{"id":28642,"date":"2024-06-29T13:16:21","date_gmt":"2024-06-29T10:16:21","guid":{"rendered":"https:\/\/www.klimikdergisi.org\/?p=28642"},"modified":"2024-06-29T16:08:18","modified_gmt":"2024-06-29T13:08:18","slug":"hiv-viseral-laysmanyaz-koinfeksiyonu","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.klimikdergisi.org\/tr\/2024\/06\/29\/hiv-viseral-laysmanyaz-koinfeksiyonu\/","title":{"rendered":"HIV\/AIDS Tan\u0131l\u0131 Hastada Viseral Lay\u015fmanyaz: T\u00fcrkiye\u2019den \u0130lk Olgu"},"content":{"rendered":"

G\u0130R\u0130\u015e<\/h2>\n

Kala-azar olarak da bilinen viseral lay\u015fmanyaz (VL), Leishmania donovani<\/i> ve Leishmania infantum<\/i>\u2019un etken oldu\u011fu bir hastal\u0131kt\u0131r. Etken, tatarc\u0131k sinekleri taraf\u0131ndan bula\u015ft\u0131r\u0131l\u0131r (1). Lay\u015fmanyaz Akdeniz \u00fclkelerinde endemiktir ve sosyoekonomik d\u00fczeyi d\u00fc\u015f\u00fck, bar\u0131nma ko\u015fullar\u0131 k\u00f6t\u00fc, k\u0131rsal b\u00f6lgelerde ya\u015fayan ve sa\u011fl\u0131k hizmetlerine eri\u015fimi k\u0131s\u0131tl\u0131 ki\u015fileri etkilemektedir (2). Bu b\u00f6lgelerde VL ve insan imm\u00fcn yetmezlik virusu (HIV) infeksiyonu birlikteli\u011fi y\u00fcksek morbidite ve mortalite oranlar\u0131na sahiptir (3). HIV-VL koinfeksiyonu; imm\u00fcnsupresyon, tan\u0131 g\u00fc\u00e7l\u00fc\u011f\u00fc, tedaviye yan\u0131t\u0131n azalmas\u0131, y\u00fcksek n\u00fcks ve \u00f6l\u00fcm oranlar\u0131 ile \u00f6nemli bir t\u0131bbi sorun haline gelmektedir (3). T\u00fcrkiye, kutan\u00f6z lay\u015fmanyaz ve VL a\u00e7\u0131s\u0131ndan endemik bir \u00fclke olup HIV\/AIDS olgu say\u0131s\u0131nda art\u0131\u015f e\u011filimi son iki dekatta belirginle\u015fmi\u015ftir (4,5). Bu yaz\u0131da, HIV ile ya\u015fayan bireydeki VL koinfeksiyonunun klinik bulgular\u0131, tan\u0131 ve tedavisi sunuldu.<\/p>\n

OLGU<\/h2>\n

Anti-HIV pozitifli\u011fi saptanan 26 ya\u015f\u0131ndaki erkek hasta, poliklinikte de\u011ferlendirildi. Hasta, Denizli\u2019nin bir il\u00e7esinde ikamet etmekteydi ve elektronik \u00fcr\u00fcn ticaretiyle u\u011fra\u015fmaktayd\u0131. Hastan\u0131n \u00fc\u00e7 ay devam eden halsizlik ve \u00f6ks\u00fcr\u00fck yak\u0131nmalar\u0131n\u0131n oldu\u011fu s\u00fcre\u00e7te d\u00f6rt kilogram kaybetti\u011fi \u00f6\u011frenildi. Yak\u0131nmalar\u0131na, son 45 g\u00fcn i\u00e7erisinde a\u011f\u0131z i\u00e7inde tekrarlayan yaralar eklenmi\u015fti. Ate\u015f, \u00fc\u015f\u00fcme-titreme, balgam, kar\u0131n a\u011fr\u0131s\u0131, bulant\u0131, kusma, ishal, idrar yaparken yanma ve genital ak\u0131nt\u0131-\u00fclser-si\u011fil yak\u0131nmalar\u0131 bulunmamaktayd\u0131. Hastan\u0131n iki y\u0131ld\u0131r risk olu\u015fturabilecek cinsel temaslar\u0131n\u0131n oldu\u011fu \u00f6\u011frenildi; ek hastal\u0131\u011f\u0131, ila\u00e7, alkol ve uyu\u015fturucu madde kullan\u0131m\u0131 yoktu. Aktif olarak 10 paket y\u0131l sigara i\u00e7mekte idi. \u0130lk muayenede v\u00fccut s\u0131cakl\u0131\u011f\u0131 37.2 o<\/sup>C, nab\u0131z 95\/dakika, arteriyel tansiyon 110\/70 mm\/Hg olarak \u00f6l\u00e7\u00fcld\u00fc. Ka\u015fektik g\u00f6r\u00fcn\u00fcml\u00fc hastan\u0131n a\u011f\u0131z i\u00e7inde aftlar\u0131 ve beyaz plaklar\u0131 mevcuttu. Sol aksiller b\u00f6lgede 2 cm a\u011fr\u0131s\u0131z, hareketli lenfadenopatisi vard\u0131r. Hastan\u0131n bat\u0131n muayenesinde palpasyonla karaci\u011fer 3 cm, dalak 2 cm ele geldi\u011fi ve traubenin kapal\u0131 oldu\u011fu saptand\u0131.<\/p>\n

Hastadan al\u0131nan kan \u00f6rneklerinin laboratuvar analizlerinde; l\u00f6kosit say\u0131s\u0131 18570 \/mm3<\/sup><\/span>, lenfosit say\u0131s\u0131 930 \/mm3<\/sup><\/span>, hemoglobin de\u011feri 11 gr\/dl, trombosit say\u0131s\u0131 134\u00a0000 \/mm3<\/sup><\/span>, \u00fcre de\u011feri 33 mg\/dl, kreatinin de\u011feri 0.73 mg\/dl, aspartat aminotransferaz (AST) de\u011feri 40 \u00dc\/lt, laktat dehidrogenaz (LDH) 273 \u00dc\/lt de\u011feri ve C-reaktif protein (CRP) de\u011feri 2.8 mg\/lt olarak saptand\u0131. Yat\u0131r\u0131lmak istenen hasta yat\u0131\u015f\u0131 kabul etmedi. HIV-RNA, CD4+<\/sup> T lenfosit say\u0131s\u0131 ve di\u011fer tetkikleri istenen hastaya biktegravir\/emtrisitabin\/tenofovir alafenamit, oral kandidiyaz nedeniyle flukonazol 2×100 mg ve profilaktik oral trimetoprim-sulfametoksazol 1×1 tablet ba\u015fland\u0131. Hasta bir hafta sonra kontrole \u00e7a\u011fr\u0131ld\u0131.<\/p>\n

Kontrole gelen hasta, son iki g\u00fcnd\u00fcr devam eden \u00fc\u015f\u00fcme titreme ile y\u00fckselen ate\u015fi olmas\u0131 nedeniyle servise yat\u0131r\u0131ld\u0131. Toraks bilgisayarl\u0131 tomografide (BT) bilateral alt loblarda nod\u00fcler konsolidasyon alanlar\u0131 saptand\u0131. Hastaya pn\u00f6moni i\u00e7in intraven\u00f6z sefuroksim 3×750 mg ba\u015fland\u0131. Abdomen BT\u2019de ise karaci\u011fer midklavikular hatta 200 mm, dalak 173 mm saptand\u0131. Ayr\u0131ca mezenter k\u00f6k\u00fc ve retroperitonda en b\u00fcy\u00fc\u011f\u00fc 27×15 mm boyutlar\u0131na ula\u015fan lenfadenopatiler g\u00f6r\u00fcld\u00fc. \u0130lk ba\u015fvurusunda HIV-RNA 115 100 IU\/ml ve CD4+<\/sup><\/span> T lenfosit say\u0131s\u0131 39\/mm3 <\/sup><\/span> idi. Hastan\u0131n poliklinik ba\u015fvurusundan yakla\u015f\u0131k bir ay \u00f6nce hematoloji poliklini\u011fine ba\u015fvurdu\u011fu; yap\u0131lan kemik ili\u011fi biyopsisinde hipersell\u00fcler kemik ili\u011fi ve plazma h\u00fccre art\u0131\u015f\u0131 oldu\u011fu tespit edildi.<\/p>\n

\"\"<\/a>

Tablo 1.<\/strong> Olgunun Yat\u0131\u015f G\u00fcn\u00fcnden Tedavi Sonuna Kadar Ge\u00e7en S\u00fcrede Laboratuvar De\u011ferleri ve Ate\u015f Seyri<\/p><\/div>\n

\"\"<\/a>

\u015eekil 1.<\/strong> Olgunun Eksize Edilen Lenf Nodu Biyopsisi Giemsa Boyas\u0131 \u0130ncelemesinde Makrofaj \u0130\u00e7inde Saptanan Leishmania Amastigotlar\u0131<\/p><\/div>\n

Yat\u0131\u015f\u0131n\u0131n be\u015finci g\u00fcn\u00fcnde 39 o<\/sup>C ate\u015f y\u00fcksekli\u011fi olan hastan\u0131n Brucella<\/i> serolojisi negatifti ve transtorasik ekokardiyografide bulgu saptanmad\u0131. Al\u0131nan kan k\u00fclt\u00fcrlerinde de \u00fcreme olmam\u0131\u015ft\u0131. Devam eden ate\u015f y\u00fcksekli\u011fi, kemik ili\u011finde plazma h\u00fccresi art\u0131\u015f\u0131, hepatosplenomegali ve endemik b\u00f6lgede ikamet etmesi nedeniyle yat\u0131\u015f\u0131n\u0131n yedinci g\u00fcn\u00fcnde lay\u015fmanyaz a\u00e7\u0131s\u0131ndan indirekt floresan antikor (\u0130FA) testi istendi. Ultrasonografide saptanan sa\u011f inguinal 30×16 mm boyutundaki lenf nodu, yat\u0131\u015f\u0131n\u0131n 14\u2019\u00fcnc\u00fc g\u00fcn\u00fcnde eksize edildi. Ayn\u0131 g\u00fcn yap\u0131lan Leishmania<\/i> \u0130FA IgG test sonucu 1\/128 titrede pozitif idi. Trombosit say\u0131s\u0131 53\u00a0000 \/mm3<\/sup><\/span> ve hemoglobin de\u011feri 7.8 gr\/dl\u2019ye d\u00fc\u015fen hastaya, yat\u0131\u015f\u0131n\u0131n 14\u2019\u00fcnc\u00fc g\u00fcn\u00fcnde, lipozomal amfoterisin-B (LA-B) 4 mg\/kg dozunda ba\u015fland\u0131. Bir g\u00fcn sonra yap\u0131lan hemogramda trombosit say\u0131s\u0131n\u0131n 27 000 oldu\u011fu g\u00f6r\u00fcld\u00fc. LA-B tedavisi 1-5, 10, 17, 24, 31 ve 38\u2019inci g\u00fcnler olmak \u00fczere toplam 10 doz uyguland\u0131. Hastan\u0131n yat\u0131\u015f\u0131 ve tedavisi s\u0131ras\u0131nda elde edilen baz\u0131 laboratuvar sonu\u00e7lar\u0131 Tablo 1\u2019de yer almaktad\u0131r. Tedavinin yedinci g\u00fcn\u00fcnde sonu\u00e7lanan lenf nodu biyopsisinin, Giemsa boyas\u0131 ile incelemesinde Leishmania<\/i> amastigotlar\u0131 izlenerek tan\u0131 patolojik olarak da do\u011fruland\u0131 (\u015eekil 1).\u00a0 <\/span>Daha \u00f6nce yap\u0131lm\u0131\u015f olan kemik ili\u011fi biyopsisinde ise Leishmania<\/i> amastigotlar\u0131 g\u00f6r\u00fclmemi\u015fti. LA-B ba\u015flanmas\u0131ndan sonra hastan\u0131n ate\u015fi devam etti ve tedavinin 12. g\u00fcn\u00fcnde azald\u0131. LA-B tedavisinin 17. g\u00fcn dozunu alan hasta salah ile taburcu edildi. Kalan \u00fc\u00e7 LA-B dozu i\u00e7in g\u00fcnl\u00fck yat\u0131\u015f verildi.<\/p>\n

\u0130RDELEME<\/h2>\n

HIV-VL koinfeksiyonu hastalar\u0131nda g\u00f6r\u00fclen belirti ve bulgular, AIDS ile ili\u015fkili di\u011fer durumlarda da ortaya \u00e7\u0131kabilir; bu durum VL tan\u0131s\u0131n\u0131 engelleyebilir veya geciktirebilir (6). Sunulan olguda da ate\u015f y\u00fcksekli\u011fi, hepatosplenomegali, lenfadenopati ve pansitopeni bulgular\u0131yla \u00f6ncelikle olarak HIV ile ili\u015fkili f\u0131rsat\u00e7\u0131 infeksiyonlar ve maligniteler d\u00fc\u015f\u00fcn\u00fclm\u00fc\u015ft\u00fc. Ancak daha \u00f6nce yap\u0131lm\u0131\u015f olan kemik ili\u011fi biyopsisinde plazma h\u00fccresi art\u0131\u015f\u0131 oldu\u011funun tespit edilmesi ve hastan\u0131n endemik b\u00f6lgede ya\u015famas\u0131 nedeniyle VL\u2019den \u015f\u00fcphelenilerek seroloji ve biyopsi ile lay\u015fmanyaz tan\u0131s\u0131 konuldu. Bu olgu bilindi\u011fi kadar\u0131yla T\u00fcrkiye\u2019de tespit edilen ilk HIV-VL koinfeksiyonu olgusudur. <\/span><\/p>\n

G\u00fcney Avrupa\u2019da VL insidans\u0131n\u0131n artt\u0131\u011f\u0131 ve HIV infeksiyonunun, VL i\u00e7in \u00f6nemli risk fakt\u00f6r\u00fc haline geldi\u011fi g\u00f6sterilmi\u015f olup nedeni bilinmeyen ate\u015f etiyolojisi ara\u015ft\u0131r\u0131lan HIV ile infekte bireylerin %14\u2019\u00fcnden VL\u2019nin sorumlu oldu\u011fu bildirilmi\u015ftir (7). HIV-VL koinfekte olgular\u0131n\u0131n \u00e7o\u011funda, ate\u015f, hepatosplenomegali ve\/veya pansitopeni oldu\u011fu g\u00f6sterilmi\u015ftir (4). Sunulan olguda da bu \u00fc\u00e7 bulgu g\u00f6r\u00fcld\u00fc.<\/p>\n

HIV ile ili\u015fkili VL\u2019nin karakteristik \u00f6zelliklerinden biri de hastalarda anti-Leishmania antikoru saptanma oran\u0131n\u0131n d\u00fc\u015f\u00fck olmas\u0131d\u0131r (8). Duyarl\u0131l\u0131\u011f\u0131 art\u0131rmak i\u00e7in en az iki farkl\u0131 serolojik test kullan\u0131lmas\u0131 \u00f6nerilmektedir. Lenf nodu \u00f6rneklerinde parazitin g\u00f6sterilmesi alt\u0131n standartt\u0131r ve lay\u015fmanyaz\u0131n endemik oldu\u011fu \u00fclkelerde koinfekte hastalar\u0131n tan\u0131s\u0131nda da yayg\u0131n olarak kullan\u0131lmaktad\u0131r. Olgumuzda, \u0130FA testi pozitifli\u011fine ek olarak inguinal lenf nodunda amastigotlar\u0131n g\u00f6sterilmesiyle tan\u0131 desteklendi.<\/p>\n

HIV hastalar\u0131nda VL tedavisine yan\u0131t al\u0131nmas\u0131 daha zordur. Sunulan olguda, antiretroviral tedavi (ART)\u2019den yakla\u015f\u0131k bir hafta sonra ate\u015f y\u00fcksekli\u011fi ba\u015flad\u0131 ve tedavi ba\u015fland\u0131ktan sonraki 12. g\u00fcne kadar devam etti. Laboratuvar bulgular\u0131n\u0131n d\u00fczelmesi ise daha uzun s\u00fcrd\u00fc. LA-B tedavisi koinfeksiyonu olan hastalarda ilk se\u00e7enektir (1). Koinfeksiyonu olan hastalar, HIV olmayan VL\u2019li hastalardan (20-21 mg\/kg toplam doz) daha y\u00fcksek dozlarda, LA-B (30- 40 mg\/kg toplam doz) ile tedavi edilmektedir. Antiretroviral tedavi, HIV-VL ile koinfekte hastalarda sa\u011fkal\u0131m\u0131 art\u0131rmakta ve n\u00fcks olas\u0131l\u0131\u011f\u0131n\u0131 azaltmaktad\u0131r (9). Bu nedenle ART\u2019ye, hasta tolere edebildi\u011fi anda ba\u015flanmal\u0131 ve optimize edilmelidir (1). Tedaviye yan\u0131ts\u0131z olgularda kombinasyon tedavileri denenebilmektedir. Koinfekte 111 hastan\u0131n retrospektif olarak analiz edildi\u011fi bir \u00e7al\u0131\u015fmada, miltefosin ve LA-B kombinasyonu ile monoterapi\u2019den daha iyi sonu\u00e7lar elde edildi\u011fi bildirilmi\u015ftir (10). \u0130mm\u00fcn sistemi bask\u0131lanm\u0131\u015f hastalar, tedavi sonras\u0131 n\u00fcks semptomlar\u0131n\u0131 de\u011ferlendirmek i\u00e7in en az bir y\u0131l (ideal olarak, ya\u015fam boyu veya etkili imm\u00fcn rekonstr\u00fcksiyon sa\u011flanana kadar) takip edilmelidir. Serolojik testler, tedaviden sonra uzun s\u00fcre pozitif kald\u0131klar\u0131 i\u00e7in tedavi yan\u0131t\u0131n\u0131 de\u011ferlendirmede kullan\u0131lmamal\u0131d\u0131r. Sunulan olguda ART\u2019nin 22. g\u00fcn\u00fcnde LA-B tedavisi ba\u015fland\u0131 ve ilaca ba\u011fl\u0131 herhangi bir toksisite g\u00f6r\u00fclmedi. Tedavi sonras\u0131 18. aya kadar n\u00fcks belirti ve bulgusu saptanmad\u0131. <\/span><\/p>\n

Sunulan olgu HIV-VL koinfeksiyonu i\u00e7in T\u00fcrkiye\u2019de ilk olgu olma \u00f6zelli\u011findedir. HIV infekte hastalarda hem imm\u00fcn rekonstit\u00fcsyon inflamatuar sendromu (IRIS) hem de nedeni bilinmeyen ate\u015f varl\u0131\u011f\u0131nda VL\u2019nin endemik oldu\u011fu b\u00f6lgelerde, Leishmania<\/i> infeksiyonu akla gelmelidir.<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

G\u0130R\u0130\u015e Kala-azar olarak da bilinen viseral lay\u015fmanyaz (VL), Leishmania donovani ve Leishmania infantum\u2019un etken oldu\u011fu bir hastal\u0131kt\u0131r. Etken, tatarc\u0131k sinekleri taraf\u0131ndan bula\u015ft\u0131r\u0131l\u0131r (1). Lay\u015fmanyaz Akdeniz \u00fclkelerinde endemiktir ve sosyoekonomik d\u00fczeyi d\u00fc\u015f\u00fck, bar\u0131nma ko\u015fullar\u0131 k\u00f6t\u00fc, k\u0131rsal b\u00f6lgelerde ya\u015fayan ve sa\u011fl\u0131k hizmetlerine eri\u015fimi k\u0131s\u0131tl\u0131 ki\u015fileri etkilemektedir (2). Bu b\u00f6lgelerde VL ve insan imm\u00fcn yetmezlik virusu (HIV) infeksiyonu […]<\/p>\n","protected":false},"author":6,"featured_media":29046,"comment_status":"closed","ping_status":"closed","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"footnotes":""},"categories":[5131],"tags":[4498,5163,4078,5902,3383],"class_list":["post-28642","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","hentry","category-olgu-sunumu","tag-firsatci-infeksiyon","tag-hiv-2","tag-koinfeksiyon","tag-leishmania","tag-viseral-laysmanyaz"],"acf":[],"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/www.klimikdergisi.org\/tr\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/28642","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/www.klimikdergisi.org\/tr\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/www.klimikdergisi.org\/tr\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/www.klimikdergisi.org\/tr\/wp-json\/wp\/v2\/users\/6"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/www.klimikdergisi.org\/tr\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=28642"}],"version-history":[{"count":4,"href":"https:\/\/www.klimikdergisi.org\/tr\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/28642\/revisions"}],"predecessor-version":[{"id":29021,"href":"https:\/\/www.klimikdergisi.org\/tr\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/28642\/revisions\/29021"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/www.klimikdergisi.org\/tr\/wp-json\/wp\/v2\/media\/29046"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/www.klimikdergisi.org\/tr\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=28642"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/www.klimikdergisi.org\/tr\/wp-json\/wp\/v2\/categories?post=28642"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/www.klimikdergisi.org\/tr\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=28642"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}