{"id":28054,"date":"2023-12-25T16:47:39","date_gmt":"2023-12-25T13:47:39","guid":{"rendered":"https:\/\/www.klimikdergisi.org\/?p=28054"},"modified":"2024-06-25T15:06:32","modified_gmt":"2024-06-25T12:06:32","slug":"subakut-tiroidit","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.klimikdergisi.org\/tr\/2023\/12\/25\/subakut-tiroidit\/","title":{"rendered":"SARS\u2010CoV\u20102 \u0130nfeksiyonu Sonras\u0131 Geli\u015fen Endokrinolojik Komplikasyon: Subakut Tiroidit"},"content":{"rendered":"

G\u0130R\u0130\u015e<\/h2>\n

Subakut tiroidit, klinik olarak tiroid bezi \u00fczerinde \u0219iddetli a\u011fr\u0131 ve hassasiyet ile karakterize bir hastal\u0131kt\u0131r. A\u011fr\u0131 tiroid bezi i\u00e7inde gezici olabilir. Kabakulak virusu, adenovirus, Coxsackie virus, Epstein-Barr virus, k\u0131zam\u0131k virusu, enterovirus gibi \u00e7e\u015fitli viral infeksiyonlar ve \u00e7ok nadir olarak da t\u00fcberk\u00fcloz, aktinomikoz ve nokardiyozis gibi bakteriyal infeksiyonlar sonras\u0131nda izlenir. En s\u0131k olarak 30-50 ya\u015f aras\u0131nda ve kad\u0131nlarda (3-5 kat fazla) bildirilmektedir. Genellikle viral infeksiyonlardan 15-20 g\u00fcn sonra boyun b\u00f6lgesinde a\u011fr\u0131 ile prezente olur. Etiyolojide s\u0131kl\u0131kla viral etkenler ile ili\u015fkilendirilen subakut tiroiditin SARS-CoV-2 ile de ili\u015fkili olabilece\u011fine dair veriler mevcuttur (1). Hastal\u0131\u011f\u0131n klasik do\u011fal seyri tirotoksikoz, hipotiroidi ve ard\u0131ndan \u00f6tiroid \u015feklinde olup bu d\u00f6nemler hastalar\u0131n yakla\u015f\u0131k %40\u2019\u0131nda ortaya \u00e7\u0131kmaktad\u0131r; %60\u2019\u0131 olu\u015fturan daha hafif olgularda, tirotoksik d\u00f6nemi takiben hipotiroidi geli\u015fmez, hastalar \u00f6tiroid olarak kal\u0131r. Ancak olgular\u0131n %5\u2019inde kal\u0131c\u0131 hipotiroidi geli\u015fmektedir (2). Semptomlar\u0131 hafif seyreden olgularda tedaviye ihtiya\u00e7 olmayabilir. A\u011fr\u0131 i\u00e7in nonsteroid antiinflamatuar (NSA\u0130) ajanlar veya aspirin kullan\u0131labilir. Steroid kullan\u0131m\u0131ndan m\u00fcmk\u00fcn oldu\u011funca ka\u00e7\u0131n\u0131lmal\u0131, a\u011fr\u0131 ve inflamasyonun \u0219iddetli oldu\u011fu olgularda kullan\u0131lmal\u0131d\u0131r. Nonsteroid antiinflamatuar tedavisine yan\u0131t al\u0131namayan olgularda steroid tedavisi d\u00fc\u0219\u00fcn\u00fclebilir. Steroid tedavisine genellikle tek y\u00fcksek dozla ba\u015flan\u0131r; 40 mg prednizolonun ard\u0131ndan bir hafta sonra doz azalt\u0131larak birka\u00e7 hafta i\u00e7inde kesilir. Steroide klinik yan\u0131t dramatiktir. Steroid kullanma ihtiyac\u0131 olan olgularda prednizolon tedavisi kesildikten sonra relaps geli\u015febilir. Subakut tiroidit olgular\u0131n\u0131n %90\u2019\u0131 spontan ve tam remisyon ile sonu\u00e7lan\u0131r (3). Subakut tiroidit ile COVID-19 infeksiyonu aras\u0131ndaki klinik ve laboratuvar bulgular\u0131n\u0131n benzerli\u011fi tan\u0131sal zorluklar do\u011furabilir. Olgumuzu sunarken; COVID-19 sonras\u0131 subakut tiroidit komplikasyonunu g\u00f6z \u00f6n\u00fcnde bulundurman\u0131n \u00f6nemini vurgulayarak, erken tan\u0131 ile olas\u0131 komplikasyonlar\u0131 \u00f6nlemeyi ama\u00e7lad\u0131k.<\/p>\n

OLGU<\/h2>\n
\"\"<\/a>

\u015eekil 1.<\/strong> Hastan\u0131n Tiroid Ultrasonografisi. Tiroid bezi sol lobta periferik yerle\u015fimli, d\u00fczensiz s\u0131n\u0131rl\u0131, hipoekoik, heterojen alan.<\/p><\/div>\n

\"\"<\/a>

\u015eekil 2.<\/strong> Hastan\u0131n Tiroid Ultrasonografisi. Tiroid bezi sa\u011f lobta periferik yerle\u015fimli d\u00fczensiz s\u0131n\u0131rl\u0131, hipoekoik, heterojen alanlar. Doppler incelemede kanlanmas\u0131 azalm\u0131\u015f olarak g\u00f6r\u00fcl\u00fcyor.<\/p><\/div>\n

Bilinen kronik hastal\u0131\u011f\u0131 olmayan, 32 ya\u015f\u0131ndaki kad\u0131n hasta acil servise 48 saat \u00f6nce ba\u015flayan ate\u015f, miyalji, dispne \u015fik\u00e2yeti ile ba\u015fvurdu. SARS-CoV-2 PCR test sonucunun pozitif \u00e7\u0131kmas\u0131 \u00fczerine semptomatik tedavi ile bir g\u00fcn yat\u0131\u015f sonras\u0131 \u00f6nerilerle ayaktan takip karar\u0131 verildi. Hasta taburcu edildikten 21 g\u00fcn sonra; \u00e7arp\u0131nt\u0131, y\u00fcksek ate\u015f, halsizlik, yutkunma s\u0131ras\u0131nda batma hissi ve boyun b\u00f6lgesinde \u015fiddetli a\u011fr\u0131 \u015fikayetleri ile tekrar ba\u015fvurdu. Orafarenks ve akci\u011ferlerin osk\u00fcltasyonu ola\u011fand\u0131. Boyun muayenesinde tiroid lojunda palpasyonda hassasiyet saptand\u0131. Birka\u00e7 a\u011fr\u0131s\u0131z servikal lenf nodu bilateral olarak ele gelmekte idi. G\u00f6zde proptozis ve pretibial miks\u00f6dem belirtileri yoktu. Annesinde, erkek ve k\u0131z karde\u015finde hashimato tiroidi \u00f6yk\u00fcs\u00fc oldu\u011fu \u00f6\u011frenildi. Hastan\u0131n ilk ba\u015fvurusunda; aspartat aminotransferaz (AST) de\u011feri\u00a0105 \u00dc\/lt [referans de\u011fer (RD)=0-35 \u00dc\/lt], alanin\u00a0aminotransferaz (ALT) de\u011feri 120 \u00dc\/lt (RD=0-35 \u00dc\/lt) ve C-reaktif protein (CRP) de\u011feri 21 mg\/lt (RD=0-5 mg\/lt) olup bunlar\u0131n d\u0131\u015f\u0131nda anormal laboratuvar bulgusu yoktu. Hastan\u0131n \u00fc\u00e7 hafta sonraki ba\u015fvurusunda; l\u00f6kosit say\u0131s\u0131 10 800\/mm3<\/sup>, CRP de\u011feri 62.97 mg\/lt, sedimantasyon h\u0131z\u0131 84 mm\/saat, \u201cthyroid stimulating hormone\u201d (TSH) <0.006 mI\u00dc\/lt (RD=0.35-4.5 mI\u00dc\/lt), serbest T3 (sT3) 6.36 ng\/lt (RD=2.5-5 ng\/lt) ve\u00a0serbest T4 (sT4) 2.06 ng\/dl (RD=0.9-1.7 ng\/dl) olarak saptand\u0131. Hastan\u0131n anti-tiroglobulin (anti-Tg) ve anti-tiroid peroksidaz\u0131 (anti-TPO) negatif idi. Hastan\u0131n boyun ultrasonografisi sonucu a\u015fa\u011f\u0131da verildi\u011fi \u015fekilde raporlanm\u0131\u015ft\u0131 (\u015eekil 1 ve 2 ): \u201cParankim i\u00e7erisinde kanlanmas\u0131 azalm\u0131\u015f, periferik yerle\u015fimli, bilateral, yamasal, d\u00fczensiz s\u0131n\u0131rl\u0131, hipoekoik alanlar mevcuttur. Bez parankimi bu hipoekoik alanlara sekonder heterojen g\u00f6r\u00fcn\u00fcmdedir. Peritiroidal ya\u011f doku ekojenitesinde hafif art\u0131\u015f, lineer s\u0131v\u0131 g\u00f6r\u00fcn\u00fcmleri ve peritiroidal k\u0131sa \u00e7aplar\u0131 5 mm, uzun \u00e7aplar\u0131 1 cm\u2019yi ge\u00e7meyen hipoekoik baz\u0131lar\u0131 yuvarlak \u015fekilli lenfadenopatiler de mevcuttur. Tiroid bezi boyutlar\u0131 artm\u0131\u015ft\u0131r. Bulgular subakut tiroidit lehine de\u011ferlendirilmi\u015ftir<\/i>.\u201d<\/p>\n

Mevcut klinik ve laboratuvar bulgular\u0131yla hastada subakut tiroidit d\u00fc\u015f\u00fcn\u00fcld\u00fc. Endokrinoloji b\u00f6l\u00fcm\u00fc taraf\u0131ndan takibe al\u0131nan hastaya 32 mg metilprednisolon 1×1 ve metopropolol 50 mg 1×1 re\u00e7ete edildi. Steroide dramatik yan\u0131t veren hastan\u0131n tedavisi bir hafta sonra kademeli olarak azalt\u0131lmaya ba\u015flanarak bir ay sonra kesildi. Tedavi kesilmesini takiben \u00fc\u00e7\u00fcnc\u00fc g\u00fcnde hasta endokrin poliklini\u011fe ate\u015f, halsizlik, boyunda \u015fiddetli a\u011fr\u0131 ile ba\u015fvurdu. Tetkiklerinde l\u00f6kosit say\u0131s\u0131 15 800\/mm3<\/sup>, CRP de\u011feri 86.87 mg\/lt, sedimantasyon h\u0131z\u0131 49 mm\/saat, ALT de\u011feri 59 \u00dc\/lt ve tiroid fonksiyon testleri normal olarak saptand\u0131. Hastan\u0131n muayenesinde ek bulgu olmamas\u0131 \u00fczerine, subakut tiroidit n\u00fcks\u00fc oldu\u011fu kabul edildi ve 32 mg metilprednisolona tekrar ba\u015fland\u0131. Hastan\u0131n 10 g\u00fcn sonra kontrol edilen akut faz reaktanlar\u0131nda d\u00fczelme mevcuttu. Metilprednizolon tedavisi haftal\u0131k olarak 4-8 mg azalt\u0131larak ikinci k\u00fcrde 45 g\u00fcn verildi. \u0130ki ay tedavisiz izlenen hastan\u0131n herhangi bir \u015fik\u00e2yeti olmad\u0131 laboratuvar bulgular\u0131 normal aral\u0131klarda raporland\u0131. Hastan\u0131n takibine endokrinoloji poliklini\u011finde devam edildi.<\/p>\n

\u0130RDELEME<\/h2>\n

Sitokin f\u0131rt\u0131nas\u0131 ile ili\u015fkili olan COVID-19 potansiyel olarak \u00e7oklu organ i\u015flev bozuklu\u011funa neden olup hem pulmoner hem de sistemik inflamasyona neden olabilmektedir. Hastal\u0131\u011f\u0131n etkeni olan SARS-CoV-2, konak\u00e7\u0131 h\u00fccrelerini infekte etmek i\u00e7in anahtar molek\u00fcler kompleks olarak transmembran proteaz serin 2 (TMPRSS2) enzimi ile anjiyotensin d\u00f6n\u00fc\u015ft\u00fcr\u00fcc\u00fc enzim 2 (ACE2) resept\u00f6r\u00fcn\u00fc kullan\u0131r. Tiroid bezinde ACE2 ve TMPRSS2 ekspresyon seviyeleri akci\u011ferlerden daha y\u00fcksektir. Subakut tiroiditin postviral bir inflamatuar s\u00fcre\u00e7ten kaynakland\u0131\u011f\u0131 tahmin edilmektedir. Her ge\u00e7en g\u00fcn k\u00fcresel boyutta artan COVID-19 \u00e7al\u0131\u015fmalar\u0131nda tiroid fonksiyonundaki de\u011fi\u015fiklikler ve COVID-19 ili\u015fkili tiroidit olgular\u0131 bildirilmektedir (1,4-8). Ancak D\u00fcnya Sa\u011fl\u0131k \u00d6rg\u00fct\u00fc (DS\u00d6) klinik y\u00f6netim k\u0131lavuzlar\u0131nda COVID-19 hastalar\u0131nda tiroid fonksiyonunun de\u011ferlendirilmesi \u00f6nerilmemektedir (5). \u00d6yk\u00fcs\u00fcnde viral \u00fcst solunum yolu infeksiyonu olan, tiroid bezinin a\u011fr\u0131l\u0131 b\u00fcy\u00fcmesi\u00a0\u015fik\u00e2yeti ile ba\u015fvuran t\u00fcm hastalarda, subakut tiroidit d\u00fc\u015f\u00fcn\u00fclmeli ve tan\u0131 TSH, sT4, sedimentasyon h\u0131z\u0131 ve CRP de\u011ferlerinin yan\u0131 s\u0131ra ultrasonografi ile desteklenerek kesinle\u015ftirilmelidir (3). Aktif evrede eritrosit sedimantasyon h\u0131z\u0131 (ESH) ve CRP y\u00fcksekli\u011fi en \u00f6nemli ipucudur (10). Sedimantasyon h\u0131z\u0131 y\u00fcksekli\u011fi ile artm\u0131\u015f sT4 ve sT3, azalm\u0131\u015f TSH, azalm\u0131\u015f radyoaktif iyot \u201cuptake\u201d (RAIU) tan\u0131 i\u00e7in en tipik kombinasyondur (11). Tiroid otoantikorlar\u0131, subakut tiroiditte olgumuzda oldu\u011fu gibi genellikle negatif veya d\u00fc\u015f\u00fck titrede pozitif beklenir (12).\u00a0<\/span><\/p>\n

Subakut tiroiditte randomize kontroll\u00fc \u00e7al\u0131\u015fmalar yap\u0131lamad\u0131\u011f\u0131 i\u00e7in tedavi konusunda tam bir uzla\u015fma sa\u011flanamam\u0131\u015ft\u0131r. Tedavi \u00f6nerileri genellikle g\u00f6zlemsel \u00e7al\u0131\u015fmalara ve klinik tecr\u00fcbelere g\u00f6re de\u011fi\u015fmektedir. Hafif olgularda NSA\u0130 ila\u00e7lar ve beta blokerler yeterli iken, orta ve a\u011f\u0131r olgularda steroid ihtiyac\u0131 olmaktad\u0131r. Steroid dozu ve tedavi s\u00fcresi ile alakal\u0131 farkl\u0131 g\u00f6r\u00fc\u015fler mevcuttur. T\u00fcrkiye Endokrin ve Metabolizma Derne\u011fi Tiroid Hastal\u0131klar\u0131 K\u0131lavuzu\u2019nda, metilprednizolona 0.5 mg\/kilogram dozunda ba\u015flan\u0131p, 1-2 ay i\u00e7inde kesilmesi \u00f6nerilmektedir (3). Hep\u015fen ve arkada\u015flar\u0131n\u0131n (13) \u00e7al\u0131\u015fmas\u0131nda 16 mg ile 48 mg metilprednizolon dozu kar\u015f\u0131la\u015ft\u0131r\u0131lm\u0131\u015f olup d\u00fc\u015f\u00fck doz steroid kullan\u0131labilece\u011fi bildirilmi\u015ftir. Olgumuzda bilateral tutulumun ve belirgin tirotoksikozunun olmas\u0131 sebebiyle 32 mg prednizolon ile tedaviye ba\u015fland\u0131. Fakat ilac\u0131n kesilmesi ile birlikte n\u00fcks geli\u015fti ve steroide tekrar ba\u015flanmak zorunda kal\u0131nd\u0131.<\/span><\/p>\n

\u00dclkemizde Kartal ve arkada\u015flar\u0131 (14) be\u015f, \u00dcn\u00fcbol ve arkada\u015flar\u0131 (15) \u00fc\u00e7, Alkan ve arkada\u015flar\u0131 (16) bir, Dindar ve arkada\u015flar\u0131 (17) bir, \u015eanl\u0131 ve arkada\u015flar\u0131 (18) bir COVID-19 sonras\u0131 subakut tiroiditit olgusu bildirmi\u015ftir. Viral infeksiy\u00f6z ajanlara benzer \u015fekilde, a\u015f\u0131lar da tiroid bezinde inflamasyonu tetikleyebilir. Aydemir ve arkada\u015flar\u0131n\u0131n (19) yan\u0131 s\u0131ra Topalo\u011flu ve arkada\u015flar\u0131 (20) da inaktif COVID-19 a\u015f\u0131s\u0131 sonras\u0131 subakut tiroidit geli\u015fen birer hasta bildirmi\u015ftir. Bir di\u011fer \u00e7al\u0131\u015fmada ise a\u015f\u0131 sonras\u0131 alt\u0131 olguda subakut tiroidit bildirilmi\u015f olup s\u00f6z konusu hastalardan be\u015fi m-RNA a\u015f\u0131s\u0131 ile a\u015f\u0131lanm\u0131\u015ft\u0131 (21). Olgumuzda a\u015f\u0131 olma \u00f6yk\u00fcs\u00fc yoktu. \u00a0Di\u011fer bildirilen olgularda n\u00fcks g\u00f6r\u00fclmez iken olgumuzun tedavisinin kesilmesini takip eden \u00fc\u00e7\u00fcnc\u00fc g\u00fcnde klinik ve laboratuvar bulgular\u0131 nedeniyle n\u00fcks kabul edildi.\u00a0<\/span><\/p>\n

Sonu\u00e7 olarak; klinisyenler tiroid disfonksiyonu ile COVID-19 infeksiyonu ve a\u015f\u0131lamas\u0131 aras\u0131ndaki olas\u0131 ili\u015fkilerin fark\u0131nda olmal\u0131d\u0131r. S\u00f6z konusu hasta grubunda subakut tiroidit geli\u015febilece\u011fi ak\u0131lda tutulmal\u0131, b\u00f6ylelikle erken tan\u0131 ile komplikasyon geli\u015fiminin \u00f6nlenmesine y\u00f6nelik takip ve tedavi protokollerinin olu\u015fturulmas\u0131 sa\u011flanmal\u0131d\u0131r.<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

G\u0130R\u0130\u015e Subakut tiroidit, klinik olarak tiroid bezi \u00fczerinde \u0219iddetli a\u011fr\u0131 ve hassasiyet ile karakterize bir hastal\u0131kt\u0131r. A\u011fr\u0131 tiroid bezi i\u00e7inde gezici olabilir. Kabakulak virusu, adenovirus, Coxsackie virus, Epstein-Barr virus, k\u0131zam\u0131k virusu, enterovirus gibi \u00e7e\u015fitli viral infeksiyonlar ve \u00e7ok nadir olarak da t\u00fcberk\u00fcloz, aktinomikoz ve nokardiyozis gibi bakteriyal infeksiyonlar sonras\u0131nda izlenir. En s\u0131k olarak 30-50 ya\u015f […]<\/p>\n","protected":false},"author":6,"featured_media":28255,"comment_status":"closed","ping_status":"closed","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"footnotes":""},"categories":[5131],"tags":[3589,5189,5829],"class_list":["post-28054","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","hentry","category-olgu-sunumu","tag-komplikasyon","tag-sars-cov-2","tag-subakut-tiroidit"],"acf":[],"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/www.klimikdergisi.org\/tr\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/28054","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/www.klimikdergisi.org\/tr\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/www.klimikdergisi.org\/tr\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/www.klimikdergisi.org\/tr\/wp-json\/wp\/v2\/users\/6"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/www.klimikdergisi.org\/tr\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=28054"}],"version-history":[{"count":4,"href":"https:\/\/www.klimikdergisi.org\/tr\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/28054\/revisions"}],"predecessor-version":[{"id":28785,"href":"https:\/\/www.klimikdergisi.org\/tr\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/28054\/revisions\/28785"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/www.klimikdergisi.org\/tr\/wp-json\/wp\/v2\/media\/28255"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/www.klimikdergisi.org\/tr\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=28054"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/www.klimikdergisi.org\/tr\/wp-json\/wp\/v2\/categories?post=28054"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/www.klimikdergisi.org\/tr\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=28054"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}