretimini bask\u0131lad\u0131\u011f\u0131ndan PCT, CRP\u2019ye g\u00f6re viral infeksiy\u00f6z etkenlerin ayr\u0131m\u0131nda daha yararl\u0131 olabilir (93).<\/p>\n
6.3. Biyobelirte\u00e7 (CRP, PCT) d\u00fczeyleri ate\u015fli n\u00f6tropenik hastalarda risk skorlamalar\u0131nda kullan\u0131labilir mi, bu biyobelirte\u00e7ler infeksiyonun ciddiyetini ve prognozu g\u00f6sterebilir mi? <\/i><\/h4>\n\u00d6neri<\/h4>\n
\u0130lk bir saat i\u00e7inde tedaviye ba\u015flanmas\u0131 gereken FEN hastalar\u0131nda, biyobelirte\u00e7ler dahil laboratuvar testlerinin kullan\u0131m\u0131n\u0131n pratik olmamas\u0131 ve bu uygulaman\u0131n yarar\u0131n\u0131 g\u00f6steren yeterli \u00e7al\u0131\u015fman\u0131n da bulunmamas\u0131 nedeniyle CRP ve PCT\u2019nin FEN risk skorlamalar\u0131nda kullan\u0131lmalar\u0131 \u00f6nerilmemektedir. Bununla birlikte, ate\u015fli n\u00f6tropenik hastalarda ba\u015fvuru an\u0131ndaki PCT d\u00fczeyinin >0.25 ng\/ml olmas\u0131, bu de\u011ferin y\u00fcksekli\u011fiyle orant\u0131l\u0131 olacak \u015fekilde infeksiyonun \u015fiddeti ve prognozu hakk\u0131nda \u00f6ng\u00f6r\u00fcde bulunmak i\u00e7in kullan\u0131labilir.<\/p>\n
\u00a0\u00a0<\/span><\/p>\n\u00d6nerinin Gerek\u00e7eleri<\/h4>\n
Genel olarak PCT, lokal ve sistemik infeksiyonu ay\u0131rt etmede ve infeksiyonun ciddiyetini g\u00f6stermede CRP\u2019den daha ba\u015far\u0131l\u0131 bulunmu\u015ftur (89). Ba\u015flang\u0131\u00e7 PCT de\u011feri 0.25 ng\/ml\u2019nin \u00fczerinde olan veya tedaviye ra\u011fmen 3. g\u00fcnde CRP ve PCT de\u011feri ba\u015flang\u0131ca g\u00f6re y\u00fckselen hastalarda mortalitenin daha y\u00fcksek oldu\u011funu g\u00f6steren \u00e7al\u0131\u015fmalar bulunmaktad\u0131r.<\/p>\n
Erken d\u00f6nemde (<72 saat) \u00f6l\u00e7\u00fclen PCT ve ge\u00e7 d\u00f6nemde \u00f6l\u00e7\u00fclen (>72 saat) CRP d\u00fczeyleri infeksiyonun ciddiyetini g\u00f6stermede (sepsisi, lokal infeksiyondan ay\u0131rt etmede) ba\u015far\u0131l\u0131 bulunmu\u015ftur (86). Moustafa ve arkada\u015flar\u0131 (89), n\u00f6tropenik sepsis hastalar\u0131nda PCT konsantrasyonlar\u0131n\u0131n daha y\u00fcksek oldu\u011funu ve sepsisin \u015fiddetiyle PCT d\u00fczeyi aras\u0131nda zay\u0131f pozitif korelasyon olmas\u0131ndan dolay\u0131, PCT\u2019nin n\u00f6tropenik ate\u015fin organ yetmezli\u011fine ilerlemesini erken tahmin etmede yard\u0131mc\u0131 olabilece\u011fini bildirmi\u015flerdir. Acil servise ba\u015fvuran ve 198\u2019i n\u00f6tropenik olan 4434 hastan\u0131n de\u011ferlendirildi\u011fi retrospektif bir kohort \u00e7al\u0131\u015fmas\u0131nda, ba\u015fvuru an\u0131ndaki PCT d\u00fczeyinin y\u00fcksek (>0.25 ng\/ml) oldu\u011fu n\u00f6tropenik hastalarda mortalitenin yakla\u015f\u0131k 9 kat daha y\u00fcksek oldu\u011fu bildirilmi\u015ftir. Ayn\u0131 \u00e7al\u0131\u015fmada ba\u015fvuru PCT de\u011feri y\u00fcksek (>0.25 ng\/ml) olan hastalar\u0131n tamam\u0131n\u0131n YB\u00dc\u2019de takip edildi\u011fi ve bu yakla\u015f\u0131m\u0131n \u00f6l\u00fcm riskini azaltt\u0131\u011f\u0131 \u00f6ne s\u00fcr\u00fclm\u00fc\u015ft\u00fcr; PCT mortaliteyi g\u00f6stermede, n\u00f6tropenik olmayan kontrol grubuna g\u00f6re daha iyi performans g\u00f6stermi\u015ftir (duyarl\u0131l\u0131k %92.9 ve negatif prediktif de\u011fer %98.7) (94).<\/p>\n
Yine acil servise ba\u015fvuran 81 FEN epizodunun de\u011ferlendirildi\u011fi prospektif bir \u00e7al\u0131\u015fmada, 22 hasta (%27.2) hayat\u0131n\u0131 kaybetmi\u015f olup ilk 24 saat i\u00e7inde bak\u0131lan PCT de\u011ferinin >0.46 ng\/ml olmas\u0131n\u0131n septik \u015foku ve mortaliteyi g\u00f6sterdi\u011fi bildirilmi\u015ftir (\u201chazard ratio\u201d: 4.43) (95). Kemik ili\u011fi transplant hastalar\u0131nda ise FEN epizodu boyunca PCT de\u011ferinin >2 ng\/ml olmas\u0131n\u0131n mortaliteyi 6.42 kat art\u0131rd\u0131\u011f\u0131 g\u00f6sterilmi\u015ftir (89).<\/p>\n
Massaro ve arkada\u015flar\u0131 (96), allojenik hematopoetik k\u00f6k h\u00fccre nakli (allo-HKHN) al\u0131c\u0131lar\u0131nda, ate\u015f an\u0131nda serum CRP d\u00fczeyinin \u2265120 mg\/lt <\/span>olmas\u0131n\u0131n 30 g\u00fcndeki mortaliteyi g\u00f6stermede ba\u011f\u0131ms\u0131z risk fakt\u00f6r\u00fc oldu\u011funu bildirmi\u015flerdir (96).<\/p>\nYadav ve arkada\u015flar\u0131 (97), FEN hastalar\u0131nda mortaliteyi g\u00f6stermede PCT\u2019nin (>1.42 ng\/ml), \u201cMultinational Association for Supportive Care in Cancer\u201d (MASCC) skoruna g\u00f6re daha iyi prognostik g\u00fcc\u00fc oldu\u011funu g\u00f6stermi\u015ftir (AUROC 0.664, %95 GA \u20130.55-0.77 vs. AUROC 0.586, %95 GA 0.462- 0.711). \u00c7al\u0131\u015fmada, MASCC skoru ve PCT\u2019nin birlikte kullan\u0131m\u0131n\u0131n \u00f6zellikle d\u00fc\u015f\u00fck risk grubunda (MASCC \u226521) komplikasyonlar\u0131 \u00f6n g\u00f6rmede daha iyi sonu\u00e7 verece\u011fi belirtilmi\u015ftir. Benzer \u015fekilde bakteriyemiyi ve d\u00fc\u015f\u00fck risk kategorisini belirlemede PCT\u2019nin MASCC skoruyla birlikte kullan\u0131\u015fl\u0131 bir ara\u00e7 olabilece\u011fini destekleyen farkl\u0131 \u00e7al\u0131\u015fmalar da literat\u00fcrde mevcuttur (98-101).<\/span><\/p>\n6.4. Ate\u015fli n\u00f6tropenik hastalarda antimikrobiyallerin erken kesilmesi i\u00e7in biyobelirte\u00e7ler (CRP, PCT) kullan\u0131labilir mi?<\/i><\/h4>\n\u00d6neri<\/h4>\n
Ate\u015fli n\u00f6tropenik hastalarda, biyobelirte\u00e7 rehberli\u011finde antibiyotik tedavisinin kesilmesine ili\u015fkin \u00e7al\u0131\u015fmalar k\u0131s\u0131tl\u0131d\u0131r. \u00d6zellikle ate\u015f oda\u011f\u0131 belirlenemeyen hastalarda, antibiyotik tedavi s\u00fcresinin belirlemesi veya tedaviye son verilmesi karar\u0131nda sadece biyobelirte\u00e7lere dayan\u0131lmas\u0131 uygun olmay\u0131p \u201c4th European Conference on Infections in Leukemia\u201d (ECIL-4) rehberinin \u00f6nerilerine uyulmal\u0131d\u0131r.<\/p>\n
\u00d6nerinin Gerek\u00e7eleri<\/h4>\n
Prokalsitonin ve\/veya CRP d\u00fczeyindeki d\u00fc\u015f\u00fc\u015fe bakarak antibiyotik tedavi s\u00fcresini belirlemeye ili\u015fkin \u00e7al\u0131\u015fmalar \u00e7ok s\u0131n\u0131rl\u0131d\u0131r. Hepsi d\u00fc\u015f\u00fck riskli FEN hastas\u0131 olan ve infeksiyon oda\u011f\u0131 g\u00f6sterilmemi\u015f \u00e7ocuklarla yap\u0131lan kar\u015f\u0131la\u015ft\u0131rmal\u0131 bir \u00e7al\u0131\u015fmada, 48. saatte PCT d\u00fczeyinin normale d\u00f6nmesiyle antibiyotik tedavisinin sonland\u0131r\u0131lmas\u0131n\u0131n, n\u00f6tropeni sonlanana kadar ya da en az yedi g\u00fcn s\u00fcren antimikrobiyal tedavi kadar g\u00fcvenli oldu\u011fu g\u00f6sterilmi\u015ftir (102). Ancak pediyatrik ya\u015f grubunda, az say\u0131da ve se\u00e7ilmi\u015f hastalarla yap\u0131lan bu \u00e7al\u0131\u015fman\u0131n sonu\u00e7lar\u0131n\u0131 destekleyecek ba\u015fka bir \u00e7al\u0131\u015fma yoktur. Bu nedenle ate\u015f oda\u011f\u0131 belirlenememi\u015f FEN hastalar\u0131nda antimikrobiyal tedavi s\u00fcresini belirlemede biyobelirte\u00e7ler de\u011fil ECIL-4 rehberinin \u201cklinik durumu stabil olan ve 48 saattir ate\u015fi olmayan hastalarda 72. saatte antimikrobiyaller kesilebilir\u201d \u00f6nerisine uyulmal\u0131d\u0131r (103).<\/span><\/p>\nFebril n\u00f6tropeni hastalar\u0131nda PCT d\u00fczeyleri, uygun antibiyotik tedavisiyle 24 saat i\u00e7inde h\u0131zla d\u00fc\u015fer; bu nedenle tedavi takibinde kullan\u0131labilece\u011fi d\u00fc\u015f\u00fcn\u00fclmektedir (97). Lima ve arkada\u015flar\u0131, eri\u015fkin FEN hastalar\u0131nda standart uygulama ile PCT rehberli uygulamay\u0131 randomize kontroll\u00fc olarak kar\u015f\u0131la\u015ft\u0131rm\u0131\u015f; antibiyotik tedavi s\u00fcresi, hastane yat\u0131\u015f\u0131 ve klinik k\u00fcr a\u00e7\u0131s\u0131ndan anlaml\u0131 d\u00fczeyde bir farkl\u0131l\u0131k saptamam\u0131\u015flard\u0131r (100). Bir ba\u015fka \u00e7al\u0131\u015fmada, antibiyotik tedavi s\u00fcresini k\u0131saltmada PCT\u2019nin yeterince etkili olmad\u0131\u011f\u0131 ancak bakteriyemiyi tahmin etmede etkili olabilece\u011fi bildirilmi\u015ftir (104). Prokalsitonin ve CRP\u2019nin negatif olabilirlik oranlar\u0131 optimal d\u00fczeyin alt\u0131nda oldu\u011fu i\u00e7in, bakteriyel infeksiyonu d\u0131\u015flamak veya tek ba\u015f\u0131na antibiyotik tedavisi sonland\u0131rma karar\u0131n\u0131 vermede kullan\u0131lmas\u0131 \u00f6nerilmemektedir (87).<\/p>\n
7. Yo\u011fun Bak\u0131m Hastalar\u0131ndaki Nozokomiyal \u0130nfeksiyonlar\u0131n Tan\u0131s\u0131nda, Tedavisinin \u0130zlenmesinde\/Sonland\u0131r\u0131lmas\u0131nda Biyobelirte\u00e7lerin (CRP, PCT) Yeri Nedir?<\/h3>\n7.1. Yo\u011fun bak\u0131m hastalar\u0131ndaki nozokomiyal infeksiyonlar\u0131n tan\u0131s\u0131nda biyobelirte\u00e7lerin (CRP, PCT) yeri nedir?<\/i><\/h4>\n\u00d6neri<\/h4>\n
C-reaktif protein ve\/veya PCT d\u00fczeylerindeki art\u0131\u015f yo\u011fun bak\u0131mda geli\u015fen infeksiyonlar\u0131n erken tan\u0131nmas\u0131nda yard\u0131mc\u0131 olabilir. Bu ama\u00e7la, \u00f6zellikle \u00f6nceki d\u00fczeylere g\u00f6re CRP ve\/veya PCT d\u00fczeylerinde g\u00f6zlenen art\u0131\u015f\u0131n (de\u011fi\u015fim kineti\u011finin) klinik bulgularla birlikte de\u011ferlendirilmesi b\u00fcy\u00fck \u00f6nem ta\u015f\u0131maktad\u0131r.<\/p>\n
\u00d6nerinin Gerek\u00e7eleri<\/h4>\n
Yo\u011fun bak\u0131m \u00fcnitesinde geli\u015fen infeksiyonlar\u0131n erken tan\u0131nmas\u0131 konusunda yap\u0131lan bir \u00e7al\u0131\u015fmada, infeksiyon \u015f\u00fcphesinin oldu\u011fu g\u00fcn \u00f6l\u00e7\u00fclen CRP d\u00fczeyinin >87 mg\/lt ve g\u00fcnl\u00fck CRP d\u00fczeyi de\u011fi\u015fiminin >41 mg\/lt olmas\u0131n\u0131n, infeksiyon tan\u0131s\u0131nda %92.1 duyarl\u0131l\u0131k ve %82.1 \u00f6zg\u00fcll\u00fck ile ili\u015fkili oldu\u011fu g\u00f6sterilmi\u015ftir (105). Prokalsitonin d\u00fczeylerinin takip edildi\u011fi bir ba\u015fka \u00e7al\u0131\u015fmada ise infeksiyon \u015f\u00fcphesi g\u00fcn\u00fc yap\u0131lan \u00f6l\u00e7\u00fcm\u00fcne g\u00f6re, \u00f6nceki \u00fc\u00e7 g\u00fcn i\u00e7inde yap\u0131lm\u0131\u015f olan bir \u00f6l\u00e7\u00fcm aras\u0131nda \u22650.26 ng\/ml\u2019lik bir art\u0131\u015f, infeksiyon tan\u0131s\u0131 a\u00e7\u0131s\u0131ndan %100 pozitif prediktif de\u011ferle ili\u015fkilendirilmi\u015ftir (106). Bir di\u011fer \u00e7al\u0131\u015fmada, COVID-19 pn\u00f6monisi ile YB\u00dc\u2019de takip edilen hastalarda CRP d\u00fczeyindeki anlaml\u0131 y\u00fckselme kineti\u011finin yeni geli\u015fen bir infeksiyonun tan\u0131mlanmas\u0131nda yararl\u0131 oldu\u011fu, PCT i\u00e7in ise ayn\u0131 yarar\u0131n g\u00f6sterilemedi\u011fi bildirilmi\u015ftir (107). Ayr\u0131ca, infeksiyon \u015f\u00fcphesinde PCT d\u00fczeyinin bilinmesinin, standart bak\u0131ma g\u00f6re mortaliteyi etkilemedi\u011fi baz\u0131 \u00e7al\u0131\u015fmalarda g\u00f6sterilmi\u015ftir (22, 108). Lam ve arkada\u015flar\u0131 (109) taraf\u0131ndan yap\u0131lan bir meta-analizde ise PCT rehberli\u011finde antimikrobiyal ba\u015flanmas\u0131 ile standart bak\u0131m aras\u0131nda 30. g\u00fcn mortalitesi a\u00e7\u0131s\u0131ndan fark saptanmam\u0131\u015ft\u0131r.<\/p>\n
7.2. Ventilat\u00f6rle ili\u015fkili pn\u00f6moni (V\u0130P) ve ventilat\u00f6rle ili\u015fkili trakeobron\u015fit (V\u0130T) tan\u0131s\u0131nda biyobelirte\u00e7lerin (CRP, PCT) yeri nedir?<\/i><\/h4>\n\u00d6neri<\/h4>\n
Prokalsitonin veya CRP d\u00fczeylerinin ventilat\u00f6rle ili\u015fkili pn\u00f6moni (V\u0130P) tan\u0131s\u0131nda belirleyici bir yeri bulunmamaktad\u0131r. Ayr\u0131ca ventilat\u00f6rle ili\u015fkili trakeobron\u015fit (V\u0130T) ile V\u0130P ay\u0131r\u0131c\u0131 tan\u0131s\u0131nda da bu belirte\u00e7ler yararl\u0131 de\u011fildir<\/span>.<\/p>\n\u00d6nerinin Gerek\u00e7eleri<\/h4>\n
Yap\u0131lan \u00e7al\u0131\u015fmalar PCT veya CRP\u2019nin V\u0130P tan\u0131s\u0131nda faydal\u0131 olmad\u0131\u011f\u0131n\u0131 g\u00f6stermektedir (110-113). BioVAP \u00e7al\u0131\u015fmas\u0131nda ise YB\u00dc\u2019ye yat\u0131\u015fta V\u0130P\u2019i ve infeksiyonu olmayan ve ilk alt\u0131 g\u00fcnl\u00fck takibi sonucu V\u0130P geli\u015fen hastalarda, 6. g\u00fcne kadar olan d\u00f6nemde yat\u0131\u015f de\u011ferine g\u00f6re CRP art\u0131\u015f\u0131 olmas\u0131n\u0131n V\u0130P\u2019in saptanmas\u0131nda yararl\u0131 olabilece\u011fi, PCT i\u00e7in b\u00f6yle bir yarar olmad\u0131\u011f\u0131 bildirilmi\u015ftir (114, 148).\u00a0 <\/span>Kardiyak cerrahi ge\u00e7iren hastalarda ise V\u0130P tan\u0131s\u0131 konuldu\u011fu g\u00fcn PCT e\u015fik de\u011feri 5 ng\/ml al\u0131nd\u0131\u011f\u0131nda, V\u0130P tan\u0131s\u0131 i\u00e7in duyarl\u0131l\u0131k %91 ve \u00f6zg\u00fcll\u00fck %71 olarak bulunmu\u015ftur (115). COVID-19 pn\u00f6monisi ile takip edilen hastalarda PCT d\u00fczeylerinin 0.975 ng\/ml\u2019den daha y\u00fcksek olmas\u0131n\u0131n V\u0130P ile ili\u015fkili oldu\u011fu, CRP i\u00e7in b\u00f6yle bir ili\u015fkinin bulunamad\u0131\u011f\u0131 bildirilmi\u015ftir (116). V\u0130P olgular\u0131nda hem CRP hem de PCT d\u00fczeylerinin daha y\u00fcksek olmas\u0131na kar\u015f\u0131n, V\u0130T ile V\u0130P ay\u0131r\u0131c\u0131 tan\u0131s\u0131nda anlaml\u0131 farkl\u0131l\u0131\u011fa ula\u015f\u0131lamad\u0131\u011f\u0131 g\u00f6sterilmi\u015ftir (117). Yap\u0131lan iki ayr\u0131 meta-analizin sonu\u00e7lar\u0131 da V\u0130P tan\u0131s\u0131nda PCT rehberli\u011finin yararl\u0131 olabilece\u011fini a\u00e7\u0131k olarak desteklememektedir (118, 119).<\/span><\/p>\n7.3. \u00dcriner sistem infeksiyonlar\u0131 tan\u0131s\u0131nda biyobelirte\u00e7lerin yeri nedir?<\/i><\/h4>\n\u00d6neri<\/h4>\n
Prokalsitonin ve\/veya CRP d\u00fczeyinde g\u00f6zlenen art\u0131\u015flar, YB\u00dc\u2019de pyelonefrit (\u00fcrosepsis) ve sistit ay\u0131r\u0131c\u0131 tan\u0131s\u0131nda yard\u0131mc\u0131 olabilir.<\/p>\n
\u00d6nerinin Gerek\u00e7eleri<\/h4>\n
Toplum ba\u015flang\u0131\u00e7l\u0131 infeksiyonlar konusunda ilk basamak veya acil serviste yap\u0131lm\u0131\u015f baz\u0131 \u00e7al\u0131\u015fmalardan elde edilen sonu\u00e7lar a\u015fa\u011f\u0131da \u00f6zetlenmi\u015ftir. Hastalar\u0131n baz\u0131lar\u0131n\u0131n YB\u00dc\u2019ne yat\u0131r\u0131ld\u0131\u011f\u0131 g\u00f6z \u00f6n\u00fcnde bulundurularak toplum ba\u015flang\u0131\u00e7l\u0131 infeksiyonlardan elde edilen bu verilerin k\u0131smen de olsa yol g\u00f6sterici oldu\u011fu s\u00f6ylenebilir.<\/p>\n
Shi ve arkada\u015flar\u0131n\u0131n (120) yapt\u0131klar\u0131 \u00e7al\u0131\u015fmada, toplum k\u00f6kenli \u00fcst \u00fcriner sistem infeksiyonlar\u0131n\u0131n alt \u00fcriner sistem infeksiyonlar\u0131ndan ayr\u0131lmas\u0131nda, PCT ve CRP\u2019nin yararl\u0131 olabilece\u011fi g\u00f6sterilmi\u015ftir. Prokalsitonin i\u00e7in 0.21 ng\/ml ve CRP i\u00e7in 60.77 mg\/lt al\u0131nan e\u015fik de\u011ferlerle yap\u0131lan \u00e7al\u0131\u015fmada, PCT i\u00e7in duyarl\u0131l\u0131k %69.03 ve \u00f6zg\u00fcll\u00fck %56.52, CRP i\u00e7in ise duyarl\u0131l\u0131k %77.99 ve \u00f6zg\u00fcll\u00fck %47.83 olarak bildirilmi\u015ftir. Bir ba\u015fka \u00e7al\u0131\u015fmada bu biyobelirte\u00e7lerin \u00fcrosepsis tan\u0131s\u0131 i\u00e7in yararl\u0131 olabilece\u011fi sonucuna var\u0131lm\u0131\u015ft\u0131r (121). Bir di\u011fer \u00e7al\u0131\u015fmada, ya\u015fl\u0131 hastalarda PCT\u2019nin tan\u0131da yararl\u0131 olmad\u0131\u011f\u0131 bildirilmi\u015ftir (122). Bakteriyemik seyreden \u00fcriner sistem infeksiyonlar\u0131nda anlaml\u0131 olarak y\u00fcksek PCT d\u00fczeyleri saptanm\u0131\u015ft\u0131r (123, 124). Ya\u015fl\u0131 bak\u0131m evlerinde yap\u0131lan bir \u00e7al\u0131\u015fmada ise asemptomatik bakteri\u00fcri ile \u00fcriner sistem infeksiyonunun ay\u0131r\u0131m\u0131nda CRP ve PCT d\u00fczeylerinin yararl\u0131 olmad\u0131\u011f\u0131 rapor edilmi\u015ftir (125).<\/p>\n
7.4. \u00dcriner sistem infeksiyonlar\u0131 prognozunda biyobelirte\u00e7lerin (CRP, PCT) yeri nedir?<\/i><\/h4>\n\u00d6neri<\/h4>\n
Ba\u015fvuru s\u0131ras\u0131nda PCT d\u00fczeyinin y\u00fcksek olmas\u0131, erken tedavi ba\u015far\u0131s\u0131zl\u0131\u011f\u0131n\u0131n bir g\u00f6stergesi olabilir.<\/p>\n
\u00d6nerinin Gerek\u00e7eleri<\/h4>\n
Guliciuc ve arkada\u015flar\u0131n\u0131n (121) yapt\u0131\u011f\u0131 bir \u00e7al\u0131\u015fmada, toplum k\u00f6kenli \u00fcriner sistem infeksiyonlar\u0131nda PCT\u2019nin prognostik de\u011ferinin olabilece\u011fi desteklenmi\u015ftir (121).<\/p>\n
Mun ve arkada\u015flar\u0131 (126) yapt\u0131klar\u0131 \u00e7al\u0131\u015fmada, ba\u015flang\u0131\u00e7 PCT d\u00fczeylerinin \u226530 ng\/ml olmas\u0131n\u0131n erken tedavi ba\u015far\u0131s\u0131zl\u0131\u011f\u0131 a\u00e7\u0131s\u0131ndan ba\u011f\u0131ms\u0131z bir risk fakt\u00f6r\u00fc oldu\u011funu bildirmi\u015flerdir (126).<\/p>\n
7.5. Maj\u00f6r cerrahi ge\u00e7irmi\u015f ki\u015filerde cerrahi alan infeksiyonlar\u0131 dahil postoperatif infeksiyon geli\u015fiminin tan\u0131nmas\u0131nda biyobelirte\u00e7lerin (CRP, PCT) yeri nedir?<\/i><\/h4>\n\u00d6neri<\/h4>\n
Maj\u00f6r cerrahi\u00a0 <\/span>i\u015flemlerin sonras\u0131nda, CRP d\u00fczeylerinde ilk 3\u20135 g\u00fcn i\u00e7inde, PCT d\u00fczeylerinde ise ilk 1\u20133 g\u00fcn i\u00e7inde, yap\u0131lan i\u015fleme ba\u011fl\u0131 y\u00fckselmeler g\u00f6zlenebilir ve bu de\u011ferlerin normale d\u00f6nmesi zaman alabilir. Postoperatif d\u00f6nemde klinik semptom ve bulgular\u0131n infeksiyonu d\u00fc\u015f\u00fcnd\u00fcrmesi h\u00e2linde, \u00f6zellikle ameliyat sonras\u0131 d\u00fc\u015fme e\u011filiminde olan CRP\/PCT d\u00fczeylerinin yeniden y\u00fckselmesi infeksiyon lehine yorumlanabilir<\/p>\n\u00d6nerinin Gerek\u00e7eleri<\/h4>\n
Cerrahi giri\u015fim sonras\u0131nda PCT ve CRP d\u00fczeyleri, giri\u015fime ba\u011fl\u0131 olarak art\u0131\u015f g\u00f6sterebilir. \u00d6zelikle barsak cerrahisi ve maj\u00f6r cerrahi sonras\u0131 y\u00fckselme saptan\u0131rken, min\u00f6r cerrahilerin sonras\u0131nda biyobelirte\u00e7ler d\u00fc\u015f\u00fck kalabilir (127-129).<\/p>\n
Pankreatik rezeksiyon ge\u00e7iren hastalarla yap\u0131lan bir \u00e7al\u0131\u015fmada, CRP de\u011ferinin tipik olarak postoperatif 2.\u20133.g\u00fcnlerde en y\u00fcksek d\u00fczeyine ula\u015fabildi\u011fi, 5. g\u00fcnde ise bazal de\u011ferlere inebildi\u011fi bildirilmi\u015ftir. Kolorektal rezeksiyon cerrahisi sonras\u0131 postoperatif 5. g\u00fcndeki de\u011ferin \u2265100 mg\/lt olmas\u0131n\u0131n ve pankreatik cerrahi sonras\u0131 ise postoperatif 4. g\u00fcndeki de\u011ferin \u2265140 mg\/lt olmas\u0131n\u0131n komplikasyon geli\u015fimi (infeksiyon vb.) a\u00e7\u0131s\u0131ndan bak\u0131ld\u0131\u011f\u0131nda e\u015fik de\u011fer olarak al\u0131nabilece\u011fini desteklenmektedir (130).Takakura ve arkada\u015flar\u0131 (131) taraf\u0131ndan elektif kolorektal kanser cerrahisi ge\u00e7iren hastalarla yap\u0131lan \u00e7al\u0131\u015fmada, cerrahi alan infeksiyonu geli\u015fen hastalarda postoperatif 1.\u20133. g\u00fcnlerde PCT d\u00fczeylerinin anlaml\u0131 olarak y\u00fckseldi\u011fi rapor edilmi\u015ftir. Cerrahi alan infeksiyonu geli\u015fen hastalar\u0131n daha erken saptanmas\u0131 a\u00e7\u0131s\u0131ndan PCT e\u015fik de\u011feri postoperatif 1. g\u00fcn i\u00e7in 0.77 ng\/ml ve 3. g\u00fcn i\u00e7in 1.50 ng\/ml olarak bildirilmi\u015ftir (131).<\/span><\/p>\nOberhofer ve arkada\u015flar\u0131 ise elektif kolorektal cerrahi sonras\u0131 infeksiyon geli\u015fiminin erken tan\u0131nmas\u0131 a\u00e7\u0131s\u0131ndan, postoperatif 2. g\u00fcn PCT d\u00fczeyi e\u015fik de\u011ferinin 1.34 ng\/ml ve postoperatif 3. g\u00fcn CRP e\u015fik de\u011ferinin 99 mg\/l olmas\u0131n\u0131n benzer prediktif de\u011fere sahip oldu\u011funu bildirmi\u015flerdir (132).<\/p>\n
Kolorektal cerrahi sonras\u0131nda geli\u015fen bat\u0131n i\u00e7i infeksiyonlar\u0131n erken tan\u0131s\u0131 i\u00e7in PCT tan\u0131 de\u011feri ile yap\u0131lan bir meta-analizde, optimal e\u015fik de\u011ferler postoperatif 3. g\u00fcn i\u00e7in 1.45 ng\/ml, 4. g\u00fcn i\u00e7in 1.28 ng\/ml ve 5. g\u00fcn i\u00e7in 1.26 ng\/ml olarak tespit edilmi\u015ftir. En y\u00fcksek tan\u0131sal kapasite %78 duyarl\u0131l\u0131k ve %88 \u00f6zg\u00fcll\u00fck ile 5. g\u00fcn i\u00e7in bulunmu\u015f olup bu de\u011ferin alt\u0131ndaki d\u00fczeylerin taburculuk konusunda karar vermek i\u00e7in yararl\u0131 olabilece\u011fi bildirilmi\u015ftir (133).<\/p>\n
Pankreatikoduodenektomi ameliyat\u0131 ge\u00e7irenlerde, 3. g\u00fcn PCT d\u00fczeylerinin infeksiyonla ili\u015fkili oldu\u011fu; ancak bu a\u00e7\u0131dan CRP\u2019ye \u00fcst\u00fcn olmad\u0131\u011f\u0131 rapor edilmi\u015ftir (134).<\/p>\n
Adamina ve arkada\u015flar\u0131 (135) taraf\u0131ndan yap\u0131lan bir meta-analizde, bat\u0131n cerrahisi sonras\u0131 postoperatif 4. g\u00fcndeki CRP d\u00fczeylerinin infeksiyonu d\u0131\u015flamada yararl\u0131 olabilece\u011fi bildirilmi\u015ftir. Ayn\u0131 \u00e7al\u0131\u015fmada, operasyon t\u00fcr\u00fcne ba\u011fl\u0131 olarak e\u015fik de\u011ferlerin de\u011fi\u015febilece\u011fi vurgulanm\u0131\u015f ve laparoskopik operasyonlarda e\u015fik de\u011fer daha d\u00fc\u015f\u00fck tespit edilmi\u015ftir (135).<\/p>\n
Jerome ve arkada\u015flar\u0131 (136) taraf\u0131ndan yak\u0131n zamanda yap\u0131lan bir di\u011fer meta-analizde ise b\u00fcy\u00fck bat\u0131n cerrahisi sonras\u0131 infeksiyon\/sepsis geli\u015fmesini tahmin etmede PCT\u2019nin g\u00fcc\u00fcn\u00fcn orta d\u00fczeyde oldu\u011fu ve \u00e7al\u0131\u015fmalardaki heterojenitenin buradan sonu\u00e7 \u00e7\u0131karmay\u0131 s\u0131n\u0131rlad\u0131\u011f\u0131 bildirilmi\u015ftir.<\/p>\n
A\u00e7\u0131k kalp cerrahisi ge\u00e7irmi\u015f ki\u015filerde ameliyattan sonraki ilk g\u00fcnden itibaren CRP d\u00fczeylerinin artmaya ba\u015flad\u0131\u011f\u0131 ve 3. g\u00fcnde pik yapt\u0131\u011f\u0131 (200 mg\/l\u2019den daha y\u00fcksek olabildi\u011fi), 6. g\u00fcnde bile normal de\u011ferlere inmedi\u011fi g\u00f6r\u00fclm\u00fc\u015ft\u00fcr (137).<\/p>\n
Kardiyak pulmoner bypassla kalp cerrahisi uygulanan 1655 \u00e7ocu\u011fun de\u011ferlendirildi\u011fi 21 \u00e7al\u0131\u015fmal\u0131 meta-analizde, ameliyattan sonra CRP pikinin 2. g\u00fcnde oldu\u011fu, infeksiyonu olanlarda ancak postoperatif 4. g\u00fcnde CRP d\u00fczeyleri aras\u0131nda belirgin fark oldu\u011fu belirlenmi\u015ftir (53.60 mg\/lt\u2019ye kar\u015f\u0131 29.68 mg\/lt). Ayn\u0131 analizde, dokuz \u00e7al\u0131\u015fmadaki 882 hasta \u00adverisine dayanarak yap\u0131lan de\u011ferlendirmede, PCT pikinin de postoperatif 2. g\u00fcnde oldu\u011fu ve infeksiyonu olanlarda postoperatif 1., 2. ve 3. g\u00fcnde PCT d\u00fczeylerinin belirgin olarak daha y\u00fcksek oldu\u011fu tespit edilmi\u015ftir (12.9 ng\/ml\u2019ye kar\u015f\u0131 5.6 ng\/ml) (138).<\/p>\n
Elektif a\u00e7\u0131k kalp cerrahisi ge\u00e7iren 91 eri\u015fkin hastan\u0131n de\u011ferlendirildi\u011fi bir \u00e7al\u0131\u015fmada, anestezi ind\u00fcksiyonuyla normal olan PCT d\u00fczeyinin (<0.05 ng\/ml), pompadan \u00e7\u0131kt\u0131ktan sonra art\u0131\u015fa ge\u00e7ti\u011fi ve postoperatif 1. g\u00fcn pik yapt\u0131\u011f\u0131 g\u00f6r\u00fclm\u00fc\u015ft\u00fcr. Pompa s\u00fcreleri uzun olan, inotrop ya da intraaortik balon pompas\u0131 (IABP) gereksinimi bulunan hastalarda bu d\u00fczeylerin daha y\u00fcksek seyretti\u011fi belirlenmi\u015ftir (7 ng\/ml\u2019ye kar\u015f\u0131 40 ng\/ml) ve IABP uygulananlarda 4. g\u00fcnde dahi PCT\u2019nin 8 ng\/ml d\u00fczeyinde kald\u0131\u011f\u0131 rapor edilmi\u015ftir (139).<\/p>\n
7.6. Gram-pozitif-negatif infeksiyon ve kandidemi ay\u0131r\u0131c\u0131 tan\u0131s\u0131nda biyobelirte\u00e7lerin (CRP, PCT) yeri nedir? <\/i><\/h4>\n\u00d6neri<\/h4>\n
\u0130nfeksiyona neden olan etkenlerin \u00f6ng\u00f6r\u00fclmesinde CRP ve PCT d\u00fczeylerinin kullan\u0131m\u0131 uygun de\u011fildir.<\/p>\n
\u00d6nerinin Gerek\u00e7eleri<\/h4>\n
Vandijck ve arkada\u015flar\u0131 (140) taraf\u0131ndan yap\u0131lan bir \u00e7al\u0131\u015fmada, CRP d\u00fczeylerinin Gram-negatif bakteriyemilerde Gram-pozitif bakteriyemilere g\u00f6re daha y\u00fcksek oldu\u011fu rapor edilmi\u015ftir. Tang ve arkada\u015flar\u0131n\u0131n (141) yapt\u0131\u011f\u0131 meta-analizde de Gram-negatif bakterilerin neden oldu\u011fu infeksiyonlarda, Gram-pozitiflerin neden oldu\u011fu infeksiyonlara ve mantar infeksiyonlar\u0131na g\u00f6re PCT ve CRP d\u00fczeylerinin daha y\u00fcksek oldu\u011fu desteklenmektedir.<\/p>\n
Akin ve arkada\u015flar\u0131 (142), bakteriyemilerde PCT d\u00fczeylerinin kandidemilere g\u00f6re daha y\u00fcksek oldu\u011funu bildirmi\u015flerdir. Cortegiani ve arkada\u015flar\u0131n\u0131n (143) yapt\u0131\u011f\u0131 meta-analiz sonu\u00e7lar\u0131 ise bakteriyemi ve kandidemilerde PCT d\u00fczeylerinin tek ba\u015f\u0131na ay\u0131r\u0131c\u0131 tan\u0131 i\u00e7in kullan\u0131lmamas\u0131 gerekti\u011fini, kan\u0131t kalitesinin bu konuda karar vermek i\u00e7in \u00e7ok yeterli olmad\u0131\u011f\u0131n\u0131, klinik bulgular ve beta-D-glukan gibi di\u011fer belirte\u00e7lerle birlikte karar verilmesi gerekti\u011fini g\u00f6stermektedir (143).<\/p>\n
7.7. Yo\u011fun bak\u0131m hastalar\u0131ndaki nozokomiyal infeksiyonlarda tedavinin takibinde ve kesilmesinde biyobelirte\u00e7lerin (CRP, PCT) yeri nedir?<\/i><\/h4>\n\u00d6neri<\/h4>\n
Yo\u011fun bak\u0131m hastalar\u0131nda izlenen nozokomiyal infeksiyonlarda, antibiyotik tedavisinin takibinde ve\/veya geni\u015fletilmesinde sadece PCT ve\/veya CRP d\u00fczeylerinin kullan\u0131lmas\u0131 \u00f6nerilmemektedir. Her ne kadar antimikrobiyal tedavi alt\u0131nda PCT d\u00fczeyinin y\u00fcksek kalmas\u0131n\u0131n ya da g\u00fcnl\u00fck olarak bak\u0131lan CRP \u00f6l\u00e7\u00fclerinde, antibiyotik tedavisi \u00f6ncesi de\u011fere g\u00f6re CRP oran\u0131n\u0131n >0.6\u20130.7 olmas\u0131n\u0131n k\u00f6t\u00fc prognozla ili\u015fkili oldu\u011fu g\u00f6sterilmi\u015f olsa da antibiyotik tedavisinin geni\u015fletilmesi karar\u0131nda yaln\u0131zca bu biyobelirte\u00e7lerin kullan\u0131m\u0131 i\u00e7in daha y\u00fcksek d\u00fczeyde kan\u0131ta ihtiya\u00e7 vard\u0131r. Buna kar\u015f\u0131l\u0131k, PCT ve CRP d\u00fczeylerindeki d\u00fc\u015f\u00fc\u015f\u00fcn klinik bulgularla birlikte de\u011ferlendirilerek antibiyotik tedavisinin kesilmesi, mortalitede art\u0131\u015fa neden olmadan antibiyotik tedavi s\u00fcresinin k\u0131salt\u0131lmas\u0131na katk\u0131 sa\u011flayabilir. Ventilat\u00f6rle ili\u015fkili pn\u00f6moni olgular\u0131nda, klinik bulgular ve PCT rehberli\u011finde antibiyotik tedavisi sonland\u0131r\u0131labilir. Ancak non-fermentatif Gram-negatif bakterilere ba\u011fl\u0131 infeksiyonlar\u0131n tedavisinin sonras\u0131nda rek\u00fcrrens oranlar\u0131n\u0131n y\u00fcksek olmas\u0131 nedeniyle dikkatli olunmal\u0131d\u0131r.<\/span><\/p>\n\u00dcriner sistem infeksiyonlar\u0131nda (pyelonefrit-\u00fcrosepsis), klinik bulgular ve PCT rehberli\u011finde antibiyotik tedavisi sonland\u0131r\u0131labilir.<\/p>\n
Yo\u011fun bak\u0131m hastalar\u0131nda izlenen nozokomiyal infeksiyonlarda, tedavinin sonland\u0131r\u0131lmas\u0131nda kullan\u0131lacak en y\u00fcksek kan\u0131t d\u00fczeyi a\u015fa\u011f\u0131daki e\u015fik de\u011ferlere dayanmaktad\u0131r:<\/p>\n
\n- PCT d\u00fczeyinde ba\u015flang\u0131ca g\u00f6re \u2265%80 oran\u0131nda azalma ya da \u22640.5 ng\/ml\u2019ye d\u00fc\u015f\u00fc\u015f,<\/li>\n
- CRP d\u00fczeyinin <25 mg\/lt olmas\u0131 ya da antibiyotik tedavisi \u00f6ncesi de\u011fere g\u00f6re \u2265%50 oran\u0131nda azalma<\/li>\n<\/ul>\n
\u00d6nerinin Gerek\u00e7eleri<\/h4>\n
Nozokomiyal infeksiyonlar, YB\u00dc\u2019de izlenen hastalarda s\u0131kl\u0131kla g\u00f6r\u00fclmekte olup \u00f6nemli bir morbidite, mortalite ve maliyet sebebidir; en \u00f6nemli olan ve s\u0131k izlenenler hastane k\u00f6kenli pn\u00f6moni (HKP), V\u0130P ve kan dola\u015f\u0131m\u0131 infeksiyonlar\u0131d\u0131r (144, 145). \u00d6zellikle pn\u00f6moniler ba\u015fta olmak \u00fczere, nozokomiyal infeksiyonlar\u0131n tedavi s\u00fcrelerinde uzun s\u00fcreli antibiyotik tedavisi yerine k\u0131sa s\u00fcreli ve bireyselle\u015ftirilmi\u015f antibiyotik tedavisi \u00f6nerilmektedir (145, 146). Bu nedenle, tedavi izlemi (tedavi yan\u0131t\u0131 de\u011ferlendirilmesi ve antibiyotik tedavisinin geni\u015fletilmesi) ve sonland\u0131r\u0131lma karar\u0131nda klinik de\u011ferlendirmeyle birlikte biyobelirte\u00e7ler de kullan\u0131lmaktad\u0131r. Yo\u011fun bak\u0131m \u00fcnitesi hastalar\u0131ndaki nozokomiyal infeksiyonlar\u0131n tedavisinin takibinde ve sonland\u0131r\u0131lmas\u0131nda PCT ve CRP\u2019nin rol\u00fcyle ilgili \u00e7al\u0131\u015fmalar daha \u00e7ok HKP ve V\u0130P \u00fczerine ger\u00e7ekle\u015ftirilmi\u015ftir. Bu \u00e7al\u0131\u015fmalarda, YB\u00dc\u2019lerde g\u00f6r\u00fclen nozokomiyal infeksiyonlarda PCT izlemiyle ilgili \u00e7al\u0131\u015fmalar\u0131n daha \u00e7ok y\u00fcksekli\u011fini koruyan PCT\u2019nin k\u00f6t\u00fc sonlan\u0131m ve mortalite art\u0131\u015f\u0131yla ili\u015fkili oldu\u011fu g\u00f6sterilmi\u015ftir. Ventilat\u00f6rle ili\u015fkili pn\u00f6moni tan\u0131s\u0131 s\u0131ras\u0131nda y\u00fcksek olan ve 7. g\u00fcnde y\u00fcksek kalmaya devam eden PCT d\u00fczeylerinin mortalite art\u0131\u015f\u0131yla ili\u015fkili oldu\u011fu, prognozu iyi olan hastalarda ise tedavinin ilk g\u00fcnlerinden itibaren PCT d\u00fczeylerinde d\u00fc\u015f\u00fc\u015f g\u00f6zlendi\u011fi bildirilmi\u015ftir. 2020 y\u0131l\u0131nda yap\u0131lan bir meta-analiz, bu \u00e7al\u0131\u015fmalar\u0131n sonu\u00e7lar\u0131ndan net bir \u00e7\u0131kar\u0131m yap\u0131lamayaca\u011f\u0131n\u0131 ifade etmi\u015ftir (115, 119, 147-149). Yap\u0131lan bir di\u011fer \u00e7al\u0131\u015fmada ise antibiyotik tedavisinin 4. g\u00fcn\u00fcnde CRP d\u00fczeylerinde d\u00fc\u015f\u00fc\u015f olmamas\u0131n\u0131n V\u0130P olgular\u0131nda daha y\u00fcksek mortaliteyle ili\u015fkili oldu\u011fu g\u00f6sterilmi\u015ftir (145)<\/span><\/p>\nNozokomiyal infeksiyonlar\u0131n takibinde antibiyotik tedavisinin geni\u015fletilmesi veya de\u011fi\u015fikli\u011fi kararlar\u0131 i\u00e7in PCT e\u015fik de\u011feri ve \u00f6l\u00e7\u00fcm s\u0131kl\u0131\u011f\u0131yla ilgili yeterli veri yoktur. Ventilat\u00f6rle ili\u015fkili pn\u00f6moni tan\u0131s\u0131 olan kritik hastalar \u00fczerine yap\u0131lm\u0131\u015f \u00e7al\u0131\u015fmalarda, antibiyotik tedavisi alt\u0131nda y\u00fcksekli\u011fini koruyan PCT d\u00fczeyinin k\u00f6t\u00fc sonlan\u0131mla ili\u015fkili oldu\u011fu g\u00f6sterilmi\u015ftir (114, 149).<\/p>\n
Yap\u0131lan \u00e7al\u0131\u015fmalarda, V\u0130P\u2019te antibiyotik tedavisinin PCT rehberli\u011finde sonland\u0131r\u0131lmas\u0131n\u0131n, standart bak\u0131ma k\u0131yasla tedavi s\u00fcrelerini anlaml\u0131 olarak k\u0131saltt\u0131\u011f\u0131, ancak anlaml\u0131 d\u00fczeyde rek\u00fcrrens ve mortalite art\u0131\u015f\u0131na yol a\u00e7mad\u0131\u011f\u0131 g\u00f6sterilmi\u015ftir (150-154).\u00a0 <\/span>Alessandri ve arkada\u015flar\u0131n\u0131n (119) yapt\u0131\u011f\u0131 bir meta-analiz, V\u0130P\u2019te PCT rehberli\u011finde antimikrobiyal tedavisinin sonland\u0131r\u0131lmas\u0131n\u0131n daha k\u0131sa s\u00fcreli antibiyotik kullan\u0131m\u0131na yol a\u00e7t\u0131\u011f\u0131n\u0131 desteklemi\u015ftir (119).<\/p>\nTedavi s\u00fcrelerinin ayarlanmas\u0131 konusunda unutulmamas\u0131 gereken \u00f6nemli konulardan biri, non-fermentatif Gram-negatif bakterilerin neden oldu\u011fu V\u0130P olgular\u0131nda 7-8 g\u00fcnl\u00fck tedavi s\u00fcrelerinin rek\u00fcrrens oranlar\u0131n\u0131 anlaml\u0131 d\u00fczeyde art\u0131rd\u0131\u011f\u0131d\u0131r (155, 156).\u00a0 <\/span>Tedavinin sonland\u0131r\u0131lmas\u0131na kullan\u0131lan PCT e\u015fik de\u011ferlerine y\u00f6nelik en y\u00fcksek kan\u0131t d\u00fczeyi; ba\u015flang\u0131\u00e7 d\u00fczeyine g\u00f6re \u2265%80 azalma veya \u22640.5 ng\/ml\u2019ye d\u00fc\u015fmesi \u015feklindedir (151, 157).<\/p>\nAvrupa Solunum Derne\u011fi (European Respiratory Society, ERS), Avrupa Yo\u011fun Bak\u0131m Derne\u011fi (European Society of Intensive Care Medicine, ESICM), Avrupa Klinik Mikrobiyoloji ve \u0130nfeksiyon Hastal\u0131klar\u0131 Derne\u011fi (European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases, ESCMID) ve Latin Amerika Toraks Derne\u011fi\u2019nin (Asociaci\u00f3n Latinoamericana del T\u00f3rax, ALAT) 2017 y\u0131l\u0131nda yay\u0131mlam\u0131\u015f olduklar\u0131 ortak rehberde; tedavi s\u0131ras\u0131nda klinik yan\u0131t ve prognozla ilgili maliyet-etkinlik \u00e7al\u0131\u015fmas\u0131 olmamas\u0131 ve klinik de\u011ferlendirmeye g\u00f6re \u00fcst\u00fcnl\u00fc\u011f\u00fcn\u00fc g\u00f6steren bir \u00e7al\u0131\u015fma olmamas\u0131 nedeniyle HKP ve V\u0130P\u2019te PCT d\u00fczeylerine klinik yan\u0131t izleminin rutin olarak yap\u0131lmas\u0131 \u00f6nerilmemi\u015ftir (146).\u00a0<\/span><\/p>\nVentilat\u00f6rle ili\u015fkili pn\u00f6monisi olan 101 hastayla yap\u0131lan \u00e7ok merkezli, randomize kontroll\u00fc bir \u00e7al\u0131\u015fmada, hastalar rehber \u00f6nerilerine g\u00f6re antibiyotik tedavisi alanlar ve PCT rehberli\u011finde antibiyotik tedavisi sonland\u0131r\u0131lanlar olarak iki gruba ayr\u0131lm\u0131\u015ft\u0131r. PCT rehberli\u011finde antibiyotik tedavisi sonland\u0131r\u0131lan hastalarda 28 g\u00fcnl\u00fck antimikrobiyal kullan\u0131m oran\u0131 anlaml\u0131 olarak d\u00fc\u015f\u00fck bulunmu\u015ftur; ancak mortalite, mekanik ventilasyon g\u00fcn say\u0131s\u0131, yo\u011fun bak\u0131m ve hastane yat\u0131\u015f s\u00fcreleri a\u00e7\u0131s\u0131ndan iki grup aras\u0131nda fark olmad\u0131\u011f\u0131 g\u00f6sterilmi\u015ftir (150).<\/p>\n
PRORATA \u00e7al\u0131\u015fmas\u0131nda kritik hastalar, PCT rehberli\u011finde (<0.5 ng\/ml olan veya ba\u015flang\u0131\u00e7 d\u00fczeyine g\u00f6re \u2265%80 d\u00fc\u015f\u00fc\u015f olan hastalarda antibiyotik tedavisinin sonland\u0131r\u0131lmas\u0131; PCT d\u00fczeyi \u22650.5 ng\/ml olan ve <%80 d\u00fc\u015f\u00fc\u015f olan hastalarda antibiyotik tedavisine devam edilmesi; en y\u00fcksek \u00f6l\u00e7\u00fclen d\u00fczeye g\u00f6re PCT artma e\u011filiminde ve d\u00fczeyi \u22650.5 ng\/ml olmas\u0131 halinde ise tedavi de\u011fi\u015fikli\u011fi yap\u0131lmas\u0131) veya standart yakla\u015f\u0131mla antibiyotik tedavisi verilenler olarak iki gruba randomize edilmi\u015ftir. Her iki grupta da yakla\u015f\u0131k %50 oran\u0131nda hastanede k\u00f6kenli infeksiyon mevcuttur. \u00c7al\u0131\u015fma sonucunda, PCT rehberli\u011finde antibiyotik tedavisi d\u00fczenlenen hastalarda antibiyotik tedavi s\u00fcresinde k\u0131salma oldu\u011fu ve kontrol grubuna g\u00f6re istenmeyen olay geli\u015fmedi\u011fi bildirilmi\u015ftir (151).<\/p>\n
de Jong ve arkada\u015flar\u0131n\u0131n (157) yapm\u0131\u015f oldu\u011fu \u00e7al\u0131\u015fmada, standart rehber \u00f6nerilerine g\u00f6re veya PCT rehberli\u011finde antibiyotik tedavisi kesilmi\u015f olan (ba\u015flang\u0131\u00e7 d\u00fczeyine g\u00f6re PCT d\u00fczeyinde \u2265%80 d\u00fc\u015f\u00fc\u015f olan ve\/veya PCT \u22640.5 ng\/ml olan hastalarda) iki grup kar\u015f\u0131la\u015ft\u0131r\u0131lm\u0131\u015f ve PCT rehberli\u011finde antibiyotik tedavisi d\u00fczenlenen grupta, antibiyotik tedavi s\u00fcresinde k\u0131salma ve 28 g\u00fcnl\u00fck mortalitede azalma oldu\u011fu bildirilmi\u015ftir (157).<\/p>\n
Amerikan \u0130nfeksiyon Hastal\u0131klar\u0131 Derne\u011fi (Infectious Diseases Society of America, IDSA) ve Amerikan Toraks Derne\u011fi\u2019nin (American Thoracic Society, ATS) 2016 y\u0131l\u0131nda yay\u0131mlad\u0131\u011f\u0131, HKP ve V\u0130P y\u00f6netimi rehberinde, antibiyotik tedavisinin sonland\u0131r\u0131lmas\u0131 karar\u0131nda klinik de\u011ferlendirme yan\u0131nda PCT kullan\u0131m\u0131 \u00f6nerilmi\u015ftir (145). Bununla birlikte, ERS, Avrupa ESICM, ESCMID ve ALAT\u2019\u0131n 2017 y\u0131l\u0131nda yay\u0131mlam\u0131\u015f olduklar\u0131 HKP ve V\u0130P y\u00f6netimi ortak rehberinde, seri PCT \u00f6l\u00e7\u00fcm\u00fcn\u00fcn antibiyotik tedavisinin sonland\u0131r\u0131lmas\u0131nda rutin olarak gerekli olmad\u0131\u011f\u0131, klinik de\u011ferlendirmenin yeterli olaca\u011f\u0131 belirtilmi\u015ftir. Ancak rehberde, ba\u015flang\u0131\u00e7ta uygun antibiyotik tedavisi almad\u0131\u011f\u0131 d\u00fc\u015f\u00fcn\u00fclen hastalarda, ciddi imm\u00fcnos\u00fcpresyonu olanlarda (a\u011f\u0131r n\u00f6tropeni, kemik ili\u011fi nakli yap\u0131lmas\u0131 vb.), y\u00fcksek antimikrobiyal direnci g\u00f6steren mikroorganizmalarla infeksiyon varl\u0131\u011f\u0131nda (Pseudomonas aeruginosa<\/i><\/span>, karbapeneme diren\u00e7li Acinetobacter<\/i><\/span> t\u00fcrleri, karbapeneme diren\u00e7li Enterobacter<\/i><\/span> t\u00fcrleri vb.) ve kolistin, tigesiklin gibi ikinci basamak antibiyotik tedavisi gereksinimi oldu\u011funda klinik de\u011ferlendirmenin yan\u0131nda, tedavinin bireyselle\u015ftirilmesi i\u00e7in seri PCT \u00f6l\u00e7\u00fcm\u00fcn\u00fcn ek fayda sa\u011flayabilece\u011fi belirtilmi\u015ftir (146). Ancak her iki rehberde de hangi s\u0131kl\u0131kta \u00f6l\u00e7\u00fcm yap\u0131lmas\u0131 gerekti\u011fi veya tedavi kesilmesinde kullan\u0131lacak e\u015fik PCT de\u011feri belirtilmemi\u015ftir.<\/p>\nNozokomiyal infeksiyonlarda, antibiyotik tedavisine yan\u0131t\u0131n de\u011ferlendirilmesi ve antibiyotik tedavisinin geni\u015fletilmesinde; g\u00fcnl\u00fck CRP d\u00fczeyinin, antibiyotik tedavisinin ba\u015flang\u0131c\u0131ndaki CRP d\u00fczeyine oran\u0131n\u0131n hesaplanmas\u0131n\u0131n (CRP oran\u0131), mutlak CRP d\u00fczeylerinin anl\u0131k \u00f6l\u00e7\u00fcm\u00fcnden daha de\u011ferli oldu\u011fu d\u00fc\u015f\u00fcn\u00fclmektedir. Mikrobiyolojik olarak onaylanm\u0131\u015f 47 V\u0130P hastas\u0131n\u0131 i\u00e7eren bir prospektif, g\u00f6zlemsel kohort \u00e7al\u0131\u015fmada, antibiyotik tedavisinin 4. g\u00fcn\u00fcnde CRP oran\u0131n\u0131n >0.6 olmas\u0131n\u0131n k\u00f6t\u00fc sonlan\u0131m\u0131 %92 duyarl\u0131l\u0131k, %59 \u00f6zg\u00fcll\u00fck ile saptad\u0131\u011f\u0131 g\u00f6sterilmi\u015ftir (105).<\/p>\n
Nozokomiyal pn\u00f6moni tan\u0131s\u0131 alm\u0131\u015f 68 kritik hastay\u0131 i\u00e7eren bir \u00e7al\u0131\u015fmada, antibiyotik tedavisinin 10. g\u00fcn\u00fcnde tedavi yan\u0131t\u0131 iyi hastalar\u0131n (CRP oran\u0131 s\u00fcrekli <0.67 olan) mortalite oran\u0131n\u0131n belirgin olarak d\u00fc\u015f\u00fck oldu\u011fu bildirilmi\u015ftir (158).<\/p>\n
V\u0130P tan\u0131l\u0131 75 kritik hastay\u0131 i\u00e7eren ba\u015fka bir prospektif, g\u00f6zlemsel kohort \u00e7al\u0131\u015fmada ise tan\u0131 an\u0131ndan sonraki 4. g\u00fcnde \u00f6l\u00e7\u00fclen delta CRP de\u011ferindeki d\u00fc\u015f\u00fc\u015f\u00fcn (4. g\u00fcn CRP ile ilk CRP aras\u0131ndaki fark) sa\u011fkal\u0131m ile ili\u015fkili oldu\u011fu g\u00f6sterilmi\u015ftir (159).<\/p>\n
Nozokomiyal infeksiyon oran\u0131n\u0131n %57 oldu\u011fu ve 130 kritik hastan\u0131n dahil edildi\u011fi randomize kontroll\u00fc bir \u00e7al\u0131\u015fmada, kan\u0131tlanm\u0131\u015f veya \u015f\u00fcpheli infeksiyonu olan hastalara antibiyotik tedavisi ba\u015fland\u0131ktan sonra, bir grup standart rehber \u00f6nerilerine g\u00f6re antibiyotik tedavisi alm\u0131\u015f olup di\u011fer grupta CRP rehberli\u011finde (<35 mg\/lt veya antibiyotik tedavisi \u00f6ncesi de\u011fere g\u00f6re \u2265%50 d\u00fc\u015f\u00fc\u015f oldu\u011funda) antibiyotik tedavisi sonland\u0131r\u0131lm\u0131\u015ft\u0131r. CRP rehberli\u011finde antibiyotik tedavisi d\u00fczenlenen grupta, kontrol grubuna g\u00f6re indeks infeksiyon epizodunda, antibiyotik tedavi s\u00fcresinde hafif bir azalma tespit edilmekle birlikte gruplar aras\u0131nda toplam antimikrobiyal tedavi s\u00fcresi, mortalite, hastane ve yo\u011fun bak\u0131m yat\u0131\u015f s\u00fcresi aras\u0131nda fark saptanmam\u0131\u015ft\u0131r (160).<\/p>\n
\u201cSequential organ failure assessment\u201d (SOFA) skorunda d\u00fc\u015f\u00fc\u015f sa\u011flanan ve klinik olarak infeksiyon bulgusu kalmayan sepsisli kritik hastalarda, CRP (<25 mg\/lt veya antibiyotik tedavisi \u00f6ncesi de\u011fere g\u00f6re \u2265%50 d\u00fc\u015f\u00fc\u015f oldu\u011funda) veya PCT rehberli\u011finde antibiyotik tedavisinin sonland\u0131r\u0131lmas\u0131n\u0131 de\u011ferlendiren bir ba\u015fka randomize kontroll\u00fc \u00e7al\u0131\u015fmada, CRP rehberli\u011finde antibiyotik tedavi s\u00fcresinin belirlenmesinin, PCT rehberli\u011finde antibiyotik tedavi s\u00fcresinin belirlenmesi kadar etkili oldu\u011fu bulunmu\u015f ve k\u00f6t\u00fc sonlan\u0131mda bir art\u0131\u015f saptanmam\u0131\u015ft\u0131r (26).<\/p>\n
Bir acil servis \u00e7al\u0131\u015fmas\u0131nda, toplum k\u00f6kenli \u00fcriner sistem infeksiyonlar\u0131nda PCT ve py\u00fcrinin birlikte de\u011ferlendirildi\u011fi yakla\u015f\u0131m modellerinde antimikrobiyal kullan\u0131m\u0131n\u0131n %30 oran\u0131nda azald\u0131\u011f\u0131 rapor edilmi\u015ftir (161).<\/p>\n
Yo\u011fun bak\u0131m \u00fcnitesinde geli\u015fen \u00fcriner sistem infeksiyonlar\u0131n\u0131 da i\u00e7eren iki farkl\u0131 randomize kontroll\u00fc \u00e7al\u0131\u015fmada, PCT rehberli\u011finde antibiyotik tedavi s\u00fcrelerinin ayarlanmas\u0131n\u0131n mortalitede art\u0131\u015fa neden olmadan yararl\u0131 oldu\u011fu g\u00f6sterilmi\u015ftir. Bu \u00e7al\u0131\u015fmalarda PCT e\u015fik de\u011feri olarak ba\u015flang\u0131\u00e7 d\u00fczeyine g\u00f6re \u2265%80 ya da \u22640.5 ng\/ml olmas\u0131 temel al\u0131nm\u0131\u015ft\u0131r (151, 157)<\/p>\n
8. B\u00f6brek ve Karaci\u011fer Yetmezli\u011fi Olan Hastalarda Bakteriyel \u0130nfeksiyon Tan\u0131s\u0131nda Biyobelirte\u00e7lerin (CRP, PCT) Yeri Nedir?<\/h3>\n8.1. B\u00f6brek yetmezli\u011fi olan hastalarda bakteriyel infeksiyon tan\u0131s\u0131nda biyobelirte\u00e7lerin (CRP, PCT) yeri nedir?<\/i><\/h4>\n\u00d6neri<\/h4>\n
B\u00f6brek yetmezli\u011fi olan hastalarda bakteriyel infeksiyon tan\u0131s\u0131nda \u00adbiyobelirte\u00e7ler, di\u011fer klinik ve mikrobiyolojik verilerle birlikte \u00adde\u011ferlendirilmelidir. Serum CRP\u2019nin infeksiyon tan\u0131s\u0131 koymadaki g\u00fcc\u00fc, y\u00fcksek e\u015fik de\u011ferlerin belirlenmesi ve serum PCT ile birlikte kullan\u0131lmas\u0131 durumunda artmaktad\u0131r; PCT i\u00e7in \u00f6nerilen e\u015fik de\u011fer ise >0.5 ng\/ml\u2019dir.<\/p>\n
\u00d6nerinin Gerek\u00e7eleri<\/h4>\n
B\u00f6brek yetmezli\u011fi olan hastalarda serumdan daha yava\u015f temizlenmesi ve devam eden d\u00fc\u015f\u00fck d\u00fczey inflamasyona ba\u011fl\u0131 olarak s\u00fcrekli \u00fcretilmeleri nedeniyle biyobelirte\u00e7lerin serum d\u00fczeyleri normal pop\u00fclasyona g\u00f6re daha y\u00fcksek olabilir. Ayr\u0131ca bu hastalarda infeksiyon geli\u015fme riski y\u00fcksektir ve b\u00f6brek yetmezli\u011finin ilerleyen evrelerinde bu risk daha da artar. Klinik semptomlar\u0131n \u00e7ok belirsiz olmas\u0131 ve kronik sistemik inflamasyon nedeniyle, infeksiy\u00f6z nedenlere ba\u011fl\u0131 olarak geli\u015fen sistemik inflamatuar yan\u0131t\u0131 di\u011fer durumlardan ay\u0131rt etmek zordur. Bu iki durumu ay\u0131rt etmek i\u00e7in biyobelirte\u00e7lerden yararlan\u0131labilir. Sa\u011fl\u0131kl\u0131 insanlarda oldu\u011fu gibi b\u00f6brek yetmezli\u011fi hastalar\u0131nda da infeksiyon varl\u0131\u011f\u0131nda serum CRP ve PCT d\u00fczeyleri artar; ancak bu hastalarda biyobelirte\u00e7lerin infeksiyon ve\/veya sepsis tan\u0131s\u0131nda kullan\u0131m\u0131 ve bu tablolar\u0131n geli\u015fimini \u00f6n g\u00f6rmedeki \u00f6nemi hen\u00fcz tam belirlenememi\u015ftir. Kronik b\u00f6brek yetmezli\u011fi (KBY) olan hastalar da glomer\u00fcler filtrasyon h\u0131z\u0131 (GFR)\u2019n\u0131n d\u00fc\u015fmesiyle serum biyobelirte\u00e7 d\u00fczeylerinin y\u00fckselmesi aras\u0131nda bir korelasyon vard\u0131r. Yani ileri evre (evre 4-5) KBY hastalar\u0131nda serum CRP d\u00fczeyleri erken evre (evre 1-2-3) KBY\u2019si olan hastalara k\u0131yasla daha y\u00fcksektir. Hemodiyaliz ve periton diyalizi uygulanan hastalardaki serum CRP d\u00fczeyi, renal di\u00fcrezi olan ki\u015filerde olmayan ki\u015filere k\u0131yasla daha d\u00fc\u015f\u00fckt\u00fcr. Son d\u00f6nem b\u00f6brek yetmezli\u011fi sebebiyle renal transplantasyon yap\u0131lan ki\u015filerde serum CRP d\u00fczeyi, transplantasyon sonras\u0131 d\u00f6nemde transplantasyon \u00f6ncesi d\u00f6neme k\u0131yasla daha d\u00fc\u015f\u00fckt\u00fcr.<\/p>\n
\u0130nfeksiyon kan\u0131t\u0131 olmayan akut b\u00f6brek yetmezli\u011fi (ABY), KBY, hemodiyaliz, periton diyalizi ve renal transplantasyon hastalar\u0131nda Serum CRP de\u011ferleri sa\u011fl\u0131kl\u0131 bireylere k\u0131yasla daha y\u00fcksektir. Serum CRP\u2019nin b\u00f6brek yetmezli\u011fi hastalar\u0131nda infeksiyon tan\u0131s\u0131n\u0131 koymada duyarl\u0131l\u0131\u011f\u0131 y\u00fcksek, \u00f6zg\u00fcll\u00fc\u011f\u00fc d\u00fc\u015f\u00fckt\u00fcr ve tek ba\u015f\u0131na kullan\u0131ld\u0131\u011f\u0131nda sepsis geli\u015fimini \u00f6n g\u00f6rmede yetersizdir. Hemodiyaliz hastalar\u0131nda CRP\u2019nin y\u00fcksek e\u015fik de\u011ferler \u00fczerinden de\u011ferlendirilmesi ve serum PCT ile birlikte kullan\u0131lmas\u0131, infeksiyon tan\u0131s\u0131ndaki duyarl\u0131l\u0131\u011f\u0131n\u0131 art\u0131r\u0131r. (162-166). Periton diyalizi hastalar\u0131nda peritonit geli\u015fimini \u00f6n g\u00f6rmede serum CRP\u2019nin kullan\u0131m\u0131 s\u0131n\u0131rl\u0131d\u0131r; ancak serum CRP d\u00fczeyindeki progresif art\u0131\u015f, peritonit geli\u015fimini i\u015faret edebilir (167-171).<\/p>\n
\u0130nfeksiyon kan\u0131t\u0131 olmayan ABY, KBY, hemodiyaliz ve periton diyalizi hastalar\u0131nda serum PCT de\u011ferleri sa\u011fl\u0131kl\u0131 ki\u015filere k\u0131yasla daha y\u00fcksektir. B\u00f6brek yetmezli\u011fi hastalar\u0131nda bazal serum PCT de\u011ferlerinin y\u00fcksek olmas\u0131 sebebiyle infeksiyon tan\u0131s\u0131 i\u00e7in e\u015fik de\u011ferin >0.5 ng\/ml olmas\u0131 \u00f6nerilir (162-165, 168). Hemodiyaliz hastalar\u0131nda bakteriyel infeksiyon tan\u0131s\u0131 i\u00e7in e\u015fik de\u011fer \u2265 1.5 ng\/ml olarak al\u0131nd\u0131\u011f\u0131nda, testin duyarl\u0131l\u0131\u011f\u0131 %95 ve \u00f6zg\u00fcll\u00fc\u011f\u00fc %89\u2019dur (172). B\u00f6brek yetmezli\u011fi hastalar\u0131nda sistemik infeksiyon ve sepsisi \u00f6n g\u00f6rmede serum PCT\u2019nin g\u00fcc\u00fc serum CRP\u2019ye k\u0131yasla daha y\u00fcksektir (164, 165, 172). Periton diyalizi hastalar\u0131nda serum PCT\u2019nin peritonit tan\u0131s\u0131ndaki duyarl\u0131l\u0131\u011f\u0131 d\u00fc\u015f\u00fck ancak \u00f6zg\u00fcll\u00fc\u011f\u00fc y\u00fcksektir (173, 174).<\/p>\n
Kronik b\u00f6brek yetmezli\u011fi hastalar\u0131nda PCT rehberli\u011finde antibiyotik tedavisinin, tedavi s\u00fcresi ve mortaliteye etkisinin incelendi\u011fi 15 randomize kontroll\u00fc \u00e7al\u0131\u015fmay\u0131 i\u00e7eren bir meta-analizde, hastalar ba\u015flang\u0131\u00e7 GFR\u2019ye g\u00f6re \u00fc\u00e7 gruba ayr\u0131lm\u0131\u015ft\u0131r: GFR >90 (evre 1), GFR 15-89 (evre 2-4) ve GFR<15 evre 5). T\u00fcm KBY evrelerinde PCT rehberli\u011finde y\u00f6netimin antibiyotik tedavi s\u00fcresini anlaml\u0131 olarak azaltt\u0131\u011f\u0131, ancak mortalitede de\u011fi\u015fiklik yaratmad\u0131\u011f\u0131 bulunmu\u015ftur (176).<\/p>\n
8.2. Karaci\u011fer yetmezli\u011fi olan hastalarda bakteriyel infeksiyon tan\u0131s\u0131nda biyobelirte\u00e7lerin (CRP, PCT) yeri nedir?<\/i><\/h4>\n\u00d6neri<\/h4>\n
Karaci\u011fer yetmezli\u011fi olan ve infeksiyon ge\u00e7iren hastalarda, serum CRP ve PCT d\u00fczeyleri, karaci\u011fer yetmezli\u011fi olmayan ki\u015filere k\u0131yasla daha d\u00fc\u015f\u00fck seyretmektir. Bu nedenle, infeksiyon tan\u0131s\u0131nda biyobelirte\u00e7ler, di\u011fer klinik ve mikrobiyolojik verilerle birlikte de\u011ferlendirilmelidir. Ancak, bu hastalarda biyobelirte\u00e7lerin kullan\u0131m\u0131 i\u00e7in net e\u015fik de\u011fer \u00f6nerisi yap\u0131lamamaktad\u0131r.<\/p>\n
\u00d6nerinin Gerek\u00e7eleri<\/h4>\n
Karaci\u011fer yetmezli\u011fi hastalar\u0131nda bakteriyel translokasyon, karaci\u011fer inflamasyonu ve y\u0131k\u0131m\u0131 sonucunda CRP ve PCT \u00fcretimi tetiklenir ve infeksiyonu olmayan sirotik hastalarda bile serum de\u011ferleri normal pop\u00fclasyona g\u00f6re y\u00fcksek olabilir. Ek olarak, bakteriyel infeksiyon bu hastalarda en s\u0131k g\u00f6r\u00fclen komplikasyonlardan biridir. \u0130nfeksiyonlar\u0131n erken evre semptomlar\u0131 genellikle hafif seyreder. L\u00f6kosit ve n\u00f6trofil say\u0131lar\u0131n\u0131n, hipersplenizme ba\u011fl\u0131 olarak infeksiyon tan\u0131s\u0131ndaki yeri s\u0131n\u0131rl\u0131d\u0131r. \u0130nfeksiyon tan\u0131s\u0131 i\u00e7in daha hassas biyobelirte\u00e7 aray\u0131\u015flar\u0131 s\u00fcrmektedir. \u0130nfeksiyonu olan sirotik hastalardaysa serum CRP ve PCT d\u00fczeyleri, karaci\u011fer hastal\u0131\u011f\u0131 olmayan hastalara k\u0131yasla daha d\u00fc\u015f\u00fckt\u00fcr. Buna ra\u011fmen, sirotik hastalarda infeksiyonu \u00f6ng\u00f6rme a\u00e7\u0131s\u0131ndan duyarl\u0131l\u0131klar\u0131 y\u00fcksektir (177-184). Bakteriyel peritonit ve sepsis tan\u0131s\u0131nda serum PCT, CRP\u2019ye g\u00f6re daha \u00fcst\u00fcn bulunmu\u015ftur. Ancak kesin tan\u0131 i\u00e7in di\u011fer klinik ve mikrobiyolojik verilerle birlikte yorumlanmas\u0131 gerekmektedir (181, 185-187).<\/p>\n
9. ECMO ve CRRT Uygulanan Hastalarda \u0130nfeksiyon Tan\u0131s\u0131nda Biyobelirte\u00e7lerin (CRP, PCT) Yeri Nedir?<\/h3>\n\u00d6neri<\/h4>\n
Ekstrakorporeal membran oksijenasyonu (extracorporeal membrane oxygenation, ECMO) ve s\u00fcrekli renal replasman tedavisi (continuous renal replacement therapy, CRRT) uygulanan hastalarda biyobelirte\u00e7lerin infeksiyon tan\u0131s\u0131ndaki yeri mevcut veriler \u0131\u015f\u0131\u011f\u0131nda hen\u00fcz net olarak belirlenememi\u015ftir. Bu konuda \u00f6neri yap\u0131labilmesi i\u00e7in iyi tasarlanm\u0131\u015f ek \u00e7al\u0131\u015fmalara ihtiya\u00e7 vard\u0131r.<\/p>\n
\u00d6nerinin Gerek\u00e7eleri<\/h4>\n
Yo\u011fun bak\u0131m \u00fcnitelerinde yayg\u0131n olarak kullan\u0131lan CRRT, molek\u00fclleri plazmadan konveksiyon, adsorpsiyon veya ikisinin kombinasyonu yoluyla uzakla\u015ft\u0131r\u0131r. Molek\u00fcler a\u011f\u0131rl\u0131k ve y\u00fck, kullan\u0131lan membran tipi ve RRT tekni\u011fi gibi \u00e7e\u015fitli fakt\u00f6rler uzakla\u015ft\u0131rma derecesini belirler. CRRT i\u00e7in kullan\u0131lan membranlar\u0131n e\u015fik de\u011feri yakla\u015f\u0131k 35 kDa\u2019d\u0131r ve bu sebeple \u00f6nemli say\u0131da biyobelirte\u00e7 filtrasyonu meydana gelebilir. G\u00fcn\u00fcm\u00fczde YB\u00dc\u2019lerde daha s\u0131k kullan\u0131lan yeni y\u00fcksek adsorptif membranlar, molek\u00fcler a\u011f\u0131rl\u0131\u011f\u0131 >35 kDa olan biyobelirte\u00e7leri konveksiyonla uzakla\u015ft\u0131ramasa da adsorpsiyonla \u00f6nemli miktarda uzakla\u015ft\u0131rabilir. Bir maddenin klirensi her zaman tek ba\u015f\u0131na molek\u00fcler a\u011f\u0131rl\u0131k ve RRT membran \u00f6zelliklerinden tahmin edilemez. Muhtemelen bir\u00e7ok sepsis biyobelirteci konveksiyon yoluyla uzakla\u015ft\u0131r\u0131labilir ve bu nedenle CRRT uygulanan hastalarda belirte\u00e7 olarak g\u00fcvenilirlikleri sorgulanmaktad\u0131r. Ayr\u0131ca y\u00fcksek adsorbtif membranlar\u0131n kullan\u0131m\u0131n\u0131n artmas\u0131, bir\u00e7ok biyobelirtecin uzakla\u015ft\u0131r\u0131lmas\u0131n\u0131 daha da olas\u0131 hale getirmektedir. Baz\u0131 biyobelirte\u00e7lerin CRRT uygulanan kritik hastalar\u0131n tan\u0131 ve tedavisine rehberlik etme rol\u00fcnde faydal\u0131 olmas\u0131 m\u00fcmk\u00fcnd\u00fcr; ancak bunu do\u011frulamak i\u00e7in CRRT uygulanan kritik hastalar\u0131n tan\u0131 ve tedavi izlemlerinde biyobelirte\u00e7lerin rol\u00fcn\u00fc do\u011frulamak i\u00e7in daha fazla \u00e7al\u0131\u015fma yap\u0131lmas\u0131 ve yeni referans aral\u0131klar\u0131n\u0131n belirlenmesi gerekmektedir (188).<\/p>\n
Her iki biyobelirte\u00e7 de CRRT taraf\u0131ndan etkili bir \u015fekilde temizlenir. \u00d6yleki CRP\u2019nin molek\u00fcler a\u011f\u0131rl\u0131\u011f\u0131 (22-25 kDa) klasik diyaliz membranlar\u0131n\u0131n ge\u00e7irgenlik s\u0131n\u0131r\u0131n\u0131n alt\u0131nda kald\u0131\u011f\u0131 i\u00e7in t\u00fcm CRRT formlar\u0131 taraf\u0131ndan uzakla\u015ft\u0131r\u0131l\u0131r ve PCT\u2019nin k\u00fctlesinin \u00e7o\u011fu konveksiyonla kolayca ortadan kald\u0131r\u0131l\u0131r. S\u00fcrekli renal replasman tedavisi s\u0131ras\u0131nda y\u00fcksek adsorptif diyaliz membranlar\u0131n\u0131n kullan\u0131m\u0131, CRP ve PCT\u2019nin uzakla\u015ft\u0131r\u0131lmas\u0131n\u0131 art\u0131rarak serum d\u00fczeylerinin hatal\u0131 \u015fekilde d\u00fc\u015f\u00fck \u00f6l\u00e7\u00fclmesine ve infeksiyon tan\u0131s\u0131ndaki potansiyel yararlar\u0131n\u0131n azalmas\u0131na neden olabilir (189).<\/span><\/p>\nSeptik \u015foklu hastalarda, konvansiyonel s\u00fcrekli ven\u00f6ven\u00f6z hemofiltrasyon (continuous venovenous hemofiltration, CVVH; s\u00fcbstit\u00fcsyon <2.5 lt\/saat) uygulamas\u0131n\u0131n PCT\u2019nin plazma konsantrasyonu \u00fczerindeki etkisinin s\u0131n\u0131rl\u0131 olmas\u0131 sebebiyle, bu ko\u015fullarda PCT\u2019nin infeksiyon tan\u0131 belirteci olarak kullan\u0131labilece\u011fi belirtilmi\u015ftir (190).<\/p>\n
Ekstrakorporeal membran oksijenasyonu uygulanan hastalarda serum PCT d\u00fczeylerinin infeksiyon ve mortaliteyi \u00f6ng\u00f6rmedeki rol\u00fcn\u00fcn incelendi\u011fi bir \u00e7al\u0131\u015fmada, PCT d\u00fczeylerinin en y\u00fcksek de\u011ferlerine (ortalama 25.6 \u00b1 9.4 ng\/ml) ECMO deste\u011finin ilk 48 saati i\u00e7inde ula\u015ft\u0131\u011f\u0131 ve bir hafta i\u00e7inde \u22645 ng\/ml\u2019ye geriledi\u011fi tespit edilmi\u015ftir. Bu hastalardaki PCT d\u00fczeylerindeki de\u011fi\u015fikli\u011fin hastaneyle ili\u015fkili infeksiyon geli\u015fimini \u00f6n g\u00f6rmede yetersiz oldu\u011fu fakat deste\u011fin ilk haftas\u0131nda PCT d\u00fczeyinin >10 ng\/ml olmas\u0131n\u0131n mortaliteyle ili\u015fkili oldu\u011fu bildirilmi\u015ftir (191). ECMO uygulanan pediyatrik pop\u00fclasyon i\u00e7in infeksiyon tan\u0131s\u0131nda biyobelirte\u00e7lerin yerinin incelendi\u011fi g\u00f6zlemsel bir \u00e7al\u0131\u015fma, CRP\u2019nin tan\u0131sal do\u011frulu\u011funun en y\u00fcksek, PCT\u2019nin en d\u00fc\u015f\u00fck oldu\u011funu g\u00f6stermi\u015ftir. Fakat bu hastalarda serum CRP veya PCT d\u00fczeyinin 48 saat i\u00e7erisindeki art\u0131\u015f\u0131n\u0131n infeksiyon geli\u015fimiyle ili\u015fkisi g\u00f6sterilememi\u015ftir (192).<\/p>\n
Veno-arteryel ECMO ile takip edilen pediatrik hastalarda CRP ve PCT\u2019nin infeksiyonu tahmin etmedeki g\u00fcc\u00fcn\u00fcn incelendi\u011fi bir \u00e7al\u0131\u015fmada, infeksiyon tan\u0131s\u0131 olan ve olmayan ki\u015filerin CRP ve PCT d\u00fczeyleri aras\u0131nda anlaml\u0131 bir fark olmamas\u0131 sebebiyle, bu biyobelirte\u00e7lerin infeksiyon tan\u0131s\u0131 i\u00e7in g\u00fcvenilir olmad\u0131klar\u0131 belirtilmi\u015ftir. Fakat PCT bu hastalarda \u00e7oklu organ disfonksiyonu g\u00f6stergesi ve prognostik bir belirte\u00e7 olarak kullan\u0131labilir (193).<\/p>\n
Ekstrakorporeal membran oksijenasyonu ile takip edilen hastalarla yap\u0131lan ba\u015fka bir \u00e7al\u0131\u015fmada, serum CRP ve PCT d\u00fczeylerinin mortalite geli\u015fen hastalarda sa\u011f kalanlara k\u0131yasla daha y\u00fcksek oldu\u011fu g\u00f6sterilmi\u015ftir. \u0130ki grupta da CRP d\u00fczeyi 3. g\u00fcne kadar benzer \u015fekilde y\u00fckselmi\u015f ancak sonras\u0131nda mortalite geli\u015fenlerde art\u0131\u015f s\u00fcrerken sa\u011f kalanlarda belirgin d\u00fc\u015f\u00fc\u015f ya\u015fand\u0131\u011f\u0131 g\u00f6r\u00fclm\u00fc\u015ft\u00fcr. Her iki grupta da 3. g\u00fcne kadar y\u00fckselen PCT d\u00fczeyleri daha sonra d\u00fc\u015fmeye ba\u015flam\u0131\u015f ancak mortalite geli\u015fenlerde PCT\u2019nin pik de\u011feri sa\u011f kalanlara k\u0131yasla yakla\u015f\u0131k \u00fc\u00e7 kat daha y\u00fcksek (4.6 ng\/ml\u2019ye kar\u015f\u0131 12.1 ng\/ml) \u00f6l\u00e7\u00fclm\u00fc\u015ft\u00fcr (194).<\/p>\n
10. Ak\u0131lc\u0131 Antimikrobiyal Kullan\u0131m\u0131nda Biyobelirte\u00e7lerin (CRP, PCT) Yarar\u0131 Var m\u0131d\u0131r?<\/h3>\n
Antimikrobiyal diren\u00e7 k\u00fcresel \u00f6l\u00e7ekte \u00e7ok ciddi bir sorun olmaya devam etmektedir. 2050 y\u0131l\u0131na kadar, \u00e7o\u011funlu\u011fu d\u00fc\u015f\u00fck ve orta gelirli \u00fclkelerde olmak \u00fczere antimikrobiyal diren\u00e7 kaynakl\u0131 y\u0131ll\u0131k \u00f6l\u00fcm say\u0131s\u0131n\u0131n 10 milyona ula\u015faca\u011f\u0131 tahmin edilmektedir. Modern t\u0131bb\u0131n en b\u00fcy\u00fck zorluklar\u0131ndan biri olan bu sorun i\u00e7in yap\u0131lacak m\u00fccadelede her \u00fclke ak\u0131lc\u0131 kullan\u0131m\u0131 sa\u011flayacak antimikrobiyal y\u00f6netim stratejilerini geli\u015ftirmelidir. Bu m\u00fccadelenin ilk ad\u0131m\u0131 a\u015f\u0131r\u0131 antimikrobiyal kullan\u0131m\u0131n\u0131n \u00f6n\u00fcne ge\u00e7mektir. \u0130nsanlar i\u00e7in kullan\u0131lan antimikrobiyallerin \u00e7o\u011funlu\u011fu gereksiz ve uygunsuz olup bu durum hem istenmeyen etkilere hem de antimikrobiyal dirence yol a\u00e7maktad\u0131r. \u00dclkemizde de antimikrobiyal diren\u00e7 konusu ciddi bir sorun olarak kar\u015f\u0131m\u0131zdad\u0131r ve antibiyotik kullan\u0131m miktarlar\u0131 bir\u00e7ok Avrupa \u00fclkesinden ve ABD\u2019den \u00e7ok daha y\u00fcksektir. \u00d6rne\u011fin, T\u00fcrkiye 2020 y\u0131l\u0131nda 1000 ki\u015finin g\u00fcnl\u00fck antimikrobiyal kullan\u0131m miktar\u0131 (DDD) bak\u0131m\u0131ndan OECD b\u00f6lgesinde, Yunanistan\u2019\u0131n ard\u0131ndan 27\u2019lik oranla ikinci s\u0131rada yer alm\u0131\u015ft\u0131r (195).<\/p>\n
Son y\u0131llarda, gerek birinci basamakta veya polikliniklerde ayaktan, gerekse hastanede yat\u0131r\u0131larak izlenen hastalarda ak\u0131lc\u0131 antimikrobiyal kullan\u0131m oranlar\u0131n\u0131 art\u0131rabilmek amac\u0131yla uygulanan antimikrobiyal y\u00f6netim programlar\u0131na, \u00f6zellikle bakteriyel infeksiyonlar\u0131 ay\u0131rt eden ve h\u0131zl\u0131 sonu\u00e7lanan testler giderek daha fazla dahil edilmektedir. Bu testler aras\u0131nda bakteriyel ve viral etkenleri ay\u0131rt edebilme kapasitesine sahip olan CRP ve PCT\u2019nin de \u00f6nemi artmaktad\u0131r (196).<\/p>\n
\u0130nfeksiyondan ku\u015fkulan\u0131lan ki\u015filerde ak\u0131lc\u0131 antimikrobiyal kullan\u0131m oran\u0131n\u0131 art\u0131rabilmek amac\u0131yla CRP ve PCT\u2019nin etkinli\u011fi konusunda mevcut bilimsel kan\u0131tlar ve bu testlerin kullan\u0131m\u0131na ili\u015fkin \u00f6neriler, birinci basamakta veya ayaktan izlenen hastalar, acil servis hastalar\u0131, hastaneye yat\u0131r\u0131larak izlenen veya YB\u00dc\u2019de takip edilen kritik hastalara g\u00f6re de\u011fi\u015fkenlik g\u00f6stermektedir. Ancak uygulama ortam\u0131 ne olursa olsun, CRP ve PCT dahil h\u0131zl\u0131 testlerin antimikrobiyal y\u00f6netim amac\u0131yla kullan\u0131m\u0131nda \u015fu kurallara uyulmal\u0131d\u0131r:<\/p>\n
\n- H\u0131zl\u0131 tan\u0131 testlerinin sonu\u00e7lar\u0131 klinisyene tercihen 4\u2013<\/span>6 saatte, en k\u00f6t\u00fc ihtimalle 24 saat i\u00e7inde ula\u015fmal\u0131d\u0131r.<\/li>\n
- Antimikrobiyal y\u00f6netim a\u00e7\u0131s\u0131ndan, yeterli kayna\u011f\u0131n olmad\u0131\u011f\u0131 durumlarda h\u0131zl\u0131 tan\u0131 testlerinin \u00f6zellikle tedaviye ba\u015flama \u00adgereksinimini belirlemede kullan\u0131lmas\u0131, de-eskalasyon ve tedavi s\u00fcresinin k\u0131salt\u0131lmas\u0131 amac\u0131yla kullan\u0131lmas\u0131ndan \u00e7ok daha \u00f6nemlidir. <\/span><\/li>\n
- Hangi h\u0131zl\u0131 testin kullan\u0131laca\u011f\u0131na ulusal ve yerel \u00f6l\u00e7ekte karar verilmelidir.<\/li>\n
- H\u0131zl\u0131 testlerin nas\u0131l kullan\u0131laca\u011f\u0131, belirlenmi\u015f ve uygulanmakta olan bir antimikrobiyal y\u00f6netim program\u0131n\u0131n i\u00e7inde mutlaka tan\u0131mlanmal\u0131d\u0131r. B\u00f6ylesi programlar i\u00e7inde yer almayan h\u0131zl\u0131 test kullan\u0131m\u0131n\u0131n antimikrobiyal kullan\u0131m ve klinik sonlan\u0131mlar a\u00e7\u0131s\u0131ndan \u00f6nemli bir yarar\u0131 olmad\u0131\u011f\u0131 g\u00f6sterilmi\u015ftir (197).<\/li>\n<\/ul>\n
10.1. Birinci basamakta veya ayaktan izlenecek hastalarda ak\u0131lc\u0131 antimikrobiyal kullan\u0131m\u0131nda biyobelirte\u00e7lerin (CRP, PCT) yeri nedir? <\/i><\/h4>\n\u00d6neri<\/h4>\n
Birinci basamakta veya ayaktan solunum yolu infeksiyonu semptomlar\u0131yla ba\u015fvurmu\u015f hastalarda, antimikrobiyal y\u00f6netim programlar\u0131n\u0131n bir bile\u015feni olarak ve m\u00fcmk\u00fcnse elektronik klinik karar destek sistemlerine entegre \u015fekilde, ilgili klinisyenlerin test yorumlama becerilerini art\u0131racak e\u011fitimlerle desteklenmi\u015f, sahada h\u0131zl\u0131 (<30 dk) ve kolay uygulanabilir CRP testlerinin kullan\u0131lmas\u0131 \u00f6nerilmektedir.<\/p>\n
Akut solunum yolu infeksiyonu (ASY\u0130) semptomlar\u0131yla ba\u015fvuran birinci basamak hastalar\u0131nda, antibiyotik tedavi gereksinimini belirlemede kullan\u0131labilecek CRP e\u015fik de\u011ferleri konusunda bir uzla\u015f\u0131 olmamakla birlikte, klinik bulgular\u0131n da desteklemesi ko\u015fuluyla serum CRP d\u00fczeyi <20 mg\/l olanlarda antibiyotik ba\u015flanmamas\u0131, CRP d\u00fczeyi >100mg\/lt olanlarda ise ba\u015flanmas\u0131 \u00f6nerilir. Birinci basamak sa\u011fl\u0131k kurulu\u015flar\u0131 i\u00e7in PCT testinin, antimikrobiyal y\u00f6netim amac\u0131yla kullan\u0131m\u0131 konusunda \u00f6neri yap\u0131labilecek yeterli veri bulunmamaktad\u0131r.<\/p>\n
\u00d6nerinin Gerek\u00e7eleri<\/h4>\n
Bir\u00e7ok \u00fclkede kullan\u0131lan antimikrobiyallerin \u00f6nemli bir k\u0131sm\u0131 birinci basamakta re\u00e7etelenmektedir. \u00c7o\u011funlukla viral etkenlere ba\u011fl\u0131 olarak geli\u015fmesine ra\u011fmen ASY\u0130\u2019ler, birinci basamakta gereksiz antimikrobiyal kullan\u0131m\u0131n\u0131n en s\u0131k nedenidir. Bu hasta grubunda antimikrobiyallerin bir yarar\u0131 olmad\u0131\u011f\u0131 gibi, istenmeyen yan etkileri nedeniyle zarar\u0131 da olabilir. Bu nedenle birinci basamakta ayaktan tedavi edilen hastalarda ak\u0131lc\u0131 antimikrobiyal kullan\u0131m\u0131n\u0131 hedefleyen programlarda, h\u0131zl\u0131 (<30 dk), sadece birka\u00e7 damla kan ile kolayca ve hizmet alan\u0131nda uygulanabilen ve antimikrobiyal tedavi gerekecek infeksiyonlar\u0131 ay\u0131rt etmeye yard\u0131mc\u0131 olan testler (\u00f6rne\u011fin streptokok antijen testi, biyobelirte\u00e7ler vb.) kullan\u0131lmaktad\u0131r. Biyobelirte\u00e7ler ciddi bakteriyel infeksiyon varl\u0131\u011f\u0131n\u0131 d\u0131\u015flayarak ve antimikrobiyal kullan\u0131m\u0131n\u0131n yararl\u0131 olabilece\u011fi hasta grubunu belirleyerek antimikrobiyal re\u00e7eteleme kararlar\u0131na rehberlik edebilir. C-reaktif protein uzun y\u0131llard\u0131r, infeksiyon, travma veya inflamasyonda, etkenden ba\u011f\u0131ms\u0131z olarak, ASY\u0130\u2019da antibiyotik kullan\u0131m karar\u0131nda klinisyenlere yard\u0131mc\u0131 olan bir akut faz yan\u0131t belirtecidir.<\/p>\n
Birinci basama\u011fa ASY\u0130 ile ba\u015fvuran hastalarda CRP testinin antimikrobiyal re\u00e7eteleme karar\u0131ndaki etkinli\u011finin standart bak\u0131mla kar\u015f\u0131la\u015ft\u0131r\u0131ld\u0131\u011f\u0131 ve\u00a0 <\/span>toplam 10 218 hastay\u0131 (2335 \u00e7ocuk) i\u00e7eren 12 randomize kontroll\u00fc \u00e7al\u0131\u015fman\u0131n incelendi\u011fi Cochrane sistematik derleme ve meta-analizinde, CRP \u201cpoint-of-care\u201d (POC) kullan\u0131m\u0131n\u0131n antimikrobiyal re\u00e7eteleme oran\u0131n\u0131 belirgin olarak azaltt\u0131\u011f\u0131 [516\/1000 ki\u015fi\u2019den, 397\/1000 ki\u015fi\u2019ye; \u201crisk ratio\u201d (RR): %77; %95 GA: 0.69\u20130.86; I\u00b2 = %79] orta dereceli kan\u0131t d\u00fczeyiyle; ayr\u0131ca yedi \u00e7al\u0131\u015fma ve 5091 kat\u0131l\u0131mc\u0131y\u0131 kapsayan 28 g\u00fcnl\u00fck takipte de antimikrobiyal kullan\u0131m\u0131n\u0131 azaltt\u0131\u011f\u0131 (664\/1000 ki\u015fiden 538\/1000 ki\u015fiye; RR: %81; %95 GA: 0.76\u20130.86; I\u00b2 =29) y\u00fcksek kan\u0131t d\u00fczeyiyle g\u00f6sterilmi\u015ftir. Ayn\u0131 \u00e7al\u0131\u015fmada, CRP POC testine dayal\u0131 antibiyotik re\u00e7etelenmesinin, 7 veya 28 g\u00fcnl\u00fck izlemde iyile\u015fme oranlar\u0131n\u0131 anlaml\u0131 \u00f6l\u00e7\u00fcde azaltmad\u0131\u011f\u0131 bildirilmi\u015ftir. Yedi g\u00fcnl\u00fck izlemde; kontrol grubunda 1000 hastadan 567\u2019si 7 g\u00fcn i\u00e7inde iyile\u015fmi\u015fken, m\u00fcdahale grubunda bu say\u0131 584 olarak raporlarlanm\u0131\u015ft\u0131r (RR: 1.03, %95 GA: 0.96\u20131.12; I\u00b2 = %0; orta dereceli kan\u0131t d\u00fczeyi). Benzer \u015fekilde, 28 g\u00fcnl\u00fck izlemde iyile\u015fme oranlar\u0131nda da anlaml\u0131 fark saptanmam\u0131\u015ft\u0131r (RR: 1.02; %95 GA: 0.79\u20131.32; I\u00b2 = %0; orta dereceli kan\u0131t d\u00fczeyi). Di\u011fer yanda, CRP testi kullan\u0131m\u0131n\u0131n 28 g\u00fcn i\u00e7inde toplam mortaliteyi art\u0131rmad\u0131\u011f\u0131 ve hatta azaltabilece\u011fi bildirilmi\u015ftir; kontrol grubunda 1000 hastada bir \u00f6l\u00fcm bildirilmi\u015fken, m\u00fcdahale grubunda \u00f6l\u00fcm izlenmemi\u015ftir (RR: %53; %95 GA: 0.10\u20132.92; I\u00b2 = %0; d\u00fc\u015f\u00fck dereceli kan\u0131t d\u00fczeyi). Bu meta-analizde yer alan \u00e7al\u0131\u015fmalarda genel olarak yanl\u0131l\u0131k riskinin d\u00fc\u015f\u00fck veya belirsiz oldu\u011fu bildirilmi\u015f olmakla birlikte, t\u00fcm \u00e7al\u0131\u015fmalar\u0131n a\u00e7\u0131k etiketli olmas\u0131 nedeniyle k\u00f6rleme uygulanamam\u0131\u015f ve durumdan kaynaklanan y\u00fcksek yanl\u0131l\u0131k riski ta\u015f\u0131d\u0131\u011f\u0131 vurgulanm\u0131\u015ft\u0131r. \u00c7al\u0131\u015fmada, hizmet alan\u0131nda yap\u0131lan CRP testinin, birinci basamakta solunum yolu infeksiyonu semptomlar\u0131yla ba\u015fvuran hastalarda standart bak\u0131ma ek olarak kullan\u0131lmas\u0131n\u0131n, antimikrobiyal ba\u015flanma s\u0131kl\u0131\u011f\u0131n\u0131 azaltmakla birlikte iyile\u015fme ve \u00f6l\u00fcm oranlar\u0131n\u0131 etkilemedi\u011fi bildirilmi\u015ftir; ancak \u00f6zellikle \u00e7ocuklarda, ba\u011f\u0131\u015f\u0131kl\u0131\u011f\u0131 bask\u0131lanm\u0131\u015f ki\u015filerde ve komorbiditeleri olan >80 ya\u015f grubunda ek \u00e7al\u0131\u015fmalar\u0131n gerekti\u011fi sonucuna ula\u015f\u0131lm\u0131\u015ft\u0131r (198).<\/span><\/p>\nHizmet alan\u0131nda yap\u0131lan CRP testinin, birinci basama\u011fa solunum yolu infeksiyonu semptomlar\u0131yla ba\u015fvuran eri\u015fkin hastalarda antimikrobiyal re\u00e7etelemesine rehberlik etmedeki rol\u00fcn\u00fc tan\u0131mlamak i\u00e7in yap\u0131lan sistematik derlemeleri, randomize kontroll\u00fc \u00e7al\u0131\u015fmalar\u0131, \u00f6ncesi-sonras\u0131 tasar\u0131mlar\u0131n\u0131, kohort \u00e7al\u0131\u015fmalar\u0131 ve ekonomik de\u011ferlendirmeleri i\u00e7eren bir literat\u00fcr derlemesinde, ilk ba\u015fvurudaki CRP testinin antimikrobiyal re\u00e7etelenme s\u0131kl\u0131\u011f\u0131n\u0131 azaltt\u0131\u011f\u0131 g\u00f6sterilmi\u015ftir. Ayn\u0131 \u00e7al\u0131\u015fmada, pratisyen hekimlerin bu testlere eri\u015fiminin kolay oldu\u011fu ve birinci basamakta hizmet alan\u0131nda uygulanan CRP testlerinin ekonomik analizlerde maliyet etkin bulundu\u011fu; yine pratisyen hekimlerin tan\u0131sal do\u011frulu\u011funu art\u0131rd\u0131\u011f\u0131 ve ASY\u0130 ile ba\u015fvuran hastalar\u0131n tedavilerinin daha uygun y\u00f6netilmesinin sa\u011fland\u0131\u011f\u0131 bildirilmi\u015ftir. Ancak antimikrobiyal t\u00fcketimini \u00f6nemli \u00f6l\u00e7\u00fcde azaltacak bu t\u00fcr sistemlerin benimsenmesinin, antimikrobiyal diren\u00e7 konusundaki art\u0131\u015f\u0131 g\u00f6z ard\u0131 eden h\u00fck\u00fcmetler i\u00e7in kolay bir s\u00fcre\u00e7 olmad\u0131\u011f\u0131 da vurgulanm\u0131\u015ft\u0131r (199).<\/span><\/p>\nAvrupa\u2019dan yedi uzman\u0131n konuyla ilgili mevcut verileri de\u011ferlendirdi\u011fi bir \u00e7al\u0131\u015fmada, hizmet alan\u0131nda ger\u00e7ekle\u015ftirilen CRP testinin, birinci basamak sa\u011fl\u0131k hizmetlerinde ve ayaktan takip edilen hastalarda ASY\u0130 kaynakl\u0131 antibiyotik re\u00e7eteleme oranlar\u0131n\u0131 azaltma a\u00e7\u0131s\u0131ndan y\u00fcksek bir potansiyele sahip oldu\u011fu sonucuna var\u0131lm\u0131\u015ft\u0131r. Birinci basamak sa\u011fl\u0131k hizmetlerinde y\u00fcr\u00fct\u00fclen ak\u0131lc\u0131 antimikrobiyal kullan\u0131m programlar\u0131na, hizmet alan\u0131nda yap\u0131lan CRP testlerinin dahil edilmesi durumunda ba\u015far\u0131ya ula\u015f\u0131lmas\u0131 i\u00e7in ilgili hekimlerin testin uygulanmas\u0131, sonu\u00e7lar\u0131n\u0131n yorumlanmas\u0131 ve hastaya aktar\u0131lmas\u0131 konusunda s\u00fcrekli e\u011fitime tabi tutulmalar\u0131n\u0131n zorunlu oldu\u011fu belirtilmektedir.<\/p>\n
Hizmet alan\u0131nda ger\u00e7ekle\u015ftirilen CRP testlerinin antimikrobiyal y\u00f6netim programlar\u0131nda kullan\u0131m\u0131n\u0131n avantajlar\u0131 \u015funlard\u0131r: Basit bir test arac\u0131l\u0131\u011f\u0131yla net bir mesaj verebilmesi, \u00f6zellikle antibiyotik re\u00e7etelenme oran\u0131n\u0131n y\u00fcksek oldu\u011fu \u00fclkelerde \u00e7ok b\u00fcy\u00fck etki potansiyeline sahip olmas\u0131, klinisyenin ek bilgilerle birlikte tan\u0131sal do\u011frulu\u011funu art\u0131rmas\u0131 ve hastalara kolayl\u0131kla a\u00e7\u0131klanabilmesidir. Buna kar\u015f\u0131n hizmet alan\u0131nda ger\u00e7ekle\u015ftirilen CRP testlerinin baz\u0131 dezavantajlar\u0131 da bulunmaktad\u0131r: Testin yaln\u0131zca tan\u0131da ku\u015fku duyulan hastalarda klinik karar\u0131 etkilemesi, molek\u00fcler testler gibi etken mikroorganizma hakk\u0131nda kesin bilgi verememesi, baz\u0131 klinisyenlerin test sonucu ne \u00e7\u0131karsa \u00e7\u0131ks\u0131n kendi klinik deneyimlerine dayanarak hareket etmeyi tercih etmeleri nedeniyle etkinli\u011finin s\u0131n\u0131rl\u0131 kalabilmesi, klinisyenlerin test sonu\u00e7lar\u0131na gere\u011finden fazla \u00f6nem vererek klinik de\u011ferlendirmeyi ihmal etmeleri riski, klinisyenlerin kendilerini CRP testi yapma konusunda zorunlu hissetmeleri, baz\u0131 b\u00f6lgelerde hekimlerin do\u011frulama testlerini kabul etmede diren\u00e7 g\u00f6stermeleri ve antimikrobiyallerin re\u00e7etesiz al\u0131nabildi\u011fi yerlerde hastalar\u0131n bu testi kabul etme konusundaki g\u00fc\u00e7l\u00fckleridir (200).<\/p>\n
C-reaktif protein testinin hizmet alan\u0131nda yayg\u0131nla\u015ft\u0131r\u0131lmas\u0131n\u0131n \u00f6n\u00fcndeki en \u00f6nemli engellerin ba\u015f\u0131nda ise mali ve lojistik sorunlar gelmektedir. \u00dclkemizde antimikrobiyallerin re\u00e7etesiz sat\u0131\u015f\u0131n\u0131n engellenmesi \u00f6nemli bir ad\u0131m olarak de\u011ferlendirilmektedir. Buna ek olarak, yerel rehberlerin \u00adolu\u015fturulmas\u0131, standart prosed\u00fcrlerin belirlenmesi ve hastalar\u0131n e\u011fitim d\u00fczeylerinin y\u00fckseltilmesiyle birlikte hizmet alan\u0131nda uygulanan CRP testlerinin antimikrobiyal diren\u00e7le m\u00fccadelede \u00f6nemli bir k\u00f6\u015fe ta\u015f\u0131 olabilece\u011fi \u00f6ng\u00f6r\u00fclmektedir.<\/p>\n
Yap\u0131lan \u00e7al\u0131\u015fmalarda, CRP POC testlerin entegre edildi\u011fi elektronik klinik karar destek sistemlerinin, gereksiz antimikrobiyal kullan\u0131m\u0131n\u0131 azaltmada \u00e7ok daha etkili olabilece\u011fi g\u00f6sterilmi\u015ftir. K\u0131sa bir s\u00fcre \u00f6nce yay\u0131mlanan ve Tanzanya\u2019dan 40 klini\u011fin kat\u0131l\u0131m\u0131yla ger\u00e7ekle\u015ftirilen, toplam 44 306 (%85\u2019inden fazlas\u0131 <5 ya\u015f) hastal\u0131 randomize kontroll\u00fc bir \u00e7al\u0131\u015fmada, elektronik klinik karar destek sistemleri ve CRP POC test dahil edildi\u011fi \u00e7ok bile\u015fenli bir m\u00fcdahalenin, standart tedaviyle kar\u015f\u0131la\u015ft\u0131r\u0131ld\u0131\u011f\u0131nda antimikrobiyal re\u00e7eteleme oran\u0131n\u0131 %70\u2019ten %23\u2019e d\u00fc\u015f\u00fcrd\u00fc\u011f\u00fc tespit edilmi\u015ftir. Antimikrobiyal kullan\u0131m\u0131nda bu kadar ciddi bir azalmaya ra\u011fmen, 7. g\u00fcnde klinik ba\u015far\u0131s\u0131zl\u0131k (hastaneye beklenmeyen yat\u0131\u015f veya k\u00fcr veya iyile\u015fme olmamas\u0131) oran\u0131 a\u00e7\u0131s\u0131ndan gruplar aras\u0131nda anlaml\u0131 bir fark izlenmemi\u015ftir. Bu \u00e7al\u0131\u015fma, g\u00fcncel ve kan\u0131ta dayal\u0131 rehberlerin kaynaklar\u0131 s\u0131n\u0131rl\u0131 olan yerlerde bile ba\u015far\u0131yla uygulanabilece\u011fini, d\u00fc\u015f\u00fck gelirli \u00fclkelerde de ak\u0131lc\u0131 ve koordine \u00f6nlemlerle, hastalara zarar vermeden antimikrobiyal kullan\u0131m\u0131n\u0131n azalt\u0131labilece\u011finin g\u00f6sterilmesi a\u00e7\u0131s\u0131ndan \u00f6nemlidir (201, 202). Bu \u00e7al\u0131\u015fmada yer alan m\u00fcdahalelerin uygulanabilmesi i\u00e7in gerekli malzemelerin fazla olmamas\u0131, bilgi teknolojisi alt yap\u0131s\u0131n\u0131n pahal\u0131 olmamas\u0131 ve kolayca temin edilebilmesi umut vericidir. Ancak bu t\u00fcr \u00e7ok bile\u015fenli m\u00fcdahaleler yaln\u0131zca klinik karar destek sistemlerinin geli\u015ftirilmesini de\u011fil, ayn\u0131 zamanda s\u0131k aral\u0131klarla tekrarlanan e\u011fitimleri ve kat\u0131l\u0131mc\u0131 merkezlerde y\u00f6netici d\u00fczeyindeki ki\u015filerin mentorluk rol\u00fcn\u00fc \u00fcstlenmesini de gerektirmektedir. Antimikrobiyal kullan\u0131m oranlar\u0131n\u0131n ilgili sa\u011fl\u0131k \u00e7al\u0131\u015fanlar\u0131n\u0131n e\u011fitimiyle azalt\u0131labilece\u011fi g\u00f6sterilmi\u015f olmakla birlikte, bu y\u00f6ntemlerin uygulanmas\u0131 olduk\u00e7a fazla zaman ve emek gerektirmektedir. Buna kar\u015f\u0131l\u0131k elektronik klinik destek sistemleriyle birlikte hizmet alan\u0131nda uygulanan CRP testlerinin entegrasyonu, bu y\u00fck\u00fc azaltmakta ve daha y\u00fcksek ba\u015far\u0131 oranlar\u0131na ula\u015f\u0131lmas\u0131n\u0131 sa\u011flamaktad\u0131r. Uygulamalarda b\u00f6lgesel farklar olabilece\u011fi (\u00f6rne\u011fin Afrika\u2019da s\u0131tman\u0131n fazla olmas\u0131 nedeniyle hemoglobinin eklenmesi vb.) dikkate al\u0131nmal\u0131d\u0131r (202). Ancak D\u00fcnya Sa\u011fl\u0131k \u00d6rg\u00fct\u00fc (DS\u00d6)\u2019n\u00fcn, bir\u00e7ok infeksiyon i\u00e7in olu\u015fturdu\u011fu klinik y\u00f6netim sistemleri ve tedavi reberleri bu t\u00fcr uygulamalar i\u00e7in yol g\u00f6sterici niteliktedir.<\/p>\n
Yap\u0131lan meta-analizlere dahil edilen \u00e7al\u0131\u015fmalarda, birinci basamak sa\u011fl\u0131k kurulu\u015flar\u0131na ASY\u0130 semptomlar\u0131yla gelen hastalarda, antimikrobiyal tedavi gereksinimine karar vermek amac\u0131yla farkl\u0131 CRP e\u015fik de\u011ferleri kullan\u0131lmakta olup bu konuda hen\u00fcz bir uzla\u015f\u0131 bulunmamaktad\u0131r. S\u00f6z konusu \u00e7al\u0131\u015fmalarda genellikle, klinik bulgular\u0131n da uygun olmas\u0131 halinde serum CRP d\u00fczeyi <20mg\/lt olan hastalarda antibiyotik re\u00e7etelenmemesi, >100 mg\/lt olan hastalarda antibiyotik ba\u015flanmas\u0131 \u00f6nerilmi\u015ftir. Serum CRP d\u00fczeyinin 20\u201350 mg\/dl aras\u0131nda oldu\u011fu hastalar\u0131n b\u00fcy\u00fck \u00e7o\u011funlu\u011funun antibiyotiksiz izlenebilece\u011fi, 50\u2013100 mg\/dl aral\u0131\u011f\u0131nda olan hastalar\u0131n ise belli bir k\u0131sm\u0131nda antibiyotik gerekebilece\u011fi bildirilmi\u015ftir (198-199). <\/span><\/p>\nDiren\u00e7li mikroorganizmalar\u0131n halihaz\u0131rda milyonlarca ki\u015finin \u00f6l\u00fcm\u00fcne yol a\u00e7t\u0131\u011f\u0131 ve bu say\u0131n\u0131n giderek artaca\u011f\u0131 \u00f6ng\u00f6r\u00fclen bir d\u00f6nemde, antibiyotik direncinin yarataca\u011f\u0131 b\u00fcy\u00fck zarar\u0131 \u00f6nleyebilmek i\u00e7in nispeten yava\u015f ilerleyen bu pandeminin kar\u015f\u0131s\u0131nda e\u011frinin d\u00fczle\u015ftirilmesi bir zorunluluktur. Yukar\u0131da an\u0131lan Cochrane meta-analiz \u00e7al\u0131\u015fmas\u0131nda, birinci basama\u011fa ASY\u0130 ile ba\u015fvuran hastalarda hizmet alan\u0131nda yap\u0131lan PCT testinin de\u011ferlendirildi\u011fi yaln\u0131zca bir \u00e7al\u0131\u015fman\u0131n (317 eri\u015fkin hasta) incelendi\u011fi, dolay\u0131s\u0131yla PCT\u2019nin birinci basamakta kullan\u0131m\u0131n\u0131n ak\u0131lc\u0131 antimikrobiyal kullan\u0131m\u0131na katk\u0131s\u0131 konusunda mevcut verilerin yetersiz oldu\u011fu sonucuna var\u0131ld\u0131\u011f\u0131 bildirilmi\u015ftir (198).<\/p>\n
10.2. Yo\u011fun bak\u0131m \u00fcnitelerinde ak\u0131lc\u0131 antimikrobiyal kullan\u0131m\u0131nda biyobelirte\u00e7lerin (CRP, PCT) yeri nedir? <\/i><\/h4>\n\u00d6neri<\/h4>\n
Yo\u011fun bak\u0131m \u00fcnitelerinde izlenen hastalarda, antibiyotik tedavisinin kesilmesinde PCT rehberli\u011finin kullan\u0131ld\u0131\u011f\u0131 algoritmalar, y\u00fcksek kullan\u0131c\u0131 uyumu sa\u011fland\u0131\u011f\u0131nda ve g\u00fc\u00e7l\u00fc bir\u00a0 <\/span>antimikrobiyal y\u00f6netim program\u0131 ile desteklendi\u011finde, ak\u0131lc\u0131 antimikrobiyal kullan\u0131m a\u00e7\u0131s\u0131ndan yarar sa\u011flar ve kullan\u0131lmal\u0131d\u0131r. Ancak bu algoritmalar\u0131n, ak\u0131lc\u0131 antimikrobiyal uygulamalar\u0131n ilk a\u015famalar\u0131 ger\u00e7ekle\u015ftirildikten sonra sisteme entegre edilmeleri \u00f6nerilir. Belirlenmi\u015f ve uygulamaya konulmu\u015f bir antimikrobiyal y\u00f6netim sistemi i\u00e7ine entegre edilmeyen h\u0131zl\u0131 testlerin yarar\u0131 s\u0131n\u0131rl\u0131d\u0131r. <\/span><\/p>\nHastanede yatan kritik hastalarda, antimikrobiyal y\u00f6netim program\u0131n\u0131n bir bile\u015feni olarak CRP rehberli\u011fini i\u00e7eren algoritmalar\u0131n kullan\u0131lmas\u0131 d\u00fc\u015f\u00fcn\u00fclebilir; ancak antimikrobiyal y\u00f6netim arac\u0131 olarak CRP rehberli\u011finin kullan\u0131m\u0131 konusunda ek \u00e7al\u0131\u015fmalar gereklidir.<\/p>\n
\u00d6nerinin Gerek\u00e7eleri<\/h4>\n
Hem PCT hem de CRP\u2019nin YB\u00dc\u2019de izlenen travma ge\u00e7irmi\u015f, b\u00f6brek yetmezli\u011fi veya ba\u011f\u0131\u015f\u0131kl\u0131\u011f\u0131 bask\u0131lanm\u0131\u015f veya \u015fokta olan hastalar i\u00e7in antimikrobiyal y\u00f6netim arac\u0131 olarak kullan\u0131m\u0131na dair yeterli \u00e7al\u0131\u015fma bulunmamaktad\u0131r. Bu nedenle uygulamalarda hasta bazl\u0131 de\u011ferlendirme yap\u0131lmal\u0131d\u0131r. Biyobelirte\u00e7ler, \u00f6zellikle PCT, ak\u0131lc\u0131 antimikrobiyal kullan\u0131m\u0131na iki y\u00f6nl\u00fc katk\u0131 sa\u011flayabilir; bunlardan ilki antimikrobiyallerle ili\u015fkili istenmeyen etkileri azaltarak hasta sonu\u00e7lar\u0131n\u0131 iyile\u015ftirmek ve ikincisi k\u00fcresel d\u00fczeyde antimikrobiyal diren\u00e7 y\u00fck\u00fcn\u00fc d\u00fc\u015f\u00fcrmektir.<\/p>\n
Yo\u011fun bak\u0131m \u00fcnitesinde tedavi g\u00f6ren hastalarda PCT rehberli\u011finde yap\u0131lan antimikrobiyal tedavinin yararl\u0131 olup olmad\u0131\u011f\u0131n\u0131 ara\u015ft\u0131ran sekiz \u00e7al\u0131\u015fman\u0131n yer ald\u0131\u011f\u0131 meta-analizde, PCT temelli algoritmalar\u0131n toplam antimikrobiyal kullan\u0131m s\u00fcresini 1.66 g\u00fcn (%95 GA: -2.36 \u2013 -0.96) azaltt\u0131\u011f\u0131 ve hastalarda k\u0131sa d\u00f6nem mortalitenin de azald\u0131\u011f\u0131 bildirilmi\u015ftir (RR: %87; %95 GA: 0.76\u20130.98) (203).<\/p>\n
2017\u22122018 y\u0131llar\u0131nda yay\u0131mlanm\u0131\u015f 12 \u00e7al\u0131\u015fman\u0131n dahil edildi\u011fi bir di\u011fer meta-analizde ise PCT algoritmas\u0131 kullan\u0131m\u0131n\u0131n antibiyotik tedavi s\u00fcresini 1.98 g\u00fcn (%95 GA: -2.76 \u2013 -1.21), YB\u00dc s\u00fcresini 1.21 g\u00fcn\u00a0 <\/span>(%95 GA: -4.16\u20131.74), r\u00f6latif \u00f6l\u00fcm riskini ise 0.89 (%95 GA: 0.79\u20130.99) oran\u0131nda azaltt\u0131\u011f\u0131 bildirilmi\u015ftir (204).<\/p>\nDaha g\u00fcncel olan ve 26 randomize kontroll\u00fc \u00e7al\u0131\u015fmay\u0131 (n=9048 hasta) i\u00e7eren bir meta-analizde, standart tedaviyle kar\u015f\u0131la\u015ft\u0131r\u0131ld\u0131\u011f\u0131nda PCT grubunda antibiyotik tedavi s\u00fcresi belirgin olarak daha k\u0131sa (MD: – 1.79 g\u00fcn; %95 GA: -2.65 \u2212 0.92), 28 g\u00fcnl\u00fck mortalite de belirgin olarak daha d\u00fc\u015f\u00fck\u00a0 <\/span>(OR: 0.84; %95 GA: 0.74\u22120.95) bildirilmi\u015ftir. Mortalite avantaj\u0131n\u0131n \u00f6zellikle sepsis-3 hastalar\u0131nda daha belirgin oldu\u011fu g\u00f6r\u00fclm\u00fc\u015ft\u00fcr (OR: 0.46; %95 GA: 0.27\u22120.79). Yineleyen infeksiyonlar\u0131n oran\u0131 (OR: 1.36; %95 GA: 1.10\u22121.68) PCT grubunda daha y\u00fcksek tespit edilmi\u015ftir. Sekonder infeksiyonlarda (OR: 0.81; %95 GA: 0.54\u22121.21) ise YB\u00dc ve hastane yat\u0131\u015f s\u00fcreleri a\u00e7\u0131s\u0131ndan gruplar aras\u0131nda fark olmad\u0131\u011f\u0131 bildirilmi\u015ftir (s\u0131ras\u0131yla, MD: – 0.67 g\u00fcn; %95 GA: -1.76\u22120.41 ve MD: -1.23 g\u00fcn; %95 GA: -3.13\u22120.67) (205).<\/p>\nSon sepsis rehberinde, uygun odak kontrol\u00fc yap\u0131lm\u0131\u015f sepsisli hastalarda PCT rehberli\u011finde antibiyotik tedavi s\u00fcresinin belirlenmesi, olumlu klinik etkileri ve maliyet etkinli\u011fi nedeniyle \u00f6nerilmi\u015f, ancak bu \u00f6neriyi destekleyen kan\u0131tlar\u0131n kalitesinin d\u00fc\u015f\u00fck oldu\u011fu belirtilmi\u015ftir. Bu kapsamda CRP kullan\u0131m\u0131yla ilgili yeterli \u00e7al\u0131\u015fma olmad\u0131\u011f\u0131 da bildirilmi\u015ftir (16).<\/p>\n
Ayr\u0131ca, WARNING projesi kapsam\u0131nda da YB\u00dc\u2019de izlenen sepsisli hastalarda antibiyotik tedavi s\u00fcresinin belirlenmesinde PCT rehberli\u011finin kullan\u0131m\u0131n\u0131n yararl\u0131 olabilece\u011fi bildirilmi\u015ftir (206).<\/p>\n
G\u00fcncel kan\u0131tlara g\u00f6re, sepsisli hastalar ba\u015fta olmak \u00fczere kritik hastalarda PCT\u2019nin en uygun kullan\u0131m \u015fekli, antibiyotik tedavisinin sonland\u0131r\u0131labilece\u011fi en uygun zaman\u0131n belirlenmesine rehberlik etmektir. G\u00fcn\u00fcm\u00fczde bir\u00e7ok infeksiyon i\u00e7in \u00f6nerilen tedavi s\u00fcreleri, k\u0131smen komplikasyonlar\u0131 \u00f6nlemeye y\u00f6nelik endi\u015felere dayanmaktad\u0131r ve g\u00fc\u00e7l\u00fc bilimsel dayanaklardan yoksundur. PCT hem tedavi s\u00fcresini k\u0131saltmada hem de klinik sonlan\u0131mlar\u0131 iyile\u015ftirmede bireyselle\u015ftirilmi\u015f yakla\u015f\u0131ma olanak sa\u011flar. PCT bu ama\u00e7la kullan\u0131ld\u0131\u011f\u0131nda, belli algoritmalar i\u00e7inde ve belirlenecek e\u015fik de\u011ferlerle birlikte kullan\u0131lmaktad\u0131r (207). Ancak PCT d\u00fczeyinde art\u0131\u015f olmas\u0131 halinde, antimikrobiyal spektrumunu geni\u015fletmeyi \u00f6neren algoritmalar, gereksiz geni\u015f spektrumlu antimikrobiyal kullan\u0131m\u0131n\u0131 art\u0131rabilir. Benzer \u015fekilde antimikrobiyallerin kesilece\u011fi e\u015fik de\u011ferin \u00e7ok d\u00fc\u015f\u00fck tutulmas\u0131 (di\u011fer \u00e7al\u0131\u015fmalardaki 0.25-0.50 ng\/ml yerine 0.1 ng\/ml gibi) halinde de PCT rehberli\u011finin yarar\u0131 azalabilir. B\u00fct\u00fcn bunlar ak\u0131lda tutularak, PCT algoritmalar\u0131n\u0131n en iyi a\u015fa\u011f\u0131daki y\u00f6ntemler kullan\u0131larak desteklendi\u011fi s\u00f6ylenebilir (22, 208):<\/p>\n
\n- PCT izlemi seri olarak yap\u0131lmal\u0131d\u0131r (ba\u015fvuru, 6\u201324 saat ve ard\u0131ndan her 24\u201328 saatte bir),<\/li>\n
- Antibiyoti\u011fin kesilmesi i\u00e7in e\u015fik de\u011fer 0.25\u20130.50 ng\/ml veya tepe de\u011fere g\u00f6re \u2265%80 azalma olmal\u0131d\u0131r,<\/li>\n
- Y\u00fckselen serum PCT d\u00fczeyleri kar\u015f\u0131s\u0131nda refleksif antimikrobiyal spektrum geni\u015fletilmesinden ka\u00e7\u0131n\u0131lmal\u0131, bunun yerine hastan\u0131n fizyolojik durumu da g\u00f6z \u00f6n\u00fcnde bulundurularak biyobelirte\u00e7 d\u00fczeylerinin y\u00fckselmesinin di\u011fer potansiyel nedenleri (\u00f6rne\u011fin apse) ara\u015ft\u0131r\u0131lmal\u0131d\u0131r.<\/li>\n<\/ul>\n
Prokalsitonin rehberli\u011fi ile ak\u0131lc\u0131 antimikrobiyal kullan\u0131m\u0131n\u0131 en y\u00fcksek fayday\u0131 sa\u011flayacak \u015fekilde uygulamada, e\u015fik de\u011ferlerin belirlenmesi ve algoritmalar\u0131n tan\u0131mlanmas\u0131n\u0131n yan\u0131 s\u0131ra antimikrobiyal y\u00f6netim programlar\u0131yla i\u015f birli\u011fi kritik \u00f6neme sahiptir. Belirlenmi\u015f protokollere uyumun zay\u0131f oldu\u011fu \u00e7al\u0131\u015fmalarda, PCT rehberli\u011finin antimikrobiyal y\u00f6netim a\u00e7\u0131s\u0131ndan bir yarar\u0131n\u0131n olmad\u0131\u011f\u0131 g\u00f6r\u00fclm\u00fc\u015ft\u00fcr (209, 210). Bu nedenle PCT algoritmalar\u0131n\u0131n klinik pratikte etkili bir \u015fekilde uygulanmas\u0131n\u0131n sa\u011flanabilmesi i\u00e7in klinisyenlerin d\u00fczenli e\u011fitimi, desteklenmesi ve antimikrobiyal y\u00f6netim ekiplerinin t\u00fcm s\u00fcrece aktif kat\u0131l\u0131m\u0131 gerekli ve zorunludur. Prokalsitonin rehberli\u011finin antimikrobiyal kullan\u0131m s\u00fcrelerinde sa\u011flad\u0131\u011f\u0131 azalmalar, olmas\u0131 gerekenden daha d\u00fc\u015f\u00fck olabilir. Bu nedenle sadece PCT rehberli\u011fine g\u00fcvenilmemeli, g\u00fcncel literat\u00fcr de izlenerek antimikrobiyal y\u00f6netim i\u00e7in ek \u00f6nlemler de al\u0131nmal\u0131d\u0131r. \u00d6rne\u011fin PCT rehberli\u011finde, <\/span>Escherichia coli<\/i><\/span> bakteriyemi s\u00fcresinin 15.2 g\u00fcnden 12.4 g\u00fcne d\u00fc\u015f\u00fcr\u00fclmesi olumlu bir geli\u015fme olmakla birlikte g\u00fcncel bir\u00e7ok \u00e7al\u0131\u015fmada Gram-negatif bakteriyemilerde 7 g\u00fcnl\u00fck tedavi s\u00fcresinin yeterli oldu\u011fu bildirilmi\u015ftir; dolay\u0131s\u0131yla tedavi s\u00fcrecinin daha da iyile\u015ftirilebilece\u011fi a\u00e7\u0131kt\u0131r. Bu nedenle PCT algoritmalar\u0131, optimum dozlar\u0131n kullan\u0131ld\u0131\u011f\u0131 k\u0131sa s\u00fcreli tedaviler ba\u011flam\u0131nda da de\u011ferlendirilmelidir (211-214).\u00a0<\/span><\/p>\nSonu\u00e7 olarak; kritik hastalarda uygulanan antibiyotik tedavisinde PCT rehberli\u011finin, tedavi s\u00fcresini, hastanede\/YB\u00dc\u2019de kal\u0131\u015f s\u00fcresini ve hastaneye yat\u0131\u015f maliyetini azaltt\u0131\u011f\u0131 ve buna paralel olarak mortalite ve \u00e7ok ilaca diren\u00e7li mikroorganizmalar ve Clostridioides difficile\u2019<\/i><\/span>nin neden oldu\u011fu ikincil infeksiyon oranlar\u0131 dahil olmak \u00fczere hem k\u0131sa hem de uzun vadeli sonu\u00e7lar\u0131 iyile\u015ftirdi\u011fi g\u00f6sterilmi\u015ftir. COVID-19 d\u00f6neminde gereksiz ve a\u015f\u0131r\u0131 antimikrobiyal kullan\u0131m\u0131n\u0131 azaltmak i\u00e7in biyobelirte\u00e7ler \u00e7ok \u00f6nemli bir rol oynam\u0131\u015ft\u0131r. Bu nedenle, biyobelirte\u00e7ler antimikrobiyal y\u00f6netim programlar\u0131na dahil edilmelidir. Bunlar\u0131n g\u00fcnl\u00fck klinik uygulamalarda uygun \u015fekilde uygulanmas\u0131n\u0131n anahtar\u0131ysa hekimlerin bu konudaki e\u011fitimi ve fark\u0131ndal\u0131\u011f\u0131d\u0131r.<\/p>\nYo\u011fun bak\u0131m \u00fcnitelerinde izlenen kritik hastalarda antimikrobiyal y\u00f6netim \u00fczerine CRP rehberli\u011finin etkisini ara\u015ft\u0131ran \u00e7al\u0131\u015fma say\u0131s\u0131 PCT rehberli\u011fine ili\u015fkin \u00e7al\u0131\u015fmalardan \u00e7ok daha azd\u0131r. Bir randomize kontroll\u00fc \u00e7al\u0131\u015fmada (n=91), CRP (bazalden >%50 azalma veya <25 mg\/lt olmas\u0131) ve PCT (bazalden >%90 azalmas\u0131) rehberliklerinin antibiyotik s\u00fcresini ve YB\u00dc s\u00fcresini benzer bi\u00e7imde azaltt\u0131\u011f\u0131, n\u00fcks oranlar\u0131n\u0131n da benzer oldu\u011fu g\u00f6sterilmi\u015ftir (26).<\/p>\n
Komplike olmayan Gram-negatif \u00e7omak bakteriyemisi olan 501 hasta ile yap\u0131lan g\u00fcncel bir randomize kontroll\u00fc \u00e7al\u0131\u015fmada, 7 ve 14 g\u00fcnl\u00fck standart tedavi s\u00fcreleri kar\u015f\u0131la\u015ft\u0131r\u0131lm\u0131\u015f ve CRP rehberli\u011finde antibiyotik s\u00fcresinin ortalama 7 g\u00fcne indi\u011fi, klinik ba\u015far\u0131s\u0131zl\u0131k ise g\u00f6zlenmedi\u011fi bildirilmi\u015ftir (25).<\/p>\n
Bir di\u011fer a\u00e7\u0131k etiketli randomize \u00e7al\u0131\u015fmada, 5. g\u00fcnde CRP\u2019de %50 d\u00fc\u015f\u00fc\u015f veya <35 mg\/lt olmas\u0131 antibiyotik kesme kriteri olarak kullan\u0131ld\u0131\u011f\u0131nda hem antibiyotik s\u00fcresinin hem de mortalitenin anlaml\u0131 olarak azald\u0131\u011f\u0131 g\u00f6sterilmi\u015ftir (160).<\/p>\n
Bu \u00fc\u00e7 \u00e7al\u0131\u015fman\u0131n meta-analizinde de hastanede yatan kritik hastalar<\/span>da CRP rehberli\u011finin antimikrobiyal kullan\u0131m s\u00fcresini belirgin olarak azaltt\u0131\u011f\u0131 (MD: -1.82; %95 GA: -3.23 \u2013 -0.40) ve mortalitede\u00a0 <\/span>(OR: 1.19; %95 GA: 0.67\u20132.12) veya infeksiyonun yinelemesi a\u00e7\u0131s\u0131ndan\u00a0 <\/span>(OR: 3.21; %95 GA: 0.85\u201312.05) farka neden olmad\u0131\u011f\u0131n\u0131 g\u00f6stermi\u015ftir (25, 26, 160, 215, 216).<\/p>\n11. Ya\u015fl\u0131 Hastalarda \u0130nfeksiyon Tan\u0131s\u0131nda Biyobelirte\u00e7lerin (CRP, PCT) Yeri Nedir?<\/h3>\n\u00d6neri<\/h4>\n
Ya\u015fl\u0131 hastalar sistemik infeksiyonlara yatk\u0131nd\u0131r ve bu hastalarda infeksiyonlara \u00f6zg\u00fc klasik semptom ve bulgular g\u00f6r\u00fclmeyebilir. Bu nedenle tan\u0131da ve tedavinin takibinde CRP ve PCT d\u00fczeylerinin kullan\u0131lmas\u0131 \u00f6nerilir. Ancak \u00f6zellikle CRP d\u00fczeyindeki art\u0131\u015f\u0131n, ya\u015fl\u0131l\u0131\u011fa e\u015flik eden infeksiyon d\u0131\u015f\u0131 sa\u011fl\u0131k sorunlar\u0131ndan da kaynaklanabilece\u011fi g\u00f6z \u00f6n\u00fcnde bulundurulmal\u0131d\u0131r. Biyobelirte\u00e7ler, \u00f6zellikle de PCT, sepsisli ve TGP\u2019li ya\u015fl\u0131 hastalarda, ya\u015fl\u0131 olmayan eri\u015fkin hastalarda oldu\u011fu gibi (Madde 1.2 ve Madde 2.2) tedavinin kesilmesi karar\u0131nda kullan\u0131labilir.<\/p>\n
\u00d6nerinin Gerek\u00e7eleri<\/h4>\n
Ya\u015fl\u0131 bireyler \u00f6l\u00fcmle sonu\u00e7lanabilecek sistemik infeksiyonlara yatk\u0131nd\u0131r. Bu ya\u015f grubunda infeksiyonlarla ili\u015fkili klinik bulgu ve semptomlar\u0131n \u00f6zg\u00fcnl\u00fc\u011f\u00fc azalmakta; l\u00f6kositoz gibi laboratuvar parametrelerinde beklenen de\u011fi\u015fikliklerin s\u0131n\u0131rl\u0131 olmas\u0131 tan\u0131n\u0131n gecikmesine veya uygunsuz tedaviye yol a\u00e7abilmektedir. Bu hasta grubunda, ate\u015f gibi klasik infeksiyon semptomlar\u0131ndan \u00e7ok konf\u00fczyon, d\u00fc\u015fme, idrar veya d\u0131\u015fk\u0131 inkontinans\u0131 gibi semptomlar infeksiyonun belirtisi olarak \u00f6ne \u00e7\u0131kmaktad\u0131r (217). \u0130nfeksiyonun erken tan\u0131s\u0131, uygun antibiyotik tedavisinin ba\u015flat\u0131lmas\u0131 ve tedavi s\u00fcrecinin izlenmesi klinik sonu\u00e7lar\u0131n iyile\u015ftirilmesinde temel yakla\u015f\u0131mlard\u0131r (218). Fakat ya\u015flanmaya ba\u011fl\u0131 olarak imm\u00fcn sistemde g\u00f6r\u00fclen de\u011fi\u015fiklikler ve k\u0131r\u0131lganl\u0131k gibi durumlar biyobelirte\u00e7lerin sal\u0131n\u0131m kineti\u011fini etkileyebilmektedir. \u00d6rne\u011fin k\u0131r\u0131lganl\u0131\u011f\u0131 olan ya\u015fl\u0131larda d\u00fc\u015f\u00fck lenfosit say\u0131s\u0131, y\u00fcksek IL-6, CRP ve TNF-\u03b1 d\u00fczeyleri g\u00f6zlenmektedir (219). Ayr\u0131ca deliryum, depresyon, a\u011fr\u0131 ve kardiyovask\u00fcler olaylar gibi ya\u015fl\u0131larda s\u0131kl\u0131kla g\u00f6r\u00fclebilen durumlarda da CRP d\u00fczeyinin y\u00fckseldi\u011fi ve prognozla ili\u015fkili olabilece\u011fi g\u00f6sterilmi\u015ftir (220, 221). Bu nedenle, gen\u00e7 eri\u015fkinlere odaklanan \u00e7al\u0131\u015fmalardan elde edilen sonu\u00e7lar\u0131n ya\u015fl\u0131 hasta pop\u00fclasyonuna do\u011frudan aktar\u0131labilirli\u011fi s\u0131n\u0131rl\u0131 olabilir (222-224)<\/span>.<\/p>\nSepsis, ya\u015fl\u0131 bireylerin YB\u00dc\u2019ye yat\u0131\u015f\u0131n\u0131n en yayg\u0131n nedenidir. Ortalama ya\u015f\u0131 75 olan hastalarla yap\u0131lan prospektif bir kohort \u00e7al\u0131\u015fmas\u0131nda, yo\u011fun bak\u0131ma kabul edilen hastalar\u0131n %64\u2019\u00fcn\u00fcn sepsis tan\u0131 kriterlerini kar\u015f\u0131lad\u0131\u011f\u0131 bildirilmi\u015ftir (225). Prokalsitonin, CRP ve l\u00f6kosit de\u011ferlerinin sepsis tan\u0131s\u0131nda kullan\u0131m\u0131n\u0131n 188 ya\u015fl\u0131 hasta ile de\u011ferlendirildi\u011fi bir \u00e7al\u0131\u015fmada, her \u00fc\u00e7 biyobelirtecin sepsisteki hastalar\u0131 infeksiyonu olmayan hastalardan ay\u0131rmada etkin oldu\u011fu tespit edilmi\u015ftir [PCT-AUROC: 0.99 (0.99-1); CRP-AUROC: 0.80 (0.71\u20130.88), l\u00f6kosit-AUROC: 0.77 (0.66\u20130.88)]. Ayn\u0131 \u00e7al\u0131\u015fmada, infekte hastalar i\u00e7inde septik olan ve olmayan gruplar aras\u0131nda PCT\u2019nin septik olanlarda daha y\u00fcksek oldu\u011fu g\u00f6r\u00fcl\u00fcrken [18.6 \u03bcg\/lt (0.69\u201393.6)\u2019ye kar\u015f\u0131 2.52 \u03bcg\/lt (0.03\u201348.04); p<\/i><\/span><0.001], CRP ve l\u00f6kosit de\u011ferleri her iki grupta benzer saptanm\u0131\u015ft\u0131r (226). Bir di\u011fer \u00e7al\u0131\u015fmada, 85 ya\u015f \u00fczerinde 70 hasta de\u011ferlendirilmi\u015f ve CRP\u2019nin en az PCT kadar sepsis ve septik \u015fok tan\u0131s\u0131na katk\u0131 sa\u011flayabilece\u011fi [PCT-AUROC: 0.82 (0.72\u20130.92), CRP-AUROC: 0.83 (0.73\u20130.92)] bildirilmi\u015ftir (227).<\/p>\nToplumda geli\u015fen pn\u00f6moni tan\u0131s\u0131 olan 214 ya\u015fl\u0131 hastada, PCT, CRP, \u201csoluble triggering receptor expressed on myeloid cells-1\u201d (sTREM-1) ve Klinik Pulmoner \u0130nfeksiyon Skoru (Clinical Pulmonary Infection Score, CPIS) de\u011ferlendirilmi\u015f; hasta grubunda, sa\u011fl\u0131kl\u0131 ya\u015fl\u0131 bireylerden olu\u015fan kontrol grubuna g\u00f6re biyobelirte\u00e7lerin daha y\u00fcksek oldu\u011fu saptanm\u0131\u015ft\u0131r. Prognoz tayininde sTREM-1 en b\u00fcy\u00fck AUROC de\u011ferine [0.86 (0.80\u20130.92)] ve en y\u00fcksek duyarl\u0131l\u0131\u011fa (%88.2), PCT\u2019nin en y\u00fcksek \u00f6zg\u00fcll\u00fc\u011fe (%82) sahip oldu\u011fu g\u00f6r\u00fclm\u00fc\u015f ve PCT-AUROC de\u011feri 0.81 (0.74\u20130.89), CRP-AUROC de\u011feri 0.70 (0.62\u20130.80) olarak bildirilmi\u015ftir. Ayr\u0131ca, hastalar\u0131n prognozunu de\u011ferlendirmek i\u00e7in kullan\u0131labilecek PCT ve sTREM-1 kombinasyonunun AUROC de\u011ferinin CPIS ve sTREM-1 kombinasyonundan daha y\u00fcksek oldu\u011fu g\u00f6sterilmi\u015ftir. Bu veriler, ba\u015fvuru g\u00fcn\u00fcnde belirlenen bu biyobelirte\u00e7lerden \u00f6zellikle PCT ve sTREM-1\u2019in, ileri ya\u015f hastalarda TGP\u2019nin \u015fiddetini ve prognozunu de\u011ferlendirmek i\u00e7in kullan\u0131labilece\u011fini g\u00f6stermi\u015ftir (228). <\/span><\/p>\nBir di\u011fer \u00e7al\u0131\u015fmada TGP ile hastaneye yat\u0131r\u0131lan ileri ya\u015f hastalarda, bir ayl\u0131k mortalite riskini \u00f6ng\u00f6rmede \u00c7ok Boyutlu Prognostik \u0130ndeks (Multidimensional Prognostic Index, MPI) ve PCT serum d\u00fczeylerinin birlikte kullan\u0131m\u0131n\u0131n sadece MPI kullan\u0131m\u0131na g\u00f6re daha etkin oldu\u011fu g\u00f6sterilmi\u015ftir (229). C-reaktif protein ve l\u00f6kosit say\u0131s\u0131n\u0131n, CURB-65 ve PSI ile birlikte TGP tan\u0131s\u0131 ile yatan ya\u015fl\u0131 hastalarda prognostik de\u011ferini ara\u015ft\u0131ran bir \u00e7al\u0131\u015fmada ise, skor sistemlerinin mortaliteyle ili\u015fkili oldu\u011fu, ancak CRP ve l\u00f6kosit say\u0131s\u0131n\u0131n prognostik \u00f6neminin g\u00f6sterilemedi\u011fi bildirilmi\u015ftir (230)<\/span>.<\/p>\nAyaktan izlenen hastalar\u0131n de\u011ferlendirildi\u011fi 11 034 bireyi kapsayan sistematik bir derlemede, PCT d\u00fczeyinin >0.2 ng\/ml olmas\u0131n\u0131n ya\u015fl\u0131 bireylerde bakteriyemi te\u015fhisine yard\u0131mc\u0131 olabilece\u011fi, CRP i\u00e7in 50 mg\/lt e\u015fik de\u011feri kullan\u0131ld\u0131\u011f\u0131nda ise bakteriyemi olas\u0131l\u0131\u011f\u0131n\u0131 yaln\u0131zca %5 art\u0131rd\u0131\u011f\u0131 hesaplanm\u0131\u015ft\u0131r (231).\u00a0 <\/span>Bilgisayarl\u0131 tomografi ile pn\u00f6moni tan\u0131s\u0131 do\u011frulanm\u0131\u015f 133 hasta (toplam 200 hasta i\u00e7inde) ile yap\u0131lan ba\u015fka bir \u00e7al\u0131\u015fmada, CRP ve PCT\u2019nin tan\u0131sal de\u011ferleri di\u011fer \u00e7al\u0131\u015fmalardan d\u00fc\u015f\u00fck bulunmu\u015ftur [CRP-AUROC: 0.59 (0.51-0.68); PCT-AUROC: 0.60 (0.52-0.69)] (232).<\/p>\n\u00dcriner sistem mukozas\u0131nda ve lokal imm\u00fcnitede meydana gelebilecek anatomik ve fonksiyonel bozukluklar, ya\u015fl\u0131 bireylerde asemptomatik bakteri\u00fcri ve \u00fcriner sistem infeksiyonu riskini art\u0131rmaktad\u0131r. \u00dcriner sistem infeksiyonu \u015f\u00fcphesi olan ya\u015fl\u0131 hastalarla yap\u0131lan iki ayr\u0131 \u00e7al\u0131\u015fmada, PCT s\u0131ras\u0131yla 0.25 ng\/ml ve 0.18 ng\/ml e\u015fik de\u011ferlerinde, g\u00f6receli olarak y\u00fcksek negatif prediktif de\u011fere sahip oldu\u011fu bildirilmi\u015f (%91 ve %78); bakteriyemi \u015f\u00fcphesi olan hastalarda ise negatif prediktif de\u011ferin %95\u2019e kadar y\u00fckseldi\u011fi g\u00f6r\u00fclm\u00fc\u015ft\u00fcr (122, 233, 234).<\/p>\n
Acil servise ba\u015fvuran ve sistemik inflamatuar yan\u0131t sendromu (Systemic Inflammatory Response Syndrome, SIRS) tan\u0131s\u0131 alm\u0131\u015f ya\u015fl\u0131 hastalarda ise PCT i\u00e7in 0.38 ng\/ml e\u015fik de\u011feri kullan\u0131ld\u0131\u011f\u0131nda bakteriyemi tan\u0131s\u0131nda duyarl\u0131l\u0131\u011f\u0131n %96, negatif prediktif de\u011ferin ise %98.8 oldu\u011fu saptanm\u0131\u015ft\u0131r (AUROC: 0.82) (235). \u00d6te yandan, ya\u015fl\u0131larda s\u0131k kar\u015f\u0131la\u015f\u0131lan travmatik ortopedi cerrahileri (\u00f6rne\u011fin kal\u00e7a kal\u00e7a k\u0131r\u0131\u011f\u0131 olgular\u0131n\u0131n %83\u2019\u00fc) sonras\u0131 geli\u015fen bakteriyel infeksiyonlar\u0131n tan\u0131s\u0131nda CRP ve PCT d\u00fczeyleri aras\u0131nda anlaml\u0131 fark saptanmam\u0131\u015f; izlemdeki dalgal\u0131 seyir nedeniyle biyobelirte\u00e7lerin tan\u0131sal de\u011ferinin g\u00f6rece d\u00fc\u015f\u00fck oldu\u011fu bildirilmi\u015ftir (236).<\/span><\/p>\nTedavi takibinde PCT kullan\u0131m\u0131n\u0131 de\u011ferlendiren ve 28 randomize kontroll\u00fc \u00e7al\u0131\u015fmadan elde edilen 9421 hastay\u0131 i\u00e7eren bir meta-analizde, PCT rehberli\u011finde yap\u0131lan antimikrobiyal y\u00f6netimin, ya\u015fl\u0131 hastalarda infeksiyon tan\u0131s\u0131, kan k\u00fclt\u00fcr\u00fc sonu\u00e7lar\u0131, yat\u0131\u015f yeri ve sepsis \u015fiddetine g\u00f6re tabakaland\u0131r\u0131lm\u0131\u015f t\u00fcm alt gruplarda antibiyotik tedavi s\u00fcresini k\u0131saltt\u0131\u011f\u0131 g\u00f6sterilmi\u015ftir. Ayr\u0131ca g\u00fcvenlik a\u00e7\u0131s\u0131ndan, PCT grubunda yer alan hastalarda, kontrol grubuna k\u0131yasla mortalitenin azald\u0131\u011f\u0131 bildirilmi\u015ftir (236). <\/span><\/p>\nAntibiyotik tedavisinin sonland\u0131r\u0131lmas\u0131 a\u00e7\u0131s\u0131ndan PCT\u2019nin etkisinin de\u011ferlendirildi\u011fi PROPAGE (PROcalcitonine chez les Patients AGEs<\/i><\/span>) \u00e7al\u0131\u015fmas\u0131nda, pn\u00f6moni nedeniyle hastaneye yat\u0131r\u0131lan ya\u015fl\u0131 hasta pop\u00fclasyonunda PCT tabanl\u0131 tedavi algoritmas\u0131n\u0131n, medyan tedavi s\u00fcresini prognozu etkilemeden 10 g\u00fcnden 8 g\u00fcne indirdi\u011fi g\u00f6sterilmi\u015ftir (237).<\/p>\n12. COVID-19 Hastalar\u0131n\u0131n Tan\u0131s\u0131nda, Prognozunun \u00d6ng\u00f6r\u00fclmesinde ve Bakteriyel Koinfeksiyonlar\u0131n Belirlenmesinde Biyobelirte\u00e7lerin (CRP, PCT) Yeri Nedir?<\/h3>\n
COVID-19\u2019a neden olan SARS-CoV-2 virusu, h\u00fccre i\u00e7i PRR\u2019ler arac\u0131l\u0131\u011f\u0131yla tan\u0131narak proinflamatuar yolaklar\u0131 aktive ederken, bir\u00e7ok proteiniyle antiviral \u00f6zellik g\u00f6steren INF yan\u0131t\u0131n\u0131 uyaran yolaklar\u0131 hem ind\u00fcksiyon hem de etki a\u015famas\u0131nda inhibe eder (238). Bu inhibasyon, \u00f6zellikle daha \u00f6nce hastal\u0131\u011f\u0131 ge\u00e7irmemi\u015f, a\u015f\u0131lanmam\u0131\u015f, ba\u011f\u0131\u015f\u0131kl\u0131\u011f\u0131 bask\u0131lanm\u0131\u015f bireylerde, ya\u015fl\u0131larda, INF sentezinde genetik kusurlar\u0131 olanlarda ve ya\u015fla birlikte INF\u2019ye kar\u015f\u0131 geli\u015fen antikorlar\u0131n bulundu\u011fu bireylerde daha belirgin olur. SARS-CoV-2\u2019nin baz\u0131 proteinleri h\u00fccre i\u00e7indeki inflamazom aktivasyonunu da tetikleyerek ba\u015fta IL-6, IL-1 ve TNF-\u03b1 olmak \u00fczere sitokinlerin artmas\u0131na yol a\u00e7arlar (239) Bu durum, genel bilgiler k\u0131sm\u0131nda anlat\u0131ld\u0131\u011f\u0131 gibi akut faz yan\u0131t\u0131yla ve akut faz proteinlerinin dolay\u0131s\u0131yla da serum CRP\u2019nin artmas\u0131yla sonu\u00e7lan\u0131r. Viral bir infeksiyon olmas\u0131na ra\u011fmen, serum CRP d\u00fczeyleri, \u00f6zellikle a\u011f\u0131r COVID-19 geli\u015fen ki\u015filerde >100 mg\/lt\u2019nin \u00fczerine \u00e7\u0131kabilir (175, 240). COVID-19 pandemisinin ilk g\u00fcnlerinden itibaren CRP\u2019nin ve ferritin gibi di\u011fer akut faz proteinlerinin COVID-19 hastal\u0131\u011f\u0131n\u0131n prognozunu \u00f6ng\u00f6rd\u00fcrebildi\u011fi g\u00f6r\u00fclm\u00fc\u015ft\u00fcr.<\/p>\n
12.1. COVID-19 hastalar\u0131nda prognozun \u00f6ng\u00f6r\u00fclmesinde biyobelirte\u00e7lerin (CRP, PCT) yeri nedir? <\/i><\/h4>\n\u00d6neri<\/h4>\n
COVID-19\u2019a ba\u011fl\u0131 pn\u00f6moni geli\u015fmi\u015f hastalarda, serum CRP d\u00fczeyinin y\u00fcksekli\u011fi, prognoz de\u011ferlendirmesi ile oksijen ihtiyac\u0131, yo\u011fun bak\u0131m yat\u0131\u015f\u0131 ve mortalite gibi k\u00f6t\u00fc klinik sonlan\u0131mlar\u0131 \u00f6ng\u00f6rmek i\u00e7in kullan\u0131labilir. Bu ama\u00e7la kullan\u0131labilecek serum CRP e\u015fik de\u011feri konusunda uzla\u015f\u0131 olmamakla birlikte, en s\u0131k \u00f6nerilen aral\u0131k 40\u201350 mg\/lt\u2019dir.<\/p>\n
\u00d6nerinin Gerek\u00e7eleri<\/h4>\n
Pandeminin ilk dalgas\u0131nda, COVID-19 hastalar\u0131n\u0131n %60\u201390\u2019\u0131nda ba\u015fvuru an\u0131nda CRP d\u00fczeylerinde y\u00fckseklik (>10 mg\/lt) saptanm\u0131\u015ft\u0131r. Serum CRP y\u00fcksekli\u011fi ile hastal\u0131k ciddiyeti, yo\u011fun bak\u0131m ihtiyac\u0131 ve mortalite aras\u0131nda anlaml\u0131 bir ili\u015fki oldu\u011fu g\u00f6sterilmi\u015ftir (175). Ancak klinisyenlere hasta y\u00f6netiminde rehberlik edebilecek net bir serum CRP e\u015fik de\u011feri ortaya konulamam\u0131\u015ft\u0131r.<\/p>\n
Stringer ve arkada\u015flar\u0131 (241) CRP\u2019nin farkl\u0131 d\u00fczeylerinin prognostik de\u011ferini analiz ettikleri \u00e7ok merkezli \u00e7al\u0131\u015fmalar\u0131nda, ba\u015fvurudaki CRP d\u00fczeyinin \u2265 40 mg\/lt olmas\u0131n\u0131n y\u00fcksek mortalite riskiyle ili\u015fkili oldu\u011fu ve klinisyeni erken d\u00f6nemde hastal\u0131\u011f\u0131n prognozu konusunda uyarabilece\u011fi bilddirilmi\u015ftir [y\u00fcksek duyarl\u0131l\u0131k (%84) ve negatif prediktif de\u011fer (%85) ancak d\u00fc\u015f\u00fck pozitif prediktif de\u011fer (%32) tespit edilmi\u015ftir].<\/span><\/p>\n2019-2020 y\u0131llar\u0131nda yay\u0131mlanm\u0131\u015f 20 \u00e7al\u0131\u015fman\u0131n meta-analizinde, COVID-19 hastal\u0131\u011f\u0131n\u0131n k\u00f6t\u00fc klinik sonlan\u0131mlar\u0131 (hastane yat\u0131\u015f\u0131, SpO2 <%90, yo\u011fun bak\u0131m yat\u0131\u015f\u0131 ve mortalite) ve biyobelirte\u00e7ler aras\u0131ndaki ili\u015fki de\u011ferlendirilmi\u015ftir. Serum CRP >10 mg\/lt d\u00fczeyinde oldu\u011funda k\u00f6t\u00fc sonlan\u0131m riski yakla\u015f\u0131k 4 kat (OR: 4.37; %95 GA: 3.37\u20135.68; p<\/i><\/span><0.00001), serum PCT >0.5 ng\/ml d\u00fczeyinde oldu\u011funda ise yakla\u015f\u0131k 6 kat artm\u0131\u015f olarak saptanm\u0131\u015ft\u0131r (OR: 6.33; %95 GA: 4.24\u20139.45; p<\/i><\/span><0.00001) (242).<\/p>\nBir ba\u015fka \u00e7al\u0131\u015fmada, ba\u015fvurunun ilk 48 saati i\u00e7inde bak\u0131lan serum CRP d\u00fczeyinin >127 mg\/lt ve PCT d\u00fczeyinin >0.34 ng\/ml oldu\u011fu hastalarda ventilat\u00f6r ihtiyac\u0131 veya mortalite geli\u015fme riskinin yakla\u015f\u0131k 3 kat fazla oldu\u011fu bildirilmi\u015ftir (243).<\/p>\n
2022 y\u0131l\u0131nda yay\u0131mlanan bir meta-analizde, ciddi semptomlarla seyreden (nefes darl\u0131\u011f\u0131, takipne \u226530\/dk, Sp02 \u2264%93 ve PaO2\/FiO2 \u2264300 mmHg) COVID-19 hastalar\u0131nda, hafif semptom g\u00f6steren hastalara k\u0131yasla serum PCT ve CRP d\u00fczeylerinin anlaml\u0131 d\u00fczeyde y\u00fcksek oldu\u011fu g\u00f6sterilmi\u015ftir. Ciddi hastal\u0131k grubunda PCT i\u00e7in standardize edilmi\u015f ortalama fark (standardized mean difference, SMD) 1.16 (%95 GA: 0.99\u20131.33; p<\/i><\/span><0.001; n=734), CRP i\u00e7in ise SMD 1.42 (%95 GA: 1.27\u20131.57; p<\/i><\/span><0.001; n=1286) olarak bildirilmi\u015ftir. Ayr\u0131ca mortalite geli\u015fen hastalarda (n=156) da PCT d\u00fczeylerinin anlaml\u0131 olarak daha y\u00fcksek oldu\u011fu saptanm\u0131\u015ft\u0131r (SMD: 0.2; %95 GA: 0.16\u20130.23; p<\/i><\/span><0.001) (244).<\/p>\nPandeminin ilerleyen d\u00f6nemlerinde a\u015f\u0131laman\u0131n yayg\u0131nla\u015fmas\u0131 ve ge\u00e7irilmi\u015f infeksiyonlara ba\u011fl\u0131 olarak ba\u011f\u0131\u015f\u0131kl\u0131k kazan\u0131lmas\u0131 sonucunda, hastal\u0131\u011f\u0131n klini\u011fi hafiflemi\u015f dolay\u0131s\u0131yla da uyard\u0131\u011f\u0131 akut faz yan\u0131t\u0131 azalm\u0131\u015ft\u0131r. Omikron varyant\u0131na ba\u011fl\u0131 infeksiyonlar\u0131n, alfa ve delta varyantlar\u0131na k\u0131yasla daha az inflamasyona neden oldu\u011fu bildirilmi\u015ftir (245).<\/p>\n
Hastanede yat\u0131r\u0131larak izlenmi\u015f yakla\u015f\u0131k 30 bin COVID-19 hastas\u0131n\u0131n de\u011ferlendirildi\u011fi bir \u00e7al\u0131\u015fmada, ba\u015fvuru an\u0131ndaki serum CRP d\u00fczeyleri kar\u015f\u0131la\u015ft\u0131r\u0131lm\u0131\u015ft\u0131r. Omikron d\u00f6neminde izlenen hastalarda serum CRP medyan de\u011ferinin (8.7 mg\/lt), alfa (12.6 mg\/lt) ve delta (13.3 mg\/lt) d\u00f6neminde izlenen hastalar\u0131n de\u011ferlerinden daha d\u00fc\u015f\u00fck oldu\u011fu saptanm\u0131\u015ft\u0131r; ancak omikron d\u00f6neminde dahi CRP y\u00fcksekli\u011finin mortalite riskiyle ili\u015fkili oldu\u011fu g\u00f6sterilmi\u015ftir (246).<\/p>\n
Avusturalya\u2019da y\u00fcr\u00fct\u00fclen bir ba\u015fka \u00e7al\u0131\u015fmada, 2022 y\u0131l\u0131ndan \u00f6nce ve sonra COVID-19 nedeniyle hastaneye ba\u015fvuran hastalar kar\u015f\u0131la\u015ft\u0131r\u0131ld\u0131\u011f\u0131nda, 2022 dalgas\u0131nda (a\u015f\u0131lanma oran\u0131 %80) daha d\u00fc\u015f\u00fck serum CRP d\u00fczeyleri (medyan CRP: 33.0 mg\/lt\u2019ye kar\u015f\u0131 58.0 mg\/lt; p<\/i><\/span>=0.002) saptanm\u0131\u015ft\u0131r. Ayn\u0131 \u00e7al\u0131\u015fmada, tam a\u015f\u0131l\u0131 bireylerde serum CRP dahil t\u00fcm inflamatuar belirte\u00e7lerin a\u015f\u0131lanmam\u0131\u015f bireylerden belirgin \u015fekilde daha d\u00fc\u015f\u00fck oldu\u011fu ve ba\u015fvuruda serum CRP d\u00fczeyinin >50 mg\/lt olmas\u0131n\u0131n oksijen ihtiyac\u0131n\u0131 \u00f6ng\u00f6rmede yard\u0131mc\u0131 olabilece\u011fi bildirilmi\u015ftir (247).<\/p>\n12.2. COVID-19 hastalar\u0131nda bakteriyel koinfeksiyonlar\u0131n belirlenmesinde biyobelirte\u00e7lerin (CRP, PCT) yeri nedir? <\/i><\/h4>\n\u00d6neri<\/h4>\n
COVID-19 hastalar\u0131nda bakteriyel koinfeksiyon oran\u0131 d\u00fc\u015f\u00fck (yakla\u015f\u0131k %5) olmas\u0131na ra\u011fmen ampirik antibiyotik ba\u015flanma oran\u0131 h\u00e2l\u00e2 y\u00fcksektir. PCT, COVID-19 hastalar\u0131nda e\u015flik eden bakteriyel infeksiyon varl\u0131\u011f\u0131n\u0131 g\u00f6stermede CRP\u2019den daha \u00f6zg\u00fcl bir biyobelirte\u00e7tir. Ancak COVID-19 hastalar\u0131nda rutin PCT bak\u0131lmas\u0131 \u00f6nerilmemektedir. Klinik \u015f\u00fcphe halinde kapsaml\u0131 bir klinik de\u011ferlendirmeyle beraber serum PCT d\u00fczeyinin \u22640.25ng\/ml olmas\u0131 bakteriyel infeksiyonu d\u0131\u015flamak ve antibiyotik kullan\u0131m\u0131n\u0131 azaltmak i\u00e7in kullan\u0131labilir. Tek ba\u015f\u0131na serum PCT d\u00fczeyinin y\u00fcksek olmas\u0131 antibiyotik ba\u015flamak i\u00e7in yeterli de\u011fildir. Ancak klinik veya radyolojik olarak sekonder bakteriyel pn\u00f6moni geli\u015fti\u011finden ku\u015fkulan\u0131lan hastalarda serum PCT d\u00fczeyinin >0.25ng\/ml olmas\u0131 halinde antibiyotik tedavisi verilmesi d\u00fc\u015f\u00fcn\u00fclebilir.<\/p>\n
\u00d6nerinin Gerek\u00e7eleri<\/strong><\/h4>\nToplam 362 976 COVID-19 hastas\u0131n\u0131 i\u00e7eren 148 \u00e7al\u0131\u015fman\u0131n meta-analizinde, ba\u015fvuru an\u0131nda bakteriyel koinfeksiyon prevalans\u0131 %5.3 (%95 GA: %3.8\u20137.4) olarak belirlenmi\u015ftir. Buna kar\u015f\u0131n, semptomlar\u0131n ortaya \u00e7\u0131kmas\u0131ndan >48 saat sonra geli\u015fen ve genellikle nozokomiyal olan sekonder bakteriyel infeksiyonlar\u0131n prevalans\u0131 %18.4 (%95 GA: %0\u201323.7) olarak tespit edilmi\u015ftir (248). Bakteriyel koinfeksiyon riski olduk\u00e7a d\u00fc\u015f\u00fck olmas\u0131na ra\u011fmen \u00f6zellikle pandeminin ilk d\u00f6nemlerinde COVID-19 tan\u0131l\u0131 hastalar\u0131n yakla\u015f\u0131k %70\u2019ine antibiyotik ba\u015flanm\u0131\u015f, bu hastalar\u0131n %25\u2019inde geni\u015f spektrumlu antibiyotikler tercih edilmi\u015ftir (249-251). COVID-19 PCR testlerinin daha h\u0131zl\u0131 sonu\u00e7 vermesiyle birlikte ampirik antibiyotik ba\u015flanma oranlar\u0131 azalm\u0131\u015f olmakla birlikte halen\u00a0COVID-19 hastalar\u0131nda gereksiz antibiyotik re\u00e7eteleme yayg\u0131nd\u0131r (252).<\/span><\/p>\nCOVID-19 hastalar\u0131nda bakteriyel infeksiyon e\u015flik etmiyorsa PCT d\u00fczeylerinin genel olarak normal aral\u0131kta oldu\u011fu, serum PCT d\u00fczeyinin <0.55 ng\/ml olmas\u0131 halinde ise sekonder bakteriyel infeksiyonu d\u0131\u015flamada %94 negatif prediktif de\u011fere sahip oldu\u011fu bildirilmi\u015ftir. Buradan hareketle PCT takibiyle birlikte hastalarda gereksiz antibiyoterapi uygulamalar\u0131n\u0131n \u00f6n\u00fcne ge\u00e7ilebilece\u011fi vurgulanm\u0131\u015ft\u0131r (253).<\/p>\n
Pandeminin ilk dalgas\u0131nda, Birle\u015fik Krall\u0131k\u2019ta yap\u0131lan \u00e7ok merkezli PEACH \u00e7al\u0131\u015fmas\u0131nda, COVID-19 hastalar\u0131nda PCT testinin kullan\u0131ma girmesinin, acil servisler ve akut t\u0131bbi bak\u0131m merkezlerindeki antibiyotik kullan\u0131m\u0131nda ilk etapta anlaml\u0131 bir azalma (ortalama fark -1.08; %95 GA: -1.81\u22120.36) sa\u011flad\u0131\u011f\u0131; ancak etkisinin uzun s\u00fcreli olmad\u0131\u011f\u0131 g\u00f6sterilmi\u015ftir. Yo\u011fun bak\u0131m hastalar\u0131nda ise PCT testlerinin antibiyotik kullan\u0131m\u0131nda anlaml\u0131 bir azalma sa\u011flamad\u0131\u011f\u0131 bildirilmi\u015ftir (254, 255).<\/span><\/p>\nPandeminin ilerleyen d\u00f6nemlerinde, PCT rehberli\u011finde antimikrobiyal y\u00f6netim uygulamalar\u0131 daha s\u0131k uygulanmaya ba\u015flanm\u0131\u015ft\u0131r. Conlon ve arkada\u015flar\u0131 (256) yapt\u0131klar\u0131 \u00e7al\u0131\u015fmada, ba\u015flang\u0131\u00e7taki PCT d\u00fczeyinin >0.25 ng\/ml olmas\u0131n\u0131n ve PCT d\u00fczeyinin seyrindeki de\u011fi\u015fikli\u011fin, bakteriyel pn\u00f6moni durumundan ve komorbiditelerden ba\u011f\u0131ms\u0131z olarak, antibiyoterapi ba\u015flama karar\u0131nda ve tedavi s\u00fcresini belirlemede y\u00f6nlendirici oldu\u011funu g\u00f6stermi\u015flerdir.<\/p>\n
Acil servise ate\u015f ve solunum semptomlar\u0131yla ba\u015fvuran hastalar\u0131n de\u011ferlendirildi\u011fi prospektif g\u00f6zlemsel bir \u00e7al\u0131\u015fmada, rutin PCT testi istemenin COVID-19 ve di\u011fer nedenleri ay\u0131rt etmede maliyet-etkin olmad\u0131\u011f\u0131; PCT testinin sepsis ya da bakteriyel s\u00fcperinfeksiyon \u015f\u00fcphesi durumunda istenmesi gerekti\u011fi vurgulanm\u0131\u015ft\u0131r (257).<\/p>\n
Vaughn ve arkada\u015flar\u0131n\u0131n (252) yapt\u0131\u011f\u0131 \u00e7al\u0131\u015fmada, hastaneye yat\u0131r\u0131lan COVID-19 hastalar\u0131nda PCT d\u00fczeyinin <0.1 ng\/ml olmas\u0131n\u0131n bakteriyel koinfeksiyon a\u00e7\u0131s\u0131ndan negatif prediktif de\u011fer de\u011ferinin % 98.3 oldu\u011fu; buna ra\u011fmen antibiyoterapi ba\u015flanan hastalar\u0131n 1\/3\u2019\u00fcnde de PCT d\u00fczeyinin <0.1 ng\/ml oldu\u011fu bildirilmi\u015ftir.<\/p>\n
May ve arkada\u015flar\u0131 (258) ise COVID-19 hastalar\u0131nda artm\u0131\u015f PCT d\u00fczeyinin (>0.25 ng\/ml) bakteriyel koinfeksiyonu g\u00f6stermede yeterince iyi olmad\u0131\u011f\u0131n\u0131 ancak d\u00fc\u015f\u00fck PCT d\u00fczeyinin bakteriyel koinfeksiyonu d\u0131\u015flayarak antibiyotik kullan\u0131m\u0131n\u0131 s\u0131n\u0131rland\u0131rabilece\u011fini \u00f6ne s\u00fcrm\u00fc\u015flerdir (pozitif prediktif de\u011fer: 0.076; negatif prediktif de\u011fer: 0.954).<\/p>\n
D\u00fcnya Sa\u011fl\u0131k \u00d6rg\u00fct\u00fc\u2019n\u00fcn COVID-19 rehberinin son g\u00fcncellemesinde, a\u011f\u0131r COVID-19 olgular\u0131nda CRP ve PCT d\u00fczeylerinin y\u00fcksek bulunaca\u011f\u0131, bu nedenle de bu biyobelirte\u00e7lerin bakteriyel koinfeksiyonu g\u00f6stermede tek ba\u015f\u0131na yeterli olmad\u0131\u011f\u0131 ve sonu\u00e7lar\u0131n klinik bulgularla birlikte de\u011ferlendirilmesi gerekti\u011fi belirtilmi\u015ftir (259).<\/p>\n
13. Antibiyotik Tedavi S\u00fcresinin PCT Rehberli\u011finde Belirlenece\u011fi Hastalarda Serum PCT D\u00fczeyleri Ba\u015flang\u0131\u00e7tan Sonra Hangi Aral\u0131klarla \u00d6l\u00e7\u00fclmelidir?<\/h3>\n\u00d6neri<\/h4>\n
Ba\u015flang\u0131\u00e7 \u00f6l\u00e7\u00fcm\u00fc sonras\u0131 PCT\u2019nin hangi s\u0131kl\u0131kta tekrarlanaca\u011f\u0131 konusunda yeterli kan\u0131t olmay\u0131p mevcut \u00e7al\u0131\u015fmalarda sepsis hastalar\u0131nda PCT \u00f6l\u00e7\u00fcm s\u0131kl\u0131\u011f\u0131n\u0131n 24 ila 72 saat aras\u0131nda de\u011fi\u015fti\u011fi bildirilmi\u015ftir. Var olan kan\u0131tlar ve olanaklar bir arada de\u011ferlendirildi\u011finde PCT testinin klinik durumu iyile\u015fen hastalarda 72 saatte bir, iyile\u015fmeyen veya bozulan hastalardaysa 24\u201348 saatte bir tekrarlanmas\u0131 \u00f6nerilir.<\/p>\n
\u00d6nerinin Gerek\u00e7eleri<\/h4>\n
Antibiyotik tedavi s\u00fcresinin PCT rehberli\u011finde belirlenece\u011fi hastalarda, PCT testinin optimal tekrarlama s\u0131kl\u0131\u011f\u0131 konusunda kan\u0131t eksikli\u011fi mevcuttur (260). Prokalsitoninin serum yar\u0131lanma \u00f6mr\u00fcn\u00fcn yakla\u015f\u0131k 20\u221224 saat olmas\u0131 nedeniyle sepsis hastalar\u0131nda faydas\u0131n\u0131 de\u011ferlendiren bir\u00e7ok \u00e7al\u0131\u015fmada bu belirte\u00e7 g\u00fcnl\u00fck veya 48 saatte bir \u00f6l\u00e7\u00fclm\u00fc\u015ft\u00fcr. Yap\u0131lan \u00fc\u00e7 randomize kontroll\u00fc \u00e7al\u0131\u015fmada, PCT 7. g\u00fcne kadar g\u00fcnl\u00fck olarak \u00f6l\u00e7\u00fclm\u00fc\u015ft\u00fcr (208, 261, 262). Yap\u0131lan di\u011fer \u00fc\u00e7 \u00e7al\u0131\u015fmada da PCT takibi g\u00fcnl\u00fck olarak yap\u0131lm\u0131\u015ft\u0131r (263-265). Bir di\u011fer \u00e7al\u0131\u015fmada, PCT testi 4. veya 5. g\u00fcnde yap\u0131lm\u0131\u015f ard\u0131ndan 7. g\u00fcne veya antibiyotiklerin kesildi\u011fi g\u00fcne kadar her g\u00fcn tekrarlam\u0131\u015ft\u0131r (26). Bloos ve arkada\u015flar\u0131 (266) PCT testini randomizasyondan sonraki 1. g\u00fcnde ve ard\u0131ndan 14. g\u00fcne kadar her \u00fc\u00e7 g\u00fcnde bir tekrarlad\u0131\u011f\u0131n\u0131; Jeon ve arkada\u015flar\u0131 (267) ise PCT d\u00fczeyinin ba\u015flang\u0131\u00e7ta ve 14. g\u00fcne veya antibiyotiklerin kesilmesine kadar g\u00fcn a\u015f\u0131r\u0131 \u00f6l\u00e7\u00fcld\u00fc\u011f\u00fcn\u00fc bildirmi\u015ftir. Ba\u015flang\u0131\u00e7ta \u00f6l\u00e7\u00fclen PCT veya CRP d\u00fczeyinden sonra hastan\u0131n klinik durumu ve di\u011fer laboratuvar bulgular\u0131 iyile\u015fme e\u011filimindeyse, be\u015f g\u00fcnl\u00fck antibiyotik tedavisinin ard\u0131ndan \u00f6l\u00e7\u00fcmler tekrar edilebilir (21).<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"
G\u0130R\u0130\u015e Bu uzla\u015f\u0131 raporunun amac\u0131, konuyla ilgili yedi derne\u011fin i\u015f birli\u011fiyle mevcut g\u00fcncel literat\u00fcr\u00fcn g\u00f6zden ge\u00e7irilmesi sonucunda, C-reaktif protein (CRP) ve prokalsitonin (PCT) biyobelirte\u00e7lerinin eri\u015fkin hastalarda farkl\u0131 klinik ortamlar ve hasta gruplar\u0131nda en etkili \u015fekilde nas\u0131l kullan\u0131labilece\u011fine dair rehberlik sa\u011flamakt\u0131r. Rapor, infeksiyon hastal\u0131klar\u0131n\u0131n tan\u0131 ve tedavisinde g\u00f6rev alan t\u00fcm hekimler i\u00e7in haz\u0131rlanm\u0131\u015ft\u0131r. GENEL B\u0130LG\u0130LER Akut […]<\/p>\n","protected":false},"author":4,"featured_media":30652,"comment_status":"closed","ping_status":"closed","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"footnotes":""},"categories":[5147],"tags":[5296,6139,6138,3369],"class_list":["post-30467","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","hentry","category-uzlasi-raporu","tag-c-reaktif-protein","tag-crp-2","tag-pct","tag-prokalsitonin"],"acf":[],"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/www.klimikdergisi.org\/tr\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/30467","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/www.klimikdergisi.org\/tr\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/www.klimikdergisi.org\/tr\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/www.klimikdergisi.org\/tr\/wp-json\/wp\/v2\/users\/4"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/www.klimikdergisi.org\/tr\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=30467"}],"version-history":[{"count":4,"href":"https:\/\/www.klimikdergisi.org\/tr\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/30467\/revisions"}],"predecessor-version":[{"id":30699,"href":"https:\/\/www.klimikdergisi.org\/tr\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/30467\/revisions\/30699"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/www.klimikdergisi.org\/tr\/wp-json\/wp\/v2\/media\/30652"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/www.klimikdergisi.org\/tr\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=30467"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/www.klimikdergisi.org\/tr\/wp-json\/wp\/v2\/categories?post=30467"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/www.klimikdergisi.org\/tr\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=30467"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}
![\"\"](\"https:\/\/www.klimikdergisi.org\/wp-content\/uploads\/2025\/06\/KLM.C38.S1_5180_Sekil-1-1.png\")
<\/a>