{"id":28308,"date":"2024-03-28T10:00:38","date_gmt":"2024-03-28T07:00:38","guid":{"rendered":"https:\/\/www.klimikdergisi.org\/?p=28308"},"modified":"2024-06-25T14:25:34","modified_gmt":"2024-06-25T11:25:34","slug":"akciger-tutulumlu-pyoderma-gangrenosum-olgusu","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.klimikdergisi.org\/tr\/2024\/03\/28\/akciger-tutulumlu-pyoderma-gangrenosum-olgusu\/","title":{"rendered":"Nekrotizan Fasiit ile Kar\u0131\u015fan Akci\u011fer Tutulumlu Pyoderma Gangrenosum Olgusu"},"content":{"rendered":"

G\u0130R\u0130\u015e<\/h2>\n

Pyoderma gangrenosum (PG); a\u011fr\u0131l\u0131, deriden kabar\u0131k, d\u00fczensiz s\u0131n\u0131rl\u0131, menek\u015fe renkli nekrotik \u00fclserlerle karakterize nadir g\u00f6r\u00fclen bir cilt hastal\u0131\u011f\u0131d\u0131r. Cerrahi giri\u015fim gerektirmeyen ve bula\u015f\u0131c\u0131 olmayan bu otoinflamatuar hastal\u0131k; inflamatuar ba\u011f\u0131rsak hastal\u0131\u011f\u0131, miyelodisplastik bozukluklar ve artrit dahil olmak \u00fczere bir\u00e7ok klinik tablo ile ili\u015fkilidir. Nekrotizan fasiit (NF) ise deri, subk\u00fctan dokular ve fasyalar\u0131n ilerleyici nekrozu ile karakterize, hayat\u0131 tehdit eden nadir bir yumu\u015fak doku infeksiyonudur. \u015e\u00fcphelenildi\u011fi durumlarda, nekrotik dokular\u0131n acil cerrahi debridman\u0131 ve uygun bir sistemik antibiyotik tedavisi gereklidir. Pyoderma gangrenosumun kapsaml\u0131 cerrahi debridman ile agresif y\u00f6netimi; hem travma sonras\u0131 imm\u00fcn yan\u0131t\u0131 tetikleyerek lezyonun h\u0131zla b\u00fcy\u00fcmesine hem de rekonstr\u00fcktif zorluklara ve b\u00fcy\u00fck doku kay\u0131plar\u0131na yol a\u00e7abilir (1). Nekrotizan fasiit ve PG\u2019nin ayr\u0131m\u0131nda, tipik klinik ve laboratuvar \u00f6zelliklerin olmamas\u0131, tan\u0131 koymada g\u00fc\u00e7l\u00fcklere neden olmaktad\u0131r. Bu yaz\u0131da ba\u015flang\u0131\u00e7ta cerrahi sonras\u0131 geli\u015fen NF \u00f6ntan\u0131s\u0131 ile de\u011ferlendirilip takibinde PG tan\u0131s\u0131 alan bir olgu sunuldu.<\/p>\n

OLGU<\/h2>\n
\"\"<\/a>

Resim 1.<\/strong> Ba\u015fvuru An\u0131ndaki Lezyonun G\u00f6r\u00fcn\u00fcm\u00fc<\/p><\/div>\n

El Cerrahisi B\u00f6l\u00fcm\u00fc taraf\u0131ndan greft infeksiyonu \u00f6n tan\u0131s\u0131 ile bilinen ek hastal\u0131\u011f\u0131 olmayan 35 ya\u015f\u0131nda erkek hasta i\u00e7in b\u00f6l\u00fcm\u00fcm\u00fczden g\u00f6r\u00fc\u015f istendi. \u00d6yk\u00fcs\u00fcnden; 10 ay \u00f6nce d\u00fc\u015fme sonras\u0131 olu\u015fan kesi nedeniyle \u00f6n kola diki\u015f at\u0131ld\u0131\u011f\u0131, diki\u015ften d\u00f6rt g\u00fcn sonra yara yerinde h\u0131zla ilerleyen \u00fclsere lezyonlar geli\u015fti\u011fi ve NF \u00f6n tan\u0131s\u0131 ile yara yerinin debride edilip meropenem, daptomisin ve klindamisin tedavisinin ba\u015fland\u0131\u011f\u0131 \u00f6\u011frenildi. Hastan\u0131n takibinde nefes darl\u0131\u011f\u0131 geli\u015fmesi nedeniyle yap\u0131lan toraks g\u00f6r\u00fcnt\u00fclemesinde; bilateral pulmoner ef\u00fczyon, pulmoner \u00f6dem ve infeksiy\u00f6z de\u011fi\u015fiklikler saptanm\u0131\u015ft\u0131. Yine ayn\u0131 d\u00f6nemde, hasta ate\u015finin devam etmesi ve klinik durumunun k\u00f6t\u00fcle\u015fmesi nedeniyle yo\u011fun bak\u0131m \u00fcnitesine yat\u0131r\u0131lm\u0131\u015f ve mevcut antibiyotik tedavisine kolistin ve siprofloksasinle devam edilmi\u015fti. Takibinde ate\u015fi d\u00fc\u015fen ve akut faz belirte\u00e7lerinde gerileme olan hastan\u0131n antibiyotik tedavisinin kesilip, yara yerine flep uygulanmas\u0131ndan sonra \u015fifa ile taburcu edildi\u011fi epikriz raporundan \u00f6\u011frenildi. Yukar\u0131da \u00f6zetlenen klinik tablodan 10 ay sonra El Cerrahisi B\u00f6l\u00fcm\u00fc taraf\u0131ndan kozmetik ama\u00e7l\u0131 olarak yap\u0131lan cerrahi greft revizyonu giri\u015fiminin ard\u0131ndan be\u015finci g\u00fcn kesi yerinde nekroz, p\u00fcr\u00fclan ak\u0131nt\u0131 (Resim 1) ve y\u00fcksek ate\u015f geli\u015fmi\u015fti.<\/p>\n

Hastan\u0131n ge\u00e7mi\u015f \u00f6yk\u00fcs\u00fc de dikkate al\u0131narak piperasilin-tazobaktam ve teikoplanin ile tedavi ba\u015flan\u0131p ayn\u0131 g\u00fcn NF d\u00fc\u015f\u00fcn\u00fclerek debridman yap\u0131ld\u0131. Rutin tetkik sonu\u00e7lar\u0131nda; l\u00f6kosit say\u0131s\u0131 16.90\/ml, C-reaktif protein (CRP) de\u011feri 238.7 mg\/lt, prokalsitonin de\u011feri 0.1 ng\/ml idi.<\/p>\n

\"\"<\/a>

Resim 2.<\/strong> Steroid Tedavisi Sonras\u0131 Lezyonun G\u00f6r\u00fcn\u00fcm\u00fc<\/p><\/div>\n

Debridman sonras\u0131 yara yerinde h\u0131zl\u0131 ilerleyen derin \u00fclsere lezyonlar nedeniyle tedavisi meropenem, daptomisin, klindamisin ve kolistin olarak d\u00fczenlendi. Nefes darl\u0131\u011f\u0131 geli\u015fmesi \u00fczerine \u00e7ekilen akci\u011fer grafisinde sol akci\u011ferde plevral ef\u00fczyon saptand\u0131. Al\u0131nan doku \u00f6rne\u011finin gram boyamas\u0131nda yo\u011fun n\u00f6trofil g\u00f6r\u00fcld\u00fc ve k\u00fclt\u00fcrde \u00fcreme olmad\u0131. Antibiyotik tedavisinin ikinci g\u00fcn\u00fcnde oksijen ihtiyac\u0131 artan hastan\u0131n akci\u011fer grafisinde plevral ef\u00fczyonun bilateral artt\u0131\u011f\u0131 ve yeni geli\u015fimli konsolide alanlar\u0131n olu\u015ftu\u011fu saptand\u0131. Parenteral tedavinin d\u00f6rd\u00fcnc\u00fc g\u00fcn\u00fcnde ate\u015f y\u00fcksekli\u011fi devam eden, hipotansif seyreden ve bilin\u00e7 bulan\u0131kl\u0131\u011f\u0131 geli\u015fen hastada CRP de\u011feri 316.5 mg\/lt\u2019ye y\u00fckselmi\u015fti. Hastan\u0131n eski \u00f6yk\u00fcs\u00fcyle benzer bir klinik durumun ortaya \u00e7\u0131kmas\u0131 nedeniyle ge\u00e7mi\u015f epikrizleri ayr\u0131nt\u0131l\u0131 olarak tarand\u0131. Eski yat\u0131\u015f\u0131nda; yo\u011fun bak\u0131mdaki ilk g\u00fcn\u00fcnde septik tablosu nedeniyle tek doz 400 mg hidrokortizon verildi\u011fi, hastan\u0131n ate\u015f ve akut faz yan\u0131t\u0131ndaki gerilemenin steroid tedavisi ile ili\u015fkili oldu\u011fu d\u00fc\u015f\u00fcn\u00fcld\u00fc. \u00d6nceki yat\u0131\u015f\u0131nda nekroze b\u00f6lgeden al\u0131nan doku biyopsi materyalinin sonucu; akontotik ve \u00fclsere epidermis ile yo\u011fun, n\u00f6trofil infiltrasyonu \u015feklinde sonu\u00e7lanm\u0131\u015f idi. Bu nedenle ay\u0131r\u0131c\u0131 tan\u0131da Sweet sendromu ya da PG olas\u0131l\u0131\u011f\u0131 d\u00fc\u015f\u00fcn\u00fcld\u00fc. Dermatoloji b\u00f6l\u00fcm\u00fcnce n\u00f6trofilik dermatozlar a\u00e7\u0131s\u0131ndan de\u011ferlendirilen hastan\u0131n klini\u011finin cerrahi sonras\u0131 PG (CSPG) ile uyumlu olabilece\u011fi d\u00fc\u015f\u00fcn\u00fcld\u00fc. Hastaya 1 mg\/kg dozunda metilprednizolon ba\u015fland\u0131. Steroid tedavisi sonras\u0131 klinik ve akut faz yan\u0131t\u0131 al\u0131n\u0131p, akci\u011fer bulgular\u0131nda h\u0131zl\u0131 gerileme saptand\u0131. Lezyon b\u00f6lgesindeki ak\u0131nt\u0131 h\u0131zla gerileyen (Resim 2) hastaya tekrar flep uyguland\u0131. Antibiyotik tedavisi kesilen ve steroid tedavisine devam edilen hasta Beh\u00e7et hastal\u0131\u011f\u0131 a\u00e7\u0131s\u0131ndan da incelenmek ve idame tedavisi d\u00fczenlenmek \u00fczere romatoloji ve dermatoloji poliklinik kontrol\u00fc \u00f6nerilerek taburcu edildi. Hasta taburcu edildikten sonra Dermatoloji Poliklini\u011fi\u2019nde Beh\u00e7et hastal\u0131\u011f\u0131 ve PG a\u00e7\u0131s\u0131ndan yak\u0131ndan takip edildi ve prednizolon tedavisi tedrici olarak azalt\u0131larak s\u00fcrd\u00fcr\u00fcld\u00fc.<\/p>\n

\u0130RDELEME<\/h2>\n

Pyoderma gangrenosum, etiyolojisi bilinmeyen, infeksiy\u00f6z olmayan, \u00fclseratif lezyonlarla karakterize bir n\u00f6trofilik dermatozdur; patogenezi karma\u015f\u0131kt\u0131r, genetik olarak yatk\u0131n bireylerde hem do\u011fal hem de kazan\u0131lm\u0131\u015f ba\u011f\u0131\u015f\u0131kl\u0131k bile\u015fenlerinin derin bir d\u00fczensizli\u011fini i\u00e7erir. \u00c7al\u0131\u015fmalar, \u00f6zellikle yara kenar\u0131ndaki T h\u00fccrelerinin rol\u00fcne odaklanm\u0131\u015ft\u0131r; bu h\u00fccreler do\u011fal (innate) ba\u011f\u0131\u015f\u0131kl\u0131k sistemi taraf\u0131ndan y\u0131k\u0131c\u0131 otoinflamatuar yan\u0131t\u0131 desteklemektedir (2).<\/p>\n

Klasik \u00fclseratif PG\u2019nin tan\u0131 kriterlerini belirlemek i\u00e7in yay\u0131nlanan Delphi Konsensusu\u2019nda bir maj\u00f6r ve sekiz min\u00f6r kriter tan\u0131mlanm\u0131\u015ft\u0131r. Maj\u00f6r kriter n\u00f6trofilik infiltrat\u0131 g\u00f6steren \u00fclser kenar\u0131 biyopsisi olup min\u00f6r kriterler; infeksiyonun d\u0131\u015flanmas\u0131, paterji, inflamatuar ba\u011f\u0131rsak hastal\u0131\u011f\u0131 veya inflamatuar artrit \u00f6yk\u00fcs\u00fc, ortaya \u00e7\u0131kt\u0131ktan sonraki d\u00f6rt g\u00fcn i\u00e7inde \u00fclserle\u015fen pap\u00fcl, p\u00fcst\u00fcl veya vezik\u00fcl \u00f6yk\u00fcs\u00fc, periferik eritem\/\u00fclser b\u00f6lgesinde hassasiyet, \u00f6n alt bacakta en az bir olmak \u00fczere \u00e7ok say\u0131da \u00fclserasyon, iyile\u015fmi\u015f \u00fclser b\u00f6lgelerinde kribriform veya \u201cburu\u015fuk ka\u011f\u0131t\u201d izleri ve imm\u00fcns\u00fcpresif ila\u00e7\/ila\u00e7lar\u0131n ba\u015flat\u0131lmas\u0131ndan sonraki bir ay i\u00e7inde \u00fclser boyutunun azalmas\u0131d\u0131r. Hastalarda kriterlerden en az d\u00f6rd\u00fcn\u00fcn bulunmas\u0131, PG tan\u0131s\u0131 i\u00e7in y\u00fcksek duyarl\u0131l\u0131k ve \u00f6zg\u00fcll\u00fck ile ili\u015fkili olarak <\/span>bildirilmi\u015ftir (3). Bizim hastam\u0131zda da tespit edilen bir maj\u00f6r ve be\u015f min\u00f6r kriter ile PG tan\u0131s\u0131 \u00f6ne \u00e7\u0131kt\u0131.<\/p>\n

Cerrahi sonras\u0131 PG, genellikle postoperatif olarak ilk 15 g\u00fcn i\u00e7inde geli\u015fen nadir bir patolojidir. Ba\u015flang\u0131\u00e7taki eritem ve orant\u0131s\u0131z a\u011fr\u0131 nedeniyle NF ile kar\u0131\u015ft\u0131r\u0131labilir ancak cerrahi debridman, paterji nedeniyle \u00e7ok zararl\u0131 olabilir (4,5). Olgumuzda yap\u0131lan seri debridmanlar nedeniyle klinik durum k\u00f6t\u00fcle\u015fmi\u015f ve akci\u011fer bulgular\u0131 geli\u015fmi\u015ftir.<\/p>\n

Pyoderma gangrenosumun sistemik belirtileri nadir olmakla birlikte en s\u0131k olarak pulmoner tutulum, ard\u0131ndan ok\u00fcler ve di\u011fer viseral tutulumlarla ortaya \u00e7\u0131kt\u0131\u011f\u0131 bildirilmi\u015ftir (6). Olgumuzda cerrahi sonras\u0131 nefes darl\u0131\u011f\u0131, desat\u00fcrasyon, plevral ef\u00fczyon gibi ciddi akci\u011fer hastal\u0131\u011f\u0131 bulgular\u0131 geli\u015fmi\u015f olup bu bulgularda steroid tedavisi sonras\u0131 dramatik iyile\u015fme g\u00f6zlendi.<\/p>\n

Nekrotizan fasiit, aerobik ve anaerobik bakterilerin neden oldu\u011fu polimikrobiyal bir hastal\u0131kt\u0131r; PG ile benzer \u015fekilde, travma, yara infeksiyonu, yan\u0131klar, \u00fclserler, apseler, do\u011fumun neden oldu\u011fu lezyonlar, b\u00f6cek \u0131s\u0131r\u0131klar\u0131 ve akupunktur gibi durumlar sonras\u0131nda ortaya \u00e7\u0131kar. Ba\u015flang\u0131c\u0131nda ciltte d\u00fczensiz renk de\u011fi\u015fikli\u011fi ve eritem g\u00f6r\u00fcl\u00fcr. Bunu takiben bazen vezik\u00fcller, b\u00fcl veya nekroz ile ortaya \u00e7\u0131kan gergin bir \u00f6dem ortaya \u00e7\u0131kar. A\u011fr\u0131 genellikle CSPG\u2019de oldu\u011fu gibi fiziksel bulgularla orant\u0131l\u0131 de\u011fildir. Ancak NF\u2019li hastalarda h\u0131zla sistemik bulgular ile birlikte sepsis geli\u015febilir. Bu \u00f6zellikler PG ve NF\u2019nin klinik bulgular\u0131n\u0131n kar\u0131\u015ft\u0131r\u0131labilece\u011fini g\u00f6stermektedir. Nekrotizan fasiit tedavisi; geni\u015f spektrumlu antibiyotik ba\u015flanmas\u0131, acil cerrahi debridman, analjezi ve elektrolit a\u00e7\u0131\u011f\u0131n\u0131n d\u00fczenlenmesinden olu\u015fmaktad\u0131r (7). Otoimm\u00fcn bir hastal\u0131k olan PG\u2019nin tedavisinde ise ilk se\u00e7enek y\u00fcksek doz sistemik kortikosteroidlerdir. Diren\u00e7li hastalar\u0131n tedavisinde imm\u00fcnos\u00fcpresif ila\u00e7lar, intraven\u00f6z imm\u00fcn glob\u00fclinve biyolojik ajanlar yer almaktad\u0131r. Bununla birlikte, CSPG\u2019nin yara infeksiyonlar\u0131yla kar\u015f\u0131la\u015ft\u0131r\u0131ld\u0131\u011f\u0131nda daha nadir g\u00f6r\u00fclmesi nedeniyle, yara k\u00fclt\u00fcrlerinin negatif oldu\u011fu durumlarda dahi di\u011fer nedenler d\u0131\u015flanana kadar ampirik antibiyotik tedavisi ba\u015flanmas\u0131 \u00f6nerilmektedir (8).<\/p>\n

Sonu\u00e7 olarak; uygun \u00f6yk\u00fc, klinik muayene ve ara\u015ft\u0131rmalar temelinde bir tan\u0131 form\u00fcle etmek son derece \u00f6nemlidir. Hastada beklenen klinik yan\u0131t al\u0131namad\u0131\u011f\u0131 takdirde \u00f6ncelikli olarak \u00f6n tan\u0131 g\u00f6zden ge\u00e7irilmelidir. <\/span><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

G\u0130R\u0130\u015e Pyoderma gangrenosum (PG); a\u011fr\u0131l\u0131, deriden kabar\u0131k, d\u00fczensiz s\u0131n\u0131rl\u0131, menek\u015fe renkli nekrotik \u00fclserlerle karakterize nadir g\u00f6r\u00fclen bir cilt hastal\u0131\u011f\u0131d\u0131r. Cerrahi giri\u015fim gerektirmeyen ve bula\u015f\u0131c\u0131 olmayan bu otoinflamatuar hastal\u0131k; inflamatuar ba\u011f\u0131rsak hastal\u0131\u011f\u0131, miyelodisplastik bozukluklar ve artrit dahil olmak \u00fczere bir\u00e7ok klinik tablo ile ili\u015fkilidir. Nekrotizan fasiit (NF) ise deri, subk\u00fctan dokular ve fasyalar\u0131n ilerleyici nekrozu ile […]<\/p>\n","protected":false},"author":6,"featured_media":0,"comment_status":"closed","ping_status":"closed","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"footnotes":""},"categories":[5131],"tags":[3046,5861,3932,5862],"class_list":["post-28308","post","type-post","status-publish","format-standard","hentry","category-olgu-sunumu","tag-cerrahi-alan-infeksiyonu","tag-cerrahi-yara","tag-nekrotizan-fasiit","tag-pyoderma-gangrenosum-2"],"acf":[],"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/www.klimikdergisi.org\/tr\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/28308","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/www.klimikdergisi.org\/tr\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/www.klimikdergisi.org\/tr\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/www.klimikdergisi.org\/tr\/wp-json\/wp\/v2\/users\/6"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/www.klimikdergisi.org\/tr\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=28308"}],"version-history":[{"count":5,"href":"https:\/\/www.klimikdergisi.org\/tr\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/28308\/revisions"}],"predecessor-version":[{"id":28763,"href":"https:\/\/www.klimikdergisi.org\/tr\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/28308\/revisions\/28763"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/www.klimikdergisi.org\/tr\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=28308"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/www.klimikdergisi.org\/tr\/wp-json\/wp\/v2\/categories?post=28308"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/www.klimikdergisi.org\/tr\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=28308"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}