{"id":27761,"date":"2023-12-09T17:31:49","date_gmt":"2023-12-09T14:31:49","guid":{"rendered":"https:\/\/www.klimikdergisi.org\/?p=27761"},"modified":"2025-10-24T16:01:26","modified_gmt":"2025-10-24T13:01:26","slug":"khb-takibi-uzlasi-raporu","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.klimikdergisi.org\/tr\/2023\/12\/09\/khb-takibi-uzlasi-raporu\/","title":{"rendered":"Kronik Hepatit B \u0130nfeksiyonunun Y\u00f6netimi: T\u00fcrk Klinik Mikrobiyoloji ve \u0130nfeksiyon Hastal\u0131klar\u0131 Derne\u011fi Viral Hepatit \u00c7al\u0131\u015fma Grubu Uzla\u015f\u0131 Raporu-2023 G\u00fcncellemesi"},"content":{"rendered":"<p class=\"p1\"><a href=\"https:\/\/www.klimikdergisi.org\/wp-content\/uploads\/2024\/09\/p_1277Artboard-1.png\"><img loading=\"lazy\" decoding=\"async\" class=\"wp-image-29962 alignleft\" src=\"https:\/\/www.klimikdergisi.org\/wp-content\/uploads\/2024\/09\/p_1277Artboard-1.png\" alt=\"\" width=\"29\" height=\"29\" srcset=\"https:\/\/www.klimikdergisi.org\/wp-content\/uploads\/2024\/09\/p_1277Artboard-1.png 512w, https:\/\/www.klimikdergisi.org\/wp-content\/uploads\/2024\/09\/p_1277Artboard-1-260x260.png 260w\" sizes=\"auto, (max-width: 29px) 100vw, 29px\" \/> <\/a>Bu makaleye ili\u015fkin\u00a0<span style=\"color: #ff0000;\"><strong><span class=\"s1\"><a href=\"https:\/\/www.klimikdergisi.org\/tr\/2025\/10\/24\/duzeltme-biyofilm-yapisi-ve-antibakteriyel-duyarlilik\/\">bir d\u00fczeltme<\/a><\/span><\/strong><\/span> 24 Ekim 2025\u2019de yay\u0131nland\u0131.<\/p>\n<hr \/>\n<h2 class=\"p1\">EP\u0130DEM\u0130YOLOJ\u0130<\/h2>\n<p class=\"p2\"><span class=\"s1\">Hepatit B virusu (HBV) infeksiyonu a\u015f\u0131yla \u00f6nlenebilir olmas\u0131na ra\u011fmen, t\u00fcm d\u00fcnyada \u00f6nemli bir halk sa\u011fl\u0131\u011f\u0131 sorunu olmaya devam etmektedir. D\u00fcnya Sa\u011fl\u0131k \u00d6rg\u00fct\u00fc (DS\u00d6), 2019 y\u0131l\u0131nda kronik hepatit B (KHB) infeksiyonu ile ya\u015fayan ki\u015fi say\u0131s\u0131n\u0131 296 milyon, yeni olgu say\u0131s\u0131n\u0131 y\u0131lda 1.5 milyon ve HBV infeksiyonuna ba\u011fl\u0131 siroz ve hepatosel\u00fcler kanser (HSK) nedeniyle \u00f6l\u00fcm say\u0131s\u0131n\u0131 ise 820 milyon olarak bildirmi\u015ftir (1). D\u00fcnyada HBV y\u00fczey antijen (HBsAg) pozitifli\u011fi prevalans\u0131 b\u00f6lgelere g\u00f6re de\u011fi\u015fiklik g\u00f6stermekte birlikte ortalama %3.5 olarak tahmin edilmektedir; prevalans\u0131n en y\u00fcksek oldu\u011fu Afrika\u2019da en y\u00fcksek oran %4.7 olarak bildirilmi\u015ftir. Hepatit B a\u015f\u0131s\u0131n\u0131n yeni do\u011fanlarda yayg\u0131n kullan\u0131m\u0131 yeni geli\u015fen KHB infeksiyonlar\u0131n\u0131n insidans\u0131n\u0131 \u00f6nemli \u00f6l\u00e7\u00fcde azm\u0131\u015ft\u0131r. A\u015f\u0131 \u00f6ncesi d\u00f6nem (1980- 2000 y\u0131l\u0131 ba\u015flar\u0131na kadar) ile 2015 y\u0131llar\u0131 aras\u0131nda kronik olarak infekte olan be\u015f ya\u015f alt\u0131 \u00e7ocuklar\u0131n oran\u0131 %4.7\u2019den %1.3\u2019e d\u00fc\u015fm\u00fc\u015ft\u00fcr (2). Avrupa \u00fclkelerinde g\u00f6\u00e7menler ve m\u00fcltecilerin yerli n\u00fcfusa k\u0131yasla daha y\u00fcksek olan HBsAg pozitiflik oranlar\u0131 nedeniyle, yayg\u0131nl\u0131k ve insidans oranlar\u0131 de\u011fi\u015febilmektedir (3). A\u015f\u0131lama programlar\u0131 ve antiviral tedavinin etkisiyle endemik baz\u0131 \u00fclkelerde prevalans azalmaktad\u0131r (4). \u00dclkeler aras\u0131ndaki prevalans farklar\u0131; bula\u015fma yollar\u0131, infeksiyonun geli\u015fme ya\u015f\u0131 ve de\u011fi\u015fen risk fakt\u00f6rleri ile ili\u015fkilidir.<\/span><\/p>\n<h3 class=\"p3\">Bula\u015fma Yollar\u0131<\/h3>\n<p class=\"p4\">HBV\u2019nin infekte kan ve v\u00fccut s\u0131v\u0131lar\u0131yla olan perk\u00fctan (parenteral) bula\u015fma, semen ve vaginal sekresyonlara ba\u011fl\u0131 cinsel bula\u015fma, infekte anneden yenido\u011fana bula\u015fma (vertikal) ve infekte ki\u015filerle cinsellik i\u00e7ermeyen yak\u0131n temasa ba\u011fl\u0131 horizontal bula\u015fma olmak \u00fczere d\u00f6rt ana bula\u015fma yolu vard\u0131r.<\/p>\n<p class=\"p5\">Y\u00fcksek prevalansl\u0131 b\u00f6lgelerde perinatal bula\u015fma en s\u0131k g\u00f6r\u00fclen bula\u015fma yoludur (5). Anneden bebe\u011fe bula\u015fman\u0131n \u00f6nlenmesi i\u00e7in do\u011fum \u00f6ncesi testlerin yap\u0131lmas\u0131, hamilelik s\u0131ras\u0131nda ki\u015filerin takibi, gerekli durumlarda tedavi uygulanmas\u0131, g\u00fcvenli do\u011fum, do\u011fumdan sonra ilk 12 saatte yenido\u011fana a\u015f\u0131 ve imm\u00fcn globulin uygulanmas\u0131 \u00e7ok \u00f6nemlidir. D\u00fcnya pop\u00fclasyonunun %25.3\u2019\u00fcn\u00fc do\u011furganl\u0131k \u00e7a\u011f\u0131ndaki kad\u0131nlar\u0131n olu\u015fturdu\u011fu d\u00fc\u015f\u00fcn\u00fcl\u00fcrse, do\u011furganl\u0131k \u00e7a\u011f\u0131ndaki 65 milyon kad\u0131n hastan\u0131n hastal\u0131\u011f\u0131 bebeklerine bula\u015ft\u0131rma potansiyeli bulunmaktad\u0131r (6).<\/p>\n<p class=\"p5\">D\u00fc\u015f\u00fck prevalansl\u0131 b\u00f6lgelerde ise eri\u015fkinlerde korunmas\u0131z cinsel ili\u015fki ve damar i\u00e7i ila\u00e7 kullan\u0131m\u0131 ana bula\u015fma yollar\u0131n\u0131 olu\u015fturur. Damar i\u00e7i ila\u00e7 kullan\u0131m\u0131na ek olarak akupunktur, d\u00f6vme, \u201cpiercing\u201d i\u00e7in kullan\u0131lan ekipman\u0131n HBV ile infekte kan ile kontaminasyonu sonucu olarak da bula\u015fmalar g\u00f6r\u00fclmektedir (7). Cinsel yolla bula\u015fma da bir di\u011fer ge\u00e7i\u015f yoludur. Birden fazla seks partneri olan ya da seks i\u015f\u00e7ileri ile seks yapan heteroseks\u00fcel ki\u015filer bula\u015fma i\u00e7in risk olu\u015fturur (8).<\/p>\n<p class=\"p5\">Genel olarak risk gruplar\u0131; s\u0131k kan nakli yap\u0131lanlar, hemodiyaliz hastalar\u0131, sa\u011fl\u0131k personeli, uyu\u015fturucu ba\u011f\u0131ml\u0131lar\u0131, d\u00f6vme yapt\u0131ranlar, kulak deldirenler, KHB infeksiyonlu annelerin \u00e7ocuklar\u0131, seks i\u015f\u00e7ileri, zihinsel engelliler, bak\u0131mevinde ya\u015fayanlar, ailesinde KHB infeksiyonu ya da hepatiti olanlar ve mahkumlard\u0131r (9). D\u00fcnya Sa\u011fl\u0131k \u00d6rg\u00fct\u00fc (DS\u00d6) kan transf\u00fczyonu i\u00e7in don\u00f6rlerde HBsAg ve anti-HBc taranmas\u0131n\u0131 \u00f6nermektedir (10). Don\u00f6rlere HBsAg ve anti-HBc taramas\u0131 yap\u0131lmas\u0131 sayesinde kan transf\u00fczyonu ile HBV bula\u015fmas\u0131 \u00f6nemli \u00f6l\u00e7\u00fcde azalm\u0131\u015ft\u0131r. Taramalara HBV DNA bak\u0131lmas\u0131n\u0131n eklenmesi ise transf\u00fczyon yoluyla HBV bula\u015fma riskini 1 milyonda 1\u2019e indirmi\u015ftir (11). N\u00fckleik asit testleri (NAT\u2019lar) y\u00fcksek maliyet nedeniyle her \u00fclkede kullan\u0131lamamaktad\u0131r. \u00dclkemizde ise kan don\u00f6rlerinde havuzlanm\u0131\u015f kanlarda NAT uygulanmaktad\u0131r.<\/p>\n<h3 class=\"p5\"><b><\/b>Genotip Da\u011f\u0131l\u0131m\u0131<\/h3>\n<p class=\"p5\">HBV\u2019nin A\u2019dan- J\u2019ye kadar 10 genotipi bulunmaktad\u0131r. Genotipler co\u011frafi b\u00f6lgelere g\u00f6re fark g\u00f6stermekte olup genotip A Vietnam\u2019da, genotip B Tayvan\u2019da, genotip C \u00c7in, Japonya, Kore, Sahra alt\u0131 Afrika, Kuzey Avrupa ve Bat\u0131 Avrupa\u2019da, genotip D Hindistan, Avrupa, Afrika ve Akdeniz \u00fclkelerinde, genotip E Bat\u0131 ve G\u00fcney Afrika\u2019da, genotip F Orta ve G\u00fcney Amerika\u2019da, genotip G Fransa, Almanya, Amerika Birle\u015fik Devletleri\u2019nde, genotip H Orta Amerika ve Meksika\u2019da, genotip I Vietnam ve Laos\u2019da, genotip J ise Japonya\u2019n\u0131n Ryukyu Adalar\u0131\u2019 nda saptanm\u0131\u015ft\u0131r (12,13).<\/p>\n<p class=\"p5\">Genotip D, D1- D7 subgenotip \u00e7e\u015fitlili\u011fi g\u00f6stermekte olup d\u00fcnya genelinde yayg\u0131n olmakla birlikte T\u00fcrkiye\u2019nin de i\u00e7inde bulundu\u011fu Akdeniz havzas\u0131, Yak\u0131n Do\u011fu ve Orta Do\u011fu \u00fclkeleriyle G\u00fcney Asya\u2019da daha s\u0131k g\u00f6r\u00fclmektedir (16). \u00dclkemizde dominant olan genotip D ve subtip ayw\u2019dir (15). En yeni genotip olan genotip J, Japonya\u2019n\u0131n Ryukyu Adalar\u0131\u2019nda tan\u0131mlanm\u0131\u015f ve bu genotipin gibon\/orangutan genotipleri ve insan genotip C\u2019siyle yak\u0131n ili\u015fkili oldu\u011fu bildirilmi\u015ftir (16). HBV genotipleri; klinik seyre, interferon ve antiviral tedaviye yan\u0131t\u0131 etkileyerek prognoza da etki edebilir.<span class=\"Apple-converted-space\">\u00a0 <\/span>C ve D genotiplerinde tedaviye yan\u0131t daha k\u00f6t\u00fcd\u00fcr. A1, C, F1, D genotiplerinin daha y\u00fcksek oranda siroz ve HSK riski ta\u015f\u0131d\u0131\u011f\u0131 bildirilmektedir. Genotip H\u2019nin d\u00fc\u015f\u00fck d\u00fczey HBV DNA ve HBeAg d\u00fczeyi ile ili\u015fkili olarak daha hafif karaci\u011fer hastal\u0131\u011f\u0131na neden oldu\u011fu d\u00fc\u015f\u00fcn\u00fclmektedir. Subgenotip A1 ve D1 erken HBeAg serokonversiyonu ve d\u00fc\u015f\u00fck d\u00fczey HBV DNA ile ili\u015fkilidir. K\u00fcresel g\u00f6\u00e7lerdeki art\u0131\u015f nedeniyle dola\u015f\u0131mdaki HBV su\u015flar\u0131n\u0131n yak\u0131ndan izlenmesi, hastal\u0131\u011f\u0131n seyri ve uygun tedavinin belirlenebilmesi a\u00e7\u0131s\u0131ndan \u00f6nemlidir (17).<\/p>\n<h3 class=\"p3\"><b><\/b>T\u00fcrkiye\u2019de HBV \u0130nfeksiyonu Epidemiyolojisi<\/h3>\n<p class=\"p5\">\u00dclkemizde HBV infeksiyonu prevalans\u0131 de\u011fi\u015fik b\u00f6lgelerde farkl\u0131 h\u0131zlara sahiptir. Y\u0131llara ve ya\u015f gruplar\u0131na g\u00f6re akut hepatit B (AHB)<span class=\"Apple-converted-space\">\u00a0 <\/span>olgular\u0131nda 1990-2017 y\u0131llar\u0131 aras\u0131nda azalma olmakla birlikte hastal\u0131k daha ileri ya\u015f gruplar\u0131nda da g\u00f6r\u00fclmeye ba\u015flanm\u0131\u015ft\u0131r. Bu y\u0131llar aras\u0131nda t\u00fcm n\u00fcfusa bak\u0131ld\u0131\u011f\u0131nda AHB insidans\u0131 100 000\u2019de 4.6\u2019dan 1.9\u2019a gerilemi\u015ftir. Ya\u015f gruplar\u0131na g\u00f6re ise AHB insidans\u0131 15 ya\u015f alt\u0131 grupta 100 000\u2019de 5.9\u2019dan 0.1\u2019e ve be\u015f ya\u015f alt\u0131 grupta 100 000\u2019de 6.2\u2019den 0.2\u2019ye gerilemi\u015ftir (18). En y\u00fcksek AHB bildirimi yap\u0131lan ya\u015f grubu 30-44 ya\u015f grubu olup bunu 20-29 ya\u015f grubu takip etmektedir; 45-64 ya\u015f grubu ise \u00fc\u00e7\u00fcnc\u00fc s\u0131radad\u0131r. AHB olgular\u0131n\u0131n b\u00f6lgelere g\u00f6re da\u011f\u0131l\u0131m\u0131 incelendi\u011finde en fazla olgu bildirimi yap\u0131lan b\u00f6lgenin G\u00fcney Do\u011fu Anadolu B\u00f6lgesi oldu\u011fu dikkat \u00e7ekmektedir.<\/p>\n<p class=\"p5\">\u00dclkemizde 2014 y\u0131l\u0131nda eri\u015fkin ya\u015f grubunda TURHEP \u00e7al\u0131\u015fmas\u0131nda KHB seroprevalans\u0131 %4, anti-HBs pozitifli\u011fi %31.9 ve anti-HBc pozitifli\u011fi %30.6 saptanm\u0131\u015f olup anti-HBs pozitif olanlar\u0131n e\u015f zamanda anti-HBc pozitiflik oran\u0131 ise %22 olarak bildirilmi\u015ftir. B\u00f6lgelere g\u00f6re HBsAg pozitifli\u011fi prevalans\u0131 Marmara B\u00f6lgesi\u2019nde %3.8, Ege B\u00f6lgesi\u2019nde %2.3, Akdeniz B\u00f6lgesi\u2019nde %3.1, Karadeniz B\u00f6lgesi\u2019nde %6.1, Orta Anadolu B\u00f6lgesi\u2019nde %4.3, Do\u011fu Anadolu\u2019da %3.4 iken G\u00fcneydo\u011fu Anadolu\u2019da %7.3 olarak bulunmu\u015ftur. \u00c7al\u0131\u015fmada; erkek cinsiyet, evli olma, d\u00fc\u015f\u00fck e\u011fitim d\u00fczeyi, dental giri\u015fim \u00f6yk\u00fcs\u00fc ve tek kullan\u0131ml\u0131k olmayan enjekt\u00f6r kullan\u0131m hik\u00e2yesi ve G\u00fcneydo\u011fu Anadolu B\u00f6lgesi\u2019nde ya\u015fama, HBsAg pozitifli\u011fi ile ili\u015fkili ba\u011f\u0131ms\u0131z risk fakt\u00f6rleri olarak tespit edilmi\u015ftir (19).<\/p>\n<p class=\"p5\"><span class=\"s2\">T\u00fcrkiye Cumhuriyeti Sa\u011fl\u0131k Bakanl\u0131\u011f\u0131 verilerine g\u00f6re KHB insidans\u0131 2002\u2019de %8.26 iken 2010\u2019da %4.2 olarak bildirilmi\u015ftir (20). \u00dclkemizde yap\u0131lan, farkl\u0131 gruplar \u00fczerindeki seroprevalans \u00e7al\u0131\u015fmalar\u0131nda, HBsAg pozitiflik oranlar\u0131 %0.8-5.7 aras\u0131nda bulunmu\u015ftur (19-24). Sa\u011fl\u0131k \u00e7al\u0131\u015fanlar\u0131n\u0131 kapsayan \u00e7al\u0131\u015fmalar, sa\u011fl\u0131k \u00e7al\u0131\u015fanlar\u0131ndaki HBsAg pozitifli\u011finin normal pop\u00fclasyondan \u00e7ok farkl\u0131 olmad\u0131\u011f\u0131n\u0131 g\u00f6stermektedir (25,26). Hepatit B a\u015f\u0131s\u0131 1998\u2019de \u00e7ocukluk \u00e7a\u011f\u0131 a\u015f\u0131 takvimine girmi\u015f ve o tarihten itibaren \u00fc\u00e7 doz olarak uygulanmaya ba\u015flam\u0131\u015ft\u0131r. 2005-2009 y\u0131llar\u0131 aras\u0131nda ilk ve orta\u00f6\u011fretime devam eden \u00e7ocuklara y\u00f6nelik yakalama a\u015f\u0131lamalar\u0131 ile gen\u00e7 n\u00fcfusta AHB insidans\u0131nda azalma sa\u011flanm\u0131\u015ft\u0131r. A\u015f\u0131lama h\u0131z\u0131n\u0131n y\u00fcksek olmas\u0131 yeni geli\u015fen KHB infeksiyonlar\u0131n\u0131 \u00f6nemli \u00f6l\u00e7\u00fcde azaltm\u0131\u015ft\u0131r. Be\u015f ya\u015f alt\u0131 grupta KHB infeksiyonu insidans\u0131 100 000\u2019de 1\u2019in alt\u0131na d\u00fc\u015fm\u00fc\u015ft\u00fcr (18). T\u00fcrkiye\u2019de KHB infeksiyonunun ya\u015fa ve b\u00f6lgeye \u00f6zg\u00fc prevalans\u0131n\u0131 belirlemeye y\u00f6nelik 2011\u2019de yap\u0131lm\u0131\u015f olan \u00e7al\u0131\u015fmada; tahmini genel prevalans %4.57 ve tahmini toplam KHB olgu say\u0131s\u0131 3.3 milyon olarak bildirilmektedir. Ya\u015f gruplar\u0131na bak\u0131ld\u0131\u011f\u0131nda; HBsAg pozitiflik prevalans\u0131n\u0131n 0-14 ya\u015f grubunda %2.84 ve 25-34 ya\u015f grubunda ise %6.36 aras\u0131nda de\u011fi\u015fmekte oldu\u011fu bildirilmi\u015ftir. B\u00f6lgelere bak\u0131ld\u0131\u011f\u0131nda; Ege ve Marmara B\u00f6lgesi\u2019nde %3.4, \u0130\u00e7 Anadolu, Akdeniz ve Karadeniz B\u00f6lgesi\u2019nde %4.8, Do\u011fu ve G\u00fcneydo\u011fu Anadolu B\u00f6lgesi\u2019nde %6.2 oran\u0131nda pozitiflik bildirilmi\u015ftir (22). Ayn\u0131 \u00e7al\u0131\u015fmada ya\u015f gruplar\u0131na g\u00f6re HBsAg pozitiflik prevalans\u0131 Marmara ve Ege B\u00f6lgesi\u2019nde 25-34 ya\u015f, Karadeniz, \u0130\u00e7 Anadolu ve Akdeniz B\u00f6lgesi\u2019nde 35-44 ya\u015f, G\u00fcneydo\u011fu ve Do\u011fu Anadolu B\u00f6lgesi\u2019nde ise 15-24 ya\u015f aral\u0131klar\u0131nda en y\u00fcksek oranda saptanm\u0131\u015ft\u0131r.<span class=\"Apple-converted-space\">\u00a0 <\/span>Bakanl\u0131\u011f\u0131n verilerine g\u00f6re 2012-2016 y\u0131llar\u0131 aras\u0131nda ger\u00e7ekle\u015ftirilen karaci\u011fer transplantasyonlar\u0131n\u0131n yakla\u015f\u0131k yar\u0131s\u0131n\u0131n (%40-50) HBV infeksiyonuna ba\u011fl\u0131 akut-kronik karaci\u011fer yetmezli\u011fi ve HSK nedeniyle yap\u0131ld\u0131\u011f\u0131 bildirilmektedir (18).<\/span><\/p>\n<h3 class=\"p3\"><b><\/b>D\u00fcnyada HBV \u0130nfeksiyonu Epidemiyolojisi<\/h3>\n<p class=\"p5\">HBsAg pozitiflik oranlar\u0131 \u00fclkelere g\u00f6re farkl\u0131 oranlarda bildirilmektedir. Eri\u015fkinlerde KHB infeksiyonu prevalans\u0131; Amerika\u2019da %0.4-1.6, Avrupa\u2019da %1.2-2.6, G\u00fcneydo\u011fu Asya\u2019da %1.5-4.0, Do\u011fu Akdeniz\u2019de %2.6-4.3, Bat\u0131 Pasifik\u2019te %5.1-7.6, Afrika\u2019da ise %4.6-8.5 aras\u0131nda de\u011fi\u015fmektedir (2, 26-28). Afrika ve Pasifik B\u00f6lgesi prevalans\u0131n en y\u00fcksek oldu\u011fu b\u00f6lgelerdir. D\u00fcnya Sa\u011fl\u0131k \u00d6rg\u00fct\u00fc verilerine g\u00f6re d\u00fcnya genelinde be\u015f ya\u015f\u0131ndan k\u00fc\u00e7\u00fck \u00e7ocuklarda KHB prevalans\u0131 %1\u2019den d\u00fc\u015f\u00fckt\u00fcr (1). Bu ya\u015f grubunda prevalans\u0131n d\u00fc\u015f\u00fck olmas\u0131n\u0131n yayg\u0131n a\u015f\u0131lama program\u0131n\u0131n etkinli\u011finin bir sonucu oldu\u011fu d\u00fc\u015f\u00fcn\u00fclebilir.<span class=\"Apple-converted-space\">\u00a0 \u00a0<\/span><\/p>\n<p class=\"p5\">D\u00fcnya Sa\u011fl\u0131k \u00d6rg\u00fct\u00fc, May\u0131s 2016\u2019da <i>Viral Hepatitler K\u00fcresel Sa\u011fl\u0131k Sekt\u00f6r\u00fc Stratejisi 2016-2021<\/i>\u2019i uygulamaya koymu\u015ftur. Buna g\u00f6re; 2030 y\u0131l\u0131 itibariyle viral hepatitlerin halk sa\u011fl\u0131\u011f\u0131n\u0131 tehdit eden bir risk olmaktan \u00e7\u0131kar\u0131lmas\u0131, yeni infeksiyon riskinin %90 oran\u0131nda azalmas\u0131, tedavi olabilecek hepatit hastalar\u0131n\u0131n %80 oran\u0131nda azalmas\u0131 ve hepatite ba\u011fl\u0131 mortalite oran\u0131n\u0131n da %65 azalt\u0131lmas\u0131 \u00f6ng\u00f6r\u00fclmektedir (2,18). Ancak COVID-19 pandemisi eliminasyon program\u0131n\u0131 olumsuz y\u00f6nde etkilemi\u015ftir.<\/p>\n<p class=\"p5\">D\u00fcnya Sa\u011fl\u0131k \u00d6rg\u00fct\u00fc, 75. D\u00fcnya Sa\u011fl\u0131k Asamblesi Toplant\u0131s\u0131\u2019nda 2022-2030 d\u00f6nemi i\u00e7in HIV, HBV ve HCV infeksiyonlar\u0131n\u0131n birlikte de\u011ferlendirildi\u011fi yol haritalar\u0131n\u0131 i\u00e7eren bir strateji plan\u0131 kapsam\u0131nda yeni hedefler belirlemi\u015ftir. S\u00f6z konusu plan kapsam\u0131nda; hepatit B tan\u0131s\u0131 alan\/tedavi edilenlerin oran\u0131 2020 y\u0131l\u0131nda %30\/%30 iken, 2023 y\u0131l\u0131nda bu oran\u0131n %80\/%80 olmas\u0131, yeni geli\u015fen hepatit B infeksiyonu say\u0131s\u0131n\u0131n ise 4.5 milyondan 170 bine indirilmesi, hepatit B\u2019ye ba\u011fl\u0131 \u00f6l\u00fcmlerin de 820 binden 310 bine indirilmesi hedeflenmektedir (2,28). Plana g\u00f6re hepatit B ile ilgili faaliyet ad\u0131mlar\u0131 a\u015fa\u011f\u0131da verilmi\u015ftir;<\/p>\n<ul>\n<li class=\"p6\">Viral hepatitlerin \u00f6nemi hakk\u0131nda daha fazla fark\u0131ndal\u0131k yaratmak,<\/li>\n<li class=\"p7\">Finansal kaynaklardan, viral hepatit tan\u0131 ve tedavisinde kullan\u0131lmak \u00fczere daha fazla pay ayr\u0131lmas\u0131n\u0131 sa\u011flamak,<\/li>\n<li class=\"p7\">\u00c7ocu\u011fa bula\u015fman\u0131n \u00f6nlenmesi i\u00e7in gebelere test yap\u0131lmas\u0131 ve \u00f6zellikle yeni do\u011fanda hepatit B a\u015f\u0131s\u0131na eri\u015fimin art\u0131r\u0131lmas\u0131,<\/li>\n<li class=\"p7\">Tan\u0131 ve tedaviye eri\u015fim i\u00e7in birinci basamak sa\u011fl\u0131k hizmetlerini de i\u00e7ine alan modellemeler yap\u0131lmas\u0131,<\/li>\n<li class=\"p7\">Risk alt\u0131ndaki gruplara ula\u015fmak i\u00e7in sivil toplum \u00f6rg\u00fctleri ile birlikte \u00e7al\u0131\u015f\u0131lmas\u0131.<\/li>\n<\/ul>\n<h3 class=\"p3\"><b><i><\/i><\/b>\u00d6neriler<\/h3>\n<ol>\n<li class=\"p8\">HBV infeksiyonu d\u00fcnyada ve \u00fclkemizde g\u00fcncelli\u011fini ve \u00f6nemini yitirmeyen infeksiyon hastal\u0131klar\u0131 aras\u0131nda yer almaktad\u0131r.<\/li>\n<li class=\"p9\">A\u015f\u0131lama programlar\u0131 ve antiviral tedavinin etkisiyle y\u00fcksek oranda endemik olan baz\u0131 \u00fclkelerde prevalans azalmaktad\u0131r.<\/li>\n<li class=\"p9\">HBV infeksiyonuna kar\u015f\u0131 %98-100 oran\u0131nda koruma sa\u011flayan etkin a\u015f\u0131lama programlar\u0131n\u0131n uygulanmas\u0131yla bir\u00e7ok \u00fclkede yeni HBV infeksiyonu insidans\u0131nda azalma g\u00f6r\u00fclmektedir.<\/li>\n<li class=\"p9\">\u00dclkemizde \u00f6zellikle gen\u00e7 ya\u015ftaki ki\u015filerde fark\u0131ndal\u0131\u011f\u0131n art\u0131r\u0131lmas\u0131 \u00f6nemlidir.<\/li>\n<li class=\"p9\">Bula\u015fma ve korunma yollar\u0131 ile ilgili e\u011fitimlerin verilmesi, a\u015f\u0131laman\u0131n yayg\u0131nla\u015ft\u0131r\u0131lmas\u0131, sa\u011fl\u0131k \u00e7al\u0131\u015fanlar\u0131 taraf\u0131ndan evrensel \u00f6nlemlere titizlikle uyulmas\u0131, evlilik \u00f6ncesi tarama testleri ve gebelikte HBsAg pozitif saptanan anne ve bebeklerin takiplerinin yap\u0131lmas\u0131 \u00f6nem ta\u015f\u0131maktad\u0131r.<\/li>\n<li class=\"p9\">D\u00fcnya genelindeki HBsAg prevalans\u0131nda d\u00fc\u015f\u00fc\u015f saptanmas\u0131 i\u00e7in; HBV a\u015f\u0131lama programlar\u0131n\u0131n d\u00fczenli uygulanmas\u0131, kan \u00fcr\u00fcnlerinin taranmas\u0131, sa\u011fl\u0131k \u00e7al\u0131\u015fanlar\u0131n\u0131n tarama ve temas sonras\u0131 profilaksilerinin yap\u0131lmas\u0131 ve g\u00fcvenli enjeksiyon uygulamalar\u0131n\u0131n d\u00fczenli ve s\u00fcrekli yap\u0131lmas\u0131 gereklidir.<\/li>\n<\/ol>\n<h2 class=\"p1\">DO\u011eAL SEY\u0130R<\/h2>\n<div id=\"attachment_27784\" style=\"width: 2194px\" class=\"wp-caption alignright\"><a href=\"https:\/\/www.klimikdergisi.org\/wp-content\/uploads\/2023\/12\/KD.C36.S3_4673_Sekil.1.png\"><img loading=\"lazy\" decoding=\"async\" aria-describedby=\"caption-attachment-27784\" class=\"wp-image-27784 size-full\" src=\"https:\/\/www.klimikdergisi.org\/wp-content\/uploads\/2023\/12\/KD.C36.S3_4673_Sekil.1.png\" alt=\"\" width=\"2184\" height=\"1522\" srcset=\"https:\/\/www.klimikdergisi.org\/wp-content\/uploads\/2023\/12\/KD.C36.S3_4673_Sekil.1.png 2184w, https:\/\/www.klimikdergisi.org\/wp-content\/uploads\/2023\/12\/KD.C36.S3_4673_Sekil.1-373x260.png 373w, https:\/\/www.klimikdergisi.org\/wp-content\/uploads\/2023\/12\/KD.C36.S3_4673_Sekil.1-775x540.png 775w, https:\/\/www.klimikdergisi.org\/wp-content\/uploads\/2023\/12\/KD.C36.S3_4673_Sekil.1-768x535.png 768w\" sizes=\"auto, (max-width: 2184px) 100vw, 2184px\" \/><\/a><p id=\"caption-attachment-27784\" class=\"wp-caption-text\"><strong>\u015eekil 1. <\/strong>HBV \u0130nfeksiyonun Do\u011fal Seyri (Kaynak 2\u2019den uyarlanm\u0131\u015ft\u0131r).<\/p><\/div>\n<p class=\"p2\">HBV infeksiyonunun do\u011fal seyri akut infeksiyondan kronik infeksiyona, siroza ve karaci\u011fer kanserine kadar de\u011fi\u015febilen geni\u015f bir yelpazeyi i\u00e7ermektedir (\u015eekil 1). HBV infeksiyonunda do\u011fal seyri belirleyen fakt\u00f6rler aras\u0131nda virusa ait \u00f6zellikler, imm\u00fcn sistemin aktivitesi ve virusa kar\u015f\u0131 geli\u015fen imm\u00fcn yan\u0131t\u0131n \u015fiddeti say\u0131labilir. \u0130nfeksiyonun klinik seyri net bir \u015fekilde tan\u0131mlansa da patogenezine y\u00f6nelik ara\u015ft\u0131rmalar devam etmektedir. Akut infeksiyon varl\u0131\u011f\u0131nda iyile\u015fme oran\u0131 hastal\u0131\u011f\u0131n edinildi\u011fi ya\u015fa g\u00f6re de\u011fi\u015fkenlik g\u00f6sterirken, kronik infeksiyon varl\u0131\u011f\u0131nda ise hastal\u0131k farkl\u0131 klinik fazlarda g\u00f6r\u00fclebilmektedir (29-31).<\/p>\n<h3 class=\"p3\">Akut Hepatit B<\/h3>\n<p class=\"p4\">AHB, HBV ile temas sonras\u0131 yakla\u015f\u0131k 1-6 ayl\u0131k ink\u00fcbasyon s\u00fcresini takiben geli\u015fen, asemptomatik infeksiyondan f\u00fclminan hepatite kadar de\u011fi\u015fen farkl\u0131 klinik tablolar ile seyreden bir infeksiyon hastal\u0131\u011f\u0131d\u0131r (32). \u0130nk\u00fcbasyon s\u00fcresi, inok\u00fcle olan virus miktar\u0131na, bula\u015fma yoluna ve konak fakt\u00f6rlerine g\u00f6re de\u011fi\u015fiklik g\u00f6sterir. \u0130nk\u00fcbasyon d\u00f6neminde hepatosit i\u00e7ine girerek \u00e7o\u011falmaya ba\u015flayan HBV bir\u00e7ok antijenik madde \u00fcretir ve h\u0131zla yay\u0131larak hepatositlerin \u00e7o\u011funda replike olmaya devam eder. HBV, sitopatik bir virus de\u011fildir. AHB infeksiyonu s\u0131ras\u0131nda izlenen karaci\u011fer hasar\u0131 \u00e7o\u011funlukla aktif viral replikasyonun ind\u00fckledi\u011fi konak imm\u00fcn yan\u0131t\u0131na ba\u011fl\u0131 olarak geli\u015fir. Viral replikasyon ve konak savunma mekanizmalar\u0131 aras\u0131ndaki etkile\u015fim, viral infeksiyonun seyrini belirler. \u0130nfeksiyon s\u0131ras\u0131nda h\u00fccresel ve h\u00fcmoral imm\u00fcn yan\u0131t \u00f6nemli rol oynar. Hastal\u0131k seyri s\u0131ras\u0131nda ortaya \u00e7\u0131kan ekstrahepatik bulgular antijen-antikor komplekslerine ba\u011fl\u0131 olarak olu\u015fur (33,34).<\/p>\n<p class=\"p5\">Sa\u011fl\u0131kl\u0131 ki\u015filerde hepatosite giren HBV\u2019nin imm\u00fcn sisteme tan\u0131t\u0131lmas\u0131yla olu\u015fan ilk imm\u00fcn yan\u0131t do\u011fal imm\u00fcn yan\u0131tt\u0131r. Do\u011fal imm\u00fcn yan\u0131t, hepatosit hasar\u0131na neden olmaz; patojenin yay\u0131lmas\u0131n\u0131 \u00f6nlemede ve etkili bir adaptif imm\u00fcn yan\u0131t\u0131n olu\u015fturulmas\u0131nda \u00f6nemlidir. \u0130nk\u00fcbasyonun ilerleyen d\u00f6neminde adaptif imm\u00fcn yan\u0131t ba\u015flar. \u0130nterferon gamma (INF-\u03b3) ve t\u00fcm\u00f6r nekrozis fakt\u00f6r alfa (TNF-\u03b1) gibi inflamatuar sitokinler virusun klirensinde etkili iken sitotoksik T lenfositler, hem viral klirensten hem de karaci\u011fer hasar\u0131ndan sorumlu olan ba\u015fl\u0131ca h\u00fccrelerdir. Hepatositlerin CD8<sup>+<\/sup>T lenfositler taraf\u0131ndan par\u00e7alanmas\u0131 ile alanin aminotransferaz (ALT) d\u00fczeyi y\u00fckselir. Virusa kar\u015f\u0131 olu\u015fan imm\u00fcn yan\u0131ta ba\u011fl\u0131 olarak farkl\u0131 seyirler izlenir. V\u00fccudun verdi\u011fi imm\u00fcn yan\u0131t yeterli ise viral klirens sa\u011flan\u0131r ve do\u011fal ba\u011f\u0131\u015f\u0131kl\u0131k geli\u015fir. Ancak v\u00fccudun verdi\u011fi imm\u00fcn yan\u0131t yetersiz kal\u0131rsa viral klirens sa\u011flanamaz ve kronikle\u015fme g\u00f6r\u00fcl\u00fcr (35,36). Karaci\u011ferde nekroz, rejenerasyon fibrozun uyar\u0131lmas\u0131 ile kronik hepatit geli\u015fir ve siroz, HSK gibi komplikasyonlara neden olabilir. Di\u011fer taraftan imm\u00fcn yan\u0131t \u015fiddetli ve kontrols\u00fcz olursa infeksiyon, f\u00fclminan hepatit ve karaci\u011fer yetmezli\u011fine kadar ilerleyebilir. AHB infeksiyonu s\u0131ras\u0131nda olu\u015fan imm\u00fcn yan\u0131t, infeksiyonun seyrine ve edinildi\u011fi ya\u015fa ba\u011fl\u0131 de\u011fi\u015fmektedir (37,38).<\/p>\n<p class=\"p5\"><span class=\"s4\">AHB infeksiyonu ge\u00e7iren ki\u015filerde kronikle\u015fme, eri\u015fkin d\u00f6nemde %5-10 oran\u0131nda g\u00f6r\u00fcl\u00fcrken, yenido\u011fan d\u00f6neminde %90 oran\u0131nda, \u00e7ocukluk d\u00f6neminde ise %20-50 oran\u0131nda g\u00f6r\u00fclmektedir. Akut infeksiyonda, ink\u00fcbasyon sonras\u0131 saptanmaya ba\u015flanan ilk g\u00f6sterge HBsAg\u2019dir. AHB infeksiyonu olan bir hastada beklenen iyile\u015fme s\u00fcresi alt\u0131 aydan k\u0131sad\u0131r. \u0130yile\u015fme durumunda HBsAg negatifle\u015fir, ard\u0131ndan anti-HBs pozitifle\u015fir ve \u00f6m\u00fcr boyu ba\u011f\u0131\u015f\u0131kl\u0131k kazan\u0131l\u0131r. Alt\u0131 aydan uzun s\u00fcredir HBsAg varl\u0131\u011f\u0131, kronik infeksiyonun varl\u0131\u011f\u0131n\u0131 g\u00f6sterir. \u0130nfeksiyonun kronikle\u015fmesinin nedenleri aras\u0131nda; INF-\u03b3 eksikli\u011fi, antijen sunumunda yetersizlik, HBV spesifik CD8<sup>+<\/sup> T lenfositlerin dokuda ya da kanda az say\u0131da bulunmalar\u0131 ve CD4<sup>+<\/sup>T lenfositlerin aktivasyon bozuklu\u011funun oldu\u011fu bildirilmi\u015ftir (34,39)<\/span>.<\/p>\n<h3 class=\"p3\">Kronik Hepatit B<\/h3>\n<div id=\"attachment_27790\" style=\"width: 2191px\" class=\"wp-caption alignright\"><a href=\"https:\/\/www.klimikdergisi.org\/wp-content\/uploads\/2023\/12\/KD.C36.S3_4673_Tablo.1.png\"><img loading=\"lazy\" decoding=\"async\" aria-describedby=\"caption-attachment-27790\" class=\"size-full wp-image-27790\" src=\"https:\/\/www.klimikdergisi.org\/wp-content\/uploads\/2023\/12\/KD.C36.S3_4673_Tablo.1.png\" alt=\"\" width=\"2181\" height=\"630\" srcset=\"https:\/\/www.klimikdergisi.org\/wp-content\/uploads\/2023\/12\/KD.C36.S3_4673_Tablo.1.png 2181w, https:\/\/www.klimikdergisi.org\/wp-content\/uploads\/2023\/12\/KD.C36.S3_4673_Tablo.1-390x113.png 390w, https:\/\/www.klimikdergisi.org\/wp-content\/uploads\/2023\/12\/KD.C36.S3_4673_Tablo.1-810x234.png 810w, https:\/\/www.klimikdergisi.org\/wp-content\/uploads\/2023\/12\/KD.C36.S3_4673_Tablo.1-768x222.png 768w\" sizes=\"auto, (max-width: 2181px) 100vw, 2181px\" \/><\/a><p id=\"caption-attachment-27790\" class=\"wp-caption-text\"><strong>Tablo 1.<\/strong>KHB \u0130nfeksiyonunun Do\u011fal Seyrinin Fazlar\u0131 (kaynak 13\u2019ten uyarlanm\u0131\u015ft\u0131r.)<\/p><\/div>\n<div id=\"attachment_30993\" style=\"width: 2197px\" class=\"wp-caption alignright\"><a href=\"https:\/\/www.klimikdergisi.org\/wp-content\/uploads\/2023\/12\/KD.C36.S3_4673_Sekil.2.R1.png\"><img loading=\"lazy\" decoding=\"async\" aria-describedby=\"caption-attachment-30993\" class=\"wp-image-30993 size-full\" src=\"https:\/\/www.klimikdergisi.org\/wp-content\/uploads\/2023\/12\/KD.C36.S3_4673_Sekil.2.R1.png\" alt=\"\" width=\"2187\" height=\"1415\" srcset=\"https:\/\/www.klimikdergisi.org\/wp-content\/uploads\/2023\/12\/KD.C36.S3_4673_Sekil.2.R1.png 2187w, https:\/\/www.klimikdergisi.org\/wp-content\/uploads\/2023\/12\/KD.C36.S3_4673_Sekil.2.R1-390x252.png 390w, https:\/\/www.klimikdergisi.org\/wp-content\/uploads\/2023\/12\/KD.C36.S3_4673_Sekil.2.R1-810x524.png 810w, https:\/\/www.klimikdergisi.org\/wp-content\/uploads\/2023\/12\/KD.C36.S3_4673_Sekil.2.R1-768x497.png 768w\" sizes=\"auto, (max-width: 2187px) 100vw, 2187px\" \/><\/a><p id=\"caption-attachment-30993\" class=\"wp-caption-text\"><strong>\u015eekil 2.<\/strong> KHB \u0130nfeksiyonu Fazlar\u0131nda Serum HBV DNA, HBsAg ve ALT D\u00fczeylerinin Seyri (Kaynak 40&#8217;dan uyarlanm\u0131\u015ft\u0131r).<\/p><\/div>\n<p class=\"p5\">KHB infeksiyonu, HBV replikasyonu ile konak imm\u00fcn yan\u0131t\u0131 aras\u0131ndaki dinamik bir s\u00fcre\u00e7tir. Hastal\u0131\u011f\u0131n seyrini belirleyen bir\u00e7ok fakt\u00f6r vard\u0131r. Bunlar aras\u0131nda infeksiyonun ya\u015f\u0131, viral fakt\u00f6rler (HBV genotipi, viral mutasyon varl\u0131\u011f\u0131, HBV replikasyon d\u00fczeyi), konak fakt\u00f6rleri (ya\u015f, cinsiyet, imm\u00fcn sistemin aktivitesi) ve di\u011fer fakt\u00f6rler (ba\u015fka hepatotropik virus infeksiyonu varl\u0131\u011f\u0131, alkol kullan\u0131m\u0131) say\u0131labilir (40). KHB infeksiyonunun do\u011fal seyri, Avrupa Karaci\u011fer Ara\u015ft\u0131rmalar\u0131 Derne\u011fi (EASL)\u2019nin 2017 y\u0131l\u0131nda yay\u0131mlam\u0131\u015f oldu\u011fu rehbere g\u00f6re g\u00fcncellenerek yeni bir terminoloji ile be\u015f faza ayr\u0131lm\u0131\u015ft\u0131r (\u015eekil 2).<\/p>\n<p class=\"p5\">Yenilenen terminolojiye g\u00f6re d\u00fczenlenen fazlarda viral g\u00f6stergelerin d\u00fczeyleri de\u011fi\u015fiklikler g\u00f6sterir (Tablo 1). Ancak <span class=\"s2\">AHB<\/span> infeksiyonunun fazlar\u0131 s\u0131ral\u0131 bir seyir izlemek zorunda de\u011fildir. Bununla birlikte KHB infeksiyonu olan ki\u015filerin izleminde HBeAg varl\u0131\u011f\u0131 ile HBV DNA ve ALT d\u00fczeylerinin takip edilmesi gerekir. Baz\u0131 durumlarda ayr\u0131nt\u0131l\u0131 bir de\u011ferlendirmeden sonra bile KHB infeksiyonu olan ki\u015filer net olarak s\u0131n\u0131fland\u0131r\u0131lamayabilir. Bu durumda izlem ve tedavi yakla\u015f\u0131m\u0131n\u0131n ki\u015fiselle\u015ftirilmesi gerekir (41).<\/p>\n<h4 class=\"p12\"><i>Faz 1 (HBeAg pozitif KHB infeksiyonu)<\/i><\/h4>\n<p class=\"p5\">Eski s\u0131n\u0131flamaya g\u00f6re imm\u00fcn tolerans d\u00f6nem olarak adland\u0131r\u0131lan bu faz genellikle infeksiyonun do\u011fumda ya da erken \u00e7ocukluk \u00e7a\u011f\u0131nda al\u0131nmas\u0131 sonucunda g\u00f6r\u00fcl\u00fcrken nadiren ge\u00e7 \u00e7ocukluk veya eri\u015fkin d\u00f6nemde de kar\u015f\u0131m\u0131za \u00e7\u0131kabilir (29). Bu faz, serumda HBeAg varl\u0131\u011f\u0131, \u00e7ok y\u00fcksek HBV DNA d\u00fczeyleri ve s\u00fcrekli normal ALT d\u00fczeyleri ile karakterizedir.<span class=\"Apple-converted-space\">\u00a0 <\/span>\u0130mm\u00fcn yan\u0131t\u0131n yetersizli\u011fi sonucu g\u00f6r\u00fclen bu d\u00f6nemde karaci\u011fer histolojisinde nekroinflamasyon ya da fibroz gibi bulgular hi\u00e7 yoktur veya minimaldir. Bula\u015f\u0131c\u0131l\u0131\u011f\u0131n y\u00fcksek oldu\u011fu bu faz; infeksiyonun \u00e7ocukluk \u00e7a\u011f\u0131 gibi daha erken al\u0131nd\u0131\u011f\u0131 olgularda 10-40 y\u0131l gibi uzun s\u00fcrebilirken, infeksiyonun eri\u015fkin d\u00f6nem gibi daha ge\u00e7 al\u0131nd\u0131\u011f\u0131 olgularda ise ya hi\u00e7 yoktur ya da 1-4 ay gibi k\u0131sa bir d\u00f6nem s\u00fcrer. Bu faz\u0131n s\u00fcrecinde g\u00f6r\u00fclen de\u011fi\u015fiklikler bir\u00e7ok fakt\u00f6rle ili\u015fkili olabilir. Bu fakt\u00f6rler aras\u0131nda; infeksiyonun ya\u015f\u0131 (gen\u00e7&gt;ya\u015fl\u0131), infeksiyonun ge\u00e7i\u015f \u015fekli (vertikal&gt;horizontal), ba\u011f\u0131\u015f\u0131kl\u0131k durumu (s\u00fcprese&gt;kompetan), etnik k\u00f6ken (Asya k\u00f6kenli&gt;Asya k\u00f6kenli olmayanlar), HBV genotipi (C&gt;B, D&gt;A), ba\u015flang\u0131\u00e7 biyokimyasal ve histolojik aktivite d\u00fczeyleri (y\u00fcksek&gt;d\u00fc\u015f\u00fck) ve takiplerde ALT d\u00fczeyinde izlenen alevlenme (var&gt;yok) say\u0131labilir. Bu fazda spontan HBeAg kayb\u0131 \u00e7ok d\u00fc\u015f\u00fckt\u00fcr (&lt;%5\/y\u0131l) (42). Hastalar asemptomatiktir ve genellikle tesad\u00fcfen tan\u0131 al\u0131r. Genel olarak iyi seyirli oldu\u011fu i\u00e7in tedavi \u00f6nerilmemekle birlikte hastalar takibe al\u0131nmal\u0131d\u0131r (43).<\/p>\n<h4 class=\"p5\"><i>Faz 2 (HBeAg pozitif KHB)<\/i><\/h4>\n<p class=\"p5\">Bu faz imm\u00fcn reaktif, imm\u00fcn aktif, imm\u00fcn klirens ve HBeAg klirens faz\u0131 olarak da adland\u0131r\u0131lmaktad\u0131r. \u0130mm\u00fcn sistem aktivitesinin ba\u015flad\u0131\u011f\u0131 bu d\u00f6nemde HBV antijenlerine kar\u015f\u0131 olu\u015fan imm\u00fcn yan\u0131t sonucu hepatosel\u00fcler hasar g\u00f6r\u00fclmeye ba\u015flar (44). Bunun sonucu olarak; serum HBeAg pozitifli\u011fi, y\u00fcksek veya dalgal\u0131 HBV DNA d\u00fczeyleri ve ALT d\u00fczeyinde kal\u0131c\u0131 veya aral\u0131kl\u0131 y\u00fckselme izlenir. Karaci\u011fer histolojisinde orta veya ciddi d\u00fczeyde nekroinflamasyon ve h\u0131zl\u0131 ilerleyen fibroz saptan\u0131r. \u0130lk fazdan birka\u00e7 y\u0131l sonra olu\u015fabilir. Ancak daha \u00e7ok eri\u015fkin d\u00f6nemde infekte olan ki\u015filerde g\u00f6r\u00fclen bu faz h\u0131zl\u0131 geli\u015febilir. Hastal\u0131k seyrine g\u00f6re de\u011fi\u015fkenlik g\u00f6stermekle birlikte bu faz\u0131n sonunda hastalar\u0131n \u00e7o\u011funda HBeAg serokonversiyonu, HBV DNA bask\u0131lanmas\u0131 geli\u015ferek HBeAg negatif kronik infeksiyon faz\u0131na ilerleme g\u00f6r\u00fcl\u00fcr. Ancak baz\u0131 hastalar HBV replikasyonu kontrol edilemedi\u011fi i\u00e7in uzun y\u0131llar boyunca HBeAg negatif kronik hepatit B faz\u0131nda kalabilir (41). Genel olarak hastalar bu d\u00f6nemde s\u0131kl\u0131kla asemptomatik seyreder. Baz\u0131 hastalarda akut hepatite benzeyen ve hepatik dekompansasyonla sonu\u00e7lanabilen alevlenme ataklar\u0131 izlenebilir. Alevlenme ataklar\u0131nda HBeAg serokonversiyonu olmayabilir ancak alevlenmeler karaci\u011fer hasar\u0131n\u0131n ilerlemesine ve fibroza neden olabilir (45). Bu fazda y\u0131ll\u0131k spontan HBeAg klirensi %3-12 aras\u0131nda bildirilmektedir. Spontan HBeAg serokonversiyonu ile ili\u015fkili fakt\u00f6rler; ileri ya\u015f, y\u00fcksek aminotransferaz d\u00fczeyleri ve HBV genotipleri (A, B, D, F, B&gt;C) olarak say\u0131labilir (46,47).<\/p>\n<h4 class=\"p12\"><b><i><\/i><\/b><i>Faz 3 (HBeAg negatif KHB infeksiyonu)<\/i><\/h4>\n<p class=\"p5\">Eski s\u0131n\u0131flamaya g\u00f6re inaktif HBV ta\u015f\u0131y\u0131c\u0131l\u0131\u011f\u0131 d\u00f6nemi olarak adland\u0131r\u0131lan bu fazda; HBeAg kayb\u0131, anti-HBe varl\u0131\u011f\u0131, d\u00fc\u015f\u00fck (&lt;2000 \u0130\u00dc\/ml) veya saptanamayan HBV DNA d\u00fczeyleri ve normal ALT d\u00fczeyleri izlenir. Ancak baz\u0131 hastalarda HBV DNA d\u00fczeyleri 2000-20 000 \u0130\u00dc\/ml aras\u0131nda olup normal ALT d\u00fczeyleri ile birlikte minimal hepatik nekroinflamatuar aktivite ve d\u00fc\u015f\u00fck fibroz g\u00f6r\u00fclebilir. Bu fazdaki hastalar siroz ve HSK a\u00e7\u0131s\u0131ndan her ne kadar d\u00fc\u015f\u00fck riskli olarak kabul edilseler bile e\u011fer bir sonraki faza ilerlerlerse yani HBeAg negatif kronik hepatit B\u2019ye progrese olurlarsa risk artar. Bu hastalar, tipik olarak d\u00fc\u015f\u00fck serum HBsAg d\u00fczeylerine (&lt;1000 \u0130\u00dc\/ml) sahiptir. Bu fazda spontan HBsAg kayb\u0131 ve\/veya serokonversiyonu her y\u0131l olgular\u0131n %1-3\u2019\u00fcnde saptanabilir (41).<\/p>\n<h4 class=\"p12\"><i>Faz 4 (HBeAg negatif KHB)<\/i><\/h4>\n<p class=\"p5\">Genellikle serum HBeAg negatifli\u011fi, anti-HBe pozitifli\u011fi, orta-y\u00fcksek d\u00fczeyde HBV DNA d\u00fczeyleri ve s\u00fcrekli ya da dalgal\u0131 y\u00fcksek ALT d\u00fczeylerinin izlendi\u011fi fazd\u0131r. HBV DNA d\u00fczeyleri, genellikle HBeAg pozitif hastalar\u0131n HBV DNA d\u00fczeylerinden daha d\u00fc\u015f\u00fck olup s\u00fcrekli veya dalgal\u0131 bir d\u00fczey izler. Karaci\u011fer histolojisi a\u00e7\u0131s\u0131ndan de\u011ferlendirildi\u011finde nekroinflamasyon ve fibroz mevcuttur. Hastal\u0131\u011f\u0131n seyri a\u00e7\u0131s\u0131ndan bak\u0131ld\u0131\u011f\u0131nda; hastalar\u0131n \u00e7o\u011funlu\u011fu faz 3 yani HBeAg negatif KHB infeksiyonundan sonra bu faza ge\u00e7erken, baz\u0131 hastalar\u0131n ise do\u011frudan faz 2 yani HBeAg pozitif kronik hepatit infeksiyonundan faz 4\u2019e ilerleme olas\u0131l\u0131\u011f\u0131 vard\u0131r (42). Bu fazdaki hastalar\u0131n daha ya\u015fl\u0131 olduklar\u0131 ve daha ileri karaci\u011fer hastal\u0131\u011f\u0131na sahip olduklar\u0131 g\u00f6r\u00fclmektedir; y\u00fcksek serum HBV DNA d\u00fczeyleri izlenir. Bu durum viral genomun prekor veya bazal kor promoter b\u00f6lgesinde izlenen spontan bir mutasyonla ili\u015fkilidir. Prekor mutasyonu, HBV genomunun bir b\u00f6lgesinde HBeAg olu\u015fumunu engelleyen stop kodonu \u00fcretir. Bazal kor promoter b\u00f6lgedeki mutasyon ise HBeAg transkripsiyonunu etkiler. Bu mutasyonlar tek ba\u015f\u0131na veya birlikte izlenebilir. Bunlar\u0131n sonucunda HBeAg \u00fcretilemez veya minimal olarak \u00fcretilir ancak viral replikasyon devam eder. Spontan hastal\u0131k remisyon oran\u0131 bu fazda d\u00fc\u015f\u00fckt\u00fcr (41).<span class=\"Apple-converted-space\">\u00a0 <\/span><\/p>\n<h4 class=\"p12\"><i>Faz 5 (HBsAg negatif faz)<\/i><\/h4>\n<p class=\"p5\">Bu faz anti-HBs saptanabilir d\u00fczeyde olsun veya olmas\u0131n HBsAg negatifli\u011fi ve anti-HBc pozitifli\u011fi ile karakterizedir. Ok\u00fclt HBV infeksiyonu olarak da adland\u0131r\u0131lmaktad\u0131r. KHB infeksiyonu varl\u0131\u011f\u0131nda spontan HBsAg kayb\u0131 oran\u0131 y\u0131lda %0.5-1 olarak bildirilmektedir. Y\u0131ll\u0131k HBsAg kayb\u0131 oran\u0131 d\u00fcnyan\u0131n farkl\u0131 b\u00f6lgelerinde farkl\u0131 oranlarda g\u00f6r\u00fcl\u00fcr. Genel olarak Bat\u0131 toplumunda bu oran Do\u011fu ve Asya toplumlar\u0131ndan daha y\u00fcksektir; bu durumun, Do\u011fu toplumlar\u0131nda infeksiyonun daha erken ya\u015fta edinilmesinden ve genotipik farkl\u0131l\u0131klardan kaynakland\u0131\u011f\u0131 bildirilmektedir (34,45). Bu fazdaki hastalar normal ALT de\u011ferlerine ve genellikle saptanma s\u0131n\u0131r\u0131n\u0131n alt\u0131nda olan d\u00fc\u015f\u00fck serum HBV DNA d\u00fczeyine sahiptir. Ancak bazen daha y\u00fcksek HBV DNA d\u00fczeyine sahip olabilecekleri de unutulmamal\u0131d\u0131r. S\u0131kl\u0131kla karaci\u011ferde hepatositlerde HBV DNA (\u201ccovalently closed circular DNA\u201d &#8211; cccDNA) saptanabilir. Hastal\u0131\u011f\u0131n seyri s\u0131ras\u0131nda siroz geli\u015fiminden \u00f6nce HBsAg kayb\u0131 geli\u015firse siroz, hepatik dekompansasyon ve HSK geli\u015fme riski d\u00fc\u015f\u00fckt\u00fcr. Ancak siroz geli\u015fimi sonras\u0131nda HBsAg kayb\u0131 saptan\u0131rsa HSK geli\u015fme riski mevcut oldu\u011fu i\u00e7in hastalar\u0131n takibi devam etmelidir. Di\u011fer taraftan bu hastalarda imm\u00fcnos\u00fcpresyon varl\u0131\u011f\u0131n\u0131n da HBV reaktivasyonuna neden olabilece\u011fi unutulmamal\u0131d\u0131r (41).<\/p>\n<p class=\"p5\">HBV infeksiyonunun do\u011fal seyrini etkileyen bir\u00e7ok fakt\u00f6r mevcuttur ve bunlar\u0131n baz\u0131lar\u0131 hastal\u0131\u011f\u0131 olumlu y\u00f6nde etkiler. Bunlara \u00f6rnek olarak; infeksiyonun ileri ya\u015fta edinilmesi, faz 2\u2019nin (HBeAg pozitif kronik hepatit B &#8211; eski tan\u0131mlamaya g\u00f6re imm\u00fcn klirens faz\u0131) olmamas\u0131 ya da k\u0131sa s\u00fcrmesi, virusun genotipi, HBV-DNA\u2019n\u0131n d\u00fc\u015f\u00fck d\u00fczeyde seyretmesi, HBeAg serokonversiyonunun erken olmas\u0131, karaci\u011fer histolojisinin iyi olmas\u0131, e\u015flik eden metabolik bir hastal\u0131\u011f\u0131n (diyabet, obezite vb.) olmamas\u0131, HIV, HCV, HDV ile koinfeksiyon olmamas\u0131 ve alkol kullan\u0131m\u0131n\u0131n olmamas\u0131 verilebilir (48-51).<\/p>\n<p class=\"p5\"><span class=\"s4\">HBV infeksiyonunun do\u011fal seyrinde komplikasyonlar\u0131n ortaya \u00e7\u0131k\u0131\u015f\u0131 olduk\u00e7a de\u011fi\u015fken olup siroz ve HSK\u2019ye progresyon riski kona\u011f\u0131n imm\u00fcn yan\u0131t\u0131ndan etkilenir. Tedavi edilmeyen KHB infeksiyonu olan ki\u015filerin be\u015f y\u0131ll\u0131k k\u00fcm\u00fclatif siroz insidans\u0131 %8-20, siroz tan\u0131s\u0131 olan ki\u015filerin be\u015f y\u0131ll\u0131k k\u00fcm\u00fclatif hepatik dekompansasyon riski %20 ve siroz tan\u0131s\u0131 olan ki\u015filerde y\u0131ll\u0131k HSK riski %2-5 olarak bildirilmektedir (41,52). Di\u011fer taraftan KHB infeksiyonu olan ki\u015filerde HSK geli\u015fimi etkin \u015fekilde tedavi edilen hastalarda bile g\u00f6r\u00fclebilmektedir. Siroz varl\u0131\u011f\u0131, ileri ya\u015fta olmak, erkek cinsiyet, Afrika k\u00f6kenli olmak, alkol ve sigara kullan\u0131m\u0131, kronik karaci\u011fer nekroinflamasyonu varl\u0131\u011f\u0131, HIV, HCV, HDV ile koinfeksiyon varl\u0131\u011f\u0131, e\u015flik eden metabolik hastal\u0131k varl\u0131\u011f\u0131, pozitif aile \u00f6yk\u00fcs\u00fc varl\u0131\u011f\u0131 gibi konak ile ilgili fakt\u00f6rler ve y\u00fcksek HBV DNA ve\/veya HBsAg titreleri, HBV genotipi (C&gt;B), spesifik mutasyonlar gibi viral fakt\u00f6rlerden bir veya daha fazla risk fakt\u00f6r\u00fcn\u00fcn varl\u0131\u011f\u0131 durumunda ki\u015filerde HSK geli\u015fme riski daha y\u00fcksektir (53). Bu nedenle HBV infeksiyonunun do\u011fal seyrinin bilinmesi ve ki\u015filerin uygun takibinin yap\u0131lmas\u0131 \u00f6nem ta\u015f\u0131r.<\/span><\/p>\n<h3 class=\"p3\">\u00d6neriler<\/h3>\n<ol>\n<li class=\"p9\">AHB infeksiyonunda, ink\u00fcbasyon sonras\u0131 saptanmaya ba\u015flanan ilk g\u00f6sterge HBsAg\u2019dir ve beklenen iyile\u015fme s\u00fcresi alt\u0131 aydan k\u0131sad\u0131r. Alt\u0131 aydan uzun s\u00fcredir HBsAg varl\u0131\u011f\u0131, kronik infeksiyonun varl\u0131\u011f\u0131n\u0131 g\u00f6sterir.<\/li>\n<li class=\"p9\">Avrupa Karaci\u011fer Ara\u015ft\u0131rmalar\u0131 Derne\u011fi\u2019nin 2017 y\u0131l\u0131nda yay\u0131mlad\u0131\u011f\u0131 k\u0131lavuzda KHB infeksiyonu, g\u00fcncellenen terminolojiye g\u00f6re be\u015f faza ayr\u0131lm\u0131\u015ft\u0131r. KHB infeksiyonunun fazlar\u0131 s\u0131ral\u0131 bir seyir izlemek zorunda de\u011fildir. KHB infeksiyonu olan ki\u015filerin izleminde HBeAg varl\u0131\u011f\u0131 ile HBV DNA ve ALT d\u00fczeylerinin takip edilmesi gerekir.<\/li>\n<li class=\"p9\">Faz 1 (HBeAg pozitif KHB infeksiyonu) genel olarak iyi seyirli oldu\u011fu i\u00e7in tedavi \u00f6nerilmez; hastalar takibe al\u0131nmal\u0131d\u0131r.<\/li>\n<li class=\"p9\">Faz 5 (HBsAg negatif faz) anti-HBs saptanabilir d\u00fczeyde olsun veya olmas\u0131n HBsAg negatifli\u011fi ve anti-HBc pozitifli\u011fi ile karakterizedir. Bu faz ayn\u0131 zamanda ok\u00fclt HBV infeksiyonu olarak da adland\u0131r\u0131lmaktad\u0131r.<\/li>\n<li class=\"p9\">KHB infeksiyonu olan ki\u015filerde hastal\u0131\u011f\u0131n seyri s\u0131ras\u0131nda siroz geli\u015fiminden \u00f6nce HBsAg kayb\u0131 geli\u015firse; siroz, hepatik dekompansasyon ve HSK geli\u015fme riski d\u00fc\u015f\u00fckt\u00fcr. Ancak siroz geli\u015fimi sonras\u0131nda HBsAg kayb\u0131 saptan\u0131rsa; bu hastalarda HSK geli\u015fme riski mevcut oldu\u011fu i\u00e7in ki\u015filerin HSK a\u00e7\u0131s\u0131ndan takibi devam etmelidir.<\/li>\n<li class=\"p9\">KHB infeksiyonu olan ki\u015filerde imm\u00fcnos\u00fcpresyon varl\u0131\u011f\u0131nda HBV reaktivasyonu g\u00f6r\u00fclebilece\u011fi unutulmamal\u0131d\u0131r.<\/li>\n<\/ol>\n<h2 class=\"p15\">AKUT HEPAT\u0130T B VE KRON\u0130K HEPAT\u0130T B TANISI<\/h2>\n<p class=\"p2\">G\u00fcn\u00fcm\u00fczde kulland\u0131\u011f\u0131m\u0131z testlerle; HBV infeksiyonu tan\u0131s\u0131, hastal\u0131\u011f\u0131n evresi, virusun infektivite derecesi, hastal\u0131\u011f\u0131n prognozu, tedaviye yan\u0131t\u0131 ve HBV\u2019ye kar\u015f\u0131 ba\u011f\u0131\u015f\u0131kl\u0131k durumu hakk\u0131nda bilgi al\u0131nabilmektedir. Ancak do\u011fru tan\u0131 ve tedavi takibi i\u00e7in virus replikasyonunu g\u00f6steren daha hassas ve h\u0131zl\u0131 testlerin yan\u0131 s\u0131ra spesifik varyantlar\u0131, intrahepatik HBV replikasyon seviyesini ve virus rezervuarlar\u0131n\u0131 g\u00f6steren testlere de ihtiya\u00e7 vard\u0131r (54).<\/p>\n<p class=\"p5\"><span class=\"s4\">HBV infeksiyonu tan\u0131s\u0131nda ve takibinde biyokimyasal, serolojik ve molek\u00fcler testler kullan\u0131lmaktad\u0131r. Hepatit B infeksiyonunun kesin tan\u0131s\u0131 ve hastal\u0131\u011f\u0131n evrelemesinde karaci\u011fer biyopsisi ile yap\u0131lacak histopatolojik de\u011ferlendirme yol g\u00f6stericidir. Radyolojik olarak karaci\u011fer ultrasonografisi yayg\u0131n olarak kullan\u0131lmaktad\u0131r. Karaci\u011fer sertli\u011fini \u00f6l\u00e7en \u201ctransient\u201d elastografi ve manyetik rezonans elastografi gibi y\u00f6ntemler karaci\u011fer fibrozunu de\u011ferlendirmede en duyarl\u0131 invazif olmayan radyolojik testlerdir. Karaci\u011ferde fibroz ve nekroinflamasyonu de\u011ferlendiren direkt ve indirekt serum belirte\u00e7leri (FibroTest, APRI, FIB-4, vb.) de kullan\u0131lmaktad\u0131r. Karaci\u011fer fibrozunun derecesini belirlemede en etkili yakla\u015f\u0131m \u201ctransient\u201d elastografi ile serum belirte\u00e7lerinin birlikte de\u011ferlendirilmesidir (55,56).<\/span><\/p>\n<h3 class=\"p3\">Biyokimyasal Testler<\/h3>\n<p class=\"p5\">Biyokimyasal testler olarak; ALT, aspartat aminotransferaz (AST), alkalen fosfataz (ALP), gamma-glutamil transpeptidaz (GGT), izositrat dehidrogenaz (ICD), laktat dehidrogenaz (LDH), bilirubin, alb\u00fcmin ve protrombin zaman\u0131 (PT) kullan\u0131lmaktad\u0131r.<span class=\"Apple-converted-space\">\u00a0 <\/span>Aminotransferazlar, LDH, glutamat dehidrogenaz ve ICD hepatosit hasar\u0131n\u0131 g\u00f6steren testlerdir (57).<\/p>\n<p class=\"p5\">ALT ve AST\u2019nin normal serum d\u00fczeyleri 30-40 \u0130\u00dc\/lt\u2019den azd\u0131r. Amerikan Karaci\u011fer Hastal\u0131klar\u0131 Ara\u015ft\u0131rma Derne\u011fi (AASLD)\u2019nin 2018 y\u0131l\u0131 rehberinde ALT i\u00e7in s\u0131n\u0131r de\u011ferler erkeklerde 35 \u0130\u00dc\/lt ve kad\u0131nlarda 25 \u0130\u00dc\/lt\u2019ye indirilmi\u015ftir (58). ALT esasen karaci\u011fer h\u00fccrelerinde ve sitoselde bulunur; karaci\u011fer h\u00fccre hasar\u0131nda do\u011fal olarak seruma sal\u0131n\u0131r ve d\u00fczey artar. AST, ALT\u2019den farkl\u0131 olarak sadece karaci\u011ferde de\u011fil kalp, iskelet kas\u0131, b\u00f6brek, beyin, pankreas, dalak, akci\u011fer gibi organlarda da bulunur. ALT, AST\u2019ye g\u00f6re karaci\u011fer hastal\u0131\u011f\u0131n\u0131n daha \u00f6zg\u00fcl bir g\u00f6stergesidir. Serum ALT d\u00fczeyinin artmas\u0131 karaci\u011ferdeki nekroinflamatuar aktivitenin bir g\u00f6stergesi olmakla birlikte ALT d\u00fczeylerinin normal olmas\u0131 nekroinflamasyon veya fibrozun olmad\u0131\u011f\u0131 anlam\u0131na gelmez (42). Karaci\u011fer h\u00fccre hasar\u0131n\u0131n b\u00fcy\u00fckl\u00fc\u011f\u00fc ile serum aminotransferazlar\u0131n art\u0131\u015f\u0131 \u00e7o\u011funlukla korelasyon g\u00f6stermez ve prognozla ili\u015fkili de\u011fildir. Ancak akut karaci\u011fer yetmezli\u011fi olan hastalarda, plazma bilirubin konsantrasyonunda art\u0131\u015f ve protrombin zaman\u0131nda uzama ile beraber AST ve ALT d\u00fczeylerinde h\u0131zl\u0131 d\u00fc\u015f\u00fc\u015f saptanmas\u0131 k\u00f6t\u00fc prognozu g\u00f6stermektedir. Serum transaminazlar\u0131n\u0131n h\u0131zl\u0131 d\u00fc\u015f\u00fc\u015f\u00fc genellikle hastal\u0131\u011f\u0131n iyile\u015fmesini g\u00f6sterse de ayn\u0131 durum akut karaci\u011fer yetmezli\u011fi olan hastalarda hepotositlerin yo\u011fun y\u0131k\u0131m\u0131n\u0131 da g\u00f6sterir (57). Glutamat dehidrogenaz, LDH ve ICD karaci\u011fer hasar\u0131n\u0131 g\u00f6stermede transaminazlar kadar duyarl\u0131 de\u011fildir ve tan\u0131sal \u00f6zg\u00fcll\u00fckleri de d\u00fc\u015f\u00fckt\u00fcr.<\/p>\n<p class=\"p5\">ALP, 5\u2019-n\u00fckleotidaz ve GGT kolestaz\u0131 g\u00f6steren enzimlerdir. ALP sadece karaci\u011fere spesifik bir enzim de\u011fildir; hepatositlerin kanalik\u00fcler membran\u0131 d\u0131\u015f\u0131nda kemikteki osteoblastlar\u0131n zar\u0131nda, ince barsak mukoza h\u00fccrelerinde, b\u00f6brekte, plasenta ve beyaz kan h\u00fccrelerinde bulunur. ALP ve 5\u2019-n\u00fckleotidaz safrada t\u0131kan\u0131kl\u0131\u011f\u0131n veya karaci\u011ferdeki infiltratif veya yer kaplayan lezyonlar\u0131n g\u00f6sterilmesinde de\u011ferlidir. Alb\u00fcmin, koag\u00fclasyon fakt\u00f6rleri, PT, \u201cinternational normalized ratio\u201d (INR) karaci\u011ferin biyosentez kapasitesini g\u00f6steren testlerdir (42,57).<\/p>\n<h3 class=\"p3\"><b><\/b>Serolojik Testler<\/h3>\n<p class=\"p5\">HBV infeksiyonunun tan\u0131s\u0131nda, serolojik testlerle; hepatit B y\u00fczey antijeni (HBsAg), hepatit B kor antijen (HBcAg), anti-HBc IgM ve anti-HBc IgG, anti-HBs, hepatit B zarf antijeni (HBeAg) ve anti-HBe ara\u015ft\u0131r\u0131l\u0131r.<\/p>\n<h4 class=\"p5\"><i>HBsAg<\/i><\/h4>\n<p class=\"p16\">Zarf geninin kodlad\u0131\u011f\u0131 y\u00fczey antijenidir; ki\u015finin HBV ile infekte oldu\u011funu g\u00f6sterir. Virusla temastan 3-9 hafta sonra y\u00fckselir. ALT d\u00fczeyinin y\u00fckselmesinden 1-3 hafta ve semptomlardan 3-5 hafta \u00f6nce serumda saptan\u0131r. HBsAg d\u00fczeyi akut d\u00f6nemde pik yapar ve 4-6 ayda saptanamaz d\u00fczeye iner. Alt\u0131 aydan uzun s\u00fcre ile serumda pozitif kalmas\u0131 kronikle\u015fmeyi g\u00f6sterir (55).<\/p>\n<h4 class=\"p16\"><i>Anti-HBs<\/i><\/h4>\n<p class=\"p16\">HBV\u2019ye kar\u015f\u0131 ba\u011f\u0131\u015f\u0131kl\u0131\u011f\u0131 g\u00f6steren antikordur. Do\u011fal infeksiyon ya da a\u015f\u0131lama sonras\u0131 ortaya \u00e7\u0131kar. Akut infeksiyon s\u0131ras\u0131nda HBsAg\u2019nin negatifle\u015fmesinden bir s\u00fcre sonra g\u00f6r\u00fcl\u00fcr. A\u015f\u0131lama sonras\u0131 4-8 haftan\u0131n ard\u0131ndan anti-HBs kontrol\u00fc \u00f6nerilir; elde edilen \u226510 \u0130\u00dc\/lt antikor d\u00fczeyi infeksiyondan korunmada yeterlidir.<\/p>\n<h4 class=\"p12\"><i>HBcAg<\/i><\/h4>\n<p class=\"p16\">HBcAg kor geninin kodlad\u0131\u011f\u0131 virus kapsidini olu\u015fturan kuvvetli bir imm\u00fcnojen proteindir. As\u0131l olarak karaci\u011ferde bulunur; serumda serbest halde bulunmaz. Anti-HBc yan\u0131t\u0131n\u0131 T h\u00fccre yard\u0131m\u0131 olmadan da uyarabilmektedir.<\/p>\n<h4 class=\"p12\"><i>Anti-HBc<\/i><\/h4>\n<p class=\"p16\">HBV ile kar\u015f\u0131la\u015fmay\u0131 g\u00f6sterir. \u0130nfeksiyonun t\u00fcm d\u00f6nemlerinde pozitiftir. Ge\u00e7irilmi\u015f HBV infeksiyonunda anti-HBe ve anti-HBs negatifle\u015fse bile <span class=\"s1\">serumda \u00f6m\u00fcr boyu saptan\u0131r. Koruyucu antikor de\u011fildir. \u00c7o\u011fu serolojik y\u00f6ntem ile izole anti-HBc IgG tespit edilemez ve anti-HBc total \u015feklinde \u00f6l\u00e7\u00fcm yap\u0131l\u0131r. <\/span><\/p>\n<h4 class=\"p12\"><i>Anti-HBc IgM<\/i><\/h4>\n<p class=\"p5\">HBV ile infeksiyonda ilk olu\u015fan antikordur. Akut HBV de HBsAg kaybolup anti-HBs olu\u015fmadan \u00f6nce \u201cpencere d\u00f6neminde\u201d infeksiyonun tek g\u00f6stergesidir. Akut infeksiyon tan\u0131s\u0131 koydurur. ALT y\u00fcksekli\u011fi ile e\u015f zamanl\u0131 ortaya \u00e7\u0131kar. 3-6 ay s\u00fcre serumda pozitif kal\u0131r. Yerini daima anti-HBc IgG\u2019ye b\u0131rak\u0131r. Akut infeksiyonda serumda y\u00fcksek titrede pozitif saptan\u0131r. Kronik hepatit B\u2019nin reaktivasyon ya da akut alevlenmesinde d\u00fc\u015f\u00fck titrede pozitiflik saptanabilir.<\/p>\n<h4 class=\"p12\"><i>HBeAg<\/i><\/h4>\n<p class=\"p5\"><span class=\"s6\">Prekor b\u00f6lgesinin kodlad\u0131\u011f\u0131 aksesuar bir proteindir. Virus replikasyonu i\u00e7in gerekli de\u011fildir. HBcAg\u2019nin hepatosit endoplazmik retikulumundaki y\u0131k\u0131m \u00fcr\u00fcn\u00fcd\u00fcr. Serumda saptanmas\u0131 aktif replikasyon g\u00f6stergesidir. Akut HBV infeksiyonu s\u0131ras\u0131nda serumda saptan\u0131r. HBeAg pozitif kronik infeksiyon (imm\u00fcn tolerans) d\u00f6neminde d\u00fczeyi y\u00fcksektir. HBeAg pozitif kronik hepatit (imm\u00fcn reaktif) d\u00f6neminde ise d\u00fczeyi azal\u0131r ve kaybolur.<\/span><\/p>\n<h4 class=\"p12\"><i>Anti-HBe<\/i><\/h4>\n<p class=\"p5\">HBeAg negatifle\u015ftikten sonra anti-HBe saptanabilir hale gelir ve y\u0131llarca serumda pozitif kal\u0131r. HBeAg \u00fcretimini engelleyen mutasyonlar yoksa HBeAg negatif ve anti-HBe pozitif olmas\u0131 virus replikasyonunun bask\u0131land\u0131\u011f\u0131 ve sonland\u0131\u011f\u0131n\u0131 g\u00f6sterir. HBeAg pozitif KHB\u2019de tedavi ba\u015far\u0131 kriterlerinden biri HBeAg serokonversiyonudur (54-56).<\/p>\n<h3 class=\"p3\"><b><\/b>Kalitatif ve Kantitatif HBV DNA Testleri<\/h3>\n<p class=\"p5\">HBV DNA serumda HBsAg\u2019den yakla\u015f\u0131k \u00fc\u00e7 hafta \u00f6nce saptan\u0131r. HBV DNA saptamada hedef \u00e7o\u011faltma ve sinyal \u00e7o\u011faltma prensibine dayal\u0131 testler mevcuttur. Hedef olarak n\u00fckleik asit \u00e7o\u011falt\u0131lmas\u0131na dayanan y\u00f6ntemler aras\u0131nda en yayg\u0131n kullan\u0131lan y\u00f6ntem ger\u00e7ek zamanl\u0131 polimeraz zincir reaksiyonu (PZR) tekni\u011fidir. D\u00fcnya Sa\u011fl\u0131k \u00d6rg\u00fct\u00fc taraf\u0131ndan sonu\u00e7lar \u0130\u00dc\/lt olarak verilir. Kantitatif HBV DNA testleri; KHB\u2019de evreleme ve tedavi endikasyonu koymada, tedavi yan\u0131t\u0131 izleminde, \u00f6zellikle kan ve organ don\u00f6rlerinde akut infeksiyon d\u00f6neminde HBV infeksiyonunu saptamada, antiviral ila\u00e7 direncinin saptanmas\u0131nda, serolojik tan\u0131dan ka\u00e7an mutant infeksiyon tan\u0131s\u0131nda, ok\u00fclt HBV infeksiyonu tan\u0131s\u0131nda ve riskli temasta bula\u015fman\u0131n erken saptanmas\u0131nda kullan\u0131l\u0131r (54,58,59).<\/p>\n<h3 class=\"p3\"><b><\/b>HBV Genotipinin Belirlenmesi<\/h3>\n<p class=\"p5\">HBV\u2019nin filogenetik analizler sonras\u0131 co\u011frafi farkl\u0131l\u0131k g\u00f6steren A-J aras\u0131 10 farkl\u0131 genotipi ve 30 subtipi tespit edilmi\u015ftir (54). HBV genotipleri hastal\u0131\u011f\u0131n bula\u015fma yolu ve progresyonu ile de ili\u015fkilidir. Avrupa ve Amerika rehberleri genotip tayininin, sadece pegile interferon (PEG-IFN) tedavisi planlanan hastalarda yap\u0131lmas\u0131n\u0131 \u00f6nermektedir. N\u00fckleoz(t)id anologlar\u0131 (NA) ile tedavide genotip analizi \u00f6nerilmemektedir (41,54,58). Genotipin tedavi alt\u0131ndaki hastalarda HBsAg kayb\u0131 geli\u015fmesi \u00fczerine etkisi olabilir. Tenofovir tedavisi alt\u0131ndaki HBeAg pozitif hastalarda yap\u0131lm\u0131\u015f olan bir \u00e7al\u0131\u015fmada, HBsAg kayb\u0131; genotip A\u2019da %61, genotip D\u2019de %30, genotip B\u2019de %4 oranlar\u0131nda g\u00f6r\u00fcl\u00fcrken, genotip C\u2019de g\u00f6r\u00fclmemi\u015ftir (60).<\/p>\n<h4 class=\"p12\"><i>HBsAg Kantitasyonu<\/i><\/h4>\n<p class=\"p5\"><span class=\"s2\">HBsAg, hepatosit \u00e7ekirde\u011finde viral cccDNA\u2019n\u0131n transkripsiyonu sonucu olu\u015fan iki farkl\u0131 mRNA (pre-S1 ve pre-S2 mRNA) translasyonu ile sentezlenir. HBsAg miktar\u0131n\u0131n infekte h\u00fccre havuzunun bir g\u00f6stergesi oldu\u011fu d\u00fc\u015f\u00fcn\u00fclmekte olup miktar\u0131n\u0131n azalmas\u0131n\u0131n imm\u00fcn yan\u0131ta ba\u011fl\u0131 infeksiyon kontrol\u00fcn\u00fcn indirekt bir g\u00f6stergesi oldu\u011fu kabul edilmektedir. HBV tedavisinde kullan\u0131lan n\u00fckleoz(t)id analoglar\u0131ndan etkilenmemektedir. HBsAg\u2019nin di\u011fer kaynaklar\u0131 ise konak genomundaki geli\u015fig\u00fczel entegre yerlerdir (54,60,61). Otomatize kantitatif HBsAg kitleri [Architect-QT assay (Abbott Diagnostics, ABD); Elecsys HBsAgIII Quant (Roche Diagnostics, Fransa), Liaison XL (DiaSorin, \u0130talya)] kullan\u0131mda olup kantitasyon aral\u0131\u011f\u0131 dar olmas\u0131 nedeniyle \u00f6rneklerin dil\u00fce edilerek \u00e7al\u0131\u015f\u0131lmas\u0131 gerekmektedir (62). <\/span><\/p>\n<p class=\"p5\">HBsAg d\u00fczeyi HBV infeksiyonunun d\u00f6nemine ve genotipe g\u00f6re de\u011fi\u015fmektedir. HBeAg pozitif KHB infeksiyonunda (imm\u00fcn tolerans d\u00f6nem) HBsAg d\u00fczeyi en y\u00fcksek (&gt;4 log10 \u0130\u00dc\/ml) iken, HBeAg negatif KHB infeksiyonunda (inaktif ta\u015f\u0131y\u0131c\u0131l\u0131k) en d\u00fc\u015f\u00fck (&lt;2 log10 \u0130\u00dc\/ml) d\u00fczeylerdedir. Genotip A infeksiyonlar\u0131nda di\u011fer genotip infeksiyonlar\u0131na g\u00f6re HBsAg d\u00fczeyi daha y\u00fcksektir (54,63). \u0130naktif (HBeAg negatif) KHB infeksiyonu olan olgularda HBsAg d\u00fczeyi 100 \u0130\u00dc\/ml\u2019nin alt\u0131nda ise spontan HBsAg kayb\u0131 geli\u015febilece\u011finin g\u00f6stergesi olabilir (54,64). Avrupa rehberinde, HBeAg negatif KHB infeksiyonunda (inaktif ta\u015f\u0131y\u0131c\u0131larda) HBsAg d\u00fczeyi 1000\u2019in alt\u0131nda ise HBV DNA ve ALT kontrol\u00fc y\u0131lda bir ve fibroz a\u00e7\u0131s\u0131ndan de\u011ferlendirme \u00fc\u00e7 y\u0131lda bir \u00f6nerilirken HBsAg d\u00fczeyi 1000\u2019in \u00fczerinde ise HBV DNA ve ALT kontrol\u00fc alt\u0131 ayda bir ve fibroz a\u00e7\u0131s\u0131ndan de\u011ferlendirme iki y\u0131lda bir \u00f6nerilmektedir (41). Amerika rehberinde bu \u015fekilde bir \u00f6neri yoktur (58).<\/p>\n<p class=\"p5\">HBeAg pozitif KHB\u2019de PEG-INF-\u03b1 tedavisi yan\u0131t\u0131n\u0131 \u00f6ng\u00f6rd\u00fcrmede HBsAg titresi kullan\u0131lmas\u0131 \u00f6nerilmektedir. Genotip A ve D i\u00e7in PEG-INF-\u03b1 tedavisinin 12. haftas\u0131nda HBsAg titresinde herhangi bir d\u00fczeyde azalma olmamas\u0131 ya da 24. haftas\u0131nda<span class=\"Apple-converted-space\">\u00a0 <\/span>&gt;20 000 \u0130\u00dc\/ml olmas\u0131 durumunda tedavinin kesilmesi \u00f6nerilmektedir. Genotip B ve C\u2019de ise PEG-INF-\u03b1 tedavisinin 12. ve 24. haftas\u0131nda HBsAg titresi &gt;20 000 \u0130\u00dc\/ml ise tedavinin kesilmesi \u00f6nerilir. HBeAg negatif genotip D KHB\u2019de PEG-INF-\u03b1 tedavisinin 12. haftas\u0131nda HBsAg titresinde herhangi bir azalma olmamas\u0131 ve HBV DNA d\u00fczeyinde 2 log\u2019dan az d\u00fc\u015f\u00fc\u015f olmas\u0131 halinde tedavinin kesilmesi \u00f6nerilmektedir (54,65).<\/p>\n<p class=\"p5\">N\u00fckleoz(t)id anologlar\u0131 ile tedavi s\u0131ras\u0131nda HBV DNA\u2019da belirgin bask\u0131lanma olurken, HBsAg d\u00fczeyindeki azalma ge\u00e7 ve yava\u015ft\u0131r. HBeAg pozitif olgularda HBsAg d\u00fczeyindeki h\u0131zl\u0131 d\u00fc\u015f\u00fc\u015f HBeAg serokonversiyonu ve virus s\u00fcpresyonunun g\u00f6stergesi olabilirken HBeAg negatif olgularda b\u00f6yle bir korelasyondan s\u00f6z etmek m\u00fcmk\u00fcn de\u011fildir. N\u00fckleoz(t)id anologlar\u0131 ile tedavi alt\u0131nda olan ve HBsAg d\u00fczeyi &lt;100 \u0130\u00dc\/ml olan siroz bulgusu olmayan olgularda relaps riskinin d\u00fc\u015f\u00fck olmas\u0131 nedeni ile tedavinin bir s\u00fcre sonra kesilmesi d\u00fc\u015f\u00fcn\u00fclebilir (54,60).<\/p>\n<p class=\"p5\">Anneden bebe\u011fe ge\u00e7i\u015f riskini tan\u0131mlamada HBsAg d\u00fczeyi \u00f6zellikle HBV DNA \u00f6l\u00e7\u00fcmlerinin yap\u0131lamad\u0131\u011f\u0131 durumlarda kullan\u0131labilir. Annede HBsAg d\u00fczeyi 4 log \u0130\u00dc\/ml ise yenido\u011fana ge\u00e7me riski y\u00fcksektir (%100 duyarl\u0131k ve %71 \u00f6zg\u00fcll\u00fckte) (54,66).<\/p>\n<p class=\"p5\">HBsAg d\u00fczeyi, HSK geli\u015fimini tahmin etmede kullan\u0131labilir. HBeAg negatif d\u00fc\u015f\u00fck viral y\u00fck\u00fc olan ki\u015filerde yap\u0131lm\u0131\u015f olan bir \u00e7al\u0131\u015fmada, HBsAg d\u00fczeyi 1000 \u0130\u00dc\/ml\u2019nin \u00fczerinde olan ki\u015filerde HSK geli\u015fme riski 14 kat daha y\u00fcksek bulunmu\u015ftur (67).<\/p>\n<p class=\"p5\">\u00d6zetle klinik s\u00fcre\u00e7te kantitatif HBsAg (qHBsAg) \u00f6l\u00e7\u00fcm\u00fc; HBV infeksiyonunun evresini tan\u0131mlamada (\u00f6zellikle HBeAg negatif KHB infeksiyonu\/hepatiti ay\u0131r\u0131m\u0131nda), interferon tedavisine cevap verebilecek hasta grubunun se\u00e7iminde, anneden bebe\u011fe ge\u00e7i\u015f riskini tan\u0131mlamada, HBeAg negatif KHB infeksiyonu olan ki\u015filerde kontrol s\u0131kl\u0131\u011f\u0131na karar vermede, NA ile tedavi alt\u0131nda iken tedavinin kesilmesine karar vermede ve HSK geli\u015fme riskini tahmin etmede kullan\u0131labilir.<\/p>\n<h3 class=\"p3\">HBV \u0130nfeksiyonu Tan\u0131s\u0131nda Yeni Biyobelirte\u00e7ler<\/h3>\n<h4 class=\"p12\"><i>Serum HBV RNA \u00d6l\u00e7\u00fcm\u00fc<\/i><\/h4>\n<p class=\"p5\"><span class=\"s2\">Serum \u201cpregenomic\u201d RNA (pgRNA) yap\u0131sal olarak cccDNA\u2019dan kopyalan\u0131r. Bu nedenle serumdaki d\u00fczeyleri virus cccDNA\u2019s\u0131n\u0131n transkripsiyonel aktivitesini g\u00f6sterir ve rezervuar boyutu hakk\u0131nda bilgi verir (68). Karaci\u011fer dokusundaki cccDNA\u2019n\u0131n takip edilerek de\u011ferlendirilmesi m\u00fcmk\u00fcn olmad\u0131\u011f\u0131ndan serum HBV RNA \u00f6l\u00e7\u00fcm\u00fc ile cccDNA aktivitesini belirlemek \u00f6nemlidir. HBV RNA \u00f6l\u00e7\u00fcm\u00fc biyobelirte\u00e7 olarak; HBV DNA ve qHBsAg ile birlikte NA ile tedavi alt\u0131ndaki hastalarda tedavi cevab\u0131n\u0131 de\u011ferlendirmede, NA ile tedavi alt\u0131nda olan hastalarda tedavi kesilmesinin g\u00fcvenlili\u011fine ve HBsAg kayb\u0131 geli\u015febilecek (fonksiyonel k\u00fcr) hastalar\u0131 belirlemede kullan\u0131labilir (54). Serum pgRNA, KHB infeksiyonu olan hastalarda cccDNA molek\u00fcllerinin intrahepatik aktivitelerini g\u00f6stermede ve \u00f6zellikle \u00f6n\u00fcm\u00fczdeki y\u0131llarda kullan\u0131ma girece\u011fi d\u00fc\u015f\u00fcn\u00fclen cccDNA transkripsiyonunu hedef alan tedavilere olan yan\u0131t\u0131 \u00f6l\u00e7mede yararl\u0131 bir klinik g\u00f6sterge olabilir (54,68).<\/span><\/p>\n<h4 class=\"p12\"><i>Hepatit B Kor \u0130li\u015fkili Antijen<\/i><\/h4>\n<p class=\"p5\">Hepatit B kor ili\u015fkili antijen (HBcrAg) denat\u00fcre edilmi\u015f HBeAg\u2019dir. Serumda HBcrAg kantitasyonu ile viral y\u00fck, intrahepatik HBV DNA ve cccDNA aras\u0131nda korelasyon oldu\u011fu g\u00f6sterilmi\u015ftir. HBsAg negatif hastalarda bile tespit edilebilir. \u0130ntrahepatik cccDNA\u2019y\u0131 g\u00f6stermede \u00f6nemli bir g\u00f6stergedir. N\u00fckleoz(t)id anologlar\u0131 ile tedavi s\u0131ras\u0131nda d\u00fc\u015f\u00fck titrede HBcrAg tespiti tedavinin sonlanabilece\u011finin g\u00f6stergesi olabilir. HBeAg serokonversiyonu geli\u015fecek hastalar\u0131 belirlemede, HBeAg negatif kronik infeksiyonu (inaktif KHB) kronik hepatitten ay\u0131rt etmede ve HSK geli\u015fim riskini belirlemede kullan\u0131labilir (54,69).<\/p>\n<h4 class=\"p12\"><i>HBeAg Titresi \u00d6l\u00e7\u00fcm\u00fc<\/i><\/h4>\n<p class=\"p5\">HBeAg akut ve kronik infeksiyonda kor geni taraf\u0131ndan kodlanarak \u00fcretilen proteindir ve aktif viral replikasyonu g\u00f6sterir. HBeAg kantitasyonu hastal\u0131\u011f\u0131n progresyonunu g\u00f6stermede, HBeAg serokonversiyonunu tahmin etmede, mevcut ve gelecekteki tedavilere yan\u0131t\u0131 belirlemede kullan\u0131labilir. Ancak ticari kitleri aras\u0131nda standardizasyonun olmamas\u0131 kullan\u0131m\u0131n\u0131 k\u0131s\u0131tlamaktad\u0131r (70).<\/p>\n<h4 class=\"p12\"><i>Anti-HBc Titresi \u00d6l\u00e7\u00fcm\u00fc<\/i><\/h4>\n<p class=\"p5\">Anti-HBc kantitasyonu HBV\u2019ye kar\u015f\u0131 imm\u00fcn cevab\u0131 g\u00f6sterir. Y\u00fcksek anti-HBc titreleri, HBV\u2019ye kar\u015f\u0131 kuvvetli imm\u00fcn cevab\u0131 g\u00f6sterdi\u011fi i\u00e7in tedaviye en iyi cevap verecek hasta grubunu ay\u0131rt etmede yard\u0131mc\u0131 olabilir. Anti-HBc titre \u00f6l\u00e7\u00fcm\u00fc hastalardaki hepatik alevlenme riskini g\u00f6stermede ve spontan HBeAg serokonversiyonu geli\u015febilecek hastalar\u0131 tespit etmede kullan\u0131labilir (54,71,72).<\/p>\n<h4 class=\"p12\"><i>Histopatolojik De\u011ferlendirme <\/i><\/h4>\n<p class=\"p5\">Karaci\u011fer i\u011fne biyopsisi, KHB tan\u0131s\u0131n\u0131n kesinle\u015ftirilmesinde, tedavi \u00f6ncesinde nekroinflamatuar aktiviteyle fibrozun belirlenmesinde ve siroz tan\u0131s\u0131n\u0131n do\u011frulanmas\u0131nda gerekli bir y\u00f6ntemdir. Bu ama\u00e7la en yayg\u0131n olarak Ishak (modifiye Knodell) skorlama sistemi kullan\u0131lmaktad\u0131r. Bu skorlama sistemine g\u00f6re histolojik aktivite indeksi 18 puan \u00fczerinden de\u011ferlendirilir; 1-6 hafif, 7-12 orta, 13-18 a\u011f\u0131r inflamasyon i\u015faretidir. Fibroz ise 6 evre \u00fczerinden de\u011ferlendirilmektedir; evre 5-6 sirotik evreyi i\u015faret eder. Histopatolojik de\u011ferlendirme ayn\u0131 zamanda karaci\u011fer hastal\u0131\u011f\u0131n\u0131n di\u011fer nedenlerinin d\u0131\u015flanmas\u0131nda da yararl\u0131d\u0131r (42).<\/p>\n<h4 class=\"p12\"><i>\u0130nvaziv Tan\u0131 Y\u00f6ntemleri<\/i><\/h4>\n<p class=\"p16\">Son y\u0131llarda; karaci\u011fer biyopsisinin uygulama zorlu\u011fu, invazif bir i\u015flem olmas\u0131, nadir de olsa komplikasyon geli\u015fme riski bulunmas\u0131 ve \u00f6rneklem hatas\u0131 yap\u0131lmas\u0131 gibi nedenlerden dolay\u0131 karaci\u011fer fibrozunu g\u00f6stermede invazif olmayan tan\u0131 y\u00f6ntemleri klinik kullan\u0131ma girmi\u015ftir. Kronik karaci\u011fer hastal\u0131\u011f\u0131 ve fibrozu de\u011ferlendiren invazif olmayan metodlar aras\u0131nda; ultrasonografi, \u201ctransient\u201d elastografi (fibroscan), \u201ctransient\u201d elastografi ile konvansiyonel ultrasonografinin kombine edildi\u011fi \u201cacoustic radiation force impulse\u201d (ARFI), magnetik rezonans elastografi (MRE) gibi g\u00f6r\u00fcnt\u00fcleme y\u00f6ntemleri ile \u00e7e\u015fitli biyokimyasal analizler ve bu analizlerin kullan\u0131ld\u0131\u011f\u0131 panel testler bulunmaktad\u0131r (59,73).<\/p>\n<h4 class=\"p12\"><i>\u201cTransient\u201d Elastografi (Fibroscan)<\/i><\/h4>\n<p class=\"p5\">Karaci\u011fer doku elastisitesini (sertli\u011fini) ultrasonografik olarak \u00f6l\u00e7erek, kronik karaci\u011fer hastalar\u0131nda fibroz durumu hakk\u0131nda bilgi veren standart radyolojik tekniklerin d\u0131\u015f\u0131nda kabul edilen ve invazif olmayan bir g\u00f6r\u00fcnt\u00fcleme y\u00f6ntemidir. Hasta ba\u015f\u0131nda hemen uygulanabilmesi ve h\u0131zl\u0131 bir \u015fekilde sonucun elde edilmesi avantaj sa\u011flamaktad\u0131r. Karaci\u011ferin daha geni\u015f bir k\u0131sm\u0131 de\u011ferlendirildi\u011fi i\u00e7in biyopsiye g\u00f6re daha fazla bilgi vermektedir. Sonu\u00e7lar kilopascal (kPa) olarak verilir; 6 kPa ve alt\u0131nda olan sonu\u00e7lar sirozu d\u0131\u015flarken 9 kPa \u00fczeri olan veya 12 kPa \u00fczeri olan ve ALT y\u00fcksekli\u011fi olan durumlar kuvvetle ileri d\u00fczey karaci\u011fer hastal\u0131\u011f\u0131 oldu\u011funu g\u00f6sterir (74,75).<\/p>\n<h4 class=\"p12\"><i>Magnetik Rezonans Elastografi (MRE)<\/i><\/h4>\n<p class=\"p5\">Dokular\u0131n sertli\u011fini kantitatif olarak de\u011ferlendirmek i\u00e7in mekanik ve s\u00fcrekli dalgalar\u0131n kullan\u0131ld\u0131\u011f\u0131 dinamik bir g\u00f6r\u00fcnt\u00fcleme tekni\u011fidir. Karaci\u011ferin tamam\u0131n\u0131 tarama avantaj\u0131na sahip olmas\u0131 nedeniyle akustik bir pencereye ba\u011f\u0131ml\u0131 de\u011fildir. Karaci\u011ferdeki lezyonlar\u0131 ve HSK\u2019y\u0131 da saptayabilir. Ayr\u0131ca karaci\u011fer fibrozunun daha erken d\u00f6nemlerinde tan\u0131 sa\u011flayabilir. \u00dc\u00e7 boyutlu bir g\u00f6r\u00fcnt\u00fc elde edildi\u011fi i\u00e7in karaci\u011ferin viskoelastik paremetreleri daha iyi analiz edilebilir. Obez ve asiti olan hastalara uygulanmas\u0131 avantaj sa\u011flar. A\u015f\u0131r\u0131 demir y\u00fck\u00fc olan hastalarda ve fibrozun ara evrelerini tan\u0131mada k\u0131s\u0131tl\u0131l\u0131klar\u0131 mevcuttur. Pahal\u0131 ve zaman al\u0131c\u0131 olmas\u0131 nedeniyle rutin uygulamada kullan\u0131lmas\u0131 zordur (76,77).<\/p>\n<h4 class=\"p12\"><i>Panel Testler<\/i><\/h4>\n<p class=\"p5\">Panel testlerde, biyokimyasal belirte\u00e7lerin birka\u00e7\u0131 birlikte de\u011ferlendirilerek veya matematiksel modeller kullan\u0131larak karaci\u011fer fibroz derecesinin ve nekroinflamasyonun daha hassas olarak belirlenmesi ama\u00e7lan\u0131r. Bu testler aras\u0131nda PGA indeksi, APRI indeksi, FibroTest, ActiTest, FIB-4 say\u0131labilir. Bu testlerin dezavantaj\u0131; akut inflamasyonda yanl\u0131\u015f negatiflik, Gilbert hastal\u0131\u011f\u0131, hemoliz, ekstrahepatik kolestaz, akut hepatit gibi durumlarda yanl\u0131\u015f pozitif sonu\u00e7 vermesi, sadece karaci\u011fer hasar derecesini belirlemesi ve hastal\u0131k etiyolojisi hakk\u0131nda bilgi verememesidir. Avantajlar\u0131 ise; invazif olmamalar\u0131, trombositopeni, kanama diyatezi gibi biyopsinin kontrendike oldu\u011fu durumlarda kullan\u0131labilmeleri, patolog g\u00f6zlem farkl\u0131l\u0131\u011f\u0131 ve \u00f6rnekleme hatas\u0131 i\u00e7ermemeleri, daha az maliyetli olmalar\u0131d\u0131r (73,78,79).<\/p>\n<h4 class=\"p12\"><i>Akut Hepatit B Tan\u0131s\u0131<\/i><\/h4>\n<div id=\"attachment_27792\" style=\"width: 2195px\" class=\"wp-caption alignright\"><a href=\"https:\/\/www.klimikdergisi.org\/wp-content\/uploads\/2023\/12\/KD.C36.S3_4673_Tablo.2.png\"><img loading=\"lazy\" decoding=\"async\" aria-describedby=\"caption-attachment-27792\" class=\"size-full wp-image-27792\" src=\"https:\/\/www.klimikdergisi.org\/wp-content\/uploads\/2023\/12\/KD.C36.S3_4673_Tablo.2.png\" alt=\"\" width=\"2185\" height=\"313\" srcset=\"https:\/\/www.klimikdergisi.org\/wp-content\/uploads\/2023\/12\/KD.C36.S3_4673_Tablo.2.png 2185w, https:\/\/www.klimikdergisi.org\/wp-content\/uploads\/2023\/12\/KD.C36.S3_4673_Tablo.2-390x56.png 390w, https:\/\/www.klimikdergisi.org\/wp-content\/uploads\/2023\/12\/KD.C36.S3_4673_Tablo.2-810x116.png 810w, https:\/\/www.klimikdergisi.org\/wp-content\/uploads\/2023\/12\/KD.C36.S3_4673_Tablo.2-768x110.png 768w\" sizes=\"auto, (max-width: 2185px) 100vw, 2185px\" \/><\/a><p id=\"caption-attachment-27792\" class=\"wp-caption-text\"><strong>Tablo 2.<\/strong>AHB \u0130nfeksiyonundaki Tan\u0131 Testleri<\/p><\/div>\n<p class=\"p5\">Akut hepatit B\u2019de AST ve ALT d\u00fczeyleri en az 10 kat y\u00fckselmektedir. Bu y\u00fckselme prodromal d\u00f6nemde klinik bulgular\u0131n ortaya \u00e7\u0131kmas\u0131ndan 1-2 g\u00fcn \u00f6nce ba\u015flar ve 3-10 g\u00fcn i\u00e7inde pik yapar. Hepatosel\u00fcler hasar\u0131n \u015fiddetine ve kolestaz\u0131n derecesine ba\u011fl\u0131 olarak bilirubin d\u00fczeylerinde de y\u00fckselmeler saptan\u0131r. Protrombin zaman\u0131nda uzama karaci\u011fer hasar\u0131na veya kolestaza ba\u011fl\u0131 olarak g\u00f6r\u00fclebilir. HBsAg ve anti-HBcIgM pozitifli\u011fiyle AHB nitelenir (Tablo 2). HBeAg, HBsAg ile ayn\u0131 d\u00f6nemde veya k\u0131sa bir s\u00fcre sonra pozitifle\u015fir ve HBsAg\u2019den \u00f6nce kaybolarak yerini anti-HBe\u2019ye b\u0131rak\u0131r. \u0130lk antikor yan\u0131t\u0131 anti-HBcIgM olmakla birlikte anti-HBcIgM pozitifli\u011fi, KHB akut alevlenmelerinde de g\u00f6r\u00fclebilir ve tan\u0131sal kar\u0131\u015f\u0131kl\u0131\u011fa yol a\u00e7abilir (56,80).<\/p>\n<h4 class=\"p12\"><i>Kronik Hepatit B Tan\u0131s\u0131<\/i><\/h4>\n<div id=\"attachment_27794\" style=\"width: 2190px\" class=\"wp-caption alignright\"><a href=\"https:\/\/www.klimikdergisi.org\/wp-content\/uploads\/2023\/12\/KD.C36.S3_4673_Tablo.3.png\"><img loading=\"lazy\" decoding=\"async\" aria-describedby=\"caption-attachment-27794\" class=\"size-full wp-image-27794\" src=\"https:\/\/www.klimikdergisi.org\/wp-content\/uploads\/2023\/12\/KD.C36.S3_4673_Tablo.3.png\" alt=\"\" width=\"2180\" height=\"923\" srcset=\"https:\/\/www.klimikdergisi.org\/wp-content\/uploads\/2023\/12\/KD.C36.S3_4673_Tablo.3.png 2180w, https:\/\/www.klimikdergisi.org\/wp-content\/uploads\/2023\/12\/KD.C36.S3_4673_Tablo.3-390x165.png 390w, https:\/\/www.klimikdergisi.org\/wp-content\/uploads\/2023\/12\/KD.C36.S3_4673_Tablo.3-810x343.png 810w, https:\/\/www.klimikdergisi.org\/wp-content\/uploads\/2023\/12\/KD.C36.S3_4673_Tablo.3-768x325.png 768w\" sizes=\"auto, (max-width: 2180px) 100vw, 2180px\" \/><\/a><p id=\"caption-attachment-27794\" class=\"wp-caption-text\"><strong>Tablo 3.<\/strong> KHB \u0130nfeksiyonundaki Tan\u0131 Testleri<\/p><\/div>\n<p class=\"p5\">KHB infeksiyonunun tan\u0131s\u0131, HBsAg\u2019nin alt\u0131 aydan uzun s\u00fcre pozitif kalmas\u0131na dayan\u0131r. HBV replikasyonunu ve hastal\u0131\u011f\u0131n evresini belirlemek i\u00e7in HBeAg, serum HBV DNA ve ALT d\u00fczeylerine bak\u0131lmal\u0131d\u0131r. HBV DNA ve ALT d\u00fczeyleri HBV infeksiyonunun seyri s\u0131ras\u0131nda de\u011fi\u015febildi\u011fi i\u00e7in KHB infeksiyonu olan t\u00fcm hastalar d\u00fczenli olarak izlenmelidir. Ayr\u0131ca ba\u015fvuru an\u0131nda tedavi aday\u0131 olmayan hastalar takipte tedavi aday\u0131 haline gelebilir. KHB infeksiyonu tan\u0131 testleri ve klinik yorumlar\u0131 Tablo 3\u2019te g\u00f6sterilmi\u015ftir (56,80).<\/p>\n<p class=\"p5\">HBeAg pozitif KHB infeksiyonu (imm\u00fcn tolerans) d\u00f6neminde HBV DNA \u00e7ok y\u00fcksek d\u00fczeylerde saptanmas\u0131na kar\u015f\u0131n imm\u00fcn sistem aktivasyonu olmad\u0131\u011f\u0131 i\u00e7in karaci\u011fer histopatolojisinde hepatit bulgular\u0131 yoktur.<\/p>\n<p class=\"p5\">HBeAg negatif KHB infeksiyonu (inaktif hepatit B ta\u015f\u0131y\u0131c\u0131s\u0131) d\u00f6neminde karaci\u011fer biyopsisinde hepatite \u00f6zg\u00fc bulgular ya yoktur ya da minimaldir. Prognozu iyi olan bu gruptaki hastalar\u0131n HBeAg negatif KHB\u2019den ay\u0131rt edilmesi \u00f6nemlidir. Burada belirleyici olan HBV DNA d\u00fczeyidir.<span class=\"Apple-converted-space\">\u00a0 <\/span>Bu nedenle s\u00f6z konusu hasta grubunda ilk y\u0131l \u00fc\u00e7 ayda bir ALT ve HBV DNA d\u00fczeyleri izlenmeli, tan\u0131s\u0131 do\u011fruland\u0131ktan sonra daha uzun aral\u0131klarla izlem s\u00fcrd\u00fcr\u00fclmelidir. E\u011fer yap\u0131labiliyorsa HBsAg d\u00fczeyi bak\u0131lmas\u0131 da bu iki hasta grubunun ay\u0131rt edilmesinde yard\u0131mc\u0131 olacakt\u0131r (74,80).<\/p>\n<p class=\"p5\">Tedavi alan HBeAg negatif ya da pozitif KHB hepatit olgular\u0131nda; HBV DNA negatifli\u011fi elde edilene dek her \u00fc\u00e7 ayda bir, negatiflik elde edildikten sonra alt\u0131 ayda bir ALT ve HBV DNA takibi yap\u0131lmal\u0131d\u0131r. S\u00f6z konusu hasta grubunda, HBsAg d\u00fczeyi 1000 \u0130\u00dc\/ml\u2019nin alt\u0131nda ise HBsAg kayb\u0131 geli\u015febilece\u011finin bir g\u00f6stergesi olabilir ve HBsAg d\u00fczeyinin y\u0131ll\u0131k takibi yap\u0131labilir. HBsAg d\u00fczeyi 100 \u0130\u00dc\/ml\u2019nin alt\u0131nda olup sirozu olmayan hastalarda tedavinin sonland\u0131r\u0131lmas\u0131 d\u00fc\u015f\u00fcnebilir.<\/p>\n<p class=\"p5\">Ok\u00fclt HBV infeksiyonu, HBsAg negatif hastalarda HBV DNA pozitifli\u011fi olarak tan\u0131mlanabilir. Bu grupta yer alan hastalar, HBV\u2019nin di\u011fer serolojik g\u00f6stergelerinin s\u0131kl\u0131kla anti-HBcIgG\u2019nin olup olmamas\u0131na g\u00f6re seropozitif veya seronegatif olarak grupland\u0131r\u0131labilir. S\u00f6z konusu hastalar, potent imm\u00fcnos\u00fcpresif tedavi almalar\u0131 durumunda HBV reaktivasyonu a\u00e7\u0131s\u0131ndan risk alt\u0131ndad\u0131r. Kriptojenik kronik karaci\u011fer hastal\u0131\u011f\u0131n\u0131n ay\u0131r\u0131c\u0131 tan\u0131s\u0131nda ok\u00fclt HBV infeksiyonu akla getirilmelidir (42,80).<\/p>\n<h4 class=\"p12\"><i>Akut Hepatit B\u2019nin Kronik Hepatit B Akut Alevlenmesinden Ay\u0131rt Edilmesi<\/i><\/h4>\n<p class=\"p5\">KHB seyri s\u0131ras\u0131nda akut alevlenme tablosu s\u0131k g\u00f6r\u00fclen bir durumdur ve bazen hastal\u0131\u011f\u0131n ilk belirtisi olabilir; serum ALT ve HBV DNA d\u00fczeyinde y\u00fckselme, nekroinflamatuar aktivitenin tekrar belirginle\u015fmesi ya da artmas\u0131yla nitelenir. \u00d6zellikle ikterik seyreden akut alevlenme, AHB infeksiyonunu taklit edebilir. Prognoz ve tedavi yakla\u015f\u0131mlar\u0131n\u0131n farkl\u0131 olmas\u0131 nedeni ile iki tablonun ay\u0131rt edilmesi \u00f6nemlidir. AHB hastalar\u0131n\u0131n \u00e7o\u011fu kendili\u011finden iyile\u015fir ve f\u00fclminan seyirliler hari\u00e7 hastal\u0131k tedavi gerektirmez. Akut alevlenme ise hepatik dekompensasyona gidebilir ve tedavi gerekir (42). KHB\u2019de akut alevlenme imm\u00fcn alevlenme ve reaktivasyon olmak \u00fczere iki \u015fekilde ger\u00e7ekle\u015fir:<\/p>\n<p class=\"p5\">\u0130mm\u00fcn alevlenme: \u0130mm\u00fcn aktif evredeki hastalarda bazen de HBeAg negatif KHB\u2019de imm\u00fcn alevlenme olur ve viral klirense gidebilir. KHB\u2019li ki\u015fide serum ALT d\u00fczeyinin h\u0131zl\u0131 bir \u015fekilde normalin \u00fcst s\u0131n\u0131r\u0131n\u0131n be\u015f kat\u0131 veya daha fazla y\u00fckselmesi durumudur.<\/p>\n<p class=\"p5\">Reaktivasyon: \u0130naktif veya ge\u00e7irilmi\u015f KHB\u2019nin aktif infeksiyon haline d\u00f6n\u00fc\u015fmesidir. HBV DNA\u2019n\u0131n negatif iken pozitifle\u015fmesi veya &gt;1 log art\u0131\u015f\u0131yla nitelenir. \u00d6nce HBV DNA art\u0131\u015f\u0131 ard\u0131ndan karaci\u011ferde inflamasyon bulgular\u0131 ve ALT y\u00fckselmesi geli\u015fir. Genellikle hastalarda altta yatan bir imm\u00fcnos\u00fcpresyon durumunda geli\u015fir.<\/p>\n<p class=\"p5\">\u0130kterik hastalarda klinik tablosu benzer olan bu iki durumu ay\u0131rt etmek \u00e7ok zordur. Akut alevlenmelerde akut hepatitin en \u00f6nemli g\u00f6stergesi olan anti-HBcIgM de pozitif olabilir. Ayr\u0131nt\u0131l\u0131 bir \u00f6yk\u00fc al\u0131nmas\u0131 \u00e7ok \u00f6nemlidir. Ge\u00e7mi\u015fte KHB \u00f6yk\u00fcs\u00fc olmas\u0131 veya aile \u00f6yk\u00fcs\u00fc olmas\u0131 kronik infeksiyonu d\u00fc\u015f\u00fcnd\u00fcr\u00fcrken yak\u0131n zamanda kan transf\u00fczyonu, i\u011fne batmas\u0131, perk\u00fctan yaralanma, a\u011f\u0131z ve di\u015f giri\u015fim \u00f6yk\u00fcs\u00fcn\u00fcn olmas\u0131 ise akut infeksiyonu d\u00fc\u015f\u00fcnd\u00fcr\u00fcr. Akut alevlenmede de klinik semptomlar olmakla birlikte AHB infeksiyonunda semptomatik seyir daha s\u0131k g\u00f6r\u00fcl\u00fcr. Klinik olarak asit, kronik karaci\u011fer hastal\u0131\u011f\u0131na ait belirtiler, splenomegali olmas\u0131 altta kronik hastal\u0131k oldu\u011funu d\u00fc\u015f\u00fcnd\u00fcr\u00fcr. \u0130kter akut hepatitte, splenomegali de kronik hepatitin akut alevlenmesinde daha yayg\u0131nd\u0131r. Bununla birlikte klinik olarak bu iki tabloyu ay\u0131rt etmek her zaman m\u00fcmk\u00fcn de\u011fildir.<\/p>\n<p class=\"p5\">Kantitatif anti-HBcIgM testleri AHB\u2019de daha y\u00fcksek titrede pozitiftir. AHB\u2019de HBsAg titresi daha d\u00fc\u015f\u00fckt\u00fcr ve alt\u0131 ay i\u00e7inde kaybolmas\u0131 AHB lehinedir. AHB\u2019de HBV DNA d\u00fczeyleri daha d\u00fc\u015f\u00fckt\u00fcr. HBeAg tek ba\u015f\u0131na ay\u0131rt ettirici olmamakla birlikte AHB\u2019de titreleri daha d\u00fc\u015f\u00fckt\u00fcr. Histopatolojik inceleme, akut d\u00f6nemde akut hepatit bulgular\u0131 nedeniyle kronik hepatit bulgular\u0131 maskelenebilece\u011fi i\u00e7in akut d\u00f6nem ge\u00e7tikten sonra yap\u0131lmal\u0131d\u0131r (42,81,82).<\/p>\n<h3 class=\"p3\">\u00d6neriler<\/h3>\n<ol>\n<li class=\"p9\">HBV infeksiyonu tan\u0131s\u0131nda ve takibinde; biyokimyasal (AST\/ALT), serolojik (HBsAg, anti-HBcIgM\/IgG, HBeAg, anti-HBe) ve molek\u00fcler testler (HBV DNA) birlikte kullan\u0131lmal\u0131d\u0131r.<\/li>\n<li class=\"p9\">G\u00fcn\u00fcm\u00fczdeki NA ile tedavide genotip analizi \u00f6nerilmemektedir.<\/li>\n<li class=\"p9\"><span class=\"s2\">HBsAg kantitasyonu HBV infeksiyonunun evresini tan\u0131mlamada (\u00f6zellikle HBeAg negatif KHB infeksiyonu\/hepatiti ay\u0131r\u0131m\u0131nda), interferon tedavisine cevap verebilecek hasta grubunun se\u00e7iminde, NA tedavisi alt\u0131nda iken tedavi kesimine karar vermede kullan\u0131labilir.<\/span><\/li>\n<li class=\"p9\">HBV infeksiyonu tan\u0131s\u0131nda yeni biyobelirte\u00e7ler (serum HBV RNA, hepatit B kor ili\u015fkili antijen, HBeAg titresi \u00f6l\u00e7\u00fcm\u00fc, anti-HBc titresi \u00f6l\u00e7\u00fcm\u00fc) \u015fu an i\u00e7in klinik kullan\u0131mda de\u011fildir. \u00d6n\u00fcm\u00fczdeki y\u0131llarda klinik kullan\u0131ma girmesi planlanan yeni tedavilere (genoma entegre olmu\u015f olan HBV DNA ve cccDNA kayb\u0131n\u0131 sa\u011flayabilecek tedavilere) yan\u0131t\u0131 de\u011ferlendirmede kullan\u0131labilirler.<\/li>\n<li class=\"p9\">Histopatolojik de\u011ferlendirme, KHB tan\u0131s\u0131n\u0131n kesinle\u015ftirilmesinde kullan\u0131labilir. Histopatolojik de\u011ferlendirmenin yap\u0131lamad\u0131\u011f\u0131 durumlarda invazif olmayan tan\u0131 y\u00f6ntemleri kullan\u0131labilir.<\/li>\n<li class=\"p9\">AHB ve KHB akut alevlenmesini ay\u0131rt etmede hi\u00e7bir test tek ba\u015f\u0131na yeterli de\u011fildir; ayr\u0131nt\u0131l\u0131 anamnez al\u0131nmal\u0131 ve anti-HBcIgM, HBV DNA, HBeAg ve HBsAg<b> <\/b>d\u00fczeylerine g\u00f6re karar verilmelidir.<\/li>\n<\/ol>\n<h2 class=\"p1\">KRON\u0130K HEPAT\u0130T B TEDAV\u0130S\u0130<\/h2>\n<p class=\"p2\">Tedavinin birincil amac\u0131; hastalar\u0131n ya\u015fam s\u00fcresini uzatmak, ya\u015fam kalitesini art\u0131rmak ve HSK ya da karaci\u011fer yetmezli\u011fi geli\u015fimi gibi komplikasyonlar\u0131 engellemektir. KHB\u2019ye ba\u011fl\u0131 karaci\u011fer d\u0131\u015f\u0131 bulgular\u0131n tedavisi, hepatit B reaktivasyonlar\u0131n\u0131n engellenmesi ve anneden bebe\u011fe bula\u015fman\u0131n \u00f6nlenmesi ise tedavinin ikincil ama\u00e7lar\u0131d\u0131r (41,83).<\/p>\n<h3 class=\"p3\">Tedavi Endikasyonlar\u0131<\/h3>\n<p class=\"p5\">KHB\u2019nin \u00f6zellikle imm\u00fcn aktif evresinde (HBeAg pozitif ya da negatif kronik hepatit hastalar\u0131) olan hastalarda ve sirotik hastalarda komplikasyon geli\u015fme olas\u0131l\u0131\u011f\u0131 ve HSK riski y\u00fcksek oldu\u011fu i\u00e7in hemen antiviral tedavi ba\u015flanmas\u0131 \u00f6nerilir. Ancak KHB hastalar\u0131n\u0131n yakla\u015f\u0131k %30\u2019u gri zondad\u0131r ve bu hastalar\u0131n prognoz ve tedavisi halen \u00e7al\u0131\u015fma konusudur (83). Gri zondaki hastalara antiviral tedavi verilip verilmeyece\u011fi klinik olarak zorlay\u0131c\u0131 bir sorudur.<\/p>\n<p class=\"p5\">KHB tedavisinde hasta i\u00e7in en faydal\u0131 hedef fonksiyonel k\u00fcr olarak tan\u0131mlanan HBsAg kayb\u0131d\u0131r. Fonksiyonel k\u00fcr safhas\u0131ndaki hastada intrahepatik cccDNA ve\/veya h\u00fccre kromozumuna entegre HBV DNA varl\u0131\u011f\u0131na kar\u015f\u0131n serumda HBV DNA saptanamaz d\u00fczeydedir ve HBsAg negatiftir. Bu safhada olan hastalar\u0131n karaci\u011fer komplikasyonu olas\u0131l\u0131\u011f\u0131 ve HSK riski \u00e7ok d\u00fc\u015f\u00fckt\u00fcr (41,83). KHB infeksiyonunda karaci\u011fer hasar\u0131 ve HSK ile ili\u015fkili en \u00f6nemli fakt\u00f6r aktif HBV replikasyonu oldu\u011fu i\u00e7in antiviral tedavi ile HBV DNA bask\u0131land\u0131\u011f\u0131nda, hepatik inflamasyonun, siroza ve hepatik dekompansasyona gidi\u015fin azalt\u0131lmas\u0131 ile HSK\u2019nin \u00f6nlenmesi sa\u011flan\u0131r. G\u00fcn\u00fcm\u00fczde antiviral tedavi ile bu hedefe b\u00fcy\u00fck oranda ula\u015f\u0131lmas\u0131na kar\u015f\u0131n halen HBV\u2019nin eradikasyonu s\u00f6z konusu de\u011fildir. Antiviral tedavi karar\u0131 al\u0131n\u0131rken \u015fu \u00fc\u00e7 \u00f6nemli fakt\u00f6r dikkate al\u0131nmal\u0131d\u0131r; karaci\u011fer hastal\u0131\u011f\u0131n\u0131n ciddiyeti, HBV replikasyon derecesi ve karaci\u011ferde devam eden hasar\u0131n varl\u0131\u011f\u0131.<\/p>\n<h3 class=\"p3\">HBeAg Pozitif KHB \u0130nfeksiyonu Olan Hastalarda Tedavi<\/h3>\n<p class=\"p5\">HBeAg pozitif kronik infeksiyonlu hastalar\u0131n antiviral tedavi olmaks\u0131z\u0131n uzun d\u00f6nem prognozlar\u0131 gayet iyidir (58,84). Literat\u00fcrde, bu d\u00f6nemdeki hastalar\u0131n HSK insidanslar\u0131n\u0131n antiviral tedavi alan hastalardan farkl\u0131 olmad\u0131\u011f\u0131n\u0131 g\u00f6steren \u00e7al\u0131\u015fmalar bulunmakla birlikte tedavi almayan hastalar\u0131n bir k\u0131sm\u0131nda HSK ve siroz ili\u015fkili komplikasyonlar\u0131n geli\u015febilece\u011fi bildirilmektedir (85,87,88). G\u00fcncel \u00e7al\u0131\u015fmalarda; ileri ya\u015f, HBV DNA\u2019n\u0131n &lt;107 \u0130\u00dc\/ml olmas\u0131, karaci\u011fer sertlik de\u011ferinin y\u00fcksekli\u011fi ve ALT d\u00fczeyinin \u00fcst s\u0131n\u0131ra yak\u0131n olmas\u0131, HBeAg pozitif kronik infeksiyonlu hastalar aras\u0131nda karaci\u011fer komplikasyonlar\u0131 ve HSK geli\u015fimi a\u00e7\u0131s\u0131ndan risk fakt\u00f6rleri olarak bildirilmektedir (87-90). Genellikle HBeAg pozitif kronik infeksiyonlu hastalar gen\u00e7tir. Ya\u015f\u0131 ileri olan (&gt;35) ve klinik olarak HBeAg pozitif kronik infeksiyon \u00f6zellikleri ta\u015f\u0131yanlarda, \u00f6nemli d\u00fczeyde fibroz veya nekroinflamasyona rastlanma olas\u0131l\u0131\u011f\u0131 gen\u00e7lere g\u00f6re daha y\u00fcksek olarak bildirilmektedir (88,89). S\u00f6z konusu hastalara karaci\u011fer biyopsisi yapmak i\u00e7in ya\u015f s\u0131n\u0131r\u0131 30-40 y\u0131l olarak bildirilmektedir (41,58). Karaci\u011fer biyopsisi yan\u0131nda invazif olmayan tan\u0131 testleri de fibroz d\u00fczeyini g\u00f6stermek i\u00e7in kullan\u0131labilir (87).<\/p>\n<p class=\"p5\">HBeAg pozitif kronik infeksiyon evresinde, oral antiviral tedavi ba\u015flanan hastalar\u0131n t\u00fcm\u00fcnde, tedavi kesildi\u011fi zaman, HBV DNA\u2019n\u0131n 2000 \u0130\u00dc\/ml\u2019nin \u00fczerine \u00e7\u0131kt\u0131\u011f\u0131, %70\u2019inde ALT d\u00fczeyinde art\u0131\u015f oldu\u011fu ve %55\u2019inde tekrar antiviral tedavi ba\u015fland\u0131\u011f\u0131 g\u00f6zlenmi\u015ftir. HBeAg pozitif kronik infeksiyon hastalar\u0131na tedavi ba\u015flan\u0131rsa uzun s\u00fcreli tedavi gerekli olabilir ve tedavinin kesilmesi zor olabilir (83,91). Bu y\u00fczden HBeAg pozitif kronik infeksiyonlu hastalar i\u00e7erisinden sadece yukar\u0131da bahsedilen risk fakt\u00f6rlerini ta\u015f\u0131yan hastalara tedavi ba\u015flanmas\u0131 \u00f6nerilir. Ayr\u0131ca EASL 2017 k\u0131lavuzunda HSK y\u00f6n\u00fcnden aile hikayesi olanlara da tedavi ba\u015flanmas\u0131 \u00f6nerilmi\u015ftir (41).<\/p>\n<p class=\"p5\">Tedavisiz izlenen HBeAg pozitif veya negatif KHB infeksiyonlu hastalarda, spontan ve ciddi alevlenmeler g\u00f6r\u00fclebilir. Bu hastalar\u0131n herhangi bir nedenle imm\u00fcnos\u00fcpresif tedavi almalar\u0131 durumunda da alevlenme geli\u015fme olas\u0131l\u0131\u011f\u0131 vard\u0131r. Alevlenmelerde; ALT d\u00fczeyi normalin 5-10 kat \u00fcst\u00fcnde bir oranla artar, HBV DNA y\u00fcksektir, sar\u0131l\u0131k, koag\u00fclopati ve\/veya ensefalopati g\u00f6r\u00fclebilir. Alevlenme ataklar\u0131, anti-HBs serokonversiyonu ya da HBeAg pozitif hastalarda anti-HBe serokonversiyonu ile sonu\u00e7lanabilece\u011fi gibi akut karaci\u011fer yetmezli\u011fi ve mortalite ile de sonu\u00e7lanabilir. Bu nedenle, alevlenme geli\u015fen kronik infeksiyonlu hastalarda antiviral tedavi ba\u015flanmal\u0131d\u0131r (83).<\/p>\n<h3 class=\"p3\">\u00d6neriler<\/h3>\n<ol>\n<li class=\"p9\">HBeAg pozitif kronik infeksiyonlu hastalar (HBeAg pozitif, HBV DNA &gt;107 \u0130\u00dc\/ml ve devaml\u0131 normal d\u00fczeyde ALT\u2019si olanlar, genellikle 40 ya\u015f alt\u0131ndad\u0131r) antiviral tedavi verilmeksizin izlenmelidir.<\/li>\n<li class=\"p9\">Normal ALT\u2019si olup HBeAg pozitif kronik infeksiyon evresinde oldu\u011fu d\u00fc\u015f\u00fcn\u00fclen olgularda, e\u011fer hastan\u0131n ya\u015f\u0131 &gt;30-40 y\u0131l ise, HBV DNA &lt;107 \u0130\u00dc\/ml ise veya ALT d\u00fczeyi \u00fcst s\u0131n\u0131ra yak\u0131nsa invazif olmayan fibroz de\u011ferlendirme testleri veya karaci\u011fer biyopsisi ile de\u011ferlendirme \u00f6nerilir; s\u00f6z konusu y\u00f6ntemlerle orta-\u015fiddetli nekroinflamasyon ve\/veya orta-ciddi fibroz bulgusu elde edilirse antiviral tedavi ba\u015flanabilir.<\/li>\n<li class=\"p9\"><span class=\"s1\">HBeAg pozitif ya da negatif KHB infeksiyonlu hastalarda akut alevlenme geli\u015fme durumunda antiviral tedavi mutlaka ba\u015flanmal\u0131d\u0131r. <\/span><\/li>\n<\/ol>\n<h3 class=\"p3\">HBeAg Pozitif veya Negatif Kronik Hepatit B Olan Hastalarda Tedavi<\/h3>\n<p class=\"p5\">KHB, HBeAg pozitif veya HBeAg negatif olabilir; bu fazdaki hastalarda aktif HBV replikasyonu ve karaci\u011ferde hasar ve\/veya fibroz vard\u0131r. KHB evresindeki hastalarda, antiviral tedavi ile siroz, hepatik dekompansasyon ve HSK riski azal\u0131r (92). Bu nedenle KHB evresinde olan HBeAg pozitif\/negatif t\u00fcm hastalara antiviral tedavi \u00f6nerilir. Ancak hastalar, tedavi alsalar bile, HSK a\u00e7\u0131s\u0131ndan izlenmeye devam edilmelidir. Zira antiviral tedavi HSK riskini tamamen ortadan kald\u0131rmaz (41).<\/p>\n<p class=\"p5\">Saptanabilir alt s\u0131n\u0131r\u0131n \u00fczerinde HBV DNA\u2019ya sahip hastalar\u0131n hepsinde tedavi gerekmeyebilir. HBV DNA de\u011ferleri HBeAg pozitif hastalar i\u00e7in &gt;20 000 \u0130\u00dc\/ml ve HBeAg negatif hastalar i\u00e7in ise 2000 \u0130\u00dc\/ml s\u0131n\u0131r\u0131n\u0131n \u00fczerinde olup karaci\u011ferde HBV\u2019ye ba\u011fl\u0131 \u00f6nemli d\u00fczeyde hasar veya fibroz olanlara tedavi verilir (41,93). Hastalarda ALT y\u00fcksekli\u011fi, karaci\u011fer hasar\u0131n\u0131 d\u00fc\u015f\u00fcnd\u00fcr\u00fcr ve tedavi karar\u0131nda \u00f6nemlidir. ALT de\u011feri, normalin \u00fcst s\u0131n\u0131r\u0131n\u0131n iki kat\u0131ndan fazla y\u00fckselirse KHB i\u00e7in antiviral tedavi mutlaka \u00f6nerilir (41,58). ALT d\u00fczeyi, normalin \u00fcst s\u0131n\u0131r\u0131ndan 1-2 kat oran\u0131nda artm\u0131\u015f ise bu hastalara antiviral tedavi verilmesi konusunda tart\u0131\u015fma vard\u0131r (41,58). ALT d\u00fczeyi, normalin \u00fcst s\u0131n\u0131r\u0131ndan 1-2 kat aras\u0131nda bir oranda y\u00fckselmi\u015f hastalar\u0131n, ALT d\u00fczeyi normal olanlara g\u00f6re siroz ve HSK riskleri artm\u0131\u015ft\u0131r (94). Bu hastalar\u0131n serum ALT ve HBV DNA d\u00fczeyleri yak\u0131ndan takip edilmelidir. Devam eden ALT y\u00fcksekli\u011fi durumunda karaci\u011fer histolojisini ara\u015ft\u0131rmak i\u00e7in invazif olmayan fibroz testlerine veya karaci\u011fer biyopsisine ba\u015fvurulabilir.<\/p>\n<p class=\"p5\">Karaci\u011fer biyopsisinde orta-ciddi fibroz veya nekroinflamasyon bulgusu antiviral tedavi endikasyonudur. Karaci\u011fer biyopsisi invazif bir giri\u015fimdir ve her merkezde uygulanamaz. Serum fibroz biyobelirte\u00e7leri veya \u201ctransient\u201d elastografi alternatif olarak fibrozu tahmin etmek i\u00e7in kullan\u0131labilir (50). Son y\u0131llarda, tedavi ba\u015flama karar\u0131 verirken, biyopsi yerine, karaci\u011fer hastal\u0131\u011f\u0131n\u0131n d\u00fczeyinin \u201cfibroscan\u201d gibi invazif olmayan testlerle de\u011ferlendirilmesi \u00f6nerilmektedir (95).<\/p>\n<p class=\"p5\">HBeAg pozitif veya negatif KHB\u2019li hastalarda, ciddi alevlenmeler de g\u00f6r\u00fclebilir. Bu durumda ALT d\u00fczeyi, normalin \u00fcst s\u0131n\u0131r\u0131ndan 5-10 kat aras\u0131nda artar; HBV DNA d\u00fczeyi y\u00fcksektir, sar\u0131l\u0131k, koag\u00fclopati ve\/veya ensefalopati g\u00f6r\u00fclebilir. Ciddi akut alevlenme spontan olabilece\u011fi gibi, antiviral tedavi alt\u0131ndaki KHB hastalar\u0131nda ila\u00e7 direnci ya da antiviral tedavi kesilmesi sonucunda da g\u00f6r\u00fclebilir. Hangi nedenle olursa olsun, HBV infeksiyonu alevlenmelerinde NA tedavisi mortaliteyi d\u00fc\u015f\u00fcr\u00fcr. Dolay\u0131s\u0131yla ciddi akut alevlenmede hemen antiviral tedavi ba\u015flanmas\u0131 \u00f6nerilir (83,96).<\/p>\n<p class=\"p5\"><span class=\"s4\">HBeAg negatif ve HBV DNA d\u00fczeyi &gt;2000-20 000 \u0130\u00dc\/ml aras\u0131nda olup ALT normalin \u00fcst s\u0131n\u0131r\u0131ndan 1-2 kat aras\u0131nda y\u00fcksek seyreden hastalarda, ALT &gt;normalin \u00fcst s\u0131n\u0131r\u0131 x 2 kat y\u00fcksek olup antiviral tedavi ba\u015flananlara g\u00f6re karaci\u011fer komplikasyonu geli\u015fme ihtimalinin daha y\u00fcksek oldu\u011fu bildirilmektedir (97). Bu hastalar\u0131n \u00f6nceden HBeAg pozitif KHB evresine ge\u00e7mi\u015f (imm\u00fcn aktif faz) olmas\u0131 ve karaci\u011ferde de\u011fi\u015fen derecelerde fibroz bulunmas\u0131 m\u00fcmk\u00fcnd\u00fcr. E\u011fer karaci\u011ferde ciddi fibroz varsa ALT\u2019den ba\u011f\u0131ms\u0131z olarak, bu hastalarda da tedavi d\u00fc\u015f\u00fcn\u00fclebilir (58,92). HBV DNA d\u00fczeyi &gt;2000 \u0130\u00dc\/ml ve ALT d\u00fczeyi normal ya da hafif y\u00fcksek hastalarda fibrozun iyice de\u011ferlendirilmesi ve buna g\u00f6re tedavi verilmesi gerekir (98)<\/span>.<\/p>\n<h3 class=\"p3\">\u00d6neriler<\/h3>\n<ol>\n<li class=\"p9\">HBeAg pozitif ve HBV DNA d\u00fczeyi \u226520 000 \u0130\u00dc\/ml olan KHB hastalar\u0131 ile HBeAg negatif ve HBV DNA d\u00fczeyi \u22652000 \u0130\u00dc\/ml olan KHB hastalar\u0131, ALT d\u00fczeyinden ba\u011f\u0131ms\u0131z olarak tedavi edilmelidir.<\/li>\n<li class=\"p9\">HBV DNA d\u00fczeyleri, ilk \u00f6neride belirtilen e\u015fik de\u011ferlerin alt\u0131nda olan ancak ALT d\u00fczeyi &gt;normalin \u00fcst s\u0131n\u0131r\u0131 x 1-2 kat olan hastalarda, karaci\u011fer histolojisi biyopsi ya da invazif olmayan tan\u0131 testleri ile de\u011ferlendirilmeli ve karaci\u011ferde orta-a\u011f\u0131r d\u00fczeyde nekroinflamasyon ya da fibroz varl\u0131\u011f\u0131nda tedavi d\u00fc\u015f\u00fcn\u00fclmelidir.<\/li>\n<li class=\"p9\">HBeAg pozitif\/negatif KHB hastalar\u0131nda, akut alevlenme varl\u0131\u011f\u0131nda hemen tedaviye ba\u015flanmal\u0131d\u0131r.<\/li>\n<\/ol>\n<h3 class=\"p3\"><b><\/b>HBeAg Negatif KHB \u0130nfeksiyonu Olan Hastalarda Tedavi<\/h3>\n<p class=\"p5\"><span class=\"s2\">Bu fazda olup ileri fibrozu olmayanlarda uzun d\u00f6nemde prognoz iyidir (99). Buna kar\u015f\u0131t olarak ileri fibrozu olanlarda HSK riski y\u00fcksektir (97, 100-102). G\u00fcney Kore\u2019den bir \u00e7al\u0131\u015fmada, d\u00fc\u015f\u00fck d\u00fczey viremisi olan HBeAg negatif hastalar ele al\u0131nm\u0131\u015f ve bu hastalarda be\u015f y\u0131ll\u0131k d\u00f6nemde HSK geli\u015fimi incelenmi\u015ftir. Ultrasonografi ile siroz bulgusu saptanan hastalarda, be\u015f y\u0131ll\u0131k HSK insidans\u0131 %13.9 olarak tespit edilmi\u015ftir. Ancak HSK, siroz olmayanlarda da g\u00f6zlenmi\u015ftir. Sirozu olmayan ve d\u00fc\u015f\u00fck d\u00fczey viremisi olan hastalar i\u00e7erisinde \u00f6zellikle invazif olmayan y\u00f6ntemlerle karaci\u011fer histolojisinin de\u011ferlendirildi\u011fi ve y\u00fcksek FIB-4 skoru veya APRI indeksi tespit edilen hastalarda HSK insidans\u0131n\u0131n y\u00fcksek oldu\u011fu g\u00f6r\u00fclm\u00fc\u015ft\u00fcr (102). HBeAg negatif KHB infeksiyon evresi dinamik bir evredir; hastalarda HBeAg negatif KHB evresine ge\u00e7i\u015f olabilir. Bu evredeki hastalarda fibroz derecesi dikkatli de\u011ferlendirilmeli ALT ve HBV DNA d\u00fczeyleri yak\u0131n takip edilmelidir. Bu de\u011ferlendirmelerle HSK riski d\u00fc\u015f\u00fck olan hastalarda antiviral tedavinin bir etkinli\u011finin olmad\u0131\u011f\u0131 bildirilmektedir (83).<br \/>\n<\/span><\/p>\n<h3 class=\"p5\"><span class=\"s7\">\u00d6neri<\/span><\/h3>\n<p class=\"p5\">HBeAg negatif KHB infeksiyonu olan hastalarda, tedavi karar\u0131 karaci\u011ferde fibroz varl\u0131\u011f\u0131n\u0131n de\u011ferlendirilmesine g\u00f6re verilmelidir; fibrozu olanlara antiviral tedavi uygulanmal\u0131d\u0131r.<\/p>\n<h3 class=\"p3\">Kompanse Siroz Varl\u0131\u011f\u0131nda Tedavi<\/h3>\n<p class=\"p5\">G\u00f6r\u00fcnt\u00fcleme ile karaci\u011fer y\u00fczeyindeki nod\u00fclarite, splenomegali veya portal hipertansiyonu d\u00fc\u015f\u00fcnd\u00fcren abdominal kollaterallerin varl\u0131\u011f\u0131 belirlenirse veya endoskobide \u00f6zofageal veya gastrik varis g\u00f6r\u00fcl\u00fcrse siroz tan\u0131s\u0131 konur (83). G\u00f6r\u00fcnt\u00fcleme \u00e7al\u0131\u015fmalar\u0131na ek olarak alb\u00fcmin, bilirubin, protrombin zaman\u0131 ve trombosit say\u0131s\u0131 da siroz tan\u0131s\u0131nda yard\u0131mc\u0131d\u0131r. Kompanse sirozlu hastalara antiviral tedavi verilmesi HSK ve karaci\u011fer ili\u015fkili komplikasyon riskini azaltabilir ve karaci\u011fer fibrozunu iyile\u015ftirebilir (103,104). Serum ALT de\u011feri, sirozlu hastada y\u00fckselmeyebilir ve komplikasyon riski ALT\u2019si normal d\u00fczeyde olanda bile y\u00fcksektir. Dolay\u0131s\u0131yla aktif HBV replikasyonu olan sirotik hastalar ALT d\u00fczeyinden ba\u011f\u0131ms\u0131z olarak antiviral tedavi almal\u0131d\u0131r (105). Antiviral tedavi ile sirotik hastalar\u0131n HSK riski azal\u0131r; ancak viral yan\u0131t al\u0131nmakla birlikte risk devam etti\u011fi i\u00e7in HSK taramas\u0131, tedavi s\u00fcresince devam etmelidir (41,106). Kompanse siroz hastalar\u0131nda HBV DNA d\u00fczeyi &gt;2000 \u0130\u00dc\/ml ise antiviral tedavi kesin endikedir. Tesbit edilebilir ancak d\u00fc\u015f\u00fck d\u00fczey viremisi (&lt;2000 \u0130\u00dc\/ml) olan hastalar i\u00e7in uluslararas\u0131 tedavi k\u0131lavuzlar\u0131 tedavi \u00f6nermektedir (41,83). HSK riski; d\u00fc\u015f\u00fck d\u00fczey viremisi olan hastalarda, tespit edilemeyecek d\u00fczeyde HBV DNA\u2019s\u0131 olanlara g\u00f6re y\u00fcksektir. S\u00f6z konusu hastalar aras\u0131nda antiviral tedavi alanlarda HSK riski daha d\u00fc\u015f\u00fckt\u00fcr ve antiviral tedavi d\u00fc\u015f\u00fck d\u00fczey viremisi olanlara verildi\u011finde HBV reaktivasyon riskini de azaltarak sa\u011fkal\u0131m\u0131 art\u0131rmaktad\u0131r (107). Literat\u00fcrde, d\u00fc\u015f\u00fck d\u00fczey viremisi olan sirotik hastalar\u0131n 10 senede k\u00fcm\u00fclatif HSK insidans\u0131n\u0131n %13.9 oldu\u011fu ve bu hastalar\u0131n tedavi alan sirotik hastalara g\u00f6re karaci\u011fer ili\u015fkili komplikasyonlar\u0131 daha s\u0131k ya\u015fad\u0131klar\u0131 bildirilmektedir (101,108). S\u00f6z konusu veriler d\u00fc\u015f\u00fck d\u00fczey viremili kompanse siroz hastalar\u0131nda antiviral tedavi verilmesi gerekti\u011fini d\u00fc\u015f\u00fcnd\u00fcrmektedir.<\/p>\n<h3 class=\"p3\">\u00d6neriler<\/h3>\n<ol>\n<li class=\"p9\">HBV DNA d\u00fczeyi &gt;2000 \u0130\u00dc\/ml olan kompanse sirozlu hastalarda mutlaka antiviral tedavi ba\u015flanmal\u0131d\u0131r.<span class=\"Apple-converted-space\">\u00a0 \u00a0<\/span><\/li>\n<li class=\"p9\">Tespit s\u0131n\u0131r\u0131n\u0131n \u00fczerinde ancak &lt;2000 \u0130\u00dc\/ml HBV DNA d\u00fczeyi olan kompanse sirotik hastalarda tedavi ba\u015flanmas\u0131 olumsuz sonu\u00e7lar\u0131 azaltabilir.<\/li>\n<\/ol>\n<h3 class=\"p3\">Tedavi Se\u00e7enekleri<\/h3>\n<p class=\"p5\">G\u00fcn\u00fcm\u00fczde KHB\u2019de kullan\u0131m onay\u0131 alm\u0131\u015f antiviral tedaviler, PEG-INF-\u03b1 ve NA\u2019d\u0131r; NA dirence y\u00fcksek genetik bariyeri olanlar ve d\u00fc\u015f\u00fck genetik bariyeri olanlar \u015feklinde ikiye ayr\u0131l\u0131r (41). N\u00fckleoz(t)id anologlar\u0131n\u0131n ve PEG-INF-\u03b1\u2019n\u0131n ba\u015flang\u0131\u00e7ta birlikte kullan\u0131mlar\u0131n\u0131n avantajl\u0131 oldu\u011fu g\u00f6sterilmemi\u015ftir (109,110).<\/p>\n<p class=\"p5\">PEG-INF-\u03b1 tedavisi belli bir s\u00fcre verilir; HBV\u2019nin imm\u00fcn arac\u0131l\u0131 kontrol\u00fcn\u00fc sa\u011flar ve ayr\u0131ca tedavi bittikten sonra yan\u0131t\u0131n devam etme ihtimali vard\u0131r (111). Ancak parenteral verilmesi, yan etkilerinin s\u0131k olmas\u0131 ve s\u0131n\u0131rl\u0131 etkinli\u011finin olmas\u0131 \u00f6nemli dezavantajlar\u0131d\u0131r. Ayr\u0131ca dekompanse sirozda kontrendikedir (111). Kompanse sirozda imm\u00fcniteyi uyararak karaci\u011fer hasar\u0131na neden olma ihtimali oldu\u011fu i\u00e7in dikkatli kullan\u0131lmal\u0131d\u0131r. Tedavi s\u0131ras\u0131ndaki baz\u0131 laboratuvar parametrelerine bak\u0131larak tedaviye devam ya da kesme karar\u0131 al\u0131nabilir.<\/p>\n<p class=\"p5\">N\u00fckleoz(t)id anologlar\u0131 ile tedavinin ise, PEG-INF-\u03b1 tedavisinden farkl\u0131 olarak belli bir s\u00fcresi yoktur; \u00e7ok daha uzun d\u00f6nem verilebilir (93) ve dekompanse siroz dahil \u00e7o\u011fu hasta i\u00e7in g\u00fcvenlidir. Di\u011fer yanda diren\u00e7 problemi ortaya \u00e7\u0131kabilir; ancak dirence genetik bariyeri y\u00fcksek olan ajanlar\u0131n monoterapisi ile \u00e7ok iyi bir viral bask\u0131lanma olmakta ve diren\u00e7 geli\u015fimi neredeyse hi\u00e7 g\u00f6r\u00fclmemektedir (41,93). Dolay\u0131s\u0131yla NA ile tedavi ba\u015flanacaksa y\u00fcksek genetik bariyeri olan bir ajanla tekli tedavi \u00f6nerilir. Hangi NA\u2019n\u0131n verilece\u011fi se\u00e7ilirken etkinlik ve daha da \u00f6nemlisi yan etki profili de\u011ferlendirilir. Hastan\u0131n komorbiditelerine g\u00f6re ila\u00e7 se\u00e7imi gerekebilir.<\/p>\n<h4 class=\"p12\"><i>N\u00fckleoz(t)id) Analoglar\u0131<\/i><\/h4>\n<p class=\"p5\">KHB infeksiyonu i\u00e7in 2017 y\u0131l\u0131nda kullan\u0131ma giren tenofovir alafenamid fumarat (TAF) ve besifovir en yeni antiviral ajanlard\u0131r (119; TAF, tenofovir disporoksil fumarat (TDF) ile ayn\u0131 etki mekanizmas\u0131na sahip bir n\u00fckleotid analo\u011fudur, plazmada stabil bir konsantrasyonda kal\u0131r, hepatositlerden metabolize edilir ve daha d\u00fc\u015f\u00fck dozda TDF ile benzer aktivite sergiler. V\u00fccudun bu ilaca maruziyeti daha d\u00fc\u015f\u00fck oldu\u011fu i\u00e7in TAF, TDF\u2019den daha az oranda renal ve kemik toksisitesine neden olur (111-114).<\/p>\n<p class=\"p5\">N\u00fckleoz(t)id analoglar\u0131 olarak y\u00fcksek genetik bariyeri olan, entekavir (0.5 mg\/g\u00fcn), TAF (25 mg\/g\u00fcn), TDF (245 mg\/g\u00fcn) ve besifovir, KHB tedavisinde ilk se\u00e7enek olarak \u00f6nerilen ajanlard\u0131r. Entekavir ve TDF\u2019nin uzun d\u00f6nemde etkin ve g\u00fcvenilir oldu\u011fu bir\u00e7ok \u00e7al\u0131\u015fma ile kan\u0131tlanm\u0131\u015ft\u0131r (115-117). Nispeten daha yeni kullan\u0131ma giren ve iki y\u0131ll\u0131k takip verilerini i\u00e7eren \u00e7al\u0131\u015fma sonu\u00e7lar\u0131n\u0131n yay\u0131mland\u0131\u011f\u0131 TAF ve besifovir ise TDF ile ayn\u0131 etkinli\u011fi g\u00f6sterirken TDF\u2019den daha g\u00fcvenli oldu\u011fu ortaya konmu\u015ftur (111-114,118). Bu ila\u00e7lar\u0131n daha uzun d\u00f6nem sonu\u00e7lar\u0131 beklenmektedir.<\/p>\n<p class=\"p5\">D\u00fc\u015f\u00fck genetik bariyerli NA&#8217;lar olan lamivudin, telbivudin ve adefovir ise diren\u00e7 geli\u015fme riski oldu\u011fu i\u00e7in art\u0131k KHB\u2019nin tedavisinde ilk se\u00e7enek ila\u00e7lar de\u011fildir (41,93). Daha \u00f6nce bu ila\u00e7larla kal\u0131c\u0131 viral yan\u0131t (KVY) sa\u011flanm\u0131\u015f olan ve hen\u00fcz diren\u00e7 geli\u015fmemi\u015f hastalarda kullan\u0131mlar\u0131 s\u00fcrd\u00fcr\u00fclebilir.<\/p>\n<h3 class=\"p3\">\u0130nterferonlar<\/h3>\n<p class=\"p5\">\u0130nterferonun antiviral ve imm\u00fcn mod\u00fclat\u00f6r aktivitesi vard\u0131r. \u0130nterferon alfa (INF-\u03b1), mekanizmas\u0131 tam bilinmese de cccDNA ve viral mRNA\u2019n\u0131n par\u00e7alanmas\u0131nda, viral DNA replikasyonunun inhibisyonunda ve virusla infekte hepatositlere imm\u00fcn cevab\u0131n kontrol\u00fcnde rol al\u0131r. PEG-IFN, interferon ve polietilen glikol molek\u00fcllerinin kombinasyonudur; uzun bir yar\u0131lanma \u00f6mr\u00fc oldu\u011fu i\u00e7in haftada bir kullan\u0131m kolayl\u0131\u011f\u0131 vard\u0131r ve konvansiyonel interferona g\u00f6re daha g\u00fc\u00e7l\u00fc etki g\u00f6sterir. PEG-INF\u2019nin en \u00f6nemli avantaj\u0131, 48 haftal\u0131k sabit kullan\u0131m s\u00fcresidir ve 180 mikrogram dozda haftada \u00fc\u00e7 kez subkutan yoldan uygulan\u0131r (109,120-125).<\/p>\n<div id=\"attachment_27797\" style=\"width: 2188px\" class=\"wp-caption alignright\"><a href=\"https:\/\/www.klimikdergisi.org\/wp-content\/uploads\/2023\/12\/KD.C36.S3_4673_Tablo.4.png\"><img loading=\"lazy\" decoding=\"async\" aria-describedby=\"caption-attachment-27797\" class=\"size-full wp-image-27797\" src=\"https:\/\/www.klimikdergisi.org\/wp-content\/uploads\/2023\/12\/KD.C36.S3_4673_Tablo.4.png\" alt=\"\" width=\"2178\" height=\"758\" srcset=\"https:\/\/www.klimikdergisi.org\/wp-content\/uploads\/2023\/12\/KD.C36.S3_4673_Tablo.4.png 2178w, https:\/\/www.klimikdergisi.org\/wp-content\/uploads\/2023\/12\/KD.C36.S3_4673_Tablo.4-390x136.png 390w, https:\/\/www.klimikdergisi.org\/wp-content\/uploads\/2023\/12\/KD.C36.S3_4673_Tablo.4-810x282.png 810w, https:\/\/www.klimikdergisi.org\/wp-content\/uploads\/2023\/12\/KD.C36.S3_4673_Tablo.4-768x267.png 768w\" sizes=\"auto, (max-width: 2178px) 100vw, 2178px\" \/><\/a><p id=\"caption-attachment-27797\" class=\"wp-caption-text\"><strong>Tablo 4.<\/strong> Kronik Hepatit B\u2019de Tedavi T\u00fcrlerine G\u00f6re Virolojik Yan\u0131t Tan\u0131mlar\u0131<\/p><\/div>\n<p class=\"p5\">PEG-INF-\u03b1 tedavisi ile, tedaviden sonraki 6-12 ayda HBV DNA d\u00fczeyinin &lt;2000 \u0130\u00dc\/ml olmas\u0131 KVY olarak kabul edilmektedir (41,93). HBeAg pozitif KHB hastalar\u0131nda KVY %20-30 civar\u0131ndad\u0131r. HBeAg kayb\u0131 da ger\u00e7ekle\u015fen hastalarda, bu yan\u0131t ilerleyen y\u0131llarda da kal\u0131c\u0131 olabilmektedir (58). Ayr\u0131ca bu hastalarda HBsAg kayb\u0131 tedavi bitiminde %3-7 aras\u0131nda saptan\u0131rken, oran y\u0131llar i\u00e7inde artabilmektedir (41). HBeAg negatif KHB hastalar\u0131nda ise bu oran %20 civar\u0131ndad\u0131r (126). HBeAg negatif, genotip D ve E HBV infekte hastalarda, PEG-INF-\u03b1 tedavisinin etkinli\u011fi d\u00fc\u015f\u00fckt\u00fcr; buna kar\u015f\u0131n tedavi \u00f6ncesi y\u00fcksek ALT ve d\u00fc\u015f\u00fck HBV DNA d\u00fczeyleri ile gen\u00e7 ya\u015f ve kad\u0131n cinsiyet, genotip B veya C ile infekte olmak iyi tedavi yan\u0131t\u0131n\u0131 g\u00f6steren fakt\u00f6rlerdir (41,127). HBeAg pozitif KHB hastalar\u0131nda PEG-INF-\u03b1 yan\u0131t olas\u0131l\u0131\u011f\u0131n\u0131 art\u0131ran fakt\u00f6rler; tedavi \u00f6ncesi d\u00fc\u015f\u00fck viral y\u00fck, y\u00fcksek serum ALT d\u00fczeyleri (2-5 kat), HBV genotipi ve karaci\u011fer biyopsisinde y\u00fcksek aktivite skorlar\u0131d\u0131r. Genotip A ve B\u2019de genotip C ve D\u2019ye g\u00f6re tedavi yan\u0131t olas\u0131l\u0131\u011f\u0131 y\u00fcksektir (41,128). KHB\u2019de tedavi yan\u0131t\u0131 tan\u0131mlamalar\u0131 Tablo 4\u2019te g\u00f6sterilmi\u015ftir (41).<\/p>\n<h3 class=\"p3\">\u00d6neriler<\/h3>\n<ol>\n<li class=\"p9\">KHB tedavisinde, ilk se\u00e7enek olarak PEG-INF-\u03b1 ya da genetik bariyeri y\u00fcksek NA kullan\u0131l\u0131r.<\/li>\n<li class=\"p9\">Antiviral diren\u00e7 i\u00e7in y\u00fcksek genetik bariyerli ila\u00e7lar; entekavir, TDF ve TAF olup; NA ile tedavi ba\u015flanacaksa, ilk se\u00e7enek bu ila\u00e7lardan biri olmal\u0131d\u0131r. Besifovir, ABD G\u0131da ve \u0130la\u00e7 Dairesi (FDA) onayl\u0131 olmas\u0131na kar\u015f\u0131n hen\u00fcz uluslararas\u0131 rehberlerde ilk se\u00e7enek tedaviler aras\u0131nda yer almamakta ve \u00fclkemizde bulunmamaktad\u0131r.<\/li>\n<li class=\"p9\">Kompanse sirotik hastalarda, y\u00fcksek genetik bariyerli NA \u00f6ncelikli olarak \u00f6nerilir. Ancak karaci\u011fer fonksiyonu iyi korunmu\u015fsa, karaci\u011fer fonksiyonlar\u0131n\u0131n ve yan etkilerin yak\u0131n takibi ko\u015fulu ile PEG- INF-\u03b1 da kullan\u0131labilir.<\/li>\n<li class=\"p9\">Dekompanse sirotik hastalarda PEG- INF-\u03b1 kontrendikedir.<\/li>\n<\/ol>\n<h3 class=\"p3\">N\u00fckleoz(t)id Analoglar\u0131 \u0130le Tedavinin Yan Etkileri<\/h3>\n<p class=\"p5\">Uzun d\u00f6nem TDF veya adefovir kullan\u0131m\u0131 b\u00f6brek fonksiyonu ve kemik mineral dansitesi (KMD)\u2019nde azalmaya yol a\u00e7abilir. Bu ila\u00e7lar\u0131 alan hastalarda, akut ya da kronik b\u00f6brek yetmezli\u011fi, hipofosfatemi ve Fanconi sendromu gibi yan etkiler rapor edilmi\u015ftir (129-131). Hasta hali haz\u0131rda metabolik kemik hastal\u0131\u011f\u0131 ve b\u00f6brek hastal\u0131\u011f\u0131 i\u00e7in risk fakt\u00f6r\u00fc ta\u015f\u0131yorsa veya tedavi s\u0131ras\u0131nda bunlarda k\u00f6t\u00fcle\u015fme olduysa tedavi rejiminin de\u011fi\u015ftirilmesi d\u00fc\u015f\u00fcn\u00fclebilir. Kronik b\u00f6brek hastalar\u0131nda NA ile tedaviye ba\u015flarken, kreatinin klirensine (KK) g\u00f6re doz ayar\u0131 yap\u0131lmal\u0131d\u0131r; TAF i\u00e7in KK &lt;15 ml\/dk olan hastalarda, TDF i\u00e7in KK &lt;10 ml\/dk olan hastalarda, renal replasman tedavisi uygulanm\u0131yorsa bu ila\u00e7lar verilmemelidir. Bu durum besifovir i\u00e7in de ge\u00e7erlidir (41,83). Tenofovir disporoksil fumarat b\u00f6brek fonksiyonu veya KMD\u2019yi etkiledi\u011fi i\u00e7in, steroid kullan\u0131m\u0131 gibi herhangi bir ek risk fakt\u00f6r\u00fcn\u00fcn varl\u0131\u011f\u0131nda besifovir, TAF ya da entekavirden biri tercih edilmelidir; TDF alanlar, tedavi s\u00fcrecinde KMD y\u00f6n\u00fcnden izlenmelidir. Renal disfonksiyon y\u00f6n\u00fcnden herhangi bir risk fakt\u00f6r\u00fc ta\u015f\u0131yan hastalar (50 ya\u015f \u00fcst\u00fc, hipertansiyon, kardiyovask\u00fcler hastal\u0131k, diyabet veya hiperlipidemi) aras\u0131nda TDF alanlarda TAF alanlara g\u00f6re glomer\u00fcler filtrasyon h\u0131z\u0131nda (GFR) daha belirgin d\u00fc\u015f\u00fc\u015f oldu\u011fu bildirilmektedir (112-114). Benzer \u015fekilde KMD\u2019de d\u00fc\u015f\u00fc\u015f riski olanlarda olmayanlara g\u00f6re KMD\u2019deki azalma TDF alanlarda, TAF alanlara g\u00f6re daha y\u00fcksek bulunmu\u015ftur. Renal disfonksiyon i\u00e7in risk fakt\u00f6r\u00fc ta\u015f\u0131yan hastalarda [bazal GFR &lt;60 ml\/dk, protein\u00fcri veya albumin\u00fcri (idrarda protein pozitifli\u011fi veya idrar alb\u00fcmin\/kreatinin oran\u0131 &gt;30 mg\/g olmas\u0131), serum fosfat d\u00fczeyi &lt;2.5 mg\/dl, kontrols\u00fcz diyabet ve hipertansiyon] TDF kullan\u0131m\u0131ndan ka\u00e7\u0131n\u0131lmas\u0131 \u00f6nerilir (41). Kronik steroid al\u0131m\u0131, KMD\u2019yi azaltan ila\u00e7 kullan\u0131m\u0131 ve osteoporoz veya osteopenisi olanlarda TDF\u2019den ziyade TAF ve di\u011fer ila\u00e7lar tercih edilmelidir.<\/p>\n<h3 class=\"p3\">\u00d6neriler<\/h3>\n<ol>\n<li class=\"p9\">NA ila\u00e7 dozu b\u00f6brek fonksiyon bozuklu\u011fu olanlarda d\u00fczenlenmelidir.<\/li>\n<li class=\"p9\">NA ile tedavi ba\u015flanacak hastalarda, renal fonksiyon bozuklu\u011fu veya metabolik kemik hastal\u0131\u011f\u0131 varsa veya bunlar i\u00e7in risk varsa TDF yerine entekavir, TAF veya besifovir tercih edilmelidir.<\/li>\n<li class=\"p9\">TDF alan hastalarda renal fonsiyon bozuklu\u011fu veya metabolik kemik hastal\u0131\u011f\u0131 tesbit edilirse veya bu hastal\u0131klar y\u00f6n\u00fcnden riskli olduklar\u0131 ortaya konursa TAF, entekavir veya besifovire ge\u00e7ilebilir.<\/li>\n<li class=\"p9\">\u0130la\u00e7 de\u011fi\u015fimi gerektiren veya ila\u00e7 se\u00e7imini etkileyecek risk fakt\u00f6rleri; osteopeni veya osteoporoz varl\u0131\u011f\u0131, kronik steroid veya ba\u015fka kemik dansitesini azaltan ila\u00e7 kullan\u0131m\u0131d\u0131r. Renal risk durumlar\u0131 ise GFR &lt;60 ml\/dk, protein\u00fcri (idrarda protein pozitifli\u011fi veya idrar alb\u00fcmin\/kreatinin oran\u0131 &gt;30 mg\/g olmas\u0131) veya hipofosfatemi (serum fosfor d\u00fczeyi &lt;2.5 mg\/dl) olmas\u0131d\u0131r.<\/li>\n<\/ol>\n<h3 class=\"p3\">Tedavinin Sonland\u0131r\u0131lmas\u0131<\/h3>\n<p class=\"p5\">Tedavinin sonland\u0131r\u0131lmas\u0131nda en uygun kriter HBsAg kayb\u0131n\u0131n sa\u011flanmas\u0131d\u0131r. Ancak antiviral tedaviye ra\u011fmen cccDNA hepatosit \u00e7ekirde\u011finde kalmaya devam etti\u011fi i\u00e7in HBV\u2019nin tamamen eliminasyonu ve dolay\u0131s\u0131 ile HBsAg kayb\u0131 elde edilmesi \u00e7ok zordur. PEG-INF tedavi s\u00fcresi 48 hafta olarak net olmakla birlikte NA ile tedavinin sonlanaca\u011f\u0131 noktay\u0131 belirlemek i\u00e7in kesin bir fikir birli\u011fi olu\u015fmam\u0131\u015ft\u0131r.<\/p>\n<p class=\"p5\"><span class=\"s4\">Klinik pratikte ALT d\u00fczeyinin normalle\u015fmesi, tesbit edilemeyen HBV DNA, HBeAg kayb\u0131 veya serokonversiyonu, HBsAg kayb\u0131 veya serokonversiyonu tedaviyi sonland\u0131rmak i\u00e7in kullan\u0131lan belirte\u00e7lerdir. G\u00fcn\u00fcm\u00fczde bunlara HBcrAg gibi yeni belirte\u00e7ler eklenmektedir (132-135). HBsAg kayb\u0131n\u0131 veya KVY\u2019yi en iyi tahmin ettiren bir belirte\u00e7 halen tan\u0131mlanmam\u0131\u015ft\u0131r. NA tedavisini kesti\u011fimizde hastan\u0131n durumuna ve izlem s\u00fcresine g\u00f6re de\u011fi\u015fmekle birlikte %20-70 hastada viral relaps olmaktad\u0131r (136-138). NA kesilmesi sonras\u0131 olu\u015fan ALT alevlenmesiyle birlikte HBsAg kayb\u0131n\u0131n artt\u0131\u011f\u0131na dair \u00e7al\u0131\u015fmalar vard\u0131r. \u00d6zellikle NA tedavisi kesilen kafkasyal\u0131 HBeAg negatif hasta grubunda HBsAg kayb\u0131 oran\u0131n\u0131n progresif olarak artt\u0131\u011f\u0131na ili\u015fkin raporlar vard\u0131r (136,137,139). Dolay\u0131s\u0131yla tedavi kesilmesine hem g\u00fcvenlik konusu hem de yan\u0131t\u0131n kal\u0131c\u0131 olma ihtimali g\u00f6z \u00f6n\u00fcne al\u0131narak dikkatli karar verilmelidir; NA tedavisi kesilen hastalara yak\u0131n takip \u00f6nerilir. \u00d6zellikle sirotik hastada klinik relaps olu\u015fursa hepatik dekompansasyona ve hatta \u00f6l\u00fcme bile gidebilir. Bu nedenle sirotik hastalarda HBsAg serokonversiyonu geli\u015fmeden tedavi kesilmemelidir (121,124).<\/span><\/p>\n<h4 class=\"p12\"><i>Normal ALT D\u00fczeyi<\/i><\/h4>\n<p class=\"p18\">KHB tedavisi s\u0131ras\u0131nda ALT d\u00fczeyi normalizasyonu hepatik inflamasyonun azald\u0131\u011f\u0131n\u0131 g\u00f6sterir ve sirozda iyile\u015fme ile ili\u015fkilidir. Ancak devaml\u0131 normal ALT de\u011feri olan hastalar\u0131n %14-40\u2019\u0131nda ciddi fibroz oldu\u011fu bildirilmektedir (140,141). Bu y\u00fczden tedavi kesilmesi karar\u0131nda ALT d\u00fczeyi normalizasyonu tek ba\u015f\u0131na yeterli olamaz (83).<\/p>\n<h4 class=\"p18\"><i>Saptanamaz D\u00fczeyde HBV DNA Varl\u0131\u011f\u0131<\/i><\/h4>\n<p class=\"p5\">HBV DNA d\u00fczeyi histolojik aktivite ile ili\u015fkilidir, d\u00fc\u015f\u00fck d\u00fczeyde HBV DNA\u2019s\u0131 olanlar\u0131n hepatik dekompansasyona gitme oran\u0131 da d\u00fc\u015f\u00fckt\u00fcr. Antiviral tedavi HBV DNA d\u00fczeyini d\u00fc\u015f\u00fcrd\u00fc\u011f\u00fc zaman, histolojik iyile\u015fme de ba\u015flar; ek olarak hastal\u0131k ilerleyi\u015fini ve karaci\u011fer hastal\u0131\u011f\u0131 alevlenmesini azaltt\u0131\u011f\u0131 ve HSK\u2019y\u0131 \u00f6nledi\u011fi i\u00e7in tedavi biti\u015fi i\u00e7in kullan\u0131labilecek alternatif g\u00f6stergedir. HBV DNA uzun s\u00fcre tesbit edilemeyecek d\u00fczeyde kal\u0131rsa HBsAg kay\u0131p oran\u0131 artar, hatta HBeAg negatif hastalarda tedavi kesildikten sonra bile artmaya devam eder.<span class=\"Apple-converted-space\">\u00a0 <\/span>Dolay\u0131s\u0131yla uzun d\u00f6nem tesbit edilemeyecek d\u00fczeyde HBV DNA\u2019s\u0131 olan hastalarda tedavi kesilmesi d\u00fc\u015f\u00fcn\u00fclebilir. Uluslararas\u0131 kan\u0131ta dayal\u0131 rehberlerde de HBeAg negatif sirotik olmayan KHB hastalar\u0131nda, en az \u00fc\u00e7 y\u0131l devam eden HBV DNA negatifli\u011fi durumunda tedavinin kesilebilece\u011fi bildirilmektedir (41,136,139). HBV DNA ne kadar d\u00fc\u015f\u00fckse klinik durum o kadar iyidir; ancak HBV DNA 60-2000 \u0130\u00dc\/ml aras\u0131nda oldu\u011fu zaman siroz ve HSK riski, tespit edilemeyen HBV DNA\u2019s\u0131 olanlarla benzerdir (99,140,141). Di\u011fer yanda, saptanamaz HBV DNA\u2019s\u0131 olmas\u0131na ra\u011fmen NA kesilmesi sonras\u0131nda da \u00e7o\u011fu hastada relaps geli\u015fti\u011fi g\u00f6sterilmi\u015ftir (136,146). Bu nedenle saptanamaz HBV DNA d\u00fczeyi, tedaviyi kesmek i\u00e7in tek belirte\u00e7 olarak de\u011ferlendirilmemelidir.<\/p>\n<h4 class=\"p12\"><i>HBeAg Kayb\u0131\/Serokonversiyonu<\/i><\/h4>\n<p class=\"p5\">HBeAg kayb\u0131\/serokonversiyonu olduktan sonra NA tedavisi kesilenlerde KVY oran\u0131 \u00fc\u00e7\u00fcnc\u00fc senenin sonunda %51.5\u2019tir (142). Kal\u0131c\u0131 viral yan\u0131t geli\u015fmeyenlerde HBeAg reversiyonu, HBeAg negatif KHB veya sar\u0131l\u0131kla giden akut alevlenme olu\u015fabilir (142,143). HBeAg kayb\u0131\/serokonvesiyonu tek ba\u015f\u0131na tedaviyi sonland\u0131rma belirteci olamaz. HBeAg kayb\u0131\/serokonvesiyonu sonras\u0131 saptanamaz HBV DNA\u2019n\u0131n uzun s\u00fcre devam etmesi ve NA kesilmeden \u00f6nce konsolidasyon tedavisi, yan\u0131t\u0131n kal\u0131c\u0131l\u0131\u011f\u0131 i\u00e7in \u00f6nemlidir. KVY\u2019nin devam\u0131 i\u00e7in, HBeAg kayb\u0131\/serokonvesiyonu sonras\u0131 en az 12 ay s\u00fcren konsolidasyon tedavisi \u00f6nerilmektedir (41).<\/p>\n<h4 class=\"p12\"><i>Kantitatif HBsAg D\u00fczeyi, Kantitatif HBcrAg D\u00fczeyi ve HBV RNA<\/i><\/h4>\n<p class=\"p5\"><span class=\"s4\">HBsAg d\u00fczeyi, bir\u00e7ok \u00e7al\u0131\u015fmada, KVY g\u00f6stergesi olarak bildirilmi\u015ftir (63,144-147). HBsAg d\u00fczeyinin d\u00fc\u015fmesi PEG-INF-\u03b1 tedavisine de iyi yan\u0131t\u0131n g\u00f6stergesidir ve hatta PEG-INF-\u03b1 tedavisinin ba\u015flang\u0131\u00e7 d\u00f6neminde HBsAg d\u00fczeyi yeterince d\u00fc\u015fmeyenlerde tedavi ba\u015far\u0131s\u0131 d\u00fc\u015f\u00fck olmakta ve bu da tedaviyi kesme kural\u0131 olarak \u00f6nerilmektedir (63). HBsAg d\u00fczeyinin NA tedavisi kesilmesi d\u00fc\u015f\u00fcn\u00fclen olgularda da izlenmesinin faydal\u0131 oldu\u011funu g\u00f6steren \u00e7al\u0131\u015fmalar vard\u0131r. Bu \u00e7al\u0131\u015fmalarda NA tedavisi HBsAg d\u00fczeyi d\u00fc\u015ft\u00fc\u011f\u00fcnde kesilen olgularda klinik ve virolojik relapslar\u0131n d\u00fc\u015f\u00fck oranda oldu\u011fu ve HBsAg kayb\u0131n\u0131n ise y\u00fcksek oldu\u011fu g\u00f6r\u00fclm\u00fc\u015ft\u00fcr. Genelde HBeAg negatif olgular i\u00e7in \u00e7e\u015fitli \u00e7al\u0131\u015fmalarda relaps\u0131n d\u00fc\u015f\u00fck ve HBsAg kayb\u0131n\u0131n y\u00fcksek oldu\u011fu en uygun e\u015fik de\u011ferler 80-100 \u0130\u00dc\/ml civar\u0131nda belirlenmi\u015ftir (147). HBeAg pozitif KHB hastalar\u0131 i\u00e7in ise en uygun \u201ccut-off\u201d de\u011feri bir \u00e7al\u0131\u015fmada 300 \u0130\u00dc\/ml olarak belirlenmi\u015ftir (145). <\/span><\/p>\n<p class=\"p5\">HBcrAg d\u00fczeyi; intrahepatik total HBV DNA d\u00fczeyi, cccDNA ve bunun yan\u0131nda serum HBV DNA d\u00fczeyi ile yak\u0131n \u015fekilde koreledir (54,69,133,148). HBcrAg d\u00fczeyi, NA tedavisinin kesilmesi sonras\u0131nda KVY\u2019yi tahmin etmede yararl\u0131d\u0131r. HBcrAg d\u00fczeyinin HBsAg d\u00fczeyi ile kombine \u015fekilde kullan\u0131m\u0131n\u0131 ba\u015far\u0131l\u0131 bulan \u00e7al\u0131\u015fmalar vard\u0131r; hatta HBsAg d\u00fczeyi ve HBcrAg d\u00fczeylerini birlikte i\u00e7eren SCALE-B skoru NA tedavisinin kesilmesi sonras\u0131nda relaps ve HBsAg kayb\u0131n\u0131 \u00f6ng\u00f6rmek i\u00e7in Japon Hepatoloji Derne\u011fi (JSH) taraf\u0131ndan \u00f6nerilmi\u015ftir (149).<\/p>\n<p class=\"p5\">HBV RNA; NA tedavisinin ne zaman kesilebilece\u011fini belirlemek a\u00e7\u0131s\u0131ndan yeni bir biyomarker olarak denenmektedir.<\/p>\n<h4 class=\"p12\"><i>HBsAg Kayb\u0131<\/i><\/h4>\n<p class=\"p5\">HBsAg kayb\u0131 anti-HBs serokonversiyonu ile birlikte olsun ya da olmas\u0131n, kal\u0131c\u0131 \u015fekilde oldu\u011funda KVY i\u00e7in en \u00f6nemli g\u00f6stergedir. HBsAg\u2019nin kayb\u0131 fonksiyonel k\u00fcr anlam\u0131na gelir. Tedavi almadan spontan HBsAg kayb\u0131 geli\u015fen hastalarda da prognoz \u00e7ok iyidir. HSK insidans\u0131n\u0131n, HBsAg kayb\u0131 45-50 ya\u015f alt\u0131nda olursa belirgin olarak d\u00fc\u015ft\u00fc\u011f\u00fc bildirilmi\u015ftir (150). Antiviral tedavi s\u0131ras\u0131nda HBsAg kayb\u0131 geli\u015fen hastalarda bu durum \u00e7o\u011funlukla kal\u0131c\u0131 olmakta, karaci\u011fer komplikasyonu veya HSK insidans\u0131 azalmaktad\u0131r (151,154). Ancak \u00f6zellikle sirozu olan hastalarda, antiviral tedavi ile HBsAg kayb\u0131 sa\u011flansa da HSK geli\u015febilir. Baz\u0131 \u00e7al\u0131\u015fmalarda bu riskin spontan HBsAg kayb\u0131 geli\u015fenlerle benzer oranda, baz\u0131lar\u0131nda ise daha y\u00fcksek oranlarda olabilece\u011fi bildirilmektedir (152,153).<span class=\"Apple-converted-space\">\u00a0 <\/span>HBsAg kayb\u0131 antiviral tedavinin optimal sonucu olup NA tedavisinin kesilebilece\u011fi optimal hedeftir (151,154,155). HBsAg alt\u0131 ay arayla iki kez negatif olarak tespit edilirse tekrar reversiyon veya HBV DNA pozitifle\u015fmesi \u00e7ok enderdir (154,155).<\/p>\n<h4 class=\"p12\"><i>Tedavi Kesildikten Sonra \u0130zlem <\/i><\/h4>\n<p class=\"p5\">N\u00fckleoz(t)id anologlar\u0131 tedavisi kesildikten sonra akut alevlenme ve dekompansasyonla sonu\u00e7lanabilecek klinik relapslar baz\u0131 hastalarda g\u00f6r\u00fclebilece\u011fi i\u00e7in karaci\u011fer fonksiyon testleri, HBeAg\/anti-HBe ve HBV DNA d\u00fczeyi d\u00fczenli takip edilmelidir. Bu takip, tedavi yan\u0131t\u0131n\u0131n kal\u0131c\u0131l\u0131\u011f\u0131n\u0131 g\u00f6stermek a\u00e7\u0131s\u0131ndan da gereklidir. \u00d6zellikle tedavi kesildikten sonra HBV DNA d\u00fczeyi y\u00fckselirse NA tedavisine tekrar ba\u015flan\u0131p ba\u015flanmayaca\u011f\u0131n\u0131 belirlemek i\u00e7in daha yo\u011fun bir takibe ge\u00e7ilir (134,135). HBsAg kayb\u0131 olmadan tedavi kesilenlerde HBsAg d\u00fczeyi de izlenebilir. HBsAg kayb\u0131 olsa bile, tedavi kesildikten sonra HBsAg reversiyonu ve HSK riski hala vard\u0131r (151,154-156).<span class=\"Apple-converted-space\">\u00a0 <\/span>Bu y\u00fczden HBsAg\/anti-HBs testleriyle hasta izlenmeli ve HSK taramas\u0131na devam edilmelidir.<\/p>\n<h3 class=\"p3\">\u00d6neriler<\/h3>\n<ol>\n<li class=\"p9\">PEG- INF-\u03b1 tedavisi 48 hafta uyguland\u0131ktan sonra kesilir.<\/li>\n<li class=\"p9\">N\u00fckleoz(t)id anolo\u011fu ila\u00e7lar ile antiviral tedavinin sonland\u0131r\u0131lmas\u0131 i\u00e7in en kesin nokta HBsAg negatifle\u015fmesidir.<\/li>\n<li class=\"p9\">HBeAg pozitif hastalarda, NA ile tedavi s\u0131ras\u0131nda HBsAg kayb\u0131 ya da anti-HBe serokonversiyonu geli\u015firse, tedavi 12 ay daha s\u00fcrd\u00fcr\u00fcld\u00fckten sonra kesilebilir.<\/li>\n<li class=\"p9\">NA ile antiviral tedavinin sonland\u0131r\u0131lmas\u0131nda kullan\u0131labilecek tan\u0131mlanm\u0131\u015f biyobelirte\u00e7ler HBsAg kantitasyonu, HBV DNA ve yeni tan\u0131mlanan HBcrAg\u2019dir. HBeAg negatif hastalarda HBsAg &lt;100 \u0130\u00dc\/ml ise tedavinin kesilmesi denenebilir. HBcrAg i\u00e7in kesinle\u015fmi\u015f bir kantitatif de\u011fer yoktur. HBeAg negatif, sirotik olmayan hastalarda \u00fc\u00e7 y\u0131ldan uzun HBV DNA negatifli\u011fi durumunda, yak\u0131n takibin s\u00fcrd\u00fcr\u00fclmesi ko\u015fuluyla hastalar, tedavinin kesilmesi a\u00e7\u0131s\u0131ndan de\u011ferlendirilebilir.<\/li>\n<li class=\"p9\">\u00d6zellikle dekompansasyon geli\u015fmi\u015f sirotik hastalarda tedavi HBsAg negatif olmadan kesilmemelidir.<\/li>\n<li class=\"p9\">Tedavi kesilen hastalarda, karaci\u011fer fonksiyon testlerinin ve serum HBV DNA \u00f6l\u00e7\u00fcmlerinin bir y\u0131l boyunca 1-6 ay arayla, HBeAg\/anti-HBe testlerinin ise 3-6 ay arayla yap\u0131lmas\u0131 \u00f6nerilir. Tedavi kesildikten bir y\u0131l sonra yan\u0131t devam ediyorsa karaci\u011fer fonksiyon testleri ve HBV DNA takipleri 3-6 ay arayla; HBeAg\/anti-HBe testleri ise 6-12 ay arayla kontrol edilmelidir.<\/li>\n<li class=\"p9\">Tedavi kesildikten sonra viral yan\u0131t devam ediyorsa HBsAg\/anti-HBs testleri de HBsAg kayb\u0131n\u0131 veya reversiyonunu yakalamak i\u00e7in d\u00fczenli olarak yap\u0131lmal\u0131d\u0131r.<\/li>\n<\/ol>\n<h3 class=\"p3\">Antiviral \u0130la\u00e7 Direncinin Y\u00f6netimi<\/h3>\n<p class=\"p5\">\u0130lk basamak antiviral ilac\u0131n dikkatli se\u00e7ilmesi direncin ortaya \u00e7\u0131k\u0131\u015f\u0131n\u0131 \u00f6nlemek ve di\u011fer ajanlara \u00e7apraz direnci azaltmak i\u00e7in \u00f6nemlidir. Diren\u00e7 geli\u015fiminde \u00f6nemli olan fakt\u00f6rlerden biri de hastan\u0131n tedaviye uyumudur. Antiviral diren\u00e7 testi, tedaviye uyumu iyi olan hastalarda virolojik ve biyokimyasal k\u0131r\u0131lma oldu\u011funda d\u00fc\u015f\u00fcn\u00fclmelidir. Virolojik k\u0131r\u0131lma; antiviral tedavi alan olgularda, viral yan\u0131t sonras\u0131, HBV DNA d\u00fczeyinde &gt;1 log \u0130\u00dc\/ml art\u0131\u015f olmas\u0131 veya PZR ile negatif olan HBV DNA\u2019n\u0131n tedavi alt\u0131nda yeniden pozitifle\u015fmesidir. Biyokimyasal k\u0131r\u0131lma ise; tedavi ile ba\u015flang\u0131\u00e7ta yan\u0131t al\u0131nan hastalarda, tedavi alt\u0131nda yeniden ALT d\u00fczeyinin y\u00fckselmesi olarak tan\u0131mlan\u0131r; bunun nedeni nerdeyse tamamen ila\u00e7 direncidir. Diren\u00e7 analizi, genotipik ve fenotipik olarak yap\u0131l\u0131r. Genotipik analizde, molek\u00fcler y\u00f6ntemlerle diren\u00e7 gen mutasyonlar\u0131 ara\u015ft\u0131r\u0131l\u0131rken; fenotipik analiz, genotipik olarak saptan\u0131n mutasyon varl\u0131\u011f\u0131n\u0131n <i>in vitro<\/i> olarak ilaca olan duyarl\u0131l\u0131k \u00fczerine etkisinin de\u011ferlendirilmesi ile ger\u00e7ekle\u015ftirilir (41,93).<\/p>\n<p class=\"p5\">Lamivudin, telbivudin, entekavir gibi n\u00fckleozid analoglar\u0131na kar\u015f\u0131 kan\u0131tlanm\u0131\u015f direnci olan hastalarda tek ba\u015f\u0131na TDF ya da TAF tedavisine ge\u00e7ilebilir. Lamivudin\/entekavir direnci olan hastalar\u0131n ele al\u0131nd\u0131\u011f\u0131 randomize kontroll\u00fc bir \u00e7al\u0131\u015fmada tek ba\u015f\u0131na TDF alanlarla, TDF ve entekavir kombinasyon tedavisi alanlar aras\u0131nda saptanamaz HBV DNA oranlar\u0131 a\u00e7\u0131s\u0131ndan fark bulunmam\u0131\u015ft\u0131r (%71 ve %73) (156,157). Ayn\u0131 kar\u015f\u0131la\u015ft\u0131rmay\u0131 yapan bir ba\u015fka \u00e7al\u0131\u015fmada, total grupta saptanamaz HBV DNA y\u00f6n\u00fcnden fark yokken ba\u015flang\u0131\u00e7ta viral y\u00fck\u00fc y\u00fcksek olanlarda tedavinin ikinci y\u0131l\u0131nda TDF ve entekavir kombinasyonu tek ba\u015f\u0131na TDF\u2019ye \u00fcst\u00fcn bulunmu\u015ftur (158).<\/p>\n<p class=\"p5\">Adefovir direnci durumunda TDF temelli monoterapiye veya TDF\/entekavir kombinasyon tedavisine ge\u00e7ilmesi \u00f6nerilir. Adefovir direnci geli\u015fmi\u015f HBV hastalar\u0131n\u0131 ele alan bir randomize kontroll\u00fc \u00e7al\u0131\u015fmada, saptanamaz HBV DNA\u2019ya ula\u015fan hastalar\u0131n oran\u0131 hem TDF grubunda hem de TDF\/entekavir grubunda benzer bulunmu\u015ftur (%62 ve %63.5) (159). Bu hastalar \u00fc\u00e7 y\u0131l izlendi\u011finde yine her iki grupta virolojik bask\u0131lanma oran\u0131 benzer saptanm\u0131\u015ft\u0131r. Ancak iki adefovir diren\u00e7 mutasyonu (rtA181T\/V ve rtN236T) ta\u015f\u0131yanlarda HBV DNA\u2019daki azalman\u0131n monoterapi grubunda daha k\u00fc\u00e7\u00fck oldu\u011fu g\u00f6r\u00fclm\u00fc\u015ft\u00fcr (159,160). Daha \u00f6nce adefovir kullanma hikayesi olan hastalara tenofovir monoterapisi verilirse hastalar yak\u0131ndan izlenmelidir. Tenofovir disporoksil fumarat temelli ila\u00e7 direnci durumunda, lamivudin naif hastalarda entekavire ge\u00e7i\u015f, lamivudin diren\u00e7li hastalarda ise tedaviye entekavir eklenmesi \u00f6nerilir. Ancak bug\u00fcne kadar tan\u0131mlanm\u0131\u015f tenofovir temelli ila\u00e7 direnci bulunmamaktad\u0131r (41,93,125).<\/p>\n<div id=\"attachment_27813\" style=\"width: 1079px\" class=\"wp-caption alignright\"><a href=\"https:\/\/www.klimikdergisi.org\/wp-content\/uploads\/2023\/12\/KD.C36.S3_4673_Tablo.5.png\"><img loading=\"lazy\" decoding=\"async\" aria-describedby=\"caption-attachment-27813\" class=\"size-full wp-image-27813\" src=\"https:\/\/www.klimikdergisi.org\/wp-content\/uploads\/2023\/12\/KD.C36.S3_4673_Tablo.5.png\" alt=\"\" width=\"1069\" height=\"576\" srcset=\"https:\/\/www.klimikdergisi.org\/wp-content\/uploads\/2023\/12\/KD.C36.S3_4673_Tablo.5.png 1069w, https:\/\/www.klimikdergisi.org\/wp-content\/uploads\/2023\/12\/KD.C36.S3_4673_Tablo.5-390x210.png 390w, https:\/\/www.klimikdergisi.org\/wp-content\/uploads\/2023\/12\/KD.C36.S3_4673_Tablo.5-810x436.png 810w, https:\/\/www.klimikdergisi.org\/wp-content\/uploads\/2023\/12\/KD.C36.S3_4673_Tablo.5-768x414.png 768w\" sizes=\"auto, (max-width: 1069px) 100vw, 1069px\" \/><\/a><p id=\"caption-attachment-27813\" class=\"wp-caption-text\"><strong>Tablo 5.<\/strong> Antiviral Diren\u00e7 Durumunda Tedavi Y\u00f6netimi<\/p><\/div>\n<p class=\"p5\">\u0130ki veya daha fazla antiviral ila\u00e7 s\u0131n\u0131f\u0131na diren\u00e7 olarak tan\u0131mlanabilecek \u00e7oklu ila\u00e7 direnci (\u00c7\u0130D) ile ili\u015fkili tecr\u00fcbe ve \u00e7al\u0131\u015fma azd\u0131r. Bu t\u00fcr hastalar daha \u00e7ok n\u00fckleozid analo\u011fu direnci durumunda adefovir ve entekavir tedavilerini monoterapi \u015feklinde alm\u0131\u015f olan hastalard\u0131r. Bir \u00e7al\u0131\u015fmada, \u00c7\u0130D ve KHB infeksiyonu olan 64 hastada TDF\/entekavir kombine tedavisi ile 48 haftan\u0131n sonunda saptanamaz HBV DNA oran\u0131 %62.5 bulunmu\u015ftur (161). Bir ba\u015fka \u00e7al\u0131\u015fmada, entekavir ve\/veya adefovir diren\u00e7 mutasyonu olan KHB hastalar\u0131nda 48. haftada viral yan\u0131t y\u00f6n\u00fcnden tek ba\u015f\u0131na TDF alan hastalarla TDF+entekavir alanlar aras\u0131nda fark bulunmam\u0131\u015ft\u0131r (%66 ve %68) (159,160). Bu verilere g\u00f6re \u00c7\u0130D olan KHB hastalar\u0131 tek ba\u015f\u0131na TDF temelli ila\u00e7lar ile tedavi edilebilir. Ancak prospektif bir \u00e7al\u0131\u015fman\u0131n sonucuna g\u00f6re \u00e7oklu diren\u00e7 veya adefovir direnci nedeniyle kurtarma tedavisi alan KHB hastalar\u0131n\u0131n yakla\u015f\u0131k %25\u2019inde \u00fc\u00e7 y\u0131l\u0131n sonunda yeterli viral yan\u0131t al\u0131namad\u0131\u011f\u0131 da bildirilmi\u015ftir (160). \u0130la\u00e7 direnci durumunda yap\u0131lmas\u0131 \u00f6nerilen tedavi de\u011fi\u015fiklikleri Tablo 5\u2019te g\u00f6sterilmi\u015ftir.<\/p>\n<h4 class=\"p12\"><i>Tedavi Yan\u0131t\u0131na G\u00f6re Direncin Y\u00f6netimi<\/i><\/h4>\n<p class=\"p5\">T<span class=\"s4\">edavi yan\u0131t\u0131n\u0131 de\u011ferlendirmek i\u00e7in, tedavi ba\u015fland\u0131ktan sonra 3-6 ayl\u0131k aralarla HBV DNA duyarl\u0131 bir y\u00f6ntemle \u00f6l\u00e7\u00fclmelidir. Viral yan\u0131ta ula\u015f\u0131lsa dahi tedavi yan\u0131t\u0131n\u0131n 3-6 ayl\u0131k aralarla takibine, tedavi hedefine ula\u015f\u0131l\u0131p tedavi kesilinceye de\u011fin devam edilmelidir. PEG-INF-\u03b1 tedavisi s\u0131ras\u0131nda yetersiz viral yan\u0131t varsa (HBeAg negatif hastalarda tedavinin 12 haftas\u0131nda HBsAg kantitasyonunda hi\u00e7 d\u00fc\u015fme olmamas\u0131 ya da HBV DNA de\u011ferinde &lt;2 log azalma olmas\u0131 gibi) tedavinin erken kesilmesi d\u00fc\u015f\u00fcn\u00fclmelidir (41). <\/span><\/p>\n<p class=\"p5\">Tedaviye uyumlu parsiyel viral yan\u0131tl\u0131 hastalar i\u00e7in \u00e7apraz diren\u00e7 ihtimali olmayan, y\u00fcksek diren\u00e7 bariyerli bir ba\u015fka n\u00fckleoz(t)id anolo\u011funa ge\u00e7i\u015f \u00f6nerilir. Lamivudin tecr\u00fcbesi ya da direnci olan ve 0.5 mg\/g\u00fcn entekavir alan hastalarda dozun 1 mg\/g\u00fcne y\u00fckseltilmesi bir se\u00e7enek olsa da bu t\u00fcr hastalarda entekavir direncinin geli\u015febilece\u011fi d\u00fc\u015f\u00fcn\u00fclerek TDF ya da TAF\u2019a ge\u00e7ilmesi \u00f6ncelikli \u00f6neridir. Entekavir\u2019e veya TDF\u2019ye parsiyel viral yan\u0131t durumunda HBV DNA takiplerinde d\u00fc\u015fme devam ediyorsa mevcut tedaviye devam edilebilir; \u00e7\u00fcnk\u00fc bu hastalar\u0131n \u00f6nemli bir k\u0131sm\u0131nda gecikmeli de olsa viral yan\u0131t al\u0131n\u0131r (93). G\u00fcney Kore\u2019den randomize kontroll\u00fc bir \u00e7al\u0131\u015fmada, 12. ayda entekavire parsiyel viral yan\u0131t g\u00f6steren hastalarda TDF\u2019ye ge\u00e7ildi\u011finde 12 ay sonra %55 oran\u0131nda viral yan\u0131t al\u0131nd\u0131\u011f\u0131 g\u00f6sterilmi\u015ftir (162). Tenofovir disporoksil fumarat ba\u015flanan ve 12. ayda parsiyel viral yan\u0131t g\u00f6sterenlerin \u00f6nemli bir k\u0131sm\u0131n\u0131n tedaviye devam edildi\u011finde \u00fc\u00e7 sene sonunda yan\u0131t verdikleri g\u00f6r\u00fclm\u00fc\u015ft\u00fcr (163). T\u00fcm bu nedenlerle parsiyel viral yan\u0131tl\u0131 hastalarda tedavi de\u011fi\u015fikli\u011fi i\u00e7in 96 hafta beklenmesi \u00f6nerilmektedir (41).<\/p>\n<p class=\"p5\">Entekavir veya adefovir diren\u00e7 mutasyonlar\u0131 nedeniyle TDF ba\u015flanan hastalarda antiviral etki TDF+entekavir ba\u015flanan hastalara benzer bulunmu\u015ftur (157-159,164). Bu \u00e7al\u0131\u015fmalara dayanarak entekavir+TDF kurtarma tedavisi ile viral yan\u0131t elde edilen hastalarda TDF monoterapisine ge\u00e7i\u015f d\u00fc\u015f\u00fcn\u00fclebilir. Retrospektif bir G\u00fcney Kore \u00e7al\u0131\u015fmas\u0131nda bu uygulaman\u0131n ba\u015far\u0131l\u0131 oldu\u011fu g\u00f6sterilmi\u015ftir (165).<\/p>\n<h3 class=\"p3\">\u00d6neriler<\/h3>\n<ol>\n<li class=\"p9\">NA tedavisi s\u0131ras\u0131nda virolojik k\u0131r\u0131lma ger\u00e7ekle\u015firse tedaviye uyum ara\u015ft\u0131r\u0131lmal\u0131 ve diren\u00e7 testi yap\u0131lmal\u0131d\u0131r.<\/li>\n<li class=\"p9\">Antiviral kurtarma tedavisi, virolojik k\u0131r\u0131lma tesbit edilip genotipik diren\u00e7 de teyit edilir edilmez ba\u015flanmal\u0131d\u0131r.<\/li>\n<li class=\"p9\">Lamivudin ve telbivudin gibi n\u00fckleozid analoglar\u0131na diren\u00e7 durumunda tenofovir monoterapisine ge\u00e7ilir.<\/li>\n<li class=\"p9\">Adefovir direnci varsa ya TDF monoterapisine ya da TDF\/entekavir kombine tedavisine ge\u00e7ilir.<\/li>\n<li class=\"p9\">Entekavir direnci durumunda ya TDF monoterapisine ge\u00e7ilir ya da TDF eklenir.<\/li>\n<li class=\"p9\">TDF temelli tedavilerde diren\u00e7 bug\u00fcne kadar saptanmam\u0131\u015ft\u0131r. Saptanmas\u0131 durumunda entekavirin eklenmesi ya da tek ba\u015f\u0131na entekavir tedavisine ge\u00e7ilmesi \u00f6nerilir.<\/li>\n<li class=\"p9\">\u00c7oklu ila\u00e7 direnci varsa ya tenofovir\/entekavir kombinasyon tedavisine ge\u00e7ilmesi ya da tek ba\u015f\u0131na TDF ya da TAF\u2019a ge\u00e7ilmesi \u00f6nerilir.<\/li>\n<li class=\"p9\">NA tedavisine parsiyel yan\u0131t geli\u015fen hastalarda hasta uyumu g\u00f6zden ge\u00e7irilmelidir.<\/li>\n<li class=\"p9\">D\u00fc\u015f\u00fck genetik diren\u00e7 bariyerli ila\u00e7lara parsiyel yan\u0131t varsa \u00e7apraz diren\u00e7 olas\u0131l\u0131\u011f\u0131 olmayan y\u00fcksek genetik diren\u00e7 bariyerli ila\u00e7lardan birine ge\u00e7ilmelidir.<\/li>\n<li class=\"p9\">Y\u00fcksek genetik diren\u00e7 bariyerli ila\u00e7lardan birine parsiyel yan\u0131t varsa tedavi de\u011fi\u015fikli\u011fi i\u00e7in 96 hafta beklenmelidir; bu s\u00fcrenin sonunda hala HBV DNA negatif olmad\u0131ysa tedavi de\u011fi\u015fikli\u011fi d\u00fc\u015f\u00fcn\u00fclmelidir.<\/li>\n<li class=\"p9\"><span class=\"s1\">\u00dclkemizde bask\u0131n olan genotip D hastalar\u0131n\u0131n, PEG-INF-\u03b1 tedavisi s\u0131ras\u0131nda HBeAg pozitif hastalarda e\u011fer 12. haftada kantitatif HBsAg\u2019de hi\u00e7 azalma g\u00f6r\u00fclmediyse, HBeAg negatif hastalarda ise 12. haftada hem kantitatif HBsAg d\u00fczeyinde hi\u00e7 azalma olmam\u0131\u015f hem de HBV-DNA\u2019da 2 log\u2019dan daha az d\u00fc\u015f\u00fc\u015f olmu\u015fsa tedavi erken sonland\u0131r\u0131labilir.<\/span><\/li>\n<\/ol>\n<h2 class=\"p1\">KORUNMA<\/h2>\n<p class=\"p5\">HBV sadece insanlarda infeksiyon olu\u015fturdu\u011fundan, virusun do\u011fadaki bilinen tek kayna\u011f\u0131 HBV ile infekte ki\u015filerdir. Kayna\u011f\u0131n\u0131n net olarak bilindi\u011fi, korunma \u00f6nlemlerinin uygulan\u0131p, a\u015f\u0131laman\u0131n t\u00fcm d\u00fcnyada uygun \u015fekilde yap\u0131lmas\u0131 halinde eradike edilmesi bile teorik olarak m\u00fcmk\u00fcn olan bir hastal\u0131k olan hepatit B infeksiyonunun halen \u00f6nemli bir halk sa\u011fl\u0131\u011f\u0131 sorunu olarak varl\u0131\u011f\u0131n\u0131 devam ettirmesi yap\u0131lan m\u00fcdahalelerin yetersiz oldu\u011funu g\u00f6stermektedir. Hepatit B infeksiyonundan korunma, aktif veya pasif imm\u00fcnizasyon \u015feklinde olabilir (166).<\/p>\n<h4 class=\"p5\"><b><i><\/i><\/b><i>Aktif \u0130mm\u00fcnizasyon<\/i><\/h4>\n<p class=\"p5\">Aktif imm\u00fcnizasyonda (maruziyet \u00f6ncesi ba\u011f\u0131\u015f\u0131klama) hepatit B a\u015f\u0131lar\u0131 kullan\u0131lmaktad\u0131r. HBV infeksiyonundan korunmada en \u00f6nemli yol a\u015f\u0131lamad\u0131r. D\u00fcnya Sa\u011fl\u0131k \u00d6rg\u00fct\u00fc, 1991 y\u0131l\u0131nda, \u00f6ncellikle HBV endemisitesi y\u00fcksek olan \u00fclkelerde; 1997 y\u0131l\u0131nda ise t\u00fcm d\u00fcnyada her yeni do\u011fan bebe\u011fe HBV a\u015f\u0131s\u0131 yap\u0131lmas\u0131n\u0131 \u00f6nermi\u015ftir (167). \u00dclkemizde ise 1998 y\u0131l\u0131nda ulusal a\u015f\u0131lama program\u0131na hepatit B a\u015f\u0131s\u0131 dahil edilmi\u015ftir. HBV a\u015f\u0131s\u0131 \u00f6nceleri belli riskleri ta\u015f\u0131yan ki\u015filere \u00f6nerilirdi; g\u00fcn\u00fcm\u00fczde ise \u00f6ncelikle y\u00fcksek riskli gruplar olmak \u00fczere, HBV\u2019den korunmak isteyen herkesin a\u015f\u0131lanmas\u0131 g\u00f6r\u00fc\u015f\u00fc benimsenmektedir (168).<\/p>\n<p class=\"p5\">HBV a\u015f\u0131lar\u0131, HBV\u2019nin rekombinant DNA teknolojisiyle \u00fcretilmi\u015f maj\u00f6r y\u00fczey antijenini i\u00e7erir. \u00c7ok say\u0131da rekombinant a\u015f\u0131 vard\u0131r. A\u015f\u0131lar hem \u00e7ocuklarda hem de eri\u015fkinlerde olduk\u00e7a etkin ve g\u00fcvenilirdir (169). 0, 1 ve 6. aylarda birer doz a\u015f\u0131 uygulamas\u0131, yayg\u0131n olarak kullan\u0131lmakta olan a\u015f\u0131 \u015femas\u0131d\u0131r; 0, 1, 2 ve 12. aylarda birer doz a\u015f\u0131 uygulamas\u0131 ise h\u0131zl\u0131 yan\u0131t elde edilmek istendi\u011finde uygulanan \u015femad\u0131r. Ayr\u0131ca 0, 10, 21. g\u00fcnlerde ve 0, 7, 28. g\u00fcnlerde birer a\u015f\u0131n\u0131n yap\u0131ld\u0131\u011f\u0131 ve 12. ayda bir dozun daha uyguland\u0131\u011f\u0131, h\u0131zland\u0131r\u0131lm\u0131\u015f a\u015f\u0131 \u015femalar\u0131 da bulunmaktad\u0131r. A\u015f\u0131 dozu \u00e7ocuklarda 10 \u00b5g, eri\u015fkinlerde ise 20 \u00b5g \u015feklindedir (170,171). Hemodiyaliz hastalar\u0131nda ise a\u015f\u0131n\u0131n \u00e7ift doz (40 \u00b5g) olarak 0, 1, 2, 6. aylarda yap\u0131lmas\u0131 \u00f6nerilmektedir (172). A\u015f\u0131lama \u00f6ncesinde rutin olarak kontrol ama\u00e7l\u0131 serolojik test yap\u0131lmas\u0131 \u00f6nerilmemektedir. Bununla birlikte; HBsAg pozitif ki\u015filerin ev i\u00e7i ve cinsel temaslar\u0131, HIV ile ya\u015fayan ki\u015filer, etiyolojisi bilinmeyen y\u00fcksek ALT, AST d\u00fczeyine sahip ki\u015filer, hemodiyaliz hastalar\u0131, erkeklerle seks yapan erkekler, damar i\u00e7i madde kullanan veya ge\u00e7mi\u015fte kullanm\u0131\u015f olan ki\u015filer, kemoterapi, organ nakli ile ilgili imm\u00fcn bask\u0131lama ve romatolojik veya gastroenterolojik bozukluklar i\u00e7in imm\u00fcn bask\u0131lay\u0131c\u0131 tedaviye ihtiya\u00e7 duyan ki\u015filer, kan, plazma, organ, doku veya semen ba\u011f\u0131\u015f\u00e7\u0131lar\u0131nda a\u015f\u0131lama \u00f6ncesi test yap\u0131lmas\u0131 (HBsAg, anti HBs, anti HBcIgG) \u00f6nerilmektedir (172).<\/p>\n<p class=\"p5\">A\u015f\u0131lama sonras\u0131 koruyucu antikor d\u00fczeyinin 10 ml\u00dc\/ml ve \u00fczerinde olmas\u0131 gerekir. Yeterli antikor olu\u015ftu\u011fu saptanan ki\u015filerde sonradan antikor d\u00fczeyi bu de\u011ferin alt\u0131na veya saptanamayacak d\u00fczeylere gelse bile HBV infeksiyonuna kar\u015f\u0131 koruyuculu\u011fun s\u00fcrd\u00fc\u011f\u00fc bilinmektedir. Virusla tekrar kar\u015f\u0131la\u015f\u0131ld\u0131\u011f\u0131nda bellek h\u00fccreleri taraf\u0131ndan antijenik yap\u0131 tan\u0131nmakta ve antikor yap\u0131m\u0131 uyar\u0131lmaktad\u0131r. Bu nedenle imm\u00fcn sisteminde sorunu olmayan ki\u015filere rapel doz \u00f6nerilmemektedir (170,171). A\u015f\u0131lama sonras\u0131nda rutin olarak ba\u011f\u0131\u015f\u0131klaman\u0131n kontrol\u00fc i\u00e7in test yap\u0131lmas\u0131 \u00f6nerilmemektedir; ancak sa\u011fl\u0131k \u00e7al\u0131\u015fanlar\u0131, hemodiyaliz hastalar\u0131, HIV ile ya\u015fayan ki\u015filer, ba\u011f\u0131\u015f\u0131kl\u0131\u011f\u0131 bask\u0131lanm\u0131\u015f di\u011fer ki\u015filer (hematopoietik k\u00f6k h\u00fccre nakli al\u0131c\u0131lar\u0131 veya kemoterapi alanlar, vb.), HBsAg-pozitif ki\u015filerin cinsel partnerleri gibi risk gruplar\u0131nda a\u015f\u0131lama \u015femas\u0131 tamamland\u0131ktan 1-2 ay sonra serolojik testler ile kontrol yap\u0131labilir (172). Daha \u00f6nce eksiksiz, \u22653 doz a\u015f\u0131 serileri ile a\u015f\u0131lanm\u0131\u015f ve a\u015f\u0131lama sonras\u0131 serolojik testi olmayan sa\u011fl\u0131k personeli i\u00e7in temas \u00f6ncesi de\u011ferlendirmesinde anti-HBs bak\u0131lmas\u0131 ve &lt;10 ml\u00dc\/ml olanlarda bir doz a\u015f\u0131 yap\u0131ld\u0131ktan sonra serolojik kontrol yap\u0131lmas\u0131 ve a\u015f\u0131 yan\u0131t\u0131 olmamas\u0131 durumunda \u00fc\u00e7 doza tamamlanmas\u0131 \u00f6nerilmektedir (172).<\/p>\n<h4 class=\"p12\"><i>Pasif \u0130mm\u00fcnizasyon<\/i><\/h4>\n<p class=\"p16\">Pasif imm\u00fcnizasyonda (maruziyet sonras\u0131 ba\u011f\u0131\u015f\u0131klama) hepatit B imm\u00fcnglobulin (HBIG) kullan\u0131lmaktad\u0131r. Eri\u015fkinlere endikasyon oldu\u011funda t\u00fcm uygulamalarda 0.06 ml\/kg standart doz, intram\u00fcsk\u00fcler yolla ve tercihen deltoid veya gluteal kasa yap\u0131lmal\u0131d\u0131r. E\u011fer HBV a\u015f\u0131s\u0131 ile ayn\u0131 anda uygulanmas\u0131 gerekiyorsa enjeksiyonlar farkl\u0131 b\u00f6lgelerden yap\u0131lmal\u0131d\u0131r. Hepatit B imm\u00fcnglobulinin sa\u011flad\u0131\u011f\u0131 koruma ge\u00e7icidir ve yakla\u015f\u0131k 4-6 ay s\u00fcresince koruma sa\u011flamaktad\u0131r. Temas sonras\u0131 korunmada ba\u011f\u0131\u015f\u0131klamaya ba\u015flama zaman\u0131 olduk\u00e7a \u00f6nemlidir. Perk\u00fctan maruziyet sonras\u0131 yedi g\u00fcn i\u00e7inde, cinsel yolla kar\u015f\u0131la\u015fma sonras\u0131 14 g\u00fcn i\u00e7inde ba\u011f\u0131\u015f\u0131klamaya ba\u015flanmas\u0131 \u00f6nerilmektedir (172).<\/p>\n<div id=\"attachment_27816\" style=\"width: 2195px\" class=\"wp-caption alignright\"><a href=\"https:\/\/www.klimikdergisi.org\/wp-content\/uploads\/2023\/12\/KD.C36.S3_4673_Tablo.6.png\"><img loading=\"lazy\" decoding=\"async\" aria-describedby=\"caption-attachment-27816\" class=\"size-full wp-image-27816\" src=\"https:\/\/www.klimikdergisi.org\/wp-content\/uploads\/2023\/12\/KD.C36.S3_4673_Tablo.6.png\" alt=\"\" width=\"2185\" height=\"919\" srcset=\"https:\/\/www.klimikdergisi.org\/wp-content\/uploads\/2023\/12\/KD.C36.S3_4673_Tablo.6.png 2185w, https:\/\/www.klimikdergisi.org\/wp-content\/uploads\/2023\/12\/KD.C36.S3_4673_Tablo.6-390x164.png 390w, https:\/\/www.klimikdergisi.org\/wp-content\/uploads\/2023\/12\/KD.C36.S3_4673_Tablo.6-810x341.png 810w, https:\/\/www.klimikdergisi.org\/wp-content\/uploads\/2023\/12\/KD.C36.S3_4673_Tablo.6-768x323.png 768w\" sizes=\"auto, (max-width: 2185px) 100vw, 2185px\" \/><\/a><p id=\"caption-attachment-27816\" class=\"wp-caption-text\"><strong>Tablo 6.<\/strong> Sa\u011fl\u0131k \u00c7al\u0131\u015fanlar\u0131nda HBV Riskli Temas Sonras\u0131 Test ve Profilaksi Yakla\u015f\u0131mlar\u0131 (7)<\/p><\/div>\n<p class=\"p5\">Esas olarak do\u011fum s\u0131ras\u0131nda meydana geldi\u011fi kabul edilen ve KHB infeksiyonunun \u00e7o\u011funa neden olan HBV perinatal bula\u015fmas\u0131n\u0131n \u00f6nlenmesi, do\u011fumdan sonraki 6-12 saat i\u00e7inde yap\u0131lan 0.5 ml HBIG ve a\u015f\u0131laman\u0131n birlikte uygulanmas\u0131 ile m\u00fcmk\u00fcn olabilir. Bu profilaksi, perinatal bula\u015fma riskini d\u00fc\u015f\u00fcr\u00fcr; HBIG ve a\u015f\u0131 ba\u015far\u0131s\u0131zl\u0131klar\u0131 neredeyse sadece y\u00fcksek HBV DNA d\u00fczeylerine (200 000 \u0130\u00dc\/ml) sahip HBeAg-pozitif kad\u0131nlarda g\u00f6r\u00fcl\u00fcr (41). D\u00fc\u015f\u00fck do\u011fum a\u011f\u0131rl\u0131kl\u0131 bebeklerin (&lt;2000 g) yetersiz a\u015f\u0131 yan\u0131tlar\u0131 olabilece\u011finden, HBsAg pozitif kad\u0131nlar\u0131n d\u00fc\u015f\u00fck do\u011fum a\u011f\u0131rl\u0131kl\u0131 bebeklerine do\u011fumdan sonraki 12 saat i\u00e7inde HBIG ve HBV a\u015f\u0131s\u0131 yap\u0131larak ard\u0131ndan bir ayl\u0131ktan ba\u015flayarak, toplam d\u00f6rt doz a\u015f\u0131lama uygulanmas\u0131 a\u015f\u0131 yan\u0131t\u0131n\u0131 art\u0131rabilir (58).<\/p>\n<p class=\"p5\">HBV ile temas\u0131 olan sa\u011fl\u0131k \u00e7al\u0131\u015fanlar\u0131nda ba\u011f\u0131\u015f\u0131kl\u0131k durumuna g\u00f6re profilaksi \u00f6nerileri bulunmaktad\u0131r. Maruz kalan ki\u015fi daha \u00f6nce a\u015f\u0131 olmu\u015f ve anti-HBs titresi \u226510 \u0130\u00dc\/ml ise profilaksi yap\u0131lmas\u0131na gerek yokken anti-HBs titresi &lt;10 \u0130\u00dc\/ml ise hem HBIG hem de a\u015f\u0131 yap\u0131lmas\u0131 gereklidir (Tablo 6)<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>Bu makaleye ili\u015fkin\u00a0bir d\u00fczeltme 24 Ekim 2025\u2019de yay\u0131nland\u0131. EP\u0130DEM\u0130YOLOJ\u0130 Hepatit B virusu (HBV) infeksiyonu a\u015f\u0131yla \u00f6nlenebilir olmas\u0131na ra\u011fmen, t\u00fcm d\u00fcnyada \u00f6nemli bir halk sa\u011fl\u0131\u011f\u0131 sorunu olmaya devam etmektedir. D\u00fcnya Sa\u011fl\u0131k \u00d6rg\u00fct\u00fc (DS\u00d6), 2019 y\u0131l\u0131nda kronik hepatit B (KHB) infeksiyonu ile ya\u015fayan ki\u015fi say\u0131s\u0131n\u0131 296 milyon, yeni olgu say\u0131s\u0131n\u0131 y\u0131lda 1.5 milyon ve HBV infeksiyonuna ba\u011fl\u0131 [&hellip;]<\/p>\n","protected":false},"author":4,"featured_media":27784,"comment_status":"closed","ping_status":"closed","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"footnotes":""},"categories":[5147],"tags":[3525,3531,3717],"class_list":["post-27761","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","hentry","category-uzlasi-raporu","tag-hepatit-b","tag-korunma","tag-tedavi"],"acf":[],"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/www.klimikdergisi.org\/tr\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/27761","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/www.klimikdergisi.org\/tr\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/www.klimikdergisi.org\/tr\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/www.klimikdergisi.org\/tr\/wp-json\/wp\/v2\/users\/4"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/www.klimikdergisi.org\/tr\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=27761"}],"version-history":[{"count":4,"href":"https:\/\/www.klimikdergisi.org\/tr\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/27761\/revisions"}],"predecessor-version":[{"id":31005,"href":"https:\/\/www.klimikdergisi.org\/tr\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/27761\/revisions\/31005"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/www.klimikdergisi.org\/tr\/wp-json\/wp\/v2\/media\/27784"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/www.klimikdergisi.org\/tr\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=27761"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/www.klimikdergisi.org\/tr\/wp-json\/wp\/v2\/categories?post=27761"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/www.klimikdergisi.org\/tr\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=27761"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}