Diyabetik ayak yaras\u0131 ve infeksiyonlar\u0131n\u0131, diyabetin kontrol alt\u0131nda tutulmas\u0131n\u0131n yan\u0131 s\u0131ra ayak bak\u0131m\u0131 ile engellemek m\u00fcmk\u00fcn olabilir. Diyabetik hastada ayak yaras\u0131 geli\u015fimi i\u00e7in risk fakt\u00f6rlerinin y\u00f6netimi, hastan\u0131n bu s\u00fcre\u00e7teki uyumu, takip s\u0131kl\u0131\u011f\u0131n\u0131n belirlenmesi ve hastan\u0131n \u00f6nlemlere uyumundaki s\u00fcreklili\u011fi yara geli\u015fiminin \u00f6nlenmesinde, geli\u015fen yaralar\u0131n infekte olmadan erken tedavisinde son derece \u00f6nemlidir. Diyabetik ayak infeksiyonunun geli\u015fmesi halinde interdisipliner olarak h\u0131zl\u0131 ve etkin tedavi yakla\u015f\u0131m\u0131n\u0131n uygulanmas\u0131 amp\u00fctasyonlar\u0131 azaltmada etkilidir. Unutulmamal\u0131d\u0131r ki, DA\u0130 ne kadar etkin tedavi edilirse edilsin geli\u015fimindeki risk fakt\u00f6rleri i\u00e7in uygun \u00f6nlemler olu\u015fturulup hastan\u0131n bu s\u00fcrece uyumu sa\u011flanmazsa yeni geli\u015fen DA yaralar\u0131 ve infeksiyonlar\u0131 ile kar\u015f\u0131la\u015f\u0131lacakt\u0131r.<\/p>\n
Diyabetlilerde geli\u015fen ayak yaralar\u0131 ve infeksiyonlar\u0131 t\u00fcm d\u00fcnyada \u00f6nemli sa\u011fl\u0131k problemleri aras\u0131nda kabul edilmektedir. Bu sorunun \u00e7\u00f6z\u00fcm\u00fcne katk\u0131 sa\u011flamak i\u00e7in ili\u015fkili ulusal uzmanl\u0131k derneklerinin i\u015f birli\u011fi ve Sa\u011fl\u0131k Bakanl\u0131\u011f\u0131 kat\u0131l\u0131m\u0131 ile T\u00fcrk Klinik Mikrobiyoloji ve \u0130nfeksiyon Hastal\u0131klar\u0131 Derne\u011fi Diyabetik Ayak \u0130nfeksiyonlar\u0131 \u00c7al\u0131\u015fma Grubu (DA\u0130\u00c7G) taraf\u0131ndan DA Ulusal Uzla\u015f\u0131 Raporu 2015 y\u0131l\u0131nda haz\u0131rlam\u0131\u015ft\u0131r. Ard\u0131ndan 2023 y\u0131l\u0131nda raporun g\u00fcncellenmesi amac\u0131 ile ilgili ulusal uzmanl\u0131k derneklerine i\u015f birli\u011fi daveti yap\u0131lm\u0131\u015f ve g\u00f6revlendirilen temsilcilerin \u00e7al\u0131\u015fmalar\u0131 ile ilgili yeni literat\u00fcr ve uluslararas\u0131 k\u0131lavuzlar g\u00f6zden ge\u00e7irilerek, patogenez, mikrobiyoloji, de\u011ferlendirme ve derecelendirme, tedavi, korunma ve kontrol, bas\u0131dan kurtarma, amp\u00fctasyon d\u00fczeyinin belirlenmesi, amp\u00fctasyon sonras\u0131 rehabilitasyon, podolojik yakla\u015f\u0131m konular\u0131nda yan\u0131t verilmesi gereken sorular saptanm\u0131\u015f ve bu sorulara \u00fczerinde uzla\u015f\u0131lm\u0131\u015f yan\u0131tlar verilerek\u00a0 <\/span>rapor g\u00fcncellenmi\u015ftir. Raporda yer alan bilgilerin, \u00fclkemizdeki diyabetik hastalarla ilgilenen t\u00fcm sa\u011fl\u0131k \u00e7al\u0131\u015fanlar\u0131na yard\u0131mc\u0131 olmas\u0131 ama\u00e7lanm\u0131\u015ft\u0131r<\/p>\n \u015eekil 1.<\/strong> Diyabetik Ayak Yaras\u0131 Etiyopatogenezi (2).<\/p><\/div>\n Diyabetli bir olguda ayak yaras\u0131 geli\u015fimi; haberci semptomlar\u0131, uyar\u0131c\u0131 fizik muayene bulgular\u0131 ve risk fakt\u00f6rleri ile ili\u015fkili, akut ve ani geli\u015fimli olmayan bir komplikasyondur. Diyabete \u00f6zg\u00fc mikro ve makrovask\u00fcler hasarlar sonucunda ortaya \u00e7\u0131kar. Diabetes mellitus tan\u0131s\u0131 ile izlenen hastalarda ayak yaras\u0131 geli\u015fimine yol a\u00e7an iki maj\u00f6r nedenden biri diyabetik polin\u00f6ropati, di\u011feri ise periferik arter hastal\u0131\u011f\u0131d\u0131r (PAH) (2).<\/p>\n Diyabetik ayak yaralar\u0131n\u0131n en s\u0131k nedeni olan sensorimotor polin\u00f6ropati, simetrik ve distal yerle\u015fimlidir. Her iki ayakta parmak u\u00e7lar\u0131ndan ba\u015flayan ve proksimale do\u011fru yay\u0131l\u0131m g\u00f6steren paresteziler, yanma, elektrik \u00e7arpmas\u0131, diken batmalar\u0131, \u00fc\u015f\u00fcme gibi pozitif semptomlar duyusal n\u00f6ropatinin ba\u015flang\u0131\u00e7 bulgular\u0131d\u0131r. Ke\u00e7ele\u015fme, pamu\u011fa basma, hissizlik gibi negatif semptomlar parestezileri izleyen d\u00f6nemde veya onlara birlikte ortaya \u00e7\u0131kar. Zamanla geli\u015fen a\u011fr\u0131 duyusu kayb\u0131, s\u0131ca\u011f\u0131 ve so\u011fu\u011fu hissedememe aya\u011f\u0131 travmalara a\u00e7\u0131k hale getirir. Doku b\u00fct\u00fcnl\u00fc\u011f\u00fcn\u00fc bozan bir min\u00f6r travma, \u00f6rne\u011fin ayakkab\u0131 vurmas\u0131, yan\u0131k, b\u00f6cek sokmas\u0131 gibi durumlar kolayca yara geli\u015fimini tetikler. Hastan\u0131n a\u011fr\u0131y\u0131 hissetmemesi hekime ge\u00e7 ba\u015fvurmas\u0131na neden olarak tan\u0131y\u0131 geciktirir. \u015eekil 1\u2019de diyabetin komplikasyonlar\u0131ndan ayak \u00fclserine giden yol \u00f6zetlenmi\u015ftir (2).<\/p>\n \u015eekil 2.<\/strong> Tip 2 Diyabetli Bir Hastada Pen\u00e7e Ayak ve \u00c7eki\u00e7 Parmak Deformiteleri (Zeynep O\u015far Siva\u2019n\u0131n izni ve hastan\u0131n onam\u0131 ile foto\u011fraf kullan\u0131lm\u0131\u015ft\u0131r.)<\/p><\/div>\n Motor n\u00f6ropati ile yara aras\u0131ndaki ili\u015fki ise olduk\u00e7a komplekstir. Motor sinirlerdeki harabiyete ba\u011fl\u0131 olarak geli\u015fen kas atrofileri, ayakta deformite geli\u015fimine neden olur. Bu \u015fekil bozukluklar\u0131 y\u00fcr\u00fcme biyomekani\u011fini etkiler ve y\u00fck ta\u015f\u0131yan b\u00f6lgeler de\u011fi\u015fir. Bunun yan\u0131s\u0131ra, hiperglisemi; kollajen ileri glikozilasyonu son \u00fcr\u00fcnlerinin (\u201cadvanced glycation end products\u201d – <\/span>AGEs) ortaya \u00e7\u0131kmas\u0131na, ba\u011f doku yap\u0131s\u0131nda bozulmaya, tendon sertli\u011fi ve tendon k\u0131salmalar\u0131na yol a\u00e7arak, eklem sertli\u011fi ve deformite olu\u015fumuna katk\u0131da bulunur. \u00c7eki\u00e7 parmak, pen\u00e7e ayak ve y\u00fcksek ayak ark\u0131 bu \u015fekilde ortaya \u00e7\u0131kan deformitelerden baz\u0131lar\u0131d\u0131r (\u015eekil 2) (7). Sonu\u00e7ta, de\u011fi\u015fen ayak anatomisi, biyomekanik travmalara neden olur ve kallus geli\u015fimi tetiklenir. Birinci parmak mediali ve metatars ba\u015flar\u0131n\u0131n alt\u0131 kallus geli\u015fimi a\u00e7\u0131s\u0131ndan riskli b\u00f6lgelerdir. Kallus geli\u015fimi, yumu\u015fak doku hasar\u0131 ve infeksiyonu a\u00e7\u0131s\u0131ndan ciddi bir risk olu\u015fturur. Kallus alt\u0131ndaki yumu\u015fak dokuda zamanla kanama ve iskemiye ba\u011fl\u0131 hasarlar geli\u015fir ve tablo kronik ayak yaras\u0131na ilerler. A\u011fr\u0131 duyusu kayb\u0131n\u0131n da eklendi\u011fi bu seyirde, mekanik veya termal travmalara ba\u011fl\u0131 \u00fclser ve infeksiyonlar kolayca ortaya \u00e7\u0131kacakt\u0131r.<\/p>\n Otonom n\u00f6ropati ve yara geli\u015fimindeki rol\u00fc, g\u00f6z ard\u0131 edilmemesi gereken bir di\u011fer mikrovask\u00fcler diyabet komplikasyonudur. Otonom n\u00f6ropati terleme bozuklu\u011funa ve anhidroza yol a\u00e7arak deride kurulu\u011fa, \u00e7atlaklara neden olur ve kallus olu\u015fumuna katk\u0131da bulunur. \u00c7atlaklar, deri b\u00fct\u00fcnl\u00fc\u011f\u00fcn\u00fc bozarak infeksiyon geli\u015fimini kolayla\u015ft\u0131ran yap\u0131sal defektlerdir (8).<\/p>\n Charcot aya\u011f\u0131, bir di\u011fer tan\u0131m\u0131 ile diyabetik n\u00f6roartropati de etyopatogenezinde yine n\u00f6ropatinin rol oynad\u0131\u011f\u0131 bir n\u00f6ropatik ayak komplikasyonudur. Primer bozukluk, kutan\u00f6z arteriyoven\u00f6z ka\u00e7aklar ve n\u00f6ropatik \u00f6demdir. \u0130nflamatuar bir yan\u0131t olarak ortaya \u00e7\u0131kar ve osteoklastik aktivite artar. Bu olaylar dizisi, Charcot aya\u011f\u0131 olarak bilinen n\u00f6roartropatiyle sonlan\u0131r. Akut ve kronik n\u00f6roartropatinin ay\u0131r\u0131m\u0131 ve infeksiyon ile ay\u0131r\u0131c\u0131 tan\u0131s\u0131, amp\u00fctasyon veya kal\u0131c\u0131 sakatl\u0131k ile sonlanmadan tedavi edilebilmesi a\u00e7\u0131s\u0131ndan b\u00fcy\u00fck \u00f6nem ta\u015f\u0131r. Charcot aya\u011f\u0131n\u0131n a\u011f\u0131r \u015fekil bozukluklar\u0131 DA yaras\u0131 geli\u015fimi a\u00e7\u0131s\u0131ndan ciddi risk ortaya \u00e7\u0131kar\u0131r (2-4,8,9).<\/p>\n Yara etiyolojisinde rol oynayan bir di\u011fer diyabet komplikasyonu bacak arterlerinde g\u00f6r\u00fclen PAH\u2019d\u0131r. Diyabetik ayak yaras\u0131 olgular\u0131n yakla\u015f\u0131k %50\u2019sinde \u00e7e\u015fitli seviyelerde PAH oldu\u011fu bildirilmi\u015ftir. Diyabete ba\u011fl\u0131 ateroskleroz a\u011f\u0131rl\u0131kl\u0131 olarak b\u00fcy\u00fck ve orta boy arterleri tutar. Anatomik \u00f6zelli\u011fi diyabetli olmayan pop\u00fclasyondan farkl\u0131 olarak distal da\u011f\u0131l\u0131m g\u00f6sterir ve multipl seviyelerde kruris arterlerine yerle\u015ferek uzun segmentli t\u0131kan\u0131kl\u0131klar olu\u015fturur. Kollateral geli\u015fimi yetersiz, buna kar\u015f\u0131l\u0131k medya kalsinozis prevalans\u0131 y\u00fcksektir. B\u00fct\u00fcn bu fakt\u00f6rler diyabetli olgularda endovask\u00fcler veya cerrahi revask\u00fclarizasyon a\u00e7\u0131s\u0131ndan teknik zorluklar olu\u015fturur (10). Periferik arter hastal\u0131\u011f\u0131 ilgili b\u00f6l\u00fcmde detayl\u0131 olarak ele al\u0131nm\u0131\u015ft\u0131r.<\/p>\n Hiperglisemik ortam\u0131n komplikasyonlardan ba\u011f\u0131ms\u0131z olarak infeksiyon e\u011filimini art\u0131rd\u0131\u011f\u0131 bilinmektedir. Kontrols\u00fcz diyabette hiperglisemi, n\u00f6trofillerin fagositer ve bakterisidal i\u015flevlerinde bozulmaya, oksidatif strese ve inflamatuar sitokinlerde art\u0131\u015fa yol a\u00e7ar. Hiperglisemi, \u00f6zellikle l\u00f6kosit diyapedezini, kemotaksisini, fagositozunu bozar ve intrasel\u00fcler lizisi inhibe eder.\u00a0 <\/span>Uzun s\u00fcreli hiperglisemide ortaya \u00e7\u0131kan AGE\u2019ler makrofajlara ba\u011flanarak t\u00fcm\u00f6r nekroz fakt\u00f6r\u00fc-\u03b1 (TNF-\u03b1) ba\u015fta olmak \u00fczere d\u00f6n\u00fc\u015ft\u00fcr\u00fcc\u00fc b\u00fcy\u00fcme fakt\u00f6r\u00fc-\u03b2 (\u201ctransforming growth factor-\u03b2\u201d – TGF-\u03b2), interl\u00f6kin (IL)-6 gibi bir\u00e7ok sitokinin sal\u0131nmas\u0131na ve reaktif oksijen t\u00fcrlerinin (\u201creactive oxygen species\u201d – ROS) artmas\u0131na ba\u011fl\u0131 olarak d\u00fc\u015f\u00fck d\u00fczeyli inflamasyona neden olur. L\u00f6kosit fonksiyonlar\u0131ndaki yetersizli\u011fe, kollajen metabolizmas\u0131ndaki ileri glikolizasyon son \u00fcr\u00fcnleri arac\u0131l\u0131kl\u0131 bozulman\u0131n da eklenmesi hem infeksiyon ile m\u00fccadeleyi g\u00fc\u00e7le\u015ftirir hem de yara iyile\u015fmesini geciktirir (2-4,7). Periferik arter hastal\u0131\u011f\u0131 ayr\u0131ca n\u00f6trofil fonksiyonlar\u0131n\u0131 olumsuz y\u00f6nde etkiler, yara ortam\u0131ndan toksik metabolik art\u0131klar\u0131n uzakla\u015ft\u0131r\u0131lmas\u0131n\u0131 g\u00fc\u00e7le\u015ftirir ve yara iyile\u015fmesini geciktirir. Di\u011fer metabolik dengesizlikler, g\u00f6rme kayb\u0131, hareket k\u0131s\u0131tl\u0131l\u0131\u011f\u0131 ve ge\u00e7irilmi\u015f amp\u00fctasyonlar da travmaya yatk\u0131nl\u0131\u011f\u0131 art\u0131r\u0131r. Temizlik kurallar\u0131na ve ayak bak\u0131m\u0131na uymama ya da a\u015f\u0131r\u0131 kilo gibi uyumsuz hasta davran\u0131\u015flar\u0131, kronik hastal\u0131k psikolojisi ve depresyonla birle\u015fince iyile\u015fme daha da zorla\u015f\u0131r. N\u00f6ropati, iskemi, kontrols\u00fcz hiperglisemi ve eksternal bir travma sonucunda ortaya \u00e7\u0131kan y\u00fczeysel yara ve infeksiyonlar k\u0131sa zamanda derin yerle\u015fimli apse ve osteomyelite ilerleyebilir (2-4,7).<\/p>\n Diyabetik ayak yaras\u0131 risk fakt\u00f6rlerinin tan\u0131mlanmas\u0131 olgular\u0131n yak\u0131n takibi a\u00e7\u0131s\u0131ndan b\u00fcy\u00fck \u00f6nem ta\u015f\u0131r. Yara etyopatogenezinde rol oynayan mekanizmalar\u0131n \u0131\u015f\u0131\u011f\u0131nda, risk olu\u015fturan fakt\u00f6rleri a\u015fa\u011f\u0131daki \u015fekilde s\u0131ralayabiliriz (8):<\/p>\n \u00d6zetle, diyabette infekte ayak yaras\u0131 geli\u015fimi; diyabetin kronik komplikasyonlar\u0131, sensorimotor polin\u00f6ropati ve PAH nedeniyle ortaya \u00e7\u0131kan ciddi bir komplikasyondur. Hiperglisemik ortam infeksiyon riskini art\u0131rarak yara iyile\u015fmesini geciktirir. Etyopatogenezin iyi kavranmas\u0131 DA yaras\u0131n\u0131n ve infeksiyonunun \u00f6nlenmesi, erken tan\u0131s\u0131, do\u011fru tedavisi ve dolay\u0131s\u0131yla amp\u00fctasyonun \u00f6nlenmesi a\u00e7\u0131s\u0131ndan b\u00fcy\u00fck \u00f6nem ta\u015f\u0131r (8).<\/p>\n Tablo 1.<\/strong> Tu\u0308rkiye\u2019de Diyabetik Ayak \u0130nfeksiyonu Etkenleri<\/p><\/div>\n Diyabetik ayak infeksiyonlar\u0131n\u0131n etkenleri, infeksiyonun akut ya da kronik olmas\u0131na ve \u015fiddetine ba\u011fl\u0131 olarak de\u011fi\u015fiklik g\u00f6sterir. T\u00fcrkiye\u2019de \u00e7e\u015fitli \u00e7al\u0131\u015fmalarda belirlenen DA\u0130 etkenleri Tablo 1\u2019de g\u00f6sterilmi\u015ftir (11-21). Sel\u00fcliti olan ve daha \u00f6nce antibiyotik kullanmam\u0131\u015f hastalarda geli\u015fen y\u00fczeysel DA\u0130\u2019lerden, daha \u00e7ok Staphylococcus aureus<\/i>, Streptococcus agalactiae<\/i>, Streptococcus pyogenes<\/i> gibi aerop Gram-pozitif koklar sorumludur. Derin ve kronik infeksiyonlar ve\/veya daha \u00f6nce antibiyotik tedavisi alan hastalarda geli\u015fen infeksiyonlar, genellikle polimikrobiktir. Kronik ya da antibiyotik tedavisini izleyerek geli\u015fen yaralar\u0131n infeksiyonlar\u0131nda, etiyolojik etkenler aras\u0131nda enterokoklar\u0131n da dahil oldu\u011fu Gram-pozitif etkenlere ek olarak Enterobacterales<\/i> tak\u0131m\u0131ndaki aerop Gram-negatif basiller ve Pseudomonas aeruginosa<\/i> da yer al\u0131r. \u015eiddetli yerel inflamasyon, nekroz, gangren ya da k\u00f6t\u00fc kokulu ak\u0131nt\u0131s\u0131 olan ve sistemik toksisitenin s\u00f6z konusu oldu\u011fu yaralarda yukar\u0131daki etiyolojik etkenlerle birlikte anaerop patojenler de yer al\u0131rlar. Ba\u015fl\u0131ca anaerop patojenler, anaerop streptokoklar, Bacteroides <\/i>ve Clostridium<\/i> t\u00fcrleridir. Diyabetik hastalarda \u00f6nemli bir sorun olan ayak t\u0131rna\u011f\u0131ndaki ve\/veya parmak aras\u0131ndaki mantar infeksiyonlar\u0131na zaman\u0131nda m\u00fcdahale edilmesi gerekir. Bunlar bakterilerin giri\u015fi i\u00e7in kolayla\u015ft\u0131r\u0131c\u0131 bir fakt\u00f6r, giri\u015f kap\u0131s\u0131 olarak rol oynarlar. Bu infeksiyonlara kar\u015f\u0131 topikal ya da oral antifungal ila\u00e7lar \u00f6nerilir.<\/p>\n Diyabetik ayak infeksiyonlar\u0131nda diren\u00e7li patojen varl\u0131\u011f\u0131; tedavi ba\u015far\u0131s\u0131zl\u0131\u011f\u0131, uzam\u0131\u015f hastane yat\u0131\u015flar\u0131 ve maliyet art\u0131\u015f\u0131 ile do\u011frudan ili\u015fkili bulunmu\u015ftur (12). 2010 y\u0131l\u0131 sonras\u0131nda T\u00fcrkiye\u2019de yap\u0131lm\u0131\u015f \u00e7ok merkezli \u00e7al\u0131\u015fmalarda S. aureus <\/i>su\u015flar\u0131nda metisilin direnci %20-31, Enterobacteriaceae<\/i> ailesi i\u00e7inde geni\u015flemi\u015f spektrumlu \u03b2-laktamaz (GSBL) pozitifli\u011fi %27-38.5, P. aeruginosa<\/i>\u2019da \u00e7o\u011ful ila\u00e7 direnci (\u00c7\u0130D) pozitifli\u011fi %18-21 olarak saptanm\u0131\u015ft\u0131r (15,19,22).<\/p>\n Diyabetik ayak infeksiyonu geli\u015fmi\u015f hastalarda; 1) \u00f6nceden hastane yat\u0131\u015f\u0131, 2) \u00f6nceden antibiyotik kullan\u0131m \u00f6yk\u00fcs\u00fc (\u00f6zellikle son 30 g\u00fcn i\u00e7inde), 3) osteomyelit varl\u0131\u011f\u0131, 4) amp\u00fctasyon \u00f6yk\u00fcs\u00fc, 5) hastane yat\u0131\u015f\u0131n\u0131n uzamas\u0131, 6) \u00fclserin b\u00fcy\u00fckl\u00fc\u011f\u00fc, 7) \u00fclserin ileri evre olu\u015fu, 8) k\u00f6t\u00fc glisemik kontrol ve 9) vask\u00fcler hastal\u0131k varl\u0131\u011f\u0131, diren\u00e7li mikroorganizma varl\u0131\u011f\u0131 i\u00e7in risk fakt\u00f6rleri olarak saptanm\u0131\u015ft\u0131r (23-30). Yine baz\u0131 \u00e7al\u0131\u015fmalarda, biyofilm varl\u0131\u011f\u0131 ile \u00c7\u0130D olan mikroorganizma varl\u0131\u011f\u0131 ili\u015fkili tespit edilmi\u015f olmakla birlikte sebep sonu\u00e7 ili\u015fkisinin y\u00f6n\u00fc hen\u00fcz belirlenememi\u015ftir (19).<\/p>\n Hastan\u0131n daha \u00f6nce MRSA ile kolonize olmas\u0131 ya da infeksiyon ge\u00e7irmesi, bu bakteriyle DA\u0130 geli\u015fmesi a\u00e7\u0131s\u0131ndan \u00f6nemli bir risk fakt\u00f6r\u00fcd\u00fcr. A\u015fa\u011f\u0131daki fakt\u00f6rlerin varl\u0131\u011f\u0131nda DA\u0130 olan hastalar MRSA a\u00e7\u0131s\u0131ndan de\u011ferlendirilmelidir (11,31-34):<\/p>\n Pseudomonas<\/i> t\u00fcrlerinin izole edilmesi hedefe y\u00f6nelik tedavinin ba\u015flanmas\u0131n\u0131 gerekli k\u0131ld\u0131\u011f\u0131ndan, bu bakteriler \u00f6zellikle sorun olu\u015fturmaktad\u0131r. Pseudomonas aeruginosa<\/i>, \u00fclkemizde oldu\u011fu gibi hastan\u0131n ayak parmak aralar\u0131n\u0131n \u00e7o\u011fu kez \u0131slak kald\u0131\u011f\u0131 durumlarda ya da nemli iklimlerde ya\u015fayan hastalarda yayg\u0131n olarak kar\u015f\u0131la\u015f\u0131lan etkenlerden biridir. Y\u00fczeyi a\u015f\u0131nm\u0131\u015f yaralarda, aya\u011f\u0131n nemli kalmas\u0131 durumunda ve bak\u0131ms\u0131z ayaklarda Pseudomonas<\/i> infeksiyonu geli\u015fme riski artar. Bununla birlikte daha \u00f6nce P. aeruginosa<\/i>\u2019ya maruz kal\u0131nmas\u0131, MRSA\u2019da oldu\u011fu gibi riski art\u0131rmaz. \u00dclkemizde son 10 y\u0131lda yap\u0131lan \u00e7ok merkezli \u00e7al\u0131\u015fmalarda s\u00f6z konusu t\u00fcrler %9-31 oranlar\u0131nda etken olarak bildirilmi\u015ftir (11-21). Son y\u0131llarda yap\u0131lm\u0131\u015f \u00e7al\u0131\u015fmalarda bildirilen diren\u00e7li Pseudomonas<\/i> infeksiyonu geli\u015fme oranlar\u0131 da\u00a0 <\/span>%18-21\u2019e ula\u015fm\u0131\u015ft\u0131r (19,25,28).<\/p>\n Diren\u00e7li enterik Gram-negatif basiller ve \u00f6zellikle GSBL olu\u015fturan enterik bakteriler son y\u0131llarda olduk\u00e7a yayg\u0131n olarak g\u00f6r\u00fclen patojenlerdir (35). Bu patojenler daha \u00f6nce hastanede yatan, \u00f6zellikle sefalosporin ve kinolon s\u0131n\u0131f\u0131 antibiyotikleri kullanan ve uzun s\u00fcre bak\u0131m merkezlerinde bulunan hastalarda daha yayg\u0131nd\u0131r. T\u00fcrk Klinik Mikrobiyoloji ve \u0130nfeksiyon Hastal\u0131klar\u0131 Derne\u011fi DA\u0130\u00c7G taraf\u0131ndan yap\u0131lan \u00e7ok merkezli \u00e7al\u0131\u015fmalarda; DA hastalar\u0131ndan izole edilen Escherichia coli <\/i>su\u015flar\u0131nda GSBL pozitifli\u011fi 2015 y\u0131l\u0131nda %33 olarak bildirilirken (14), 2018 y\u0131l\u0131nda bu oran E. coli <\/i>ve Klebsiella<\/i> su\u015flar\u0131nda %38 ve 2021 de %38.5 olarak saptanm\u0131\u015ft\u0131r (18,21). D\u00fczenli sa\u011fl\u0131k hizmetinin aksad\u0131\u011f\u0131 COVID-19 d\u00f6neminde yap\u0131lm\u0131\u015f \u00e7ok merkezli \u00e7al\u0131\u015fmada ise bu oran E. coli<\/i> i\u00e7in %55 ve Klebsiella<\/i> t\u00fcrleri i\u00e7in %62.5 olarak belirlenmi\u015ftir (36).<\/p>\n Diyabetik ayak yaras\u0131 olan hastada yara b\u00f6lgesi de\u011ferlendirilirken travma, k\u0131r\u0131k gibi inflamasyona yol a\u00e7an di\u011fer sebepler d\u0131\u015fland\u0131ktan sonra, yara b\u00f6lgesinde p\u00fcr\u00fclan ak\u0131nt\u0131 veya eritem, \u00f6dem, \u0131s\u0131 art\u0131\u015f\u0131, a\u011fr\u0131, hassasiyet, end\u00fcrasyon gibi lokal inflamasyon bulgular\u0131ndan en az ikisi varsa yara infeksiyonu d\u00fc\u015f\u00fcn\u00fclmelidir. N\u00f6ropatik veya vask\u00fcler yetmezli\u011fi olan hastalarda a\u011fr\u0131 duyusu azalabilir veya hi\u00e7 olmayabilir; bu olgularda yarada iyile\u015fmenin gecikmesi, renk de\u011fi\u015fikli\u011fi, frajilite infeksiyon lehine bulgulard\u0131r.\u00a0 <\/span>Hastada lokal yara infeksiyon bulgular\u0131 ile birlikte ate\u015f, hipotermi, ta\u015fikardi, takipne, hipotansiyon, l\u00f6kositoz veya l\u00f6kopeni gibi sistemik inflamatuar yan\u0131t bulgular\u0131n\u0131n en az ikisinin varl\u0131\u011f\u0131nda sistemik infeksiyon d\u00fc\u015f\u00fcn\u00fclmelidir (37,38).<\/p>\n Tablo 2.<\/strong> \u0130nfeksiyon S\u0131n\u0131flamas\u0131 (40)<\/p><\/div>\n Diyabetik ayak infeksiyonu \u00f6n tan\u0131s\u0131 konulan hastan\u0131n ayr\u0131nt\u0131l\u0131 anamnezi al\u0131nmal\u0131 ve sistemik muayenesi yap\u0131lmal\u0131d\u0131r. Anamnezde diyabetin tipi, s\u00fcresi, yaran\u0131n ba\u015flang\u0131c\u0131, nas\u0131l geli\u015fti\u011fi, s\u00fcresi, daha \u00f6nce ayn\u0131 ayakta yara olup olmad\u0131\u011f\u0131, amp\u00fctasyon, hastane yat\u0131\u015f \u00f6yk\u00fcs\u00fc, \u00f6nceki tedaviler sorgulanmal\u0131d\u0131r. Muayene s\u0131ras\u0131nda yara b\u00f6lgesi, tutulan ekstremitenin dola\u015f\u0131m, motor, n\u00f6ropati de\u011ferlendirmesi, diyabetin ek komplikasyonlar\u0131n\u0131n olup olmad\u0131\u011f\u0131, yaran\u0131n g\u00f6r\u00fcn\u00fcm\u00fc, boyutu, derinli\u011fi, eritem, end\u00fcrasyon, hassasiyet, a\u011fr\u0131, \u015fi\u015flik, p\u00fcr\u00fclan ak\u0131nt\u0131, nekroz ve yara b\u00f6lgesinde yabanc\u0131 cisim olup olmad\u0131\u011f\u0131na bak\u0131lmal\u0131d\u0131r. Yara b\u00f6lgesinde lokal inflamasyon bulgular\u0131na ilave olarak ate\u015f, ta\u015fikardi, hipotansiyon gibi sistemik inflamatuar yan\u0131t sendromu (\u201csystemic inflammatory response syndrome\u201d- SIRS) bulgular\u0131n\u0131n varl\u0131\u011f\u0131 ara\u015ft\u0131r\u0131lmal\u0131d\u0131r. Lokal infeksiyonlar erken d\u00f6nemde genelde y\u00fczeyel iken infeksiyonun ilerlemesi ile derin doku, kas, fasiya hatta kemi\u011fe kadar yay\u0131labilir. Yara b\u00f6lgesinde k\u0131zar\u0131kl\u0131k, \u015fi\u015flik, \u0131s\u0131 art\u0131\u015f\u0131, a\u011fr\u0131, hassasiyet, >0.5 cm eritem gibi lokal inflamasyon bulgular\u0131ndan en az ikisi veya p\u00fcr\u00fclan ak\u0131nt\u0131 varsa infeksiyon d\u00fc\u015f\u00fcn\u00fclmeli ve k\u0131lavuz \u00f6nerilerine g\u00f6re s\u0131n\u0131fland\u0131r\u0131lmal\u0131d\u0131r (38-40). Diyabetle ili\u015fkili yumu\u015fak doku infeksiyonlar\u0131n\u0131n tan\u0131s\u0131 klinik olarak lokal veya sistemik inflamasyonun belirti ve semptomlar\u0131n\u0131n varl\u0131\u011f\u0131na dayan\u0131r. Diyabetik ayak infeksiyonlar\u0131n\u0131n ciddiyetinin de\u011ferlendirilmesinde Uluslaras\u0131 Diyabetik Ayak \u00c7al\u0131\u015fma Grubu \/ Amerikan \u0130nfeksiyon Hastal\u0131klar\u0131 Derne\u011fi (IWGDF\/IDSA)<\/span> s\u0131n\u0131flamas\u0131 kullan\u0131labilir. 2023 y\u0131l\u0131nda g\u00fcncellenen IWGDF\/IDSA K\u0131lavuzu\u2019ndaki infeksiyon s\u0131n\u0131flamas\u0131 Tablo 2\u2019de verilmi\u015ftir. Osteomyelit tan\u0131, tedavi ve prognostik sonu\u00e7lar\u0131 nedeni ile Evre 3<\/i> ve Evre 4<\/i> infeksiyon s\u0131n\u0131flamas\u0131, Evre 3<\/i> osteomyelit (O) veya 4 (O) osteomyelit \u015feklindedir (40).<\/p>\n Tablo 3.<\/strong> SINBAD S\u0131n\u0131flamas\u0131 (41)<\/p><\/div>\n Diyabetik ayak infeksiyonlar\u0131n\u0131n s\u0131n\u0131flamalar\u0131; \u00fclserin \u015fiddetini derecelendirme, s\u0131n\u0131fland\u0131rma, riski de\u011ferlendirme ve uygun tedavi se\u00e7imi i\u00e7in yararl\u0131d\u0131r. Diyabetik hastalarda ayaktaki yaralar\u0131n de\u011ferlendirilmesi i\u00e7in y\u0131llar i\u00e7erisinde farkl\u0131 s\u0131n\u0131flamalar geli\u015ftirilmi\u015ftir. Bu s\u0131n\u0131flamalar\u0131n <\/span>baz\u0131lar\u0131 yaray\u0131, infeksiyonu, dola\u015f\u0131m\u0131 tek tek de\u011ferlendirirken baz\u0131lar\u0131nda yara ile birlikte infeksiyon, n\u00f6ropati, dola\u015f\u0131m de\u011ferlendirilmektedir. Meggitt-Wagner s\u0131n\u0131flamas\u0131nda \u00fclser ve ayaktaki gangren; Texas \u00dcniversitesi s\u0131n\u0131flamas\u0131nda \u00fclser, \u00fclserle beraber infeksiyon, iskemi; \u201cdiabetic foot risk assessment\u201d<\/span> (DIAFORA) s\u0131n\u0131flamas\u0131nda ise ayakla ve \u00fclserle ilgili de\u011fi\u015fkenler olan n\u00f6ropati, ayak deformitesi, \u00f6nceki \u00fclser veya amp\u00fctasyon, \u00fclserin say\u0131s\u0131, gangren, infeksiyon ve osteomyelit olup olmad\u0131\u011f\u0131 de\u011ferlendirilmektedir. PEDIS s\u0131n\u0131flamas\u0131nda perf\u00fczyon, yaran\u0131n geni\u015flik-derinli\u011fi, infeksiyon ve duyu de\u011ferlendirilirken, \u201cwound (W), ischemia (I) and foot infection (fI)\u201d \u2013<\/span> (WIfI) s\u0131n\u0131flamas\u0131 yaray\u0131, iskemi ve infeksiyonu, \u201csite, ischemia, neuropathy, bacterial infection, area, and depth\u201d<\/span> (SINBAD) s\u0131n\u0131flamas\u0131 ise \u00fclserin yerini, iskemi, n\u00f6ropati, bakteriyel infeksiyon varl\u0131\u011f\u0131n\u0131 ve yaran\u0131n derinli\u011fini de\u011ferlendirmektedir (41). PEDIS s\u0131n\u0131flamas\u0131 bir \u00f6nceki uzla\u015f\u0131 raporumuzda \u00f6nerilen s\u0131n\u0131flamad\u0131r; s\u00f6z konusu s\u0131n\u0131flama aya\u011f\u0131n detayl\u0131 de\u011ferlendirilmesini sa\u011flamakla birlikte pratikte kullan\u0131m\u0131 zordur (38).\u00a0 <\/span>\u0130deal bir s\u0131n\u0131flama sistemi; kolay olmal\u0131, de\u011ferlendirmede spesifik bir tetkik ve alet gerektirmemeli, hastan\u0131n acilde triaj\u0131n\u0131 ve sa\u011fl\u0131k personeli ile olan ileti\u015fimi kolayla\u015ft\u0131rmal\u0131d\u0131r. Fakat bu \u00f6zellikleri ta\u015f\u0131yan tek bir s\u0131n\u0131flama sistemi hen\u00fcz yoktur. Farkl\u0131 ama\u00e7lar i\u00e7in farkl\u0131 s\u0131n\u0131flamalar\u0131n kullan\u0131m\u0131 \u00f6nerilmektedir. IWGDF\u2019nin 2019 DA\u0130 Tan\u0131-Tedavi K\u0131lavuzu\u2019nda \u00fclserin de\u011ferlendirilmesi i\u00e7in b\u00f6lgesel, ulusal, uluslararas\u0131 ileti\u015fim g\u00f6z \u00f6n\u00fcnde bulundurularak SINBAD s\u0131n\u0131flamas\u0131 \u00f6nerilmi\u015ftir (39). SINBAD s\u0131n\u0131flamas\u0131nda; yaran\u0131n boyutu, iskemi, n\u00f6ropati, bakteriyel infeksiyon olup olmad\u0131\u011f\u0131, \u00fclserin yerle\u015fim yeri ve derinli\u011fine g\u00f6re her bir madde 0 ve 1 aras\u0131nda puanlanm\u0131\u015f ve toplam puan 6 olarak belirlenmi\u015ftir (Tablo 3). SINBAD s\u0131n\u0131flamas\u0131n\u0131n pratikte kullan\u0131m\u0131 kolayd\u0131r (39,41).<\/p>\n 2023\u2019te g\u00fcncellenmi\u015f olan IWGDF k\u0131lavuzunda, \u00fclserin \u00f6zelliklerinin ve her bir de\u011fi\u015fkenin varl\u0131\u011f\u0131 ve yoklu\u011funun de\u011ferlendirilmesi amac\u0131 ile SINBAD s\u0131n\u0131flamas\u0131 g\u00fc\u00e7l\u00fc \u00f6neri d\u00fc\u015f\u00fck kan\u0131t d\u00fczeyi ile \u00f6nerilmi\u015ftir. Uygun uzmanl\u0131k d\u00fczeyi ve ek kaynaklar mevcut oldu\u011funda ise \u00fclserin de\u011ferlendirilmesi i\u00e7in WIfI sistemi ko\u015fullu d\u00fc\u015f\u00fck \u00f6neri d\u00fczeyi ile \u00f6nerilmektedir; WIfI s\u0131n\u0131flamas\u0131 ile yara, iskemi ve infeksiyon de\u011ferlendirilmektedir (39,41).<\/p>\n Diyabetik ayak \u00fclserli bir hastan\u0131n acilde de\u011ferlendirilmesinde; kolay bir \u015fekilde ve ekipman ihtiyac\u0131 olmadan \u00fclserin boyutunun anla\u015f\u0131lmas\u0131, infeksiyon ve iskemi olup olmad\u0131\u011f\u0131n\u0131n de\u011ferlendirilmesi \u00f6nemlidir.\u00a0 <\/span>Triajda kullan\u0131lacak s\u0131n\u0131flama sisteminde; ayak parmak bas\u0131n\u00e7 \u00f6l\u00e7\u00fcmleri, transkutan\u00f6z oksijen bas\u0131n\u00e7 \u00f6l\u00e7\u00fcm\u00fc yap\u0131lmadan ayak yaras\u0131 de\u011ferlendirilmeli, PAH \u015f\u00fcphesi veya tan\u0131s\u0131 oldu\u011funda ayak parmak bas\u0131nc\u0131, transkutan\u00f6z oksijen bas\u0131nc\u0131 \u00f6l\u00e7\u00fclebiliyorsa bu \u00f6l\u00e7\u00fcmler de yap\u0131lmal\u0131d\u0131r. SINBAD s\u0131n\u0131flamas\u0131, hastan\u0131n acildeki tiriaj\u0131n\u0131 kolayla\u015ft\u0131rmas\u0131, kolay bir \u015fekilde uygulanabilir olmas\u0131, bir ekipman ihtiyac\u0131 olmamas\u0131, sa\u011fl\u0131k profesyonelleri aras\u0131nda b\u00f6lgesel, ulusal, uluslararas\u0131 DA \u00fclserli ki\u015filerin sonu\u00e7lar\u0131n\u0131n de\u011ferlendirilmesini sa\u011flamas\u0131 nedeni ile IWGDF k\u0131lavuzunda g\u00fc\u00e7l\u00fc \u00f6neri d\u00fc\u015f\u00fck kan\u0131t d\u00fczeyi ile \u00f6nerilmektedir.\u00a0 <\/span>Diyabetik ayak \u00fclser ve yara s\u0131n\u0131flamalar\u0131 aras\u0131nda prognozun de\u011ferlendirilebilmesi i\u00e7in kullan\u0131labilecek bir s\u0131n\u0131flama yoktur. Periferik arter hastal\u0131\u011f\u0131 ve iskeminin de\u011ferlendirilmesi i\u00e7in WIfI s\u0131n\u0131flamas\u0131 yararl\u0131d\u0131r. WIfI s\u0131n\u0131flamas\u0131 transkutan\u00f6z oksijen d\u00fczeyi, kol bacak indeksi ve bacak sistolik bas\u0131nc\u0131 \u00f6l\u00e7\u00fcmlerinin yap\u0131labilmesini sa\u011flayan belli bir uzmanl\u0131k gerektirmesi sebebi ile acilde kullan\u0131m\u0131 k\u0131s\u0131tl\u0131 olup DA yara s\u0131n\u0131flamas\u0131 i\u00e7in ko\u015fullu d\u00fc\u015f\u00fck \u00f6neri d\u00fczeyi ile \u00f6nerilmektedir (41).<\/p>\n Bu uzla\u015f\u0131 raporunda DA yara de\u011ferlendirmesi i\u00e7in cihaz, ekipman gereksinimi olmadan kolay bir \u015fekilde uygulanabilmesi nedeni ile SINBAD s\u0131n\u0131flamas\u0131n\u0131, infeksiyon durumunu de\u011ferlendirmek i\u00e7inse 2023 IWGDF\/IDSA s\u0131n\u0131flamas\u0131n\u0131 \u00f6neriyoruz (40,41).<\/p>\n Diyabetik ayak \u00fclseri olan hastalarda yarada infeksiyon bulgusu yoksa k\u00fclt\u00fcr \u00f6rne\u011fi al\u0131nmamal\u0131d\u0131r. Yara b\u00f6lgesinde k\u0131zar\u0131kl\u0131k, \u015fi\u015flik, hassasiyet, a\u011fr\u0131, ak\u0131nt\u0131 gibi lokal infeksiyon bulgusu varsa ve m\u00fcmk\u00fcnse antibiyotik ba\u015flamadan \u00f6nce derin doku, aspirasyon veya biyopsi y\u00f6ntemi ile k\u00fclt\u00fcr \u00f6rne\u011fi al\u0131nmal\u0131d\u0131r.\u00a0 <\/span>\u00d6rnek almadan \u00f6nce yara b\u00f6lgesi steril serum fizyolojikle y\u0131kanmal\u0131 veya silinmeli, yabanc\u0131 cisim nekrotik doku varsa uzakla\u015ft\u0131r\u0131ld\u0131ktan sonra \u00f6rnek al\u0131nmal\u0131d\u0131r. P\u00fcr\u00fclan ak\u0131nt\u0131 varsa aspirasyon ile \u00f6rnek al\u0131nmas\u0131 tercih edilmelidir. Kolonizan bakterileri ya da normal deri floras\u0131n\u0131 yans\u0131tabilece\u011finden s\u00fcr\u00fcnt\u00fc y\u00f6ntemi ile k\u00fclt\u00fcr \u00f6rne\u011fi al\u0131nmamal\u0131d\u0131r (38,41,42). Kemik infekte ise ve \u00f6rnek al\u0131nmas\u0131 uygunsa yumu\u015fak doku ve kemikten e\u015f zamanl\u0131 k\u00fclt\u00fcr i\u00e7in \u00f6rnek al\u0131nmal\u0131d\u0131r. <\/span><\/p>\n Diyabetik ayak infeksiyonu olan hastada lokal yara infeksiyonu bulgular\u0131 ile birlikte SIRS bulgular\u0131ndan en az ikisi varsa veya septik tabloda organ yetmezlik bulgular\u0131 varsa kan k\u00fclt\u00fcr\u00fc de al\u0131nmal\u0131d\u0131r (38).<\/p>\n L\u00f6kosit say\u0131s\u0131, C-reaktif protein (CRP), eritrosit sedimantasyon h\u0131z\u0131 (ESH) ve prokalsitonin gibi inflamasyon biyobelirte\u00e7leri DA\u0130 tan\u0131s\u0131nda yard\u0131mc\u0131 testler olarak kullan\u0131lmaktad\u0131r. L\u00f6kositoz veya l\u00f6kopeni SIRS kriteri olarak \u015fiddetli infeksiyonda yer almakla beraber baz\u0131 \u00e7al\u0131\u015fmalarda l\u00f6kosit say\u0131s\u0131n\u0131n infeksiyon \u015fiddeti ile korele olmad\u0131\u011f\u0131 ve DA\u0130 hastalar\u0131n\u0131n yakla\u015f\u0131k yar\u0131s\u0131nda l\u00f6kosit say\u0131s\u0131n\u0131n normal oldu\u011fu bulunmu\u015ftur. CRP de\u011ferinin, ayakta infeksiyonu olan olgularda infeksiyon olamayanlardan ve diyabetik ayak \u00fclserli hastalarda \u00fclseri olmayan hastalardan daha y\u00fcksek oldu\u011fu ve \u015fiddetli infeksiyonlarda daha y\u00fcksek d\u00fczeyleri oldu\u011fu g\u00f6sterilmi\u015ftir. \u00c7al\u0131\u015fmalar\u0131n \u00e7o\u011funda ESH infekte DA olgular\u0131nda infekte olmayanlardan daha y\u00fcksek bulunmu\u015ftur; ESH infeksiyon d\u0131\u015f\u0131nda anemi, azotemi gibi baz\u0131 fakt\u00f6rlerden etkilenmesine ra\u011fmen, \u226570 mm\/saat ise DA osteomyeliti tan\u0131s\u0131 a\u00e7\u0131s\u0131ndan %81 duyarl\u0131l\u0131k ve %80 \u00f6zg\u00fcll\u00fck ile kullan\u0131lan bir belirte\u00e7tir. CRP, ESH ile kar\u015f\u0131la\u015ft\u0131r\u0131ld\u0131\u011f\u0131nda infeksiyon varl\u0131\u011f\u0131nda daha erken y\u00fckselir ve infeksiyonun iyile\u015fmesi ile daha erken d\u00fc\u015fer.\u00a0 <\/span>Prokalsitonin de infekte DA\u2019larda daha y\u00fcksek olmakla beraber infeksiyonun \u015fiddeti ile korelasyonunun daha az oldu\u011fu bildirilmi\u015ftir (38,43-45).\u00a0 <\/span>2023 y\u0131l\u0131 IWGDF\/IDSA k\u0131lavuzunda; klinik olarak infeksiyon tan\u0131s\u0131 konulamad\u0131\u011f\u0131 durumlarda CRP, ESH ve prokalsitoninin tan\u0131da kullan\u0131lmas\u0131 \u00f6nerilmektedir (40).<\/p>\n G\u00f6r\u00fcnt\u00fcleme y\u00f6ntemleri, DAI\u0307 tan\u0131s\u0131nda kemik tutulumu, yumu\u015fak doku-fasya tutulumlar\u0131n\u0131n de\u011ferlendirilmesi a\u00e7\u0131s\u0131ndan faydal\u0131d\u0131r. \u00d6ncelikle \u00fc\u00e7 y\u00f6nl\u00fc direkt ayak grafisi \u00e7ekilmelidir; b\u00f6ylelikle infeksiyonun yan\u0131 s\u0131ra kemik deformiteleri-k\u0131r\u0131k, radyoopak yabanc\u0131 cisimler ve yumus\u0327ak dokudaki gaz olus\u0327umlar\u0131 da saptanabilir. Kronik osteomyelit tan\u0131s\u0131nda da yararl\u0131 olmakla birlikte akut ostemyelitte erken d\u00f6nemde direkt grafide bulgu olmayabilir. Erken d\u00f6nem osteomyeliti, tedaviye yan\u0131t al\u0131namayan osteomyelit ya da derin yumus\u0327ak doku apsesi d\u00fcs\u0327\u00fcn\u00fclen hastalarda manyetik rezonans g\u00f6r\u00fcnt\u00fcleme (MRG) daha duyarl\u0131 ve daha \u00f6zg\u00fcld\u00fcr; MRG\u2019nin kontrendike oldug\u0306u ya da \u00e7ekilemedig\u0306i hastalarda i\u015faretli l\u00f6kosit sintigrafi ve dig\u0306er radyon\u00fcklid kemik taramalar\u0131 yararl\u0131d\u0131r. Ultrasonografi (USG), tomografi ve pozitron emisyon tomografi (PET) de son y\u0131llarda DA\u0130 tan\u0131s\u0131ndaki g\u00f6r\u00fcnt\u00fcleme se\u00e7enekleri aras\u0131nda yer almaktad\u0131r (38,46,47).<\/span><\/p>\n Osteomyelit diyabetik ayak amp\u00fctasyonlar\u0131n\u0131n \u00f6nemli bir nedenidir ve bir ayak infeksiyonunda osteomyelit olmas\u0131 amp\u00fctasyon riskini yakla\u015f\u0131k alt\u0131 kat art\u0131rmaktad\u0131r (12). Diyabetik ayak osteomyelitinin bu \u00f6zg\u00fcl durumu nedeniyle son IWGDF\/IDSA k\u0131lavuzundaki s\u0131n\u0131flamada osteomyelit Evre 3<\/i> ve 4<\/i>\u2019te ayr\u0131 bir alt grup olarak tan\u0131mlanm\u0131\u015ft\u0131r (40). Ancak g\u00fcn\u00fcm\u00fczde hala osteomyelit tan\u0131s\u0131nda tam bir uzla\u015f\u0131 bulunmamaktad\u0131r. Diyabetik ayak infeksiyonu olan bir hastada y\u00fcksek ate\u015fin olmamas\u0131 ya da \u00fclser \u00fczerinde inflamasyon bulgular\u0131n\u0131n olmamas\u0131 infeksiyonu ve osteomyeliti d\u0131\u015flamaz (48). Osteomyelit tan\u0131s\u0131 i\u00e7in ilk dikkat edilmesi gereken durum hastan\u0131n \u00f6yk\u00fcs\u00fc ve fizik muayenesidir. Ayak yaras\u0131 olan diyabetik hastada \u00f6nceden ayak \u00fclseri \u00f6yk\u00fcs\u00fc, daha \u00f6nce hastanede yat\u0131\u015f, uzun s\u00fcreli diyabetik ayak infeksiyonu, daha \u00f6nce antibiyotik kullan\u0131m\u0131, amp\u00fctasyon \u00f6yk\u00fcs\u00fc varsa osteomyelit olas\u0131l\u0131\u011f\u0131 ak\u0131lda tutulmal\u0131d\u0131r (48-52). Fizik muayenede yara geni\u015fli\u011finin 2 cm\u2019den b\u00fcy\u00fck olmas\u0131 ve yara derinli\u011finin 3 mm\u2019den fazla olmas\u0131 osteomyelit riskini art\u0131ran g\u00f6stergelerdir (45,50,53-55). Yap\u0131lan \u00e7ok merkezli bir \u00e7al\u0131\u015fmada, yara b\u00fcy\u00fckl\u00fc\u011f\u00fcn\u00fcn 4.5 cm2<\/sup>\u2019nin \u00fczerinde olmas\u0131n\u0131n osteomyelit olas\u0131l\u0131\u011f\u0131n\u0131 \u00fc\u00e7 kat art\u0131rd\u0131\u011f\u0131 g\u00f6sterilmi\u015ftir (12).<\/p>\n Laboratuvar g\u00f6stergeleri i\u00e7inde osteomyelit i\u00e7in en \u00f6nemli belirte\u00e7 ESH\u2019dir (48). Bir\u00e7ok \u00e7al\u0131\u015fmada ESH\u2019nin 70 mm\/saat\u2019in \u00fczerinde olmas\u0131n\u0131n osteomyelit tan\u0131s\u0131 i\u00e7in iyi bir g\u00f6sterge oldu\u011fu bildirilmi\u015ftir (45,50,53,54,56). \u00d6zellikle fizik muayenede yara y\u00fczeyi geni\u015fli\u011finin 2 cm2\u2019<\/sup>nin \u00fczerinde olmas\u0131 ile ESH birlikteli\u011fi, osteomyelit tan\u0131s\u0131 i\u00e7in ileri g\u00f6r\u00fcnt\u00fcleme incelemelerinden daha iyi duyarl\u0131l\u0131k ve \u00f6zg\u00fcll\u00fc\u011fe sahiptir (50). ESH\u2019nin bu \u00f6zelli\u011fine kar\u015f\u0131n di\u011fer inflamatuar g\u00f6stergelerden CRP ve prokalsitonin ostemiyelit tan\u0131s\u0131nda yard\u0131mc\u0131 g\u00f6stergeler de\u011fildir (45,50,54,56).<\/p>\n Diyabetik ayak infeksiyonu yak\u0131nmas\u0131 olan hastalarda \u00f6yk\u00fc ve fizik muayenede osteomyelit \u015f\u00fcphesi oldu\u011funda ilk istenecek radyolojik <\/span>inceleme d\u00fcz ayak filmi olmal\u0131d\u0131r. Akut osteomyelit i\u00e7in bu filmlerde g\u00f6r\u00fclen klasik \u00fc\u00e7 bulgu, demineralizasyon, periost reaksiyonu ve kemik y\u0131k\u0131m\u0131d\u0131r; bu bulgular genellikle osteomyelitin 2-3. haftas\u0131ndan sonra kemi\u011fin %40-50 kayb\u0131 sonras\u0131 d\u00fcz filmlerde g\u00f6r\u00fcn\u00fcr olabilir (48,56). En az iki haftal\u0131k antimikrobiyal tedaviye klinik ve laboratuvar yan\u0131t\u0131n yetersiz ve osteomyelit \u015f\u00fcphesinin y\u00fcksek oldu\u011fu durumlarda ise akut osteomyelit tan\u0131s\u0131nda kullan\u0131labilecek g\u00f6r\u00fcnt\u00fcleme y\u00f6ntemi \u00f6ncelikle MRG ya da \u00e7ekilemedi\u011fi durumlarda 3 ve \/veya 4 fazl\u0131 ve ard\u0131ndan i\u015faretli l\u00f6kosit ile \u00e7ekilmi\u015f kemik sintigrafisidir. Manyetik rezonans g\u00f6r\u00fcnt\u00fclemenin sintigrafiye g\u00f6re en \u00f6nemli avantaj\u0131, osteomyelit i\u00e7in yap\u0131lacak cerrahi giri\u015fim i\u00e7in yumu\u015fak dokuda cerrahi s\u0131n\u0131rlar\u0131 daha iyi g\u00f6sterebilmesidir (48). Bu hastalarda ayr\u0131ca dikkat edilmesi gereken bir durum da akut Charcot n\u00f6roosteoartropatisi (CN)\u2019nin ostemiyelitle kar\u0131\u015fmas\u0131d\u0131r; CN ile osteomyelit ay\u0131r\u0131c\u0131 tan\u0131s\u0131nda sintigrafi MRG\u2019ye g\u00f6re daha iyi sonu\u00e7 vermektedir (56,57). Akut CN genellikle tarsometatarsal eklemi tutar, deri b\u00fct\u00fcnl\u00fc\u011f\u00fc bozulmam\u0131\u015ft\u0131r ve derin dokuda minimal de\u011fi\u015fiklik vard\u0131r; kemikte reaktif \u00f6dem ve kaba fragmantasyon g\u00f6r\u00fcl\u00fcr (48). \u00dclkemizde yak\u0131n zamanl\u0131 olarak ger\u00e7ekle\u015ftirilen iki \u00e7al\u0131\u015fmada bu hastalar\u0131n arteriyel dola\u015f\u0131m\u0131n\u0131n durumunu saptamak amac\u0131yla yap\u0131lan manyetik rezonans anjiyografi (MRA) i\u015flemi s\u0131ras\u0131nda CN olan hastalar\u0131n g\u00f6r\u00fcnt\u00fclerinde istatistiksel olarak anlaml\u0131 d\u00fczeyde ven\u00f6z kontaminasyon saptand\u0131\u011f\u0131 ve bunun CN i\u00e7in \u00f6zg\u00fcl bir bulgu olabilece\u011fi bildirilmi\u015ftir (58,59).<\/p>\n Baz\u0131 durumlarda osteomyelit tan\u0131s\u0131, yaln\u0131zca ameliyat s\u0131ras\u0131nda veya perk\u00fctan biyopsi ile elde edilen bir kemik \u00f6rne\u011finin incelenmesiyle do\u011frulanabilir. Uluslararas\u0131 rehberlerin osteomyelit tan\u0131s\u0131nda uzla\u015ft\u0131\u011f\u0131 tek alt\u0131n standart kemi\u011fin hem k\u00fclt\u00fcr\u00fcnde \u00fcreme olmas\u0131 hem de histopatolojik incelemesinde pozitif sonu\u00e7lar elde edilmesidir (60). Ancak kemik biyopsisi her zaman yap\u0131labilecek bir giri\u015fim de\u011fildir. Karakteristik histolojik bulgular aras\u0131nda inflamatuar h\u00fccre k\u00fcmeleri (n\u00f6trofiller, lenfositler, histiyositler ve plazma h\u00fccreleri), trabek\u00fcler kemik erozyonu, fibrozis ve reaktif kemik olu\u015fumu dahil kemik ili\u011fi de\u011fi\u015fiklikleri yer al\u0131r (56). Osteomyelit tan\u0131s\u0131nda tek ba\u015f\u0131na kemik k\u00fclt\u00fcr\u00fcn\u00fcn duyarl\u0131l\u0131\u011f\u0131n\u0131n %92, \u00f6zg\u00fcll\u00fc\u011f\u00fcn\u00fcn %60 oldu\u011fu bildirilmi\u015ftir. Kemik k\u00fclt\u00fcr\u00fcn\u00fcn en b\u00fcy\u00fck avantaj\u0131, neden olan patojen(ler)i tan\u0131mlaman\u0131n tek y\u00f6ntemi olmas\u0131, b\u00f6ylece antibiyotik duyarl\u0131l\u0131klar\u0131n\u0131n belirlenmesine ve tedavinin do\u011fru hedeflenmesine olanak sa\u011flamas\u0131d\u0131r (52,61). Yumu\u015fak dokudan al\u0131nan \u00f6rnekler her zaman kemik infeksiyon etken veya etkenlerini i\u00e7ermeyebilir. \u00dclkemizde yap\u0131lan bir \u00e7al\u0131\u015fmada 10 hastadan birinde kemik doku k\u00fclt\u00fcr\u00fc ile yumu\u015fak doku k\u00fclt\u00fcr sonu\u00e7lar\u0131 aras\u0131nda farkl\u0131l\u0131k oldu\u011fu g\u00f6sterilmi\u015ftir (62). Bu nedenle yap\u0131lan debridmanlar s\u0131ras\u0131nda olanakl\u0131 ise hem yumu\u015fak dokudan hem de kemik dokudan ayr\u0131 \u00f6rnekler al\u0131nmal\u0131 ve kemik doku \u00f6rnekleri hem mikrobiyolojik hem de histopatolojik olarak incelenmelidir. IWGDF\/IDSA k\u0131lavuzunda DA osteomyeliti \u015f\u00fcphesinde tedaviden \u00f6nce veya sonra intraoperatif veya perk\u00fctan olarak yumu\u015fak doku yerine kemik dokudan \u00f6rnek al\u0131nmas\u0131 \u00f6nerilmektedir (40).<\/span><\/p>\n Yara iyiles\u0327mesini sag\u0306layabilmek ve aya\u011f\u0131 kurtarmak ic\u0327in genel tedavi yaklas\u0327\u0131m\u0131 a\u015fa\u011f\u0131da verilmi\u015ftir (38):<\/p>\n S\u0327iddetli infeksiyonu ve baz\u0131 orta \u015fiddetli infeksiyonu olan hastalar, metabolik ve hemodinamik a\u00e7\u0131dan stabil olmayan hastalar, ayaktan tedavinin yetersiz kald\u0131\u011f\u0131 veya ayaktan tedaviye uygun olmayan hastalar, tan\u0131sal testlerin hastanede yatmay\u0131 gerektirdi\u011fi durumlar,\u00a0 <\/span>\u00f6zellikli yara bak\u0131m\u0131 gereklili\u011fi, ciddi PAH varl\u0131\u011f\u0131 ve cerrahi i\u015flem gereklili\u011fi, psikolojik veya sosyal nedenlerden dolay\u0131 evde bak\u0131m\u0131 yap\u0131lamayan hastalar hastaneye yat\u0131r\u0131larak tedavi edilmelidir (40).<\/p>\n Hastan\u0131n taburcu edilmeden o\u0308nce klinik olarak stabil olmas\u0131, herhangi bir acil cerrahi mu\u0308dahale gereksiniminin olmamas\u0131, glisemik kontrolu\u0308nu\u0308n sag\u0306lanm\u0131\u015f olmas\u0131, kullan\u0131lacak antibiyotiklerin planlanm\u0131s\u0327 olmas\u0131, ayag\u0306\u0131n yu\u0308kten kurtar\u0131lmas\u0131 ve o\u0308zgu\u0308l yara bak\u0131m\u0131n\u0131n uygulanm\u0131\u015f olmas\u0131 gerekir. Bu ko\u015fullarda taburcu edilen hastan\u0131n ayaktan izlenmesine de devam edilir (38).<\/p>\n Diyabetik ayak infeksiyonu ba\u015fl\u0131 ba\u015f\u0131na mortaliteyi art\u0131rmaktad\u0131r. Bununla birlikte, ileri ya\u015f, kontrols\u00fcz diyabet, diyabetik n\u00f6ropati, kardiyovask\u00fcler hastal\u0131klar gibi altta yatan komorbid durumlar\u0131n varl\u0131\u011f\u0131 ve mikrobiyolojik etkenler de mortalitenin artmas\u0131nda rol oynayabilir (40). \u00dclkemizde y\u00fcr\u00fct\u00fclen \u00e7ok merkezli bir \u00e7al\u0131\u015fmada, mortalite i\u00e7in risk fakt\u00f6rleri olarak tespit edilenler; kronik kalp yetersizli\u011fi, kronik diyaliz al\u0131m\u0131 ve doku k\u00fclt\u00fcr\u00fcnde Klebsiella<\/i> t\u00fcrlerinin izolasyonudur (18). Major amp\u00fctasyon, tekrarlayan infeksiyon ve \u00f6l\u00fcm\u00fcn dahil edildi\u011fi bile\u015fik olumsuz sonu\u00e7lar\u0131n de\u011ferlendirildi\u011fi baz\u0131 \u00e7al\u0131\u015fmalarda da hastal\u0131k \u015fiddeti, \u00e7oklu antibiyoti\u011fe diren\u00e7li Gram-negatif bakteriler, polimikrobiyal infeksiyon varl\u0131\u011f\u0131 risk fakt\u00f6rleri olarak bildirilmi\u015ftir (19,21,22).<\/p>\n Diyabetik ayak infeksiyonunun geli\u015fiminde rol oynayan fakto\u0308rlerin c\u0327ok farkl\u0131 olmas\u0131, gelis\u0327en lezyonlar\u0131 karmas\u0327\u0131k hale getirmekte ve tedavide farkl\u0131 disiplinlerin katk\u0131 sa\u011flamas\u0131n\u0131 gerektirmektedir. Bu nedenle diyabetik hastalarda; ayak yaras\u0131 ve infeksiyonunun geli\u015fimini \u00f6nlemek, geli\u015fen yaralar\u0131n erken tedavisini ger\u00e7ekle\u015ftirebilmek, infeksiyon geli\u015fmesi durumunda tedavideki bas\u0327ar\u0131y\u0131 art\u0131rmak, infeksiyonla ilis\u0327kili morbidite insidans\u0131n\u0131 azaltmak, tedavi yaklas\u0327\u0131mlar\u0131n\u0131 daha etkin k\u0131lmak, majo\u0308r ampu\u0308tasyonlar\u0131, tedavi maliyetlerini ve hastalar\u0131n yat\u0131\u015f su\u0308relerini azaltmak amac\u0131yla ekip \u00e7al\u0131\u015fmas\u0131 yap\u0131lmas\u0131n\u0131n uygun olaca\u011f\u0131 du\u0308s\u0327u\u0308nu\u0308lmektedir (38,40,45,63,64). \u00dclkemizde Sa\u011fl\u0131k Bakanl\u0131\u011f\u0131 Tedavi Hizmetleri Genel M\u00fcd\u00fcrl\u00fc\u011f\u00fcnce haz\u0131rlanm\u0131\u015f olan Diyabet Eylem Plan\u0131\u2019nda da bu hastalar\u0131n etkin tedavisi i\u00e7in ilgili ekip \u00e7al\u0131\u015fmas\u0131n\u0131n gereklili\u011fi vurgulanm\u0131\u015f olup u\u0308c\u0327u\u0308nc\u00fc basamak hastanelerde DA kurullar\u0131n\u0131n (endokrinoloji ve metabolizma hastal\u0131klar\u0131 uzman\u0131, i\u00e7 hastal\u0131klar\u0131 uzman\u0131, infeksiyon hastal\u0131klar\u0131 ve klinik mikrobiyoloji uzman\u0131, deri ve zu\u0308hrevi hastal\u0131klar uzman\u0131, ortopedi ve travmatoloji uzman\u0131, fiziksel t\u0131p ve rehabilitasyon uzman\u0131, kalp ve damar cerrahisi uzman\u0131, plastik rekonstru\u0308ktif ve estetik cerrahi uzman\u0131, radyoloji uzman\u0131, DA kurulu hems\u0327iresi, fizyoterapist, diyetisyen, vb. ic\u0327erecek s\u0327ekilde) kurulmas\u0131n\u0131n hedeflendig\u0306i ac\u0327\u0131kc\u0327a belirtilmektedir (65, 66). Diyabetik ayak, kronik yaran\u0131n en \u00f6nemli sebepleri aras\u0131ndad\u0131r. Sa\u011fl\u0131k Bakanl\u0131\u011f\u0131 Sa\u011fl\u0131k Hizmetleri Genel M\u00fcd\u00fcrl\u00fc\u011f\u00fcn\u00fcn haz\u0131rlam\u0131\u015f oldu\u011fu kronik yara bak\u0131m hizmetlerinin uygulanmas\u0131na dair yay\u0131mlanan son genelge ile birinci basamak kronik yara bak\u0131m\u0131; sadece deri ve deri alt\u0131n\u0131n etkilendi\u011fi, ya\u011f ve derin dokular\u0131n etkilenmedi\u011fi yaralar olarak tan\u0131mlanm\u0131\u015f ve bu hizmetin bir hekim ve hem\u015firenin g\u00f6rev yapt\u0131\u011f\u0131, pansuman odas\u0131 bulunan sa\u011fl\u0131k merkezlerinde uygulanabilece\u011fi belirtilmi\u015ftir. \u0130kinci basamak kronik yara bak\u0131m\u0131; yumu\u015fak dokular\u0131n etkilendi\u011fi, basit cerrahi giri\u015fimler (debridman, abse drenaj\u0131, min\u00f6r amputasyolar) ile infeksiyon ve nekrozun kontrol edilmesini takiben yine basit cerrahi i\u015flemlerle veya medikal olarak kapanabilecek yaralar\u0131n takip ve tedavisinin yap\u0131labildi\u011fi hizmetler olarak tan\u0131mlanm\u0131\u015f ve bu hizmetin ilgili uzman hekim ve ameliyathane \u015fartlar\u0131 bulunan yatakl\u0131 sa\u011fl\u0131k tesislerinde verilmesi gerekti\u011fi belirtilmi\u015ftir. Birinci ve ikinci basamak kronik yara bak\u0131m hizmetlerinden en az birinin t\u00fcm sa\u011fl\u0131k merkezlerinde verilmesi gerekti\u011fi vurgulanm\u0131\u015ft\u0131r. Kronik yara bak\u0131m \u00fcnitelerinin ise gerekli asgari ko\u015fullara sahip sa\u011fl\u0131k merkezlerinde bakanl\u0131k\u00e7a planlanaca\u011f\u0131 belirtilmi\u015ftir (67). Hastalar\u0131n interdisipliner olarak de\u011ferlendirilece\u011fi ekipler bu konuda deneyimli sag\u0306l\u0131k c\u0327al\u0131s\u0327anlar\u0131ndan olus\u0327mal\u0131, hastay\u0131 izlemeli ve ayaktan\/yatan hasta ic\u0327in gereken bak\u0131m\u0131\/konsu\u0308ltasyon hizmetini vermeli ve belirlenen aral\u0131klarla konseyler d\u00fczenlemelidir. Ekipte yer alan uzmanlar hastanenin o\u0308zelliklerine go\u0308re deg\u0306is\u0327ebilmekle birlikte en az u\u0308\u00e7 dal (infeksiyon hastal\u0131klar\u0131 ve klinik mikrobiyoloji uzman\u0131, DA konusunda deneyimli bir cerrah ve endokrinoloji ve metabolizma hastal\u0131klar\u0131\/i\u00e7 hastal\u0131klar\u0131 uzman\u0131) yer almal\u0131d\u0131r. Konsey sorumlu hekimin ba\u015fkanl\u0131\u011f\u0131nda ilgili uzmanlar\u0131n kat\u0131l\u0131m\u0131 ile olu\u015fturulmal\u0131d\u0131r. O\u0308nemli bir iskemi oldug\u0306unun klinik ve tan\u0131sal belirtileri varsa, vasku\u0308ler cerrah, hastay\u0131 revasku\u0308larizasyon ac\u0327\u0131s\u0131ndan deg\u0306erlendirmelidir. Gerektig\u0306inde bas\u0131n\u00e7 azaltma yo\u0308ntemleri ic\u0327in de konsu\u0308ltasyon istenmelidir. Konseyin haftan\u0131n belli gu\u0308nlerinde toplanarak hastalara uygulanacak tedavilere karar vermesi ekip c\u0327al\u0131s\u0327mas\u0131n\u0131 daha da pekis\u0327tirmesi a\u00e7\u0131s\u0131ndan son derece o\u0308nemlidir.<\/span><\/p>\n \u015eekil 3.<\/strong> Diyabetik Ayak \u0130nfeksiyonu \u0130\u00e7in Hastan\u0131n De\u011ferlendirilmesi (40).<\/p><\/div>\n Bu k\u0131lavuzun amac\u0131, diyabetik ayak infeksiyonlar\u0131n\u0131n ciddiyetinin ve olas\u0131 patojenlerin de\u011ferlendirilmesine dayal\u0131 olarak uygun ampirik antibiyotik tedavisinin se\u00e7iminde yard\u0131mc\u0131 olmakt\u0131r. Antibiyotik tedavi s\u00fcresi, doku veya kemik tutulumunun boyutu, cerrahi m\u00fcdahale gereksinimi ve tedaviye verilen yan\u0131tla ili\u015fkilidir.<\/p>\n Diyabetik ayak infeksiyonlar\u0131, diyabetli hastalar\u0131n \u00f6nemli morbidite nedenlerinden biri olup artm\u0131\u015f amp\u00fctasyon veya mortalite riskinden dolay\u0131 hemen tedavi edilmesi gerekir (14). Ayak infeksiyonunun tedavisinde, infeksiyon \u015fiddetinin belirlenmesi amac\u0131yla tutulan dokular\u0131n derinli\u011fi-kapsam\u0131 ve sistemik toksisitenin de\u011ferlendirilmesi, arteriyel perf\u00fczyonun yeterlili\u011finin g\u00f6zden ge\u00e7irilmesi, olas\u0131 revask\u00fclarizasyon ihtiyac\u0131 dikkate al\u0131n\u0131r (38,40,45,68). \u015eekil 3\u2019te ayak infeksiyonundan \u015f\u00fcphelenilen diyabetli bireylere yakla\u015f\u0131m \u00f6zetlenmi\u015ftir.<\/p>\n Antibiyotiklerin yaran\u0131n iyile\u015fmesini h\u0131zland\u0131rd\u0131\u011f\u0131na dair yay\u0131nlanm\u0131\u015f bir kan\u0131t bulunmad\u0131\u011f\u0131ndan ve gereksiz antibiyotik kullan\u0131m\u0131 antibiyotik direnci riskini art\u0131rd\u0131\u011f\u0131ndan, infekte olmayan yaralar i\u00e7in antibiyotik kullan\u0131lmamal\u0131d\u0131r. Antibiyotik tedavisi lokal ya da sistemik bir diyabetik ayak infeksiyonunda ba\u015flanmal\u0131d\u0131r. \u015eiddetli infeksiyon veya yayg\u0131n gangren, nekrotizan infeksiyon, derin apse belirtileri (fasyan\u0131n alt\u0131nda) veya kompartman sendromuyla komplike orta \u015fiddetli infeksiyon, ciddi alt ekstremite iskemisi olan hastalar\u0131n tedavisinin ba\u015flang\u0131c\u0131nda acilen ayakla ilgilenen bir cerrahi uzman\u0131na dan\u0131\u015f\u0131lmal\u0131d\u0131r. Ampirik antibiyotik se\u00e7iminde klinik ve epidemiyolojik veriler dikkate al\u0131nmal\u0131d\u0131r. Varsa \u00f6nceki k\u00fclt\u00fcr sonu\u00e7lar\u0131, patojenlerin yerel prevalans\u0131, \u00f6zellikle de antibiyotiklere diren\u00e7li bakterilere ili\u015fkin yerel veriler de\u011ferlendirilmelidir. Kesin tedavi infekte dokunun k\u00fclt\u00fcr sonu\u00e7lar\u0131 esas al\u0131narak d\u00fczenlenmelidir. Kesin tedavide hastan\u0131n klinik tedaviye vermi\u015f oldu\u011fu yan\u0131t de\u011ferlendirilmeli, bunun yan\u0131 s\u0131ra uygun al\u0131nm\u0131\u015f \u00f6rneklerin antibiyotik duyarl\u0131l\u0131k sonu\u00e7lar\u0131na bak\u0131lmal\u0131, kesin tedaviye ge\u00e7ildi\u011finde tedavi s\u00fcresi yeniden g\u00f6zden ge\u00e7irilmelidir. \u00c7e\u015fitli antibiyotik tedavi rejimlerinin sonu\u00e7lar\u0131n\u0131 kar\u015f\u0131la\u015ft\u0131ran s\u0131n\u0131rl\u0131 say\u0131da yay\u0131nlanm\u0131\u015f veri vard\u0131r. Ampirik tedaviye yaran\u0131n ciddiyeti ve olas\u0131 mikroorganizmalar d\u00fc\u015f\u00fcn\u00fclerek karar verilmelidir; k\u00fclt\u00fcr ve duyarl\u0131l\u0131k sonu\u00e7lar\u0131na g\u00f6re daha dar bir kapsama ge\u00e7ilerek tedavi de\u011fi\u015fikli\u011fi yap\u0131lmas\u0131 \u00f6nerilir (69,70).<\/p>\n Daha \u00f6nce tedavi edilmemi\u015f bir hastada hafif akut infeksiyona genellikle aerobik Gram-pozitif koklar neden olur; ancak daha derin veya kronik yaralarda etkenler genellikle aerobik Gram-negatif ve zorunlu anaerobik bakterileri i\u00e7erecek \u015fekilde polimikrobiyaldir.<\/p>\n Tablo 4.<\/strong> Diyabetik Ayak \u0130nfeksiyonu \u015eiddeti ve Etkene G\u00f6re Ampirik Antibiyotik Kullan\u0131m\u0131 (38,40,45)<\/p><\/div>\n Antibiyotik se\u00e7imi \u00f6ncesinde hafif infeksiyonu olan hastalarda yara k\u00fclt\u00fcr\u00fc genellikle gerekli de\u011fildir. Yak\u0131n zamanda antibiyotik tedavisi almam\u0131\u015f ve \u0131l\u0131man bir iklim b\u00f6lgesinde ya\u015fayan, hafif \u015fiddette diyabetik ayak infeksiyonlu olgularda sadece aerobik Gram-pozitif patojenlere (beta hemolitik streptokoklar ve S. aureus<\/i>) y\u00f6nelik ampirik antibiyotik tedavisi ba\u015flanmal\u0131d\u0131r (38,68).<\/p>\n Orta\/ \u015fiddetli diyabetik ayak yumu\u015fak doku infeksiyonunda, tedavi \u00f6ncesinde \u00fclserden, asepsiye dikkat edilerek k\u00fclt\u00fcr i\u00e7in doku \u00f6rne\u011fi (k\u00fcretaj veya biyopsi) al\u0131nmal\u0131d\u0131r. \u00d6zellikle \u00c7\u0130D olan patojen riski y\u00fcksekse uygun \u00f6rne\u011fin antibiyotik tedavisi \u00f6ncesinde al\u0131nmas\u0131 ihmal edilmemelidir.<\/p>\n Orta\/\u015fiddetli diyabetik ayak infeksiyonlar\u0131n\u0131n \u00e7o\u011fu polimikrobiyaldir ve olas\u0131 patojenler ayak yaras\u0131n\u0131n s\u00fcresi ve yaran\u0131n \u00f6zelli\u011fine g\u00f6re de\u011fi\u015fir. \u00dclkemizde, birka\u00e7 hafta i\u00e7erisinde antibiyotik tedavisi alm\u0131\u015f, kronik infekte, aya\u011f\u0131 ciddi iskemik, orta \/ \u015fiddetli diyabetik ayak infeksiyonu olan hastalarda; ampirik tedavinin Gram-pozitif patojenleri kapsayan antibiyotik rejimine ek olarak yayg\u0131n olarak izole edilen Gram-negatif patojenlere y\u00f6nelik antibiyotiklerle ba\u015flan\u0131lmas\u0131, nekroz varsa ilave olarak tedavinin olas\u0131 zorunlu anaeroblar\u0131 da i\u00e7ermesi \u00f6nerilir (Tablo 4).<\/p>\n \u015eiddetli infeksiyonda yara k\u00fclt\u00fcr sonu\u00e7lar\u0131 \u00e7\u0131kana kadar ampirik tedavi ba\u015flan\u0131r; ancak k\u00fclt\u00fcr sonu\u00e7lar\u0131na g\u00f6re tedavi g\u00f6zden ge\u00e7irilmelidir. Ampirik tedavide yaln\u0131zca etken olabilecek bakterilerin kapsanmas\u0131 hedeflenmelidir; yeterli doku d\u00fczeyi, d\u00fc\u015f\u00fck yan etki ve hasta uyumu g\u00f6zetilmeli, etkin ila\u00e7lar belirlenmi\u015f dozlarda ve s\u00fcrede kullan\u0131lmal\u0131d\u0131r. Diyabet ili\u015fkili b\u00f6brek hastal\u0131\u011f\u0131; tahmini glomer\u00fcler filtrasyon h\u0131z\u0131 (\u201cestimated glomerular filtration rate\u201d – eGFR) <60 ml\/dak\/1.73m2<\/sup> ve\/veya kal\u0131c\u0131 alb\u00fcmin\u00fcri veya protein\u00fcri olarak tan\u0131mlan\u0131r. Antibiyotik kullan\u0131m\u0131nda doz se\u00e7iminde e-GFR mutlaka hesaplanmal\u0131 ve hastan\u0131n antibiyotik doz ayarlamas\u0131 yap\u0131lmal\u0131d\u0131r. Nefrotoksik etkisi nedeni ile vankomisin ve aminoglikozid grubu ajanlar\u0131n se\u00e7iminde dikkatli olunmal\u0131d\u0131r.<\/p>\n Masere \u00fclserlerde, ayak \u0131slak kald\u0131\u011f\u0131nda, di\u011fer su veya nemli ortamlara maruz kalma durumlar\u0131nda P. aeruginosa <\/i>riski artar. Birka\u00e7 hafta \u00f6nceki k\u00fclt\u00fcrlerinde Pseudomonas<\/i> izole edilmi\u015f, subtropik\/tropik b\u00f6lgelerde ya\u015fayan, orta \/\u015fiddetli infeksiyonu olan olgularda Pseudomonas<\/i> spp. etken olarak d\u00fc\u015f\u00fcn\u00fclmelidir. \u00dclkemizde yap\u0131lan \u00e7al\u0131\u015fmalarda DA\u0130\u2019lerde etken olarak Pseudomonas <\/i>spp.\u2019nin izole edilme oran\u0131 y\u00fcksek olup stafilokoktan sonra ikinci s\u0131rada yer alan bakterilerdir. Pseudomanas<\/i> spp.\u2019de \u00c7\u0130D oran\u0131 da y\u00fcksek (%30) bulunmu\u015f olup bu durum tedavi yetersizli\u011fi nedeni ile daha y\u00fcksek mortalite\/amp\u00fctasyona neden olmaktad\u0131r (14,38).<\/p>\n Ge\u00e7mi\u015f bir y\u0131l i\u00e7inde MRSA infeksiyonu veya bilinen kolonizasyon \u00f6yk\u00fcs\u00fc olanlarda, son zamanlarda hastaneye yat\u0131\u015f veya uzun s\u00fcreli bir bak\u0131m tesisinde kalanlarda MRSA\u2019ya ba\u011fl\u0131 infeksiyon geli\u015fme riski y\u00fcksektir. \u015eiddetli diyabetik ayak infeksiyonunda veya hastan\u0131n MRSA infeksiyonu i\u00e7in riski s\u00f6z konusu ise (yak\u0131n zamanda hastane yat\u0131\u015f\u0131, diyalize girme, \u00f6nceki stafilokok infeksiyonu ya da kolonizasyonu vb.) kesin k\u00fclt\u00fcr ve duyarl\u0131l\u0131k sonu\u00e7lar\u0131 \u00e7\u0131kana kadar MRSA\u2019ya etkili antibiyotik d\u00fc\u015f\u00fcn\u00fclmelidir (45).<\/span><\/p>\n Bu bakteriler, ayn\u0131 ayaktaki yara i\u00e7in daha \u00f6nce hastaneye yat\u0131\u015f \u00f6yk\u00fcs\u00fc olan hastalar\u0131n 1\/3\u2019\u00fcnde, osteomyeliti olan hastalar\u0131n ise %25\u2019inde izole edilir. \u00d6nceden kolonizasyonu olan hastalarda yaraya yeterince n\u00fcfuz edemeyen antibiyotiklerin kullan\u0131lmas\u0131 da bu bakterilerle infeksiyon geli\u015fmesine neden olabilmektedir (71). Diyabetik ayak infeksiyonu s\u00fcrveyans\u0131 ile \u00e7o\u011ful ila\u00e7 diren\u00e7li baktreiler (GSBL olu\u015fturan bakteriler, Acinetobacter<\/i> gibi) tespit edilmeli, kolonize-infekte ayr\u0131m\u0131 yap\u0131ld\u0131ktan sonra, antibiyograma uygun tedavi a\u00e7\u0131s\u0131ndan hasta de\u011ferlendirilmelidir (22,72).<\/p>\n Diyabetik ayak infeksiyonlar\u0131nda, yumu\u015fak doku veya kemik infeksiyonunu tedavi etmek i\u00e7in herhangi bir \u00f6zel antibiyotik rejiminin (spesifik ajan(lar), yol, s\u00fcre) di\u011ferlerinden daha iyi oldu\u011funa dair kesin bir kan\u0131t yoktur (70). Yap\u0131lan \u00e7al\u0131\u015fmalarda, farkl\u0131 evrelerdeki DA\u0130\u2019lerde kullan\u0131lan antibiyotik rejimleri aras\u0131nda klinik sonu\u00e7lar a\u00e7\u0131s\u0131ndan \u00f6nemli fark bulunmam\u0131\u015ft\u0131r (73-91).<\/p>\n Tedavi se\u00e7iminde; olas\u0131 veya kan\u0131tlanm\u0131\u015f patojenler ve bunlar\u0131n antibiyotik duyarl\u0131l\u0131klar\u0131, infeksiyonun klinik \u015fiddeti, ajan\u0131n diyabetik ayak i\u00e7in etkinli\u011fine dair yay\u0131nlanm\u0131\u015f kan\u0131t, kolateral hasar da dahil olmak \u00fczere olumsuz olay riski, komensal flora, ila\u00e7 etkile\u015fimi olas\u0131l\u0131\u011f\u0131, ajan\u0131n kullan\u0131labilirli\u011fi ve finansal maliyetler dikkate al\u0131nmal\u0131d\u0131r.<\/p>\n Se\u00e7ilmesi \u00f6nerilen baz\u0131 ajanlar aras\u0131nda \u03b2-laktam antibiyotikler (penisilinler, sefalosporinler, piperasilin\/tazobaktam, karbapenemler), klindamisin, florokinolonlar, MRSA i\u00e7in etkili ajanlar (linezolid, daptomisin, vankomisin, teikoplanin) ve di\u011fer antibiyotikle birlikte metronidazol yer almaktad\u0131r (Tablo 4).<\/p>\n Hafif infeksiyon i\u00e7in ilk se\u00e7enek olarak oral anti-stafilokokal etkili \u03b2-laktam antibiyotikler (sefaleksin, dikloksasilin, amoksisilin-klavulanat v.b) \u00f6nerilir. \u03b2-laktam alerjisi\/intolerans\u0131 mevcutsa alternatif tedavi olarak klindamisin, kotrimoksazol, doksisiklin, levofloksasin\/moksifloksasin \u00f6nerilir. MRSA riski olan hastalarda oral kotrimoksazol, linezolid ya da fusidik asid+kinolon veya rifampin verilebilir. Duyarl\u0131 oldu\u011fu g\u00f6sterilen MRSA su\u015flar\u0131na kar\u015f\u0131 klindamisin de \u00f6nerilir.<\/p>\nPATOGENEZ<\/h2>\n
Soru 1: Diyabetik Ayak Yaras\u0131 ve \u0130nfeksiyonunun Patogenezi Nas\u0131ld\u0131r?<\/h3>\n
![\"\"](\"https:\/\/www.klimikdergisi.org\/wp-content\/uploads\/2024\/03\/KLM-4822-Sekil1.png\")
<\/a><\/a>Diyabetik Ayak Risk Fakt\u00f6rleri<\/h3>\n
\n
M\u0130KROB\u0130YOLOJ\u0130<\/h2>\n
Soru 1: Diyabetik Ayak \u0130nfeksiyonlar\u0131nda Etken Mikroorganizmalar Nelerdir?<\/h3>\n
<\/a>Soru 2: Hangi Durumlarda Diren\u00e7li Patojenler D\u00fc\u015f\u00fcn\u00fclmelidir?<\/h3>\n
Soru 3: Metisiline Diren\u00e7li S. aureus<\/i> (MRSA) Ne Zaman Etken Olarak D\u00fc\u015f\u00fcn\u00fclmelidir?<\/h3>\n
\n
Soru 4: Pseudomonas<\/i> Cinsi Bakteriler Ne Zaman Etken Olarak D\u00fc\u015f\u00fcn\u00fclmelidir?<\/h3>\n
Soru 5: Geni\u015flemi\u015f Spektrumlu \u03b2-laktamaz (GSBL) Olu\u015fturan Bakteriler Ne zaman Etken Olarak D\u00fc\u015f\u00fcn\u00fclmelidir?<\/h3>\n
DE\u011eERLEND\u0130RME VE DERECELEND\u0130RME<\/h2>\n
Genel De\u011ferlendirme<\/h3>\n
Soru 1: Aya\u011f\u0131nda Yara ile Gelen Diyabetik Bir Hastada Hangi Durumda \u0130nfeksiyon D\u00fc\u015f\u00fcn\u00fclmelidir?<\/h3>\n
Soru 2: Diyabetik Ayak \u0130nfeksiyonu \u00d6n Tan\u0131s\u0131 Konulan Bir Hasta Nas\u0131l De\u011ferlendirilmelidir?<\/h3>\n
<\/a>DERECELEND\u0130RME<\/h2>\n
Soru 1: Diyabetik Ayak Yaras\u0131 ve \u0130nfeksiyonlar\u0131nda Hangi S\u0131n\u0131flama Ye\u011flenmelidir?<\/h3>\n
<\/a>D\u0130YABET\u0130K AYAK TANI TESTLER\u0130<\/h2>\n
Soru 1: Diyabetik Ayak Yaras\u0131 Olan Hastada Yara K\u00fclt\u00fcr\u00fc \u00d6rnekleri Ne Zaman ve Nas\u0131l Al\u0131nmal\u0131d\u0131r?<\/h3>\n
Soru 2: Diyabetik Ayak \u0130nfeksiyonu Olan Hastalarda Ne Zaman Kan K\u00fclt\u00fcr\u00fc Al\u0131nmal\u0131d\u0131r?<\/h3>\n
Soru 3: Diyabetik Ayak \u0130nfeksiyonu D\u00fc\u015f\u00fcn\u00fclen Hastalarda Kan Testlerinin Tan\u0131daki Yeri Nedir ve Hangi Testler \u0130stenmelidir?<\/h3>\n
Soru 4: Diyabetik Ayak \u0130nfeksiyonu Tan\u0131s\u0131 Alan Hastada Hangi G\u00f6r\u00fcnt\u00fcleme Y\u00f6ntemi Ne Zaman Kullan\u0131lmal\u0131d\u0131r?<\/h3>\n
OSTEOMYEL\u0130T<\/h2>\n
Soru 1: Diyabetik Ayak Osteomyeliti Ne zaman D\u00fc\u015f\u00fcn\u00fclmeli, Tan\u0131s\u0131 Nas\u0131l Konmal\u0131d\u0131r?<\/h3>\n
Soru 2: Osteomyelit Tan\u0131s\u0131nda Hangi Laboratuvar Bulgular\u0131 Yard\u0131mc\u0131d\u0131r?<\/h3>\n
Kan Testleri<\/i><\/h4>\n
G\u00f6r\u00fcnt\u00fcleme Y\u00f6ntemleri<\/i><\/h4>\n
Kemik Biyopsisi<\/i><\/h4>\n
D\u0130YABET\u0130K AYAK \u0130NFEKS\u0130YONUNDA TEDAV\u0130\u00a0 \u00a0<\/span><\/h2>\n
Genel \u0130lkeler<\/h3>\n
Soru 1: Diyabetik Ayak I\u0307nfeksiyonunda Tedavi Hedefleri Nelerdir?
\n<\/span><\/h3>\n\n
Soru 2: Diyabetik Ayak \u0130nfeksiyonu Olan Hangi Hastalar Hastanede \u0130zlenmelidir?<\/h3>\n
Soru 3: Hastaneden Taburcu Edilme O\u0308lc\u0327u\u0308tleri Ne Olmal\u0131d\u0131r?<\/h3>\n
Soru 4: Diyabetik Ayak Yumus\u0327ak Doku I\u0307nfeksiyonu Olan Hastada Mortalite Ac\u0327\u0131s\u0131ndan Risk Fakto\u0308rleri Nelerdir?<\/h3>\n
Soru 5: Diyabetik Ayak I\u0307nfeksiyonu Olan Hastalarda Ne Zaman ve Kimden Konsu\u0308ltasyon I\u0307stenmelidir? Diyabetik Ayak Tedavisinde Ekip C\u0327al\u0131s\u0327mas\u0131n\u0131n O\u0308nemi Nedir ve Nas\u0131l olmal\u0131d\u0131r?<\/h3>\n
ANT\u0130B\u0130YOT\u0130K TEDAV\u0130S\u0130<\/h2>\n
Soru 1: Diyabetik Ayak \u0130nfeksiyonlar\u0131nda Antibiyotik Tedavisi \u0130lkeleri Nas\u0131l Olmal\u0131d\u0131r?<\/h3>\n
<\/a>Soru 2: \u0130nfeksiyon \u015eiddetine G\u00f6re Antibiyotik Se\u00e7imi Nas\u0131l Olmal\u0131d\u0131r?<\/h3>\n
<\/a>Soru 3: Antipseudomonal Tedavi Ne Zaman Tercih Edilmelidir?<\/h3>\n
\n<\/b>Soru 4: Diyabetik Ayak \u0130nfeksiyonlar\u0131n\u0131n Ampirik Tedavisinde MRSA Etkili Antibiyotik Ne Zaman Kapsanmal\u0131d\u0131r?<\/h3>\nSoru 5: Diyabetik Ayak \u0130nfeksiyonlar\u0131n\u0131n Ampirik Tedavisinde \u00c7o\u011ful \u0130la\u00e7 Diren\u00e7li Bakteri \u0130nfeksiyonlar\u0131na Etkili Antibiyotik Eklenmesi Ne Zaman D\u00fc\u015f\u00fcn\u00fclmelidir?<\/h3>\n
Soru 6: Diyabetik Ayak \u0130nfeksiyonunda Hangi Antibiyotikler Se\u00e7ilmelidir?<\/h3>\n