HBV\/HCV koinfeksiyonu; akut HBV\/HCV koinfeksiyonu, HBV s\u00fcperinfeksiyonu, HCV s\u00fcperinfeksiyonu ya da ok\u00fclt HBV infeksiyonu klinik tablolar\u0131yla kar\u015f\u0131m\u0131za \u00e7\u0131kabilmektedir. Bu durum, hastan\u0131n ya\u015f\u0131, imm\u00fcnite durumu ve bula\u015fma yoluna ba\u011fl\u0131d\u0131r.<\/p>\n
Akut HBV\/HCV Koinfeksiyonu<\/h3>\n
Akut HBV\/HCV koinfeksiyonu nadir g\u00f6r\u00fclen bir tablo olmakla birlikte s\u0131kl\u0131\u011f\u0131 intraven\u00f6z ila\u00e7 kullananlarda, uygunsuz kan transf\u00fczyonu ve steril olmayan ko\u015fullarda yap\u0131lan cerrahi giri\u015fimlerin varl\u0131\u011f\u0131nda artmaktad\u0131r. HBV\/HCV koinfeksiyonunda, genellikle, viral etkile\u015fim sonucu HCV taraf\u0131ndan HBV replikasyonu bask\u0131lan\u0131r. Hastalarda bifazik alanin aminotransferaz (ALT) y\u00fckseklikleri g\u00f6r\u00fclebilir. Kronikle\u015fme ihtimali, monoinfekte hastalardaki gibiyken f\u00fclminan hepatit geli\u015fme ihtimali artaca\u011f\u0131 i\u00e7in HBV a\u00e7\u0131s\u0131ndan oral antiviral tedavi ba\u015flanmas\u0131 gerekebilmektedir. Akut koinfeksiyon sonras\u0131 her iki virusun ya da birinin spontan klirensinin olabilece\u011fi g\u00f6sterilmi\u015ftir (3,9,10).<\/p>\n
HCV S\u00fcperinfeksiyonu<\/h3>\n
HBsAg pozitif oldu\u011fu bilinen bir ki\u015fide yeni geli\u015fen akut HCV infeksiyonu olarak tan\u0131mlanmaktad\u0131r. HCV s\u00fcperinfeksiyonu, Asya, G\u00fcney Amerika ve Sahra Alt\u0131 Afrika gibi HBV\u2019nin endemik g\u00f6r\u00fcld\u00fc\u011f\u00fc b\u00f6lgelerde s\u0131kl\u0131kla kar\u015f\u0131m\u0131za \u00e7\u0131kmaktad\u0131r. HCV s\u00fcperinfeksiyonu sonucunda HBeAg serokonversiyonu ve\/veya HBsAg serokonversiyonu g\u00f6r\u00fclebilmektedir. Bununla birlikte f\u00fclminan hepatit g\u00f6r\u00fclme ihtimali artmaktad\u0131r. Kronikle\u015fen hastalarda ise siroz ve hepatosel\u00fcler kanser (HSK) g\u00f6r\u00fclme s\u0131kl\u0131\u011f\u0131 artmaktad\u0131r (1,3,4,11).<\/p>\n
HBV S\u00fcperinfeksiyonu<\/h3>\n
Kronik HCV infeksiyonu oldu\u011fu bilinen bir ki\u015fide yeni geli\u015fen akut HBV infeksiyonu olarak tan\u0131mlanmaktad\u0131r. HCV s\u00fcperinfeksiyonuna oranla daha az s\u0131kl\u0131kta g\u00f6r\u00fclmektedir. Bununla birlikte, yap\u0131lan \u00e7al\u0131\u015fmalarda HCV seroklirensine neden olabilece\u011fi bildirilmi\u015ftir. Ayn\u0131 zamanda, HCV s\u00fcperinfeksiyonundaki gibi f\u00fclminan hepatit geli\u015fme riskinin artt\u0131\u011f\u0131 bildirilmi\u015ftir (12,13).<\/p>\n
Ok\u00fclt HBV \u0130nfeksiyonu<\/h3>\n
HBsAg \u2019nin negatif oldu\u011fu durumlarda serumda ya da karaci\u011fer dokusunda HBV DNA pozitifli\u011fi olarak tan\u0131mlanmaktad\u0131r. Kronik HCV infeksiyonu olan hastalarda ok\u00fclt hepatit B infeksiyonu s\u0131kl\u0131\u011f\u0131, %15 ile %33 aras\u0131nda de\u011fi\u015fmekte olup HSK geli\u015fen hastalarda bu oran %50\u2019ye \u00e7\u0131kmaktad\u0131r. Ok\u00fclt HBV infeksiyonu varl\u0131\u011f\u0131nda hem siroz hem de HSK geli\u015fme ihtimali artmaktad\u0131r (14,15).<\/p>\n
HBV\/HCV koinfeksiyonu, asemptomatikten, f\u00fclminan hepatit tablosuna kadar farkl\u0131 klinik tablolarla kar\u015f\u0131m\u0131za \u00e7\u0131kabilmektedir (1,3). Semptomatik akut hepatit klini\u011fi ile gelen hastalar\u0131n, mutlaka t\u00fcm viral hepatit nedenleri a\u00e7\u0131s\u0131ndan tetkik edilmesi \u00f6nerilmektedir. Kronik HCV infeksiyonu olan b\u00fct\u00fcn hastalarda, HBsAg ve anti-HBc IgG bak\u0131lmal\u0131d\u0131r. HBV\u2019ye duyarl\u0131 olan hastalar\u0131n mutlaka a\u015f\u0131lanmalar\u0131 sa\u011flanmal\u0131d\u0131r (16). Ayn\u0131 zamanda, kronik HBV infeksiyonu nedeniyle takibe al\u0131nan hastalar\u0131n HCV a\u00e7\u0131s\u0131ndan tetkik edilmesi \u00f6nerilmektedir. Bununla birlikte, HCV saptanmay\u0131p riskli davran\u0131\u015flar\u0131 devam eden kronik hepatit B (KHB) tan\u0131l\u0131 hastalar\u0131n d\u00f6nem d\u00f6nem HCV a\u00e7\u0131s\u0131ndan tetkik edilmesi gerekmektedir. Takipte ALT y\u00fckseklikleri olan hastalar\u0131n, HCV a\u00e7\u0131s\u0131ndan tetkik edilmesi \u00f6nerilmektedir (17-19).<\/p>\n
Kronik HBV\/HCV koinfeksiyonunda tedavi, monoinfekte hastalardaki gibidir. \u00d6ncelikle, bask\u0131n virusun hangisinin oldu\u011fu tespit edilmelidir. \u00c7o\u011fu zaman bask\u0131n virus HCV oldu\u011fu i\u00e7in tedavide do\u011frudan etkili antiviral (DEA)\u2019ler kullan\u0131l\u0131r (17-19). Tedavi ba\u015far\u0131s\u0131 monoinfekte hastalardaki gibidir. Do\u011frudan etkili antiviraller ile tedavi edilen hastalarda, HBV reaktivasyonu riski bulunmaktad\u0131r. HBsAg pozitif olan ki\u015filerde reaktivasyon riski y\u00fcksek iken, izole anti-HBc IgG pozitif olan ki\u015filerde bu oran daha d\u00fc\u015f\u00fckt\u00fcr. HBV reaktivasyonunun, \u00f6zellikle DEA tedavisi esnas\u0131nda ve tedavi sonras\u0131ndaki ilk 12 haftada g\u00f6r\u00fclme ihtimali y\u00fcksektir (20-23). Bu nedenle, HBsAg pozitif olan ve kronik HBV infeksiyonu a\u00e7\u0131s\u0131ndan tedavi endikasyonu olmayan b\u00fct\u00fcn kronik HCV infeksiyonu tan\u0131l\u0131 hastalar\u0131n, DEA tedavisi s\u00fcresince ve sonraki 12 hafta boyunca HBV i\u00e7in profilaksi almas\u0131 \u00f6nerilmektedir (18). \u0130zole anti-HBc IgG pozitifli\u011fi olan ki\u015filerde ise ALT y\u00fcksekli\u011fi olmas\u0131 durumunda, reaktivasyon a\u00e7\u0131s\u0131ndan HBV DNA bak\u0131lmal\u0131d\u0131r. HBV reaktivasyonu geli\u015fmesi halinde n\u00fckleoz(t)id analo\u011fu ile tedavi edilmesi \u00f6nerilmektedir (18,19). HBV\u2019nin bask\u0131n oldu\u011fu durumlar daha nadir olmakla birlikte, n\u00fckleoz(t)id analo\u011fu ile tedavi edilen hastalar\u0131n HCV reaktivasyonu a\u00e7\u0131s\u0131ndan takip edilmesi, reaktivasyon varl\u0131\u011f\u0131nda DEA ile tedavi edilmesi \u00f6nerilmektedir (24).<\/span><\/p>\n Benzer bula\u015fma yollar\u0131 nedeniyle, d\u00fcnya genelinde insan imm\u00fcn yetmezlik virusu (HIV) ile ya\u015fayan yakla\u015f\u0131k 38.5 milyon HIV pozitif bireyin %5-20\u2019si HBV ile infekte durumdad\u0131r (25). Koinfeksiyon oranlar\u0131, HBV infeksiyonu prevalans\u0131n\u0131n d\u00fc\u015f\u00fck oldu\u011fu b\u00f6lgelerde %5-14, prevalans\u0131n y\u00fcksek oldu\u011fu yerlerde %5-73 aras\u0131nda de\u011fi\u015fmektedir. Koinfekte hastalarda, karaci\u011fer kaynakl\u0131 morbidite ve mortalite monoinfekte bireylere g\u00f6re daha fazlad\u0131r (26).<\/p>\n HBV\/HIV koinfekte bireylerde, HBV monoinfekte hastalara g\u00f6re persistan viral replikasyon daha fazla olup siroza ilerleme riski, son d\u00f6nem karaci\u011fer hastal\u0131\u011f\u0131 ve HSK daha fazla g\u00f6zlenir (27).<\/p>\n HIV taraf\u0131ndan CD4+<\/sup><\/span> T h\u00fccrelerinin yok edilmesiyle ba\u011f\u0131\u015f\u0131kl\u0131k sistemi zay\u0131flar ve HBV infeksiyonunun do\u011fal seyri de de\u011fi\u015fir. HBV bula\u015ft\u0131ktan sonra KHB geli\u015fme riski, HIV negatif bireylere oranla HIV pozitif bireylerde alt\u0131 kat daha fazlad\u0131r (28). Anti-HBs ve HBsAg\u00a0 <\/span>kayb\u0131 ve\/veya serokonversiyon oranlar\u0131 HIV\/HBV koinfekte hastalarda HBV monoinfekte hastalardan daha y\u00fcksek olabilir. HIV virolojik ba\u015far\u0131s\u0131zl\u0131\u011f\u0131 durumunda, ok\u00fclt hepatit B infeksiyonu, kronik HBV infeksiyonunun reaktivasyonu (ters serokonversiyon) ve f\u00fclminan hepatit g\u00f6zlenebilir (29).<\/p>\n HBV ile kronik olarak infekte hastalarda ba\u011f\u0131\u015f\u0131kl\u0131k sisteminin kal\u0131c\u0131 inaktivasyonu, HIV viral replikasyonunda art\u0131\u015fla sonu\u00e7lan\u0131r. Mekanizma net olarak bilinmemekle birlikte, HBV CD4+<\/sup> T h\u00fccre d\u00fczeyini d\u00fc\u015f\u00fcrmektedir. \u00c7al\u0131\u015fmalar, kazan\u0131lm\u0131\u015f imm\u00fcn yetmezlik sendromu (AIDS)\u2019na ilerleme ve\/veya \u00f6l\u00fcm riskinin, koinfeksiyonda (HIV\/HBV) HIV mono-infeksiyonuna g\u00f6re 3-6 kat daha y\u00fcksek oldu\u011funu g\u00f6stermektedir (30).<\/p>\n Bula\u015fma yolu ayn\u0131 oldu\u011fu i\u00e7in HIV ile infekte olan t\u00fcm bireyler, HBV [HBsAg pozitifli\u011fi olan bireylerde hepatit Delta virusu (HDV), anti-HDV] ve HCV i\u00e7in test edilmelidir; bunun tersi de ge\u00e7erlidir. Anti-HBs pozitifli\u011fi olan HIV pozitif hastalarda HBV serolojik testleri tekrarlanmal\u0131d\u0131r. Anti-HBc, ge\u00e7mi\u015fte HBV infeksiyonu ge\u00e7irmi\u015f olmas\u0131 nedeniyle HIV pozitif hastalarda da bulunabilir.\u00a0<\/span><\/p>\n HBV\/HIV koinfekte hastalara HSK taramas\u0131 yap\u0131lmas\u0131 maksad\u0131yla, her alt\u0131 ayda bir karaci\u011fer ultrasonografisi ve alfa-fetoprotein (AFP) serolojisi yap\u0131lmal\u0131d\u0131r. HIV\/HBV koinfeksiyonu olan durumu ciddi hastalarda da karaci\u011fer biyopsisi gerekebilir. Bununla birlikte, serum fibrozun belirte\u00e7leri ve ge\u00e7ici elastografi gibi non-invazif \u00f6l\u00e7\u00fcmler, biyopsi yap\u0131lmaks\u0131z\u0131n altta yatan fibrozun derecesini belirlemeye yard\u0131mc\u0131 olabilir (31,32).\u00a0<\/span><\/p>\n Ayr\u0131ca KHB infeksiyonu olan bireyler hepatit A virusu (HAV) ba\u011f\u0131\u015f\u0131kl\u0131\u011f\u0131 (anti-HAV IgG) i\u00e7in test edilmelidir. HAV ile koinfeksiyon olmas\u0131 karaci\u011fer hastal\u0131\u011f\u0131, dekompansasyon veya f\u00fclminan hepatite ilerlemeyi h\u0131zland\u0131rabilece\u011finden, hasta duyarl\u0131 ise a\u015f\u0131 \u00f6nerilmelidir.<\/p>\n HIV\/HBV koinfeksiyonu olan t\u00fcm hastalar tenofovir intolerans\u0131 yoksa tenofovir disoproksil fumarat (TDF) veya 2016\u2019da onaylanan bir tenofovir form\u00fclasyonu olan tenofovir alafenamid fumarat (TAF) i\u00e7eren antiretroviral tedavi (ART) almal\u0131d\u0131r. Hepatit B\u2019ye etkili ART alan HIV\/HBV koinfekte hastalarda hepatik alevlenme ve HBV reaktivasyonu sonras\u0131 dekompanzasyon riskinden dolay\u0131 tedavi kesilmesinden ka\u00e7\u0131n\u0131lmal\u0131d\u0131r (33,34).<\/p>\n Tablo 1.<\/strong> Oral N\u00fckleozid veya N\u00fckleotid Analoglar\u0131n\u0131n Hepatit B\u2019ye Kar\u015f\u0131 Aktivitesi ile HIV\u2019e Kar\u015f\u0131 Tam\/K\u0131smi Aktiviteleri (15).<\/p><\/div>\n Tablo 2.<\/strong> HIV ile Ya\u015fayan Ki\u015filerde HBV\u2019ye \u00d6zg\u00fc Antiviral Tedavi \u00d6nerileri (15)<\/p><\/div>\n Tedavide ama\u00e7, serum HBV DNA d\u00fczeyini mevcut en duyarl\u0131 tan\u0131 y\u00f6ntemleriyle saptanan d\u00fczeyin alt\u0131nda tutmakt\u0131r. HIV\/HBV koinfeksiyonunda HBV tedavisi halen \u00f6m\u00fcr boyu s\u00fcrmektedir. Mevcut rehberler, hastal\u0131\u011f\u0131n ilerleme riskini azaltmak i\u00e7in CD4<\/span>+<\/sup><\/span> T h\u00fccre say\u0131s\u0131ndan ba\u011f\u0131ms\u0131z olarak HIV infeksiyonu olan t\u00fcm bireylerde kombine ART tedavisi d\u00fc\u015f\u00fcn\u00fclmesi gerekti\u011fini belirtmektedir. Bu \u00f6neri, CD4<\/span>+<\/sup><\/span> T h\u00fccre say\u0131s\u0131ndan ba\u011f\u0131ms\u0131z, HIV\/HBV koinfeksiyonu olan hastalarda karaci\u011fer hastal\u0131\u011f\u0131 progresyon h\u0131z\u0131n\u0131n y\u00fcksek ve kombine HIV ve HBV aktivitesine sahip ila\u00e7lar\u0131n mevcut olmas\u0131 nedeniyle \u00f6zellikle \u00f6nemlidir. Emtrisitabin (FTC), lamivudin (3TC), TDF ve TAF hem HIV hem de HBV\u2019ye kar\u015f\u0131 etkili olup ART, tam s\u00fcpresyon sa\u011flayan n\u00fckleozid revers transkriptaz inhibit\u00f6rleri (NRTI) ile TDF veya TAF\u2019\u0131n yer ald\u0131\u011f\u0131 temel bir kombinasyonu i\u00e7ermelidir (33,34). HIV\/HBV koinfekte hastalarda, HBV\u2019ye kar\u015f\u0131 olan potensin ve genetik bariyerin y\u00fcksek olmas\u0131 nedeniyle TDF veya daha yeni bir form\u00fclasyon olan TAF, birinci basamak tedavi ajan\u0131 olarak kabul edilir (Tablo 1). Tenofovir preparatlar\u0131n\u0131n b\u00fcy\u00fck \u00f6l\u00e7\u00fcde hem HBV hem de HIV\u2019e kar\u015f\u0131 ikili antiviral aktivitesi olmas\u0131 nedeniyle, HIV ve HBV koinfeksiyonu olan bireylerde temel antiviral olarak entekavire nazaran TDF veya TAF tercih edilir (33, 35). Mevcut t\u00fcm rehberler, HIV\/HBV koinfeksiyonu<\/span> olan t\u00fcm hastalarda TDF veya TAF\u2019a ilaveten lamivudin veya FTC i\u00e7eren kombine ART kullan\u0131lmas\u0131n\u0131 \u00f6nermektedir. Detay Tablo 2\u2019de verilmi\u015ftir (19,36).<\/span><\/p>\n Herhangi bir nedenle HIV tedavisi yap\u0131lam\u0131yorsa ve HBV i\u00e7in tedavi endikasyonu varsa anti-HIV etkisi olmayan bir ila\u00e7 se\u00e7ilmelidir. Bu durumda pegile-interferon PEG-IFN ve adefovir tercih edilebilir. Her ne kadar \u00f6nceleri entekavirin anti-HIV aktivitesi olmad\u0131\u011f\u0131 d\u00fc\u015f\u00fcn\u00fclse de k\u0131smi aktivitesi oldu\u011fu ve antiretroviral diren\u00e7 geli\u015fimine yol a\u00e7abilece\u011fi g\u00f6sterilmi\u015ftir. Bu nedenle kombine ART tedavisinde entekavir kullan\u0131m\u0131ndan ka\u00e7\u0131n\u0131lmal\u0131d\u0131r (37). Tenovir disoproksil fumarat ya da TAF kesin kontrendike ise daha \u00f6nce lamivudin (3TC) almam\u0131\u015f hastalarda tam etkin ART ile entekavir verilebilir.<\/p>\n Emtrisitabin, lamivudin (3TC), TDF ve TAF hem HIV hem de HBV\u2019ye kar\u015f\u0131 aktivite g\u00f6sterdi\u011finden, HIV\/HBV koinfeksiyonunda TAF veya TDF\u2019ye ilaveten tamamen bask\u0131lay\u0131c\u0131 olan bir antiretroviral (ARV) rejiminin omurgas\u0131 olarak NRTI (3TC veya FTC) verilmelidir (AI<\/strong>).<\/p>\n Tenovir disoproksil fumarat veya TAF g\u00fcvenli bir \u015fekilde kullan\u0131lam\u0131yorsa, \u00f6nerilen alternatif HBV tedavisi, tamamen bask\u0131lay\u0131c\u0131 bir ART\u2019ye (BI<\/strong>) ek olarak entekavir olmal\u0131d\u0131r. Entekavir HIV\u2019e kar\u015f\u0131 k\u0131smen etkindir; koinfeksiyonu olan hastalarda ART olmadan HBV tedavisi i\u00e7in kullan\u0131lmas\u0131, 3TC ve FTC\u2019ye HIV direnci kazand\u0131ran M184V mutasyonunun se\u00e7ilmesine neden olabilir. Bu nedenle entekavir, HIV\/HBV-koinfeksiyonu (<\/b>AII<\/strong>) olan hastalara verildi\u011finde, tamamen bask\u0131lay\u0131c\u0131 bir ARV rejimine ek olarak kullan\u0131lmal\u0131d\u0131r. Baz\u0131 hastalarda pegile-interferon alfa (PEG-IFN-\u03b1)<\/i> monoterapisi de d\u00fc\u015f\u00fcn\u00fclebilir (CII<\/strong>).<\/p>\n Tek ba\u015f\u0131na ya da 3TC veya FTC\u2019nin telbivudin ile kombinasyonu ile bile olsa HIV\/HBV koinfeksiyonu olan hastalarda adefovir dahil di\u011fer HBV tedavi rejimleri \u00f6nerilmemektedir (CII<\/strong>).<\/p>\n Hepatit B virusuna etkili olan ajanlar\u0131n kesilmesi, HBV\u2019nin reaktivasyonundan kaynaklanan ciddi hepatosel\u00fcler hasara neden olabilir; hastalara bu ila\u00e7lar\u0131 kesmemeleri tavsiye edilmeli ve HBV tedavisine ara verildi\u011finde dikkatle izlenmelidir (AII<\/strong>).<\/p>\n HIV virolojik ba\u015far\u0131s\u0131zl\u0131\u011f\u0131 nedeniyle ART\u2019nin modifiye edilmesi gerekiyorsa ve hastada yeterli HBV bask\u0131lamas\u0131 varsa, HIV bask\u0131lanmas\u0131n\u0131 sa\u011flamak i\u00e7in di\u011fer uygun ARV ajanlar HBV\u2019ye kar\u015f\u0131 da aktif olan ila\u00e7lar\u0131 i\u00e7erecek \u015fekilde se\u00e7ilerek tedavi s\u00fcrd\u00fcr\u00fclmelidir (AIII<\/strong>).<\/p>\n \u00d6nerilerin derecelendirilmesi;\u00a0<\/span><\/p>\n A<\/strong>=G\u00fc\u00e7l\u00fc; B<\/strong>=Orta; C<\/strong>=Opsiyonel.<\/p>\n Kan\u0131t derecelendirmesi;\u00a0<\/span><\/p>\n I<\/strong>=Randomize kontroll\u00fc \u00e7al\u0131\u015fmalardan elde edilen veriler; II<\/strong>=\u0130yi tasarlanm\u0131\u015f randomize olmayan \u00e7al\u0131\u015fmalardan veya uzun vadeli klinik sonu\u00e7lar\u0131 olan g\u00f6zlemsel kohort \u00e7al\u0131\u015fmalar\u0131ndan elde edilen veriler; III<\/strong>=Uzman g\u00f6r\u00fc\u015f\u00fc.<\/p>\n Antiretroviral rejime adefovir ya da telbivudin eklenmesi durumunda, TDF, TAF veya entekavir i\u00e7eren rejimlerle kar\u015f\u0131la\u015ft\u0131r\u0131ld\u0131\u011f\u0131nda, HBV infeksiyonun tedavi ba\u015far\u0131s\u0131zl\u0131\u011f\u0131n\u0131n ve toksisite insidans\u0131n\u0131n oran\u0131 daha y\u00fcksektir. Adefovir i\u00e7eren rejimlerde b\u00f6brek hastal\u0131\u011f\u0131 ve telbivudin i\u00e7eren rejimlerde miyopati ve n\u00f6ropati riski artar. Sonu\u00e7 olarak; HIV\/HBV koinfeksiyonu olan hastalar i\u00e7in adefovir veya telbivudin \u00f6nerilmemektedir (19,36-38).<\/span><\/p>\n HIV\/HBV koinfekte bir hastada ART rejimi de\u011fi\u015ftirilse bile HBV aktif ARV ila\u00e7lara devam edilmelidir (AII) veya spesifik anti-HBV ila\u00e7lara ba\u015flanmal\u0131d\u0131r.<\/p>\n HIV\/HBV Koinfekte Hastalarda HBV\u2019ye Kar\u015f\u0131 Etkili Antiretroviral \u0130la\u00e7lar\u0131n Kesilmesinin Gereklili\u011fi\u00a0<\/span><\/i><\/b><\/p>\n HIV\/HBV koinfeksiyonu olan hastalarda, HBV aktif tedavinin kesilmesi \u00f6nerilmez. \u00d6nerilen bir aktif HBV ilac\u0131na g\u00fcvenlik endi\u015fesi nedeniyle devam edilemiyor ve HBV aktif tedavinin kesilmesi gerekiyorsa, karaci\u011fer transaminazlar\u0131 ve total bilirubin i\u00e7in s\u0131k s\u0131k test yap\u0131larak hastan\u0131n klinik seyri izlenmelidir. Bu durumda HBeAg pozitif hastalarda ve aktif HBV infeksiyonu olan hastalarda HBV alevlenme riski en y\u00fcksektir. Hi\u00e7bir anti-HBV ARV ila\u00e7 kullan\u0131lam\u0131yorsa, \u00f6zellikle kritik hepatik rezervi olan hastalarda, \u00f6rne\u011fin kompanse veya dekompanse sirozu olan hastalarda, alevlenmeleri \u00f6nlemek i\u00e7in tam bask\u0131lay\u0131c\u0131 bir ART rejimine ilaveten entekavir kullan\u0131m\u0131 d\u00fc\u015f\u00fcn\u00fclebilir.\u00a0<\/span><\/p>\n Karaci\u011fer sirozu olan CD4+<\/sup> T say\u0131s\u0131 d\u00fc\u015f\u00fck hastalarda, imm\u00fcn yeniden yap\u0131lanma sendromunu (immune reconstitution inflammatory syndrome \u2013\u00a0 <\/span>IRIS) ve ard\u0131ndan karaci\u011fer enzimlerindeki alevlenmelere ba\u011fl\u0131 karaci\u011fer dekompanzasyonunu g\u00f6zden ka\u00e7\u0131rmamak i\u00e7in ART\u2019ye ba\u015flad\u0131ktan sonraki ilk aylarda dikkatli takip gerekir. Halihaz\u0131rda HBV tedavisi alan ki\u015filerde siroz te\u015fhisinin zor olabilece\u011fi unutulmamal\u0131d\u0131r.<\/p>\n \u00d6zellikle \u00f6nceden lamivudin (3TC) ile tedavi edilmi\u015f sirotik hastalarda TDF\/TAF bazl\u0131 bir rejimden daha d\u00fc\u015f\u00fck genetik bariyeri olan ila\u00e7lara (\u00f6rn. FTC veya 3TC) ge\u00e7i\u015fte, ar\u015fivlenmi\u015f tirozin-metionin-aspartat-aspartat (YMDD) mutasyonu nedeniyle viral k\u0131r\u0131lma (breakthrough) olmas\u0131 muhtemeldir. Bu, daha \u00f6nce lamivudin direnci olan ve TDF\u2019den entekavir\u2019e ge\u00e7i\u015f yapan HBV pozitif bireylerde tan\u0131mlanm\u0131\u015ft\u0131r. Tenovir disoproksil fumarat ve TAF i\u00e7ermeyen bir rejimle ART tedavisine ge\u00e7i\u015ften \u00f6nce, HBV klinik ve laboratuvar parametreleri yeniden kontrol edilmelidir (19,36-38).<\/span><\/p>\n Tablo 3.<\/strong> HIV Pozitif Eri\u015fkinlerde HBV Tedavisi Ba\u015flad\u0131ktan Sonra \u00d6nerilen \u0130zleme (24)<\/p><\/div>\n \u0130lk y\u0131l \u00fc\u00e7 ayda bir, sonras\u0131nda 6-12 ayda bir karaci\u011fer laboratuvar testleri yap\u0131lmal\u0131d\u0131r. HBV DNA d\u00fczeyine, ilk y\u0131l 3-6 ayda bir bak\u0131lmal\u0131d\u0131r. Sonras\u0131nda 12 ayda bir HBsAg\u00a0 <\/span>kaybolana kadar bak\u0131lmas\u0131 \u00f6nerilir. Kantitatif HBsAg\u00a0 <\/span><1000 \u0130\u00dc\/ml olmas\u0131 HBsAg\u00a0 <\/span>kayb\u0131na i\u015faret eder (Tablo 3).<\/p>\n HBV infeksiyonu, \u00f6nemli morbidite ve mortaliteye sebep olan bir halk sa\u011fl\u0131\u011f\u0131 sorunudur. Y\u00fczy\u0131l\u0131n ba\u015f\u0131ndan bu yana viral hepatite ba\u011fl\u0131 \u00f6l\u00fcmler yakla\u015f\u0131k olarak %22 oran\u0131nda artm\u0131\u015ft\u0131r. Kronik HBV infeksiyonu tan\u0131 ve tedavisinde sorunlar ya\u015fanmas\u0131 durumunda bu oranlar\u0131n artmas\u0131 beklenmektedir. K\u00fcresel olarak hepatit B virusunun, siroz ve hepatosel\u00fcler karsinom gibi komplikasyonlardan kaynaklanan yakla\u015f\u0131k 800 000 \u00f6l\u00fcmden sorumlu oldu\u011fu tahmin edilmektedir (39,40). \u015eiddetli akut solunum yolu sendromu virusu-2 (SARS-CoV-2)\u2019nin neden oldu\u011fu koronavirus hastal\u0131\u011f\u0131 2019 (COVID-19), neredeyse t\u00fcm bireyleri farkl\u0131 bi\u00e7imlerde etkileyen ve baz\u0131 hasta gruplar\u0131nda a\u011f\u0131r ve \u00f6l\u00fcmc\u00fcl seyredebilen bir infeksiyon hastal\u0131\u011f\u0131d\u0131r. D\u00fcnya Sa\u011fl\u0131k \u00d6rg\u00fct\u00fc (DS\u00d6) taraf\u0131ndan 11 Mart 2020 tarihinde pandemi ilan edilmesinden bu yana \u00fc\u00e7 y\u0131ldan fazla bir zaman ge\u00e7mi\u015f olmas\u0131na ra\u011fmen hastal\u0131\u011f\u0131n etkileri halen devam etmektedir (41).<\/p>\n COVID-19 t\u00fcm d\u00fcnyada, \u00f6zellikle kronik hastal\u0131klar\u0131 olan bireyleri daha \u00e7ok etkilemekte ve hem kronik hastal\u0131klar\u0131n hem de COVID-19\u2019un y\u00f6netimi a\u00e7\u0131s\u0131ndan ciddi sorunlar yaratmaktad\u0131r (42). Belirli sa\u011fl\u0131k sorunlar\u0131 olan hastalarda, 65 ya\u015f \u00fcst\u00fc bireylerde, huzurevinde veya uzun s\u00fcreli bak\u0131m tesislerinde ya\u015fayanlarda COVID-19\u2019un seyri daha \u015fiddetli olabilmektedir. Obezite, uzun s\u00fcredir devam eden ciddi karaci\u011fer, b\u00f6brek, kalp ve akci\u011fer hastal\u0131klar\u0131 olanlarda a\u011f\u0131r COVID-19 ge\u00e7irme riski y\u00fcksektir. Ayr\u0131ca sirozlu hastalar, organ nakli al\u0131c\u0131lar\u0131 ve imm\u00fcnos\u00fcpresif ila\u00e7lar\u0131 kullanan bireylerde de COVID-19 nedeniyle ciddi hastal\u0131k ge\u00e7irme riskinin y\u00fcksek oldu\u011fu bildirilmi\u015ftir (43).\u00a0<\/span><\/p>\n COVID-19 hastal\u0131\u011f\u0131nda ana tutulum yeri solunum yollar\u0131 ve akci\u011fer olmakla birlikte, neredeyse t\u00fcm organ ve sistemleri farkl\u0131 derecede etkilemektedir. Olgular\u0131n yar\u0131s\u0131ndan fazlas\u0131nda di\u011fer organ ve sistemlere ait belirtiler, \u00f6zellikle de karaci\u011fer tutulumlar\u0131 izlenmektedir. Hastalarda gastrointestinal sistem ve karaci\u011fer tutulumuna ait klinik ve laboratuvar bulgular\u0131 s\u0131kl\u0131kla bildirilmektedir. Bununla beraber; COVID-19\u2019un a\u011f\u0131r seyri ve bozulmu\u015f karaci\u011fer belirte\u00e7leri aras\u0131ndaki ili\u015fkiyi a\u00e7\u0131klamada, virusun ind\u00fckledi\u011fi sitotoksik T h\u00fccreler ve bozulmu\u015f do\u011fal imm\u00fcn cevaptan kaynakl\u0131 kollateral karaci\u011fer hasar\u0131 olu\u015fturmas\u0131 daha olas\u0131 g\u00f6r\u00fcnmektedir. Yap\u0131lan \u00e7al\u0131\u015fmalarda hastalar\u0131n yar\u0131ya yak\u0131n\u0131nda ishal, bulant\u0131, kusma ve kar\u0131n a\u011fr\u0131s\u0131 gibi belirtilerin oldu\u011fu tespit edilmi\u015ftir. Bu belirti ve bulgular COVID-19 nedeniyle tedavi g\u00f6ren hastalarda k\u0131smen kullan\u0131lan ila\u00e7lara da ba\u011fl\u0131 olabilir. Ancak COVID-19 hastal\u0131\u011f\u0131n\u0131n etkeni olan SARS-CoV-2 virusunun h\u00fccre i\u00e7ine giri\u015finde \u201cangiotensin-converting enzyme\u201d 2 (ACE 2) resept\u00f6r proteini \u00f6nemli rol oynamaktad\u0131r. Solunum yollar\u0131 ve akci\u011fer d\u0131\u015f\u0131nda ACE 2 resept\u00f6rlerinin en \u00e7ok bulundu\u011fu yerler aras\u0131nda ba\u011f\u0131rsak, karaci\u011fer ve safra yollar\u0131 yer almaktad\u0131r. Dolay\u0131s\u0131yla COVID-19 hastal\u0131\u011f\u0131n\u0131n sindirim sistemi ve karaci\u011fer ile ilgili \u015fikayetlere ve klinik bulgulara sebep olmas\u0131 beklenen bir durumdur. Ayr\u0131ca COVID-19 hastalar\u0131n\u0131n %20-50\u2019sinin d\u0131\u015fk\u0131s\u0131nda SARS-CoV-2 PCR testinin pozitif oldu\u011fu ve baz\u0131 olgularda virusun 30 g\u00fcne kadar d\u0131\u015fk\u0131da saptanabildi\u011fi belirtilmi\u015ftir (44-46).<\/p>\n Yap\u0131lan \u00e7al\u0131\u015fmalarda, COVID-19 hastalar\u0131ndaki hepatobiliyer patolojilerin ve karaci\u011fer histolojisindeki de\u011fi\u015fikliklerin olas\u0131 nedenleri a\u015fa\u011f\u0131da verildi\u011fi \u015fekilde \u00f6zetlenebilir (47-51):\u00a0<\/span><\/p>\n COVID-19 ve karaci\u011fer hasar\u0131n\u0131n de\u011ferlendirildi\u011fi bir sistematik derleme ve meta-analizde 527 makale incelenmi\u015f olup kriterlere uyan 27 ara\u015ft\u0131rman\u0131n sonu\u00e7lar\u0131 kapsam\u0131nda 2900 a\u011f\u0131r, 7184 a\u011f\u0131r olmayan COVID-19 hastas\u0131 olmak \u00fczere toplam 10 084 hasta irdelenmi\u015ftir. \u00c7al\u0131\u015fmada, transaminazlar\u0131n normal \u00fcst limitin \u00fc\u00e7 kat\u0131ndan y\u00fcksek olmas\u0131 karaci\u011fer hasar\u0131 kriteri olarak kabul edilmi\u015ftir. COVID-19 hastalar\u0131nda karaci\u011fer hasar\u0131 prevalans\u0131n\u0131n beklenenden daha y\u00fcksek oldu\u011fu, hasar\u0131n boyutu ile hastal\u0131\u011f\u0131n ciddiyeti aras\u0131nda ili\u015fki oldu\u011fu ve hepatik hasar\u0131n virus, ila\u00e7lar veya her ikisinden kaynaklanabilece\u011fi belirtilmi\u015ftir (52).<\/p>\n COVID-19\u2019un karaci\u011feri nas\u0131l etkiledi\u011fine ve \u00f6nceden var olan karaci\u011fer hastal\u0131klar\u0131n\u0131n COVID-19\u2019un klinik seyrini nas\u0131l etkileyebilece\u011fine odaklanan bir\u00e7ok \u00e7al\u0131\u015fma yay\u0131mlanm\u0131\u015ft\u0131r. Pek \u00e7ok husus tam olarak anla\u015f\u0131lamam\u0131\u015f olmakla birlikte \u00f6nceden herhangi bir karaci\u011fer hastal\u0131\u011f\u0131 olan COVID-19 hastalar\u0131n\u0131n hastal\u0131k seyri s\u0131ras\u0131nda karaci\u011fer hasar\u0131n\u0131n ak\u0131lda tutulmas\u0131 gerekti\u011fi \u00f6zellikle vurgulanmaktad\u0131r. Gerek COVID-19 gerekse kronik HBV infeksiyonu olan hastalarda k\u00fcr sa\u011flayacak tedaviler hen\u00fcz geli\u015ftirilmi\u015f de\u011fildir. Bu nedenle pandemi s\u00fcrecinde COVID-19\u2019lu hastalarda, ek kronik hastal\u0131klar\u0131n tan\u0131 ve tedavilerinin ertelenmesi, \u00f6zel bir durum olmad\u0131\u011f\u0131 s\u00fcrece \u00e7ok rasyonel bir yakla\u015f\u0131m gibi g\u00f6r\u00fcnmemektedir (53).\u00a0<\/span><\/p>\n COVID-19\u2019un karaci\u011fer hastal\u0131\u011f\u0131 olan hastalar\u0131n bak\u0131m\u0131na etkisi ile ilgili olarak Avrupa Karaci\u011fer Ara\u015ft\u0131rmalar\u0131 Derne\u011fi (European Association for the Study of the Liver \u2013 EASL) ve Avrupa Klinik Mikrobiyoloji ve Bula\u015f\u0131c\u0131 Hastal\u0131klar Derne\u011fi (European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases \u2013 ESCMID) taraf\u0131ndan yay\u0131nlanan raporlarda da viral hepatitler i\u00e7in ba\u015flanan tedavilerin devam\u0131 \u00f6nerilmektedir. Ayr\u0131ca bu hastalar\u0131n takibinde tele-t\u0131p uygulamalar\u0131n\u0131n ve yerel laboratuvar testlerinin kullan\u0131lmas\u0131 \u00f6nerilmektedir (54).<\/p>\n Hepatit B infeksiyonu a\u015f\u0131yla engellenebilir olmas\u0131na kar\u015f\u0131n, t\u00fcm d\u00fcnyadaki en yayg\u0131n ve ciddi sa\u011fl\u0131k sorunlar\u0131n\u0131n ba\u015f\u0131nda gelmektedir. HBV; kontamine kan \u00fcr\u00fcn\u00fc, korunmas\u0131z cinsel ili\u015fki veya perinatal yolla bula\u015fabilir.\u00a0 <\/span>\u00d6zellikle hepatit B infeksiyonunun endemik oldu\u011fu b\u00f6lgelerde en \u00f6nemli bula\u015fma yollar\u0131ndan biri anneden bebe\u011fe bula\u015fmad\u0131r. Eri\u015fkinlerde infeksiyonun kronikle\u015fme oran\u0131 %5-10 iken, perinatal kazan\u0131lm\u0131\u015f infeksiyonun kronikle\u015fme oran\u0131 %95\u2019lere kadar \u00e7\u0131kmaktad\u0131r (55). Bu nedenle t\u00fcm gebelerde HBsAg pozitifli\u011finin taranmas\u0131 ve sonucun negatif oldu\u011fu riskli gebeliklerde do\u011fuma yak\u0131n d\u00f6nemde serolojisinin tekrar de\u011ferlendirilmesi \u00f6nerilmektedir. Serolojisi negatif olan y\u00fcksek riskli gebelere hepatit B a\u015f\u0131s\u0131 yap\u0131lmas\u0131 \u00f6nerilir (56,57).<\/p>\n KHB infeksiyonu olan ve ilerlemi\u015f karaci\u011fer hastal\u0131\u011f\u0131 olmayan kad\u0131nlarda gebelik genellikle iyi tolere edilir. Bununla birlikte, gebelik imm\u00fcn toleransl\u0131 bir durum olarak kabul edilir ve imm\u00fcn yan\u0131t\u0131 mod\u00fcle edebilen y\u00fcksek seviyelerde adrenal kortikosteroidlerle ili\u015fkilidir. Bu nedenle, KHB tan\u0131l\u0131 gebe kad\u0131nlarda ALT enzimlerinde 2 veya daha fazla kat art\u0131\u015flarla seyreden hepatik alevlenmeler veya karaci\u011fer hastal\u0131\u011f\u0131n\u0131n ilerlemesi gibi farkl\u0131 klinik tablolar g\u00f6r\u00fclebilir (58,59).<\/p>\n KHB tan\u0131l\u0131 anneler i\u00e7in, HBV infeksiyonunun yenido\u011fanlar \u00fczerindeki etkisi iyi tan\u0131mlanmam\u0131\u015ft\u0131r ve veriler \u00e7eli\u015fkilidir. \u00c7al\u0131\u015fmalar\u0131n baz\u0131lar\u0131nda; yenido\u011fanda d\u00fc\u015f\u00fck do\u011fum a\u011f\u0131rl\u0131\u011f\u0131, premat\u00fcre do\u011fum, neonatal sar\u0131l\u0131k, konjenital anomaliler veya perinatal mortalitede hi\u00e7bir fark g\u00f6r\u00fclmezken (58), di\u011fer \u00e7al\u0131\u015fmalarda, KHB ile gestasyonel diabetes mellitus (DM) (59), artm\u0131\u015f erken do\u011fum riski (60), d\u00fc\u015f\u00fck do\u011fum a\u011f\u0131rl\u0131\u011f\u0131 (61) ve antepartum kanama aras\u0131nda olas\u0131 ili\u015fkiler bulunmu\u015ftur. Dolay\u0131s\u0131yla baz\u0131 gebeler karaci\u011fer hastal\u0131\u011f\u0131n\u0131n ilerlemesini \u00f6nlemek i\u00e7in antiviral tedaviye ihtiya\u00e7 duyarken (\u00f6rne\u011fin imm\u00fcn aktif hepatiti olanlar) di\u011ferlerinin sadece g\u00f6zlemle takibi yap\u0131labilir.<\/p>\n HBsAg pozitifli\u011fi olan gebede HBV\u2019nin fetusa ge\u00e7i\u015finin do\u011fum s\u0131ras\u0131nda olabilece\u011fi beklenmekle birlikte, annenin HBV y\u00fck\u00fcn\u00fcn artmas\u0131 sonucu prenatal d\u00f6nemde de bebe\u011fe bula\u015fma ger\u00e7ekle\u015febilir. Annenin viral y\u00fck\u00fcn\u00fcn y\u00fcksekli\u011fi bula\u015fma riskini art\u0131rabilmektedir (19).<\/p>\n \u0130lk ba\u015fvuruda gebenin HBsAg testi pozitif olarak sonu\u00e7lanm\u0131\u015fsa, HBeAg, anti-HBe, HBV DNA, serum ALT d\u00fczeyleri de tespit edilmeli ve hastal\u0131\u011f\u0131n \u015fiddeti, di\u011fer viral hastal\u0131klar\u0131n varl\u0131\u011f\u0131 gibi ek sa\u011fl\u0131k durumlar\u0131 bilinmelidir. KHB infeksiyonu olan gebede serum HBV DNA ve ALT d\u00fczeyleri \u00fc\u00e7 ayda bir ve \u00fc\u00e7\u00fcnc\u00fc trimesterin sonuna do\u011fru bak\u0131lmal\u0131d\u0131r (62).\u00a0<\/span><\/p>\n Gebelerde antiviral tedavi endikasyonlar\u0131 genellikle gebe olmayan hastalarla ayn\u0131d\u0131r (63). Gebelik s\u0131ras\u0131nda ALT\u2019si normalin \u00fcst s\u0131n\u0131r\u0131n\u0131n iki kat\u0131ndan fazla olup HBV DNA d\u00fczeyi y\u00fcksek ve\/veya \u00f6nemli hepatik fibrozu (METAVIR skoru \u2265F2) tespit edilenlere (ilk trimesterde bile) (HBeAg-pozitif hastalarda HBV DNA>20 000 \u0130\u00dc\/ml veya HBeAg-negatif hastalarda HBV DNA d\u00fczeyi \u22652000 \u0130\u00dc\/ml) antiviral tedavi \u00f6nerilir (63). Ancak, antiviral tedavinin riskleri ve yararlar\u0131 gebe ile tart\u0131\u015f\u0131ld\u0131ktan sonra tedavi karar\u0131 al\u0131nmal\u0131d\u0131r. Bu durumda uzun s\u00fcreli tedavi gerekti\u011finden diren\u00e7 riskinin en d\u00fc\u015f\u00fck oldu\u011fu ve gebelikte kullan\u0131m\u0131 g\u00fcvenli olan ajanlarla tedavi tercih edilmelidir (63,64). Gebe kad\u0131n, tedavi e\u015fi\u011finin hemen \u00fczerindeki aminotransferaz seviyeleri gibi hafif hastal\u0131k aktivitesine dair kan\u0131tlar varsa, tedaviyi do\u011fum sonras\u0131na ertelemeyi se\u00e7ebilir. Aksine, viral y\u00fck\u00fc >2 x 105<\/sup><\/span> \u0130\u00dc\/ml olan bir gebede, aminotransferaz seviyeleri normal olsa bile \u00fc\u00e7\u00fcnc\u00fc trimesterde tedaviye ba\u015flanmal\u0131d\u0131r (64). Bu durumda tedavinin amac\u0131 \u00e7ocu\u011fa bula\u015fmay\u0131 \u00f6nlemektir.\u00a0<\/span><\/p>\n Karaci\u011fer hastal\u0131\u011f\u0131nda progresyonu belirleyebilmek ve tedavi ihtiyac\u0131n\u0131 ortaya koyabilmek i\u00e7in gebelik s\u0131ras\u0131nda karaci\u011fer fonksiyon testleri ve HBV DNA d\u00fczeyleri izlenmelidir (65). \u00dc\u00e7 ay aral\u0131kla ve hepatik alevlenmeler a\u00e7\u0131s\u0131ndan do\u011fumdan sonra alt\u0131 aya kadar ALT d\u00fczeyleri test edilmelidir.\u00a0<\/span><\/p>\n KHB infeksiyonlu gebeden bebe\u011fe HBV ge\u00e7i\u015fini \u00f6nlemek esast\u0131r. Do\u011fumdan sonraki 12 saat i\u00e7erisinde bebe\u011fe hepatit B hiperimm\u00fcnoglobulin (HBIG) ile hepatit B a\u015f\u0131s\u0131n\u0131n uygulanmas\u0131 ile bula\u015f %95\u2019lere kadar \u00f6nlenebilir. HBV a\u015f\u0131s\u0131 \u00fc\u00e7 doza tamamlanmal\u0131d\u0131r (0- 1 ve 6. aylar). HBV a\u015f\u0131lar\u0131 ve HBIG\u2019in \u00e7ok \u00f6nemli koruyucu etkisine ra\u011fmen anneden bebe\u011fe %5-10 oran\u0131nda bula\u015fma g\u00f6r\u00fclebilmektedir. Do\u011fum s\u0131ras\u0131nda annenin viral y\u00fck\u00fcn\u00fcn y\u00fcksek olmas\u0131, a\u015f\u0131dan ka\u00e7an mutant su\u015flar ve intrauterin infeksiyon varl\u0131\u011f\u0131 bebe\u011fe bula\u015fmay\u0131 art\u0131ran risk fakt\u00f6rlerindendir. Yap\u0131lan \u00e7al\u0131\u015fmalarda olas\u0131 intrauterin bula\u015fman\u0131n 28. haftadan itibaren ba\u015flad\u0131\u011f\u0131 g\u00f6sterilmi\u015ftir. Ayr\u0131ca bu d\u00f6nem ila\u00e7 tedavisinin fet\u00fcse yan etkisinin en az oldu\u011fu d\u00f6nemdir. Bu d\u00f6nemde HBsAg pozitifli\u011fi olan ve viral y\u00fck\u00fc y\u00fcksek gebelere \u00fc\u00e7\u00fcnc\u00fc trimesterde oral antiviral tedavi ba\u015flanmas\u0131 alevlenmeyi \u00f6nlemede yararl\u0131 bulunmu\u015f ve antiviral tedavinin neonatal HBV bula\u015fmas\u0131n\u0131 azaltt\u0131\u011f\u0131 sonucuna var\u0131lm\u0131\u015ft\u0131r (65).<\/p>\n Avrupa Karaci\u011fer Ara\u015ft\u0131rmalar\u0131 Derne\u011fi (EASL), gebede 24. ve 28. haftalar aras\u0131nda bak\u0131lan HBV DNA d\u00fczeyi> 2×105 <\/sup>\u0130\u00dc\/ml veya >106 <\/sup>kopya\/ml) ise antiviral profilaksi ba\u015flanmas\u0131n\u0131 \u00f6nermektedir (63). Amerikan Karaci\u011fer Hastal\u0131klar\u0131 Ara\u015ft\u0131rmalar\u0131 Derne\u011fi (American Association for the Study of Liver Diseases \u2013 AASLD)\u2019nin 2018 rehberinde benzer \u00f6l\u00e7\u00fctleri ta\u015f\u0131yanlarda gebeli\u011fin 28. ve 32. haftalar\u0131nda antiviral profilaksinin tercihen TDF ile ba\u015flanmas\u0131 \u00f6nerilmi\u015ftir (19).\u00a0<\/span><\/p>\n Gebelik s\u0131ras\u0131nda antiviral ajanlar\u0131n g\u00fcvenli\u011fine ili\u015fkin farkl\u0131 \u00e7al\u0131\u015fmalar yap\u0131lm\u0131\u015ft\u0131r (63,64). Belirli n\u00fckleoz(t)idler g\u00fcvenli g\u00f6r\u00fcnmekle birlikte HBV ajanlar\u0131n\u0131n hi\u00e7birini ele alan b\u00fcy\u00fck \u00e7al\u0131\u015fmalar olmad\u0131\u011f\u0131 i\u00e7in ABD G\u0131da ve \u0130la\u00e7 \u0130daresi (U.S. Food and Drug Administration \u2013 FDA) taraf\u0131ndan gebelikte kullan\u0131mlar\u0131 onaylanmam\u0131\u015ft\u0131r. Gebelikte HBV monoinfekte kad\u0131nlarda antiviral tedavinin g\u00fcvenli\u011fine ait verilerin \u00e7o\u011fu, HIV ve HBV koinfekte hastalarda kombinasyon antiviral rejimlerin kullan\u0131lmas\u0131yla elde edilmi\u015ftir. Bu ila\u00e7lardan lamivudin ve TDF\u2019nin kullan\u0131mlar\u0131 etkin ve g\u00fcvenli bulunmu\u015ftur. Do\u011fumdan sonra antiviral tedavi kesilirse hastalar alevlenme a\u00e7\u0131s\u0131ndan izlenmelidir (64).<\/p>\n Kad\u0131nlar antiviral tedavi al\u0131rken hamile kal\u0131rlarsa derhal klinisyenlerine haber vermeli ve tedaviye devam etmenin riskleri ve yararlar\u0131 tart\u0131\u015f\u0131lmal\u0131d\u0131r. Tedaviye devam edilmesi fet\u00fcs i\u00e7in risk olu\u015fturabilirken tedavinin kesilmesi anne i\u00e7in hepatit alevlenmesi riski olu\u015fturabilir.<\/p>\n Hasta terap\u00f6tik bir son noktaya ula\u015ft\u0131ysa, sirozu olmayan gebelerde tedavinin kesilmesi d\u00fc\u015f\u00fcn\u00fclebilir. Aksi takdirde, entekavir, adefovir, interferon veya TAF alan gebeler, daha fazla g\u00fcvenlik verisi bulunan TDF gibi alternatif bir ajana ge\u00e7erek tedaviye devam edebilir. S\u00f6z konusu gebeler, viral bask\u0131lamay\u0131 sa\u011flamak i\u00e7in ge\u00e7i\u015f d\u00f6neminde yak\u0131ndan izlenmelidir (64).\u00a0<\/span><\/p>\n \u0130leri derecede fibroz ve sirozu olan kad\u0131nlarda gebelik \u00f6ncesinde tedavi \u00f6nerilir. Gebede siroz tedavisi gebe olmayan hastalardan farkl\u0131 de\u011fildir (63). Endoskopi ile varis taramas\u0131 hala tavsiye edilir ve hamilelik s\u0131ras\u0131nda g\u00fcvenlidir. Aktif varis kanamas\u0131 bantlama ile ayn\u0131 \u015fekilde y\u00f6netilmelidir. Profilaktik veya postvarisiyel kanama y\u00f6netimi i\u00e7in beta bloker kullan\u0131m\u0131 endikasyonlar\u0131 hamile olmayan bireylerdeki ile ayn\u0131d\u0131r; ancak beta bloker kullan\u0131m\u0131 intrauterin geli\u015fme gerili\u011fi, fetal\/neonatal Do\u011fumda HBIG ve ilk doz hepatit B a\u015f\u0131s\u0131 yap\u0131lm\u0131\u015f bebekler emzirilebilir. KHB infeksiyonlu emziren anneler \u00e7atlak meme u\u00e7lar\u0131ndan kanamay\u0131 \u00f6nlemek i\u00e7in \u00f6zen g\u00f6stermelidir. Ta\u015f\u0131y\u0131c\u0131 anneler anne s\u00fct\u00fc ba\u011f\u0131\u015f\u0131na kat\u0131lmamal\u0131d\u0131r.\u00a0<\/span><\/p>\n \u015eekil 1.<\/strong> HIV-Pozitif Bireylerde HBV \u0130nfeksiyonunun Y\u00f6netimi<\/p><\/div>\n \u0130la\u00e7 etiketlerinde, anne s\u00fct\u00fcne ge\u00e7tikleri i\u00e7in emzirme s\u0131ras\u0131nda n\u00fckleozid analoglar\u0131ndan ka\u00e7\u0131n\u0131lmas\u0131 \u00f6nerilmektedir. Bununla birlikte, TDF alan kad\u0131nlar aras\u0131nda yaln\u0131zca d\u00fc\u015f\u00fck tenofovir seviyeleri tespit edilmi\u015ftir (66). Yine KHB infeksiyonu olan annelerden do\u011fan bebeklerin olgu raporlar\u0131 irdelendi\u011finde anneleri TDF al\u0131rken emzirilen bebeklerde k\u0131sa s\u00fcreli yan etki bulunmam\u0131\u015ft\u0131r (67).<\/p>\n\u00d6neriler<\/h3>\n
\n
HIV\/HBV KO\u0130NFEKS\u0130YONU Y\u00d6NET\u0130M\u0130<\/h2>\n
Klinik Gidi\u015f<\/h3>\n
E\u015fzamanl\u0131 HIV ve HBV Do\u011fal Seyrinin Klini\u011fe Yans\u0131mas\u0131<\/h3>\n
HIV\u2019in Etkisi<\/i><\/h4>\n
<\/i><\/b>HBV\u2019nin Etkisi<\/i><\/h4>\n
HIV\/HBV Koinfeksiyonu Olan Hastalar\u0131n De\u011ferlendirilmesi<\/h3>\n
HIV\/HBV Koinfeksiyonunda Tedavi ve \u0130zlem<\/h3>\n
Tedavi \u0130ndikasyonu ve Tedavi Se\u00e7imi<\/i><\/h4>\n
![\"\"](\"https:\/\/www.klimikdergisi.org\/wp-content\/uploads\/2023\/12\/KD.C36_4684_Tablo.1.png\")
<\/a><\/a><\/i><\/b>Panel \u00d6nerileri (10,15)<\/i><\/h4>\n
HIV\/HBV Koinfeksiyonunda \u00d6nerilmeyen HBV \u0130la\u00e7lar\u0131<\/i><\/h4>\n
Antiretroviral Tedavi De\u011fi\u015fikli\u011fi<\/i><\/h4>\n
Siroz<\/i><\/h4>\n
Tedavi Takibi<\/i><\/h4>\n
<\/a>\u00d6neriler<\/h3>\n
\n
A\u011eIR COVID-19 GE\u00c7\u0130REN HASTALARDA KRON\u0130K HBV Y\u00d6NET\u0130M\u0130\u00a0<\/span><\/h2>\n
\n
\u00d6neriler<\/h3>\n
\n
GEBEL\u0130K VE EMZ\u0130RME D\u00d6NEM\u0130NDE KRON\u0130K HEPAT\u0130T B TEDAV\u0130S\u0130<\/h2>\n
Gebeli\u011fin Kronik Hepatit B\u2019nin Do\u011fal Seyri \u00dczerindeki Etkisi<\/i><\/h4>\n
Kronik Hepatit B\u2019nin Gebelik Sonu\u00e7lar\u0131 \u00dczerindeki Etkisi<\/i><\/h4>\n
HBsAg Pozitifli\u011fi Saptanan Gebeye Yakla\u015f\u0131m<\/i><\/h4>\n
Tedavisiz \u0130zlenen Kronik Hepatit B \u0130nfeksiyonlu Gebeler\u00a0<\/span><\/i><\/h4>\n
Antiviral Tedavi Al\u0131rken Hamile Kalan Hastalar<\/i><\/h4>\n
Sirozu olan Gebede Y\u00f6netim<\/i><\/h4>\n
\nbradikardi ve\/veya neonatal hipoglisemi riskinde k\u00fc\u00e7\u00fck bir art\u0131\u015f ile ili\u015fkilidir. Uterin iskemi riski nedeniyle akut varis kanamas\u0131n\u0131n tedavisi s\u0131ras\u0131nda oktreotid verilmemelidir (63).<\/p>\nEmzirme D\u00f6nemindeki Kad\u0131nlarda Y\u00f6netim<\/i><\/h4>\n
<\/a>\u00d6neriler<\/h3>\n
\n