K\u00fcresel pop\u00fclasyonda; HCV infeksiyonunun, 50 ya\u015f \u00fcst\u00fc ve 20-40 ya\u015f aral\u0131\u011f\u0131ndaki ki\u015filerde olmak \u00fczere iki modlu ya\u015f da\u011f\u0131l\u0131m\u0131 nedeniyle, bu gruplarda prevalans daha y\u00fcksektir. Damar i\u00e7i opioid salg\u0131n\u0131 gen\u00e7 pop\u00fclasyondaki yeni infeksiyonlar\u0131n en \u00f6nemli nedenidir. Yakla\u015f\u0131k 2.3 milyon ki\u015fi HCV ve \u201chuman immunodeficiency virus\u201d (HIV) ile koinfektedir; erkeklerle seks yapan erkekler (men who have sex with men \u2013 MSM) ve damar i\u00e7i madde kullanan ki\u015filerde yayg\u0131nl\u0131k belirgin \u015fekilde daha y\u00fcksektir. D\u00fcnya \u00e7ap\u0131nda yakla\u015f\u0131k 3.5 milyon \u00e7ocuk HCV ile infektedir (3).\u00a0 \u00a0<\/span><\/p>\n D\u00fcnya Sa\u011fl\u0131k \u00d6rg\u00fct\u00fc, 2016\u2019da viral hepatitleri bir halk sa\u011fl\u0131\u011f\u0131 tehdidi olarak tan\u0131mlam\u0131\u015f, 2030 y\u0131l\u0131na kadar insidansta %90 azalma ve mortalitede %65 azalmay\u0131 \u00f6neren K\u00fcresel Sa\u011fl\u0131k Sekt\u00f6r\u00fc Stratejisi<\/i>\u2019ni onaylam\u0131\u015ft\u0131r. Bir halk sa\u011fl\u0131\u011f\u0131 tehdidi olarak viral hepatitlerin ortadan kald\u0131r\u0131lmas\u0131 i\u00e7in geli\u015ftirilen bu stratejide, infekte olan ki\u015filerin %90\u2019\u0131n\u0131n te\u015fhis edilmesi ve te\u015fhis edilenlerin %80\u2019inin tedavi edilmesi gerekti\u011fi bildirilmektedir (1-3). Bu hedefi ger\u00e7ekle\u015ftirebilmek i\u00e7in ilk strateji olarak, ilerlemi\u015f kronik hepatit C (KHC) infeksiyonu olan ki\u015fileri tedavi etmek yerine, t\u00fcm hastalarda g\u00fcvenli ve son derece etkili olan do\u011frudan etkili antiviral (DEA) ila\u00e7 tedavisi kullan\u0131m\u0131 \u00f6nerilmi\u015ftir. 2016 y\u0131l\u0131ndan bu yana geri \u00f6deme kurumlar\u0131 taraf\u0131ndan tedavi karar\u0131n\u0131 belirlemede talep edilen genotiplendirme gereksiniminin yeni pangenotipik DEA ila\u00e7lar ile azalt\u0131lm\u0131\u015f olmas\u0131 ikinci stratejinin temelini olu\u015fturmaktad\u0131r. Bir di\u011fer \u00f6nemli nokta ise, DEA ila\u00e7lar\u0131n fiyat\u0131n\u0131n s\u00fcrekli olarak d\u00fc\u015fmesi sayesinde tedavinin d\u00fc\u015f\u00fck ve orta gelirli \u00fclkelerde h\u0131zla yayg\u0131nla\u015fabilmesidir (2-3). \u00a0<\/span><\/p>\n Do\u011frudan etkili antiviral tedavi y\u00fcksek ve kal\u0131c\u0131 viral yan\u0131t (KVY) sa\u011flar. KHC infeksiyonu tedavisi i\u00e7in DEA ila\u00e7lar\u0131n etkinli\u011fine ili\u015fkin sistematik incelemeler, KVY oranlar\u0131n\u0131n genel olarak %95\u2019i a\u015ft\u0131\u011f\u0131n\u0131 g\u00f6stermektedir (4).\u00a0 <\/span>Kal\u0131c\u0131 viral yan\u0131t hastal\u0131\u011f\u0131n HSK\u2019ye ilerleme riskinde ve mortalite oran\u0131nda azalma ile ili\u015fkilidir. T\u00fcm HCV ile infekte olmu\u015f ki\u015fileri tedavi etmek, bula\u015fma riskini azaltmas\u0131 bak\u0131m\u0131ndan da \u00f6nemlidir (2). \u00a0<\/span><\/p>\n KHC hastal\u0131\u011f\u0131 yayg\u0131n olmakla birlikte HCV ile infekte olan \u00e7o\u011fu ki\u015fi bu durumdan habersizdir (5). D\u00fcnya \u00e7ap\u0131nda zay\u0131f s\u00fcrveyans sistemleri, HCV infeksiyonunun k\u00fcresel y\u00fck\u00fcn\u00fc tam olarak \u00f6l\u00e7meyi zorla\u015ft\u0131rmaktad\u0131r (6). HCV infeksiyonu olan ki\u015filer tespit edilip uygun \u015fekilde tedavi edilmedik\u00e7e hastal\u0131\u011fa ba\u011fl\u0131 \u00f6l\u00fcmlerin say\u0131s\u0131 artmaya devam edecektir (7).<\/p>\n Hindistan\u2019da tespit edilen son genotip ile birlikte HCV\u2019nin do\u011frulanm\u0131\u015f sekiz genotipi ve 86 alt tipi mevcuttur (8). D\u00fcnya \u00e7ap\u0131nda HCV infeksiyonlar\u0131n\u0131n %44\u2019\u00fcne, y\u00fcksek ve orta gelirli \u00fclkelerdeki HCV infeksiyonlar\u0131n\u0131n ise %60\u2019\u0131na genotip 1 neden olmaktad\u0131r; genotip 1 infeksiyonlar\u0131n\u0131n yakla\u015f\u0131k \u00fc\u00e7te biri Do\u011fu Asya\u2019da g\u00f6r\u00fclmektedir (3). Genotip 3 infeksiyonlar\u0131 d\u00fc\u015f\u00fck-orta gelirli \u00fclkelerde di\u011fer gelir grubundaki \u00fclkelere g\u00f6re daha yayg\u0131nd\u0131r ve t\u00fcm HCV infeksiyonlar\u0131n\u0131n %25\u2019ini olu\u015fturur; genotip 3 kaynakl\u0131 HCV infeksiyonlar\u0131n\u0131n yakla\u015f\u0131k %75\u2019i G\u00fcney Asya\u2019da g\u00f6r\u00fclmektedir. Genotip 4 infeksiyonlar\u0131 ise t\u00fcm HCV infeksiyonlar\u0131n\u0131n %15\u2019ini olu\u015fturur ve en yayg\u0131n olarak Kuzey Afrika ve Orta Do\u011fu\u2019da g\u00f6r\u00fcl\u00fcr. Genotip 2 ve 6 infeksiyonlar\u0131na b\u00fcy\u00fck \u00f6l\u00e7\u00fcde Do\u011fu Asya\u2019da rastlan\u0131r. Genotip 5, 7 ve 8 infeksiyonlar\u0131 ise k\u00fcresel HCV infeksiyonlar\u0131n\u0131n %1\u2019inden az\u0131n\u0131 olu\u015fturur ve olgular\u0131n \u00e7o\u011fu G\u00fcney ve Orta Sahra Alt\u0131 Afrika\u2019da saptan\u0131r. S\u00f6z konusu t\u00fcm genotipler ve alt tipleri mevcut tedavilere farkl\u0131 \u015fekilde yan\u0131t verir (3).<\/p>\n HCV\u2019nin bula\u015fmas\u0131 infeksiy\u00f6z viriyonlar\u0131n \u00e7o\u011falabildi\u011fi duyarl\u0131 h\u00fccrelerle temas etmesini gerektirir. Virusun RNA\u2019s\u0131 kanda, t\u00fck\u00fcr\u00fckte, g\u00f6zya\u015f\u0131nda, seminal s\u0131v\u0131da, asit s\u0131v\u0131s\u0131nda ve beyin omurilik s\u0131v\u0131s\u0131nda saptanabilir (9). Bu nedenlerle HCV\u2019nin bula\u015fmas\u0131 tipik olarak kan transf\u00fczyonu, sa\u011fl\u0131k hizmeti ile ili\u015fkili parenteral uygulamalar veya damar i\u00e7i madde kullan\u0131m\u0131 yoluyla do\u011frudan kana maruz kalma ile ger\u00e7ekle\u015fir. Bask\u0131n bula\u015fma yollar\u0131 zaman i\u00e7inde de\u011fi\u015febilir, \u00fclkeler aras\u0131nda ve hatta \u00fclke i\u00e7inde farkl\u0131l\u0131k g\u00f6sterebilir (3).<\/p>\n Anti-HCV pozitif don\u00f6rlerden seronegatif al\u0131c\u0131lara transf\u00fczyon ile virus %90\u2019dan fazla oranda bula\u015f\u0131r. HCV infeksiyonunun tespiti i\u00e7in \u00f6zg\u00fcl enzim imm\u00fcnoessey (EIA) testlerinin 1990 y\u0131l\u0131nda kullan\u0131ma sunulmas\u0131ndan \u00f6nce, 1960\u2019lar\u0131n ortalar\u0131nda ve 1970\u2019lerin ba\u015flar\u0131nda kan don\u00f6r\u00fc ve al\u0131c\u0131lar \u00fczerinde yap\u0131lan retrospektif \u00e7al\u0131\u015fmalar, ABD\u2019deki kan al\u0131c\u0131lar\u0131n\u0131n neredeyse %25\u2019inin HCV ile infekte oldu\u011funu g\u00f6stermi\u015ftir (10,11).<\/p>\n HCV infeksiyonunun tespiti i\u00e7in \u00f6zg\u00fcl EIA testlerinin kullan\u0131ma sunulmas\u0131ndan \u00f6nce, ABD\u2019deki HCV infeksiyonlar\u0131n\u0131n yakla\u015f\u0131k %17\u2019si transf\u00fczyonla ili\u015fkili bulunmu\u015ftur. HCV ayr\u0131ca imm\u00fcn glob\u00fclin dahil olmak \u00fczere kontamine kan \u00fcr\u00fcnlerinin intraven\u00f6z uygulanmas\u0131yla da bula\u015fabilir (9). HCV ile infekte don\u00f6rlerden seronegatif al\u0131c\u0131lara organ nakli, hemen her zaman HCV infeksiyonu ile sonu\u00e7lan\u0131r. HCV seropozitif al\u0131c\u0131larda ise farkl\u0131 bir viral su\u015f ile s\u00fcperinfeksiyon ortaya \u00e7\u0131kabilir (9). \u00a0 \u00a0<\/span><\/p>\n G\u00fcvenli olmayan t\u0131bbi uygulamalar, HCV bula\u015fmas\u0131n\u0131n d\u00fcnya \u00e7ap\u0131nda en yayg\u0131n nedenidir Evrensel \u00f6nlemleri uygulamak i\u00e7in yeterli kaynaklar\u0131n oldu\u011fu \u00fclkelerde nozokomiyal bula\u015fma nadirdir ve infeksiyon kontrol protokollerindeki ihlallerle ili\u015fkilendirilir. Ancak nozokomiyal bula\u015fma, infeksiyon kontrol standartlar\u0131n\u0131 s\u00fcrd\u00fcrmek i\u00e7in kaynaklar\u0131n yetersiz oldu\u011fu \u00fclkelerde \u00f6zellikle \u00f6nemlidir. D\u00fc\u015f\u00fck-orta gelirli \u00fclkelerdeki g\u00fcvenli olmayan t\u0131bbi uygulamalar; M\u0131s\u0131r, Hindistan ve Asya\u2019daki y\u00fcksek HCV prevalans\u0131n\u0131n (ulusal HCV prevalans\u0131n\u0131n > %1) temelini de olu\u015fturan en \u00f6nemli risk fakt\u00f6rleridir (3,9). Y\u00fczeylerin kontaminasyonu ve diyaliz \u00fcnitelerinde el hijyenine ve eldiven kullan\u0131m\u0131na uyulmamas\u0131 nedenleriyle hemodiyaliz \u00fcnitelerinde HCV\u2019nin nozokomiyal bula\u015fmas\u0131 spesifik bir endi\u015fe kayna\u011f\u0131d\u0131r. Evrensel \u00f6nlemlere tam olarak uyulmas\u0131 diyaliz \u00fcnitelerinde bula\u015fma riskini \u00f6nemli \u00f6l\u00e7\u00fcde azaltabilir (9). \u00a0 \u00a0<\/span><\/p>\n HCV\u2019nin sa\u011fl\u0131k \u00e7al\u0131\u015fanlar\u0131na bula\u015fmas\u0131, HCV ile infekte hastalar\u0131n enjekt\u00f6r i\u011fnelerinin kaza ile bat\u0131r\u0131lmas\u0131 sonucunda %1-2 oran\u0131nda ger\u00e7ekle\u015fir. Konjonktivaya kan s\u0131\u00e7ramas\u0131 ile de HCV infeksiyonu bula\u015fmas\u0131 rapor edilmi\u015ftir (12). Bu risklere ra\u011fmen di\u015f ve t\u0131p sa\u011fl\u0131\u011f\u0131 \u00e7al\u0131\u015fanlar\u0131 aras\u0131nda HCV infeksiyonu prevalans\u0131 genel pop\u00fclasyondan daha az veya benzerdir (9). \u00a0 \u00a0<\/span><\/p>\n G\u00fcn\u00fcm\u00fczde damar i\u00e7i madde kullananlar HCV salg\u0131n\u0131n\u0131n d\u00fcnya \u00e7ap\u0131nda \u00f6nemli bir rezervuar\u0131d\u0131r. Pakistan, G\u00fcrcistan ve Hindistan\u2019\u0131n baz\u0131 b\u00f6lgelerinde en yayg\u0131n HCV infeksiyonu nedenleri; damar i\u00e7i madde kullan\u0131m\u0131 ve iyatrojenik bula\u015fmad\u0131r (9). Ekonomik olarak geli\u015fmi\u015f \u00fclkelerde, yeni HCV infeksiyonlar\u0131n\u0131n \u00e7o\u011fu yasa d\u0131\u015f\u0131 damar i\u00e7i madde kullan\u0131m\u0131yla ili\u015fkilidir (3). D\u00fcnyan\u0131n ekonomik olarak geli\u015fmekte olan b\u00f6lgelerinde HCV\u2019nin bula\u015fmas\u0131, hem geleneksel hem de geleneksel olmayan t\u0131bbi ortamlarda, enjeksiyon ve di\u011fer perk\u00fctan uygulama malzemelerinin yayg\u0131n olarak yeniden kullan\u0131m\u0131 nedeniyle ger\u00e7ekle\u015fir. \u00c7o\u011fu geli\u015fmi\u015f \u00fclkede HCV infeksiyonundan b\u00fcy\u00fck \u00f6l\u00e7\u00fcde kontamine enjekt\u00f6r i\u011fneleri ve yasa d\u0131\u015f\u0131 uyu\u015fturucu kullan\u0131m\u0131yla ili\u015fkili di\u011fer gere\u00e7ler sorumludur. K\u00fcresel olarak 10 milyon damar i\u00e7i madde kullanan ki\u015finin HCV ile infekte oldu\u011fu tahmin edilmektedir; bu da %67\u2019lik bir orta nokta prevalans\u0131na kar\u015f\u0131l\u0131k gelmektedir (13). HCV infeksiyonu genellikle enjekte edilen ila\u00e7lar\u0131n yasa d\u0131\u015f\u0131 kullan\u0131m\u0131n\u0131n ba\u015flamas\u0131ndan sonraki aylar i\u00e7inde ortaya \u00e7\u0131kar. HCV, HIV\u2019den en az 10 kat daha bula\u015f\u0131c\u0131 olup HIV i\u00e7in enjeksiyon ba\u015f\u0131na %0.3 olan oran HCV i\u00e7in %3-10 olarak bildirilmi\u015ftir (14).<\/p>\n HCV cinsel partnerler aras\u0131nda ve anneden bebe\u011fe de bula\u015fabilir ancak bu durum HBV ile kar\u015f\u0131la\u015ft\u0131r\u0131ld\u0131\u011f\u0131nda nadirdir (14). Virusun cinsel ili\u015fki s\u0131ras\u0131nda bula\u015ft\u0131\u011f\u0131n\u0131 kan\u0131tlamak zor olmakla birlikte bunun meydana geldi\u011fine dair ikinci dereceden kan\u0131tlar giderek artmaktad\u0131r; semen ve t\u00fck\u00fcr\u00fckte HCV RNA tespit edilmi\u015ftir. Birden fazla cinsel partneri olan ki\u015filerde ve seks i\u015f\u00e7ilerinde y\u00fcksek HCV prevalans\u0131 s\u00f6z konusudur (9). \u00d6te yandan tek e\u015fli birlikteliklerde HCV\u2019nin cinsel yolla bula\u015fmas\u0131n\u0131n nispeten seyrek oldu\u011funu g\u00f6steren veriler bulunmaktad\u0131r (15). Virusun cinsel yolla bula\u015fmas\u0131 2000 y\u0131l\u0131ndan beri, \u00f6zellikle Avrupa, Kuzey Amerika ve Asya\u2019daki HIV-pozitif MSM\u2019de HCV infeksiyonu i\u00e7in bir risk fakt\u00f6r\u00fc olarak ortaya \u00e7\u0131km\u0131\u015ft\u0131r. HIV-pozitif MSM\u2019de e\u015f zamanl\u0131 damar i\u00e7i madde kullan\u0131m\u0131, HCV bula\u015fma riskini daha da art\u0131rmaktad\u0131r. HCV\u2019nin bula\u015fma olas\u0131l\u0131\u011f\u0131n\u0131; prezervatifsiz al\u0131c\u0131 cinsel ili\u015fki, travmatik cinsel ili\u015fki, grup seks gibi davran\u0131\u015fsal risk fakt\u00f6rleri ile birlikte e\u015f zamanl\u0131 \u00fclseratif cinsel yolla bula\u015fan infeksiyonlar, HIV infeksiyonu ve y\u00fcksek HCV viral y\u00fck\u00fc olan ki\u015filer gibi biyolojik risk fakt\u00f6rleri de art\u0131r\u0131r. HIV-negatif MSM\u2019de meydana gelen infeksiyon nadir olmakla birlikte en yayg\u0131n olarak damar i\u00e7i madde kullan\u0131m\u0131 ile ili\u015fkilidir. HIV-negatif MSM\u2019de temas \u00f6ncesi profilaksinin yap\u0131lmas\u0131, HCV infeksiyonu riskini art\u0131rabilir. HIV ile koinfeksiyon bulunan olgular d\u0131\u015f\u0131nda, serodiskordan \u00e7iftlerde HCV\u2019nin cinsel yolla bula\u015fmas\u0131 nadiren g\u00f6r\u00fcl\u00fcr. Tek e\u015fli heteroseks\u00fcel \u00e7iftler \u00fczerinde yap\u0131lan bir \u00e7al\u0131\u015fmada, atfedilebilir HCV prevalans\u0131n\u0131n genotip uyumuna ba\u011fl\u0131 olarak %0.6 oldu\u011fu tahmin edilmi\u015ftir (9). \u00a0 \u00a0<\/span><\/p>\n HCV nadiren anneden bebe\u011fe bula\u015f\u0131r. B\u00fcy\u00fck \u00f6l\u00e7ekli \u00e7al\u0131\u015fmalarda perinatal bula\u015fma s\u0131kl\u0131\u011f\u0131 tahminleri %0-4 aras\u0131nda de\u011fi\u015fmektedir. Bula\u015fman\u0131n zamanlamas\u0131 bilinmemektedir. Bununla birlikte, anne s\u00fct\u00fc ile beslenmeyen ve sezaryen ile do\u011fan bebeklerde do\u011fumdan sonraki bir ay i\u00e7inde HCV RNA saptanmas\u0131, en az\u0131ndan baz\u0131 durumlarda bula\u015fman\u0131n intrauterin ger\u00e7ekle\u015fti\u011fini d\u00fc\u015f\u00fcnd\u00fcrmektedir (9). Anneden bebe\u011fe bula\u015fma, monoinfekte kad\u0131nlarda %6, HCV ve HIV koinfeksiyonu olanlarda ise %11 olarak bildirilmi\u015ftir (16). Do\u011fum y\u00f6ntemi, monoinfekte kad\u0131nlarda dikey bula\u015fmay\u0131 etkilememektedir (17).\u00a0<\/span><\/p>\n HCV infeksiyonunda bildirilen di\u011fer bula\u015fma yollar\u0131, \u00f6zellikle baz\u0131 Sahra Alt\u0131 Afrika \u00fclkeleri i\u00e7in risk fakt\u00f6rleri olan d\u00f6vme ve estetik ama\u00e7l\u0131 geleneksel cilt kaz\u0131ma giri\u015fimleridir (9). Yetersiz evrensel infeksiyon kontrol \u00f6nlemlerinin uyguland\u0131\u011f\u0131 hemodiyaliz \u00fcnitelerinin yan\u0131 s\u0131ra hapishaneler de etkenin bula\u015fmas\u0131 a\u00e7\u0131s\u0131ndan riskli yerler olarak kabul edilmektedir (3). Baz\u0131 \u00e7al\u0131\u015fmalarda d\u00f6vmeler HCV infeksiyonu ile ili\u015fkilendirilmi\u015ftir ve hapishanede d\u00f6vme yapt\u0131rmak \u00f6zellikle y\u00fcksek riskli bir prosed\u00fcr gibi g\u00f6r\u00fcnmektedir (9).<\/p>\n \u015eekil 1.<\/strong> HCV \u0130nfeksiyonunun Do\u011fal Seyri (Kaynak 20\u2019den uyarlanm\u0131\u015ft\u0131r.)<\/p><\/div>\n Tablo 1.<\/strong> Hepatit C Virusu \u0130nfeksiyonunun Do\u011fal Seyrini Etkileyen Fakt\u00f6rler (Kaynak 20\u2019ten uyarlanm\u0131\u015ft\u0131r.)<\/p><\/div>\n HCV bula\u015fan ki\u015filerin %55-85\u2019inde kronik hepatit geli\u015fir. Kronik HCV infeksiyonu geli\u015fenlerde ise y\u0131ll\u0131k siroz ve hepatik dekompansasyon riski %2-5\u2019dir. Dekompanse karaci\u011fer hastal\u0131\u011f\u0131 olanlar\u0131n %15-20\u2019si dekompansasyonu takip eden ilk y\u0131l i\u00e7inde kaybedilmektedir (3). HCV infeksiyonun do\u011fal seyri \u015eekil 1\u2019de, do\u011fal seyri etkileyen fakt\u00f6rler ise Tablo 1\u2019de g\u00f6sterildi (18,19,20).<\/p>\n Yak\u0131n zamanda edinilmi\u015f HCV infeksiyonu tipik olarak anikterik seyreder ve olgular\u0131n %20-30\u2019undan az\u0131nda klinik olarak spesifik olmayan belirtiler g\u00f6r\u00fcl\u00fcr. Semptomlar halsizlik, g\u00fc\u00e7s\u00fczl\u00fck, i\u015ftahs\u0131zl\u0131k ve sar\u0131l\u0131k olabilir. Sar\u0131l\u0131k hastalar\u0131n sadece %15-20\u2019sinde g\u00f6r\u00fcl\u00fcr (21). Semptomlar HCV maruziyetinden 2-26 hafta sonra ortaya \u00e7\u0131kar ve akut hastal\u0131k 2-12 hafta s\u00fcrer. HCV\u2019ye kar\u015f\u0131 olu\u015fan antikorlar bula\u015fmadan sonraki 12 hafta i\u00e7inde saptan\u0131r. HCV RNA, anti-HCV serokonversiyonundan \u00f6nce tespit edilebilir. Akut infeksiyonun tan\u0131s\u0131 \u015f\u00fcphelenilen temastan sonra HCV RNA pozitifli\u011fi ile konulabilir (3).<\/p>\n F\u00fclminan hepatit nadirdir (<%1); ancak kronik HBV infeksiyonu birlikteli\u011fi, HIV koinfeksiyonu ve e\u015flik eden imm\u00fcnos\u00fcpresyon f\u00fclminan hepatit geli\u015fmesi i\u00e7in risk fakt\u00f6rleridir (3).<\/p>\n Akut infeksiyonun ard\u0131ndan HCV klirensi ile ili\u015fkili fakt\u00f6rler; interferon-lambda 3 (IFNL3) (\u00f6nceden IL28B olarak adland\u0131r\u0131l\u0131yordu) olumlu genetik polimorfizmine sahip olmak, kad\u0131n olmak, y\u00fcksek alanin aminotransaminaz (ALT) seviyesi, sar\u0131l\u0131kla giden hastal\u0131k, HCV RNA konsantrasyonlar\u0131nda h\u0131zl\u0131 d\u00fc\u015f\u00fc\u015f ve interferon-gamma (IFN-\u0263) kaynakl\u0131 protein-10 y\u00fcksek kan konsantrasyonudur. HCV bula\u015fmas\u0131ndan 12 hafta sonra HCV RNA\u2019n\u0131n saptanmas\u0131, hastal\u0131\u011f\u0131n kronikle\u015fti\u011fini ve y\u00fcksek riskli gruplarda devam eden bula\u015fmay\u0131 \u00f6nlemek i\u00e7in tedavi gereklili\u011fini g\u00f6sterir (3).<\/p>\n HCV bula\u015fan ki\u015filerin %55-85\u2019inde hastal\u0131k kronikle\u015fir. KHC hastal\u0131\u011f\u0131 olan ki\u015filerin yakla\u015f\u0131k %10-20\u2019sinde 20-30 y\u0131l i\u00e7inde dekompanse siroz ve HSK gibi komplikasyonlar geli\u015fir. Hastal\u0131\u011f\u0131n ilerlemesi; infeksiyonun ileri ya\u015fta kazan\u0131lmas\u0131 durumunda, erkek cinsiyette, obezitede, fazla alkol t\u00fcketiminde, HIV koinfeksiyonunda ve imm\u00fcn bask\u0131lama durumlar\u0131nda h\u0131zlan\u0131r. Be\u015f y\u0131ll\u0131k HSK geli\u015fme riski karaci\u011fer fibrozisi olmayan ki\u015filerde %1 iken sirozu olanlarda %13\u2019e kadar \u00e7\u0131kmaktad\u0131r. HBV koinfeksiyonu, diyabet, karaci\u011fer ya\u011flanmas\u0131, HCV genotip 3 infeksiyonu, fazla miktarda alkol t\u00fcketimi, ileri ya\u015f, d\u00fc\u015f\u00fck trombosit say\u0131s\u0131, erkek cinsiyet ve muhtemelen genetik fakt\u00f6rler HSK geli\u015fme riskini art\u0131rmaktad\u0131r (3).<\/p>\n KHC\u2019li hastalar\u0131n ya\u015fam kalitesi genel pop\u00fclasyondan daha k\u00f6t\u00fcd\u00fcr. Bu hastalar\u0131n %75 kadar\u0131nda ekstrahepatik belirtilerin yan\u0131 s\u0131ra ba\u011f\u0131\u015f\u0131kl\u0131k durumu veya inflamatuar s\u00fcre\u00e7lerle ili\u015fkili durumlar ortaya \u00e7\u0131kar. Bu sekeller aras\u0131nda; mikst kriyoglob\u00fclinemi vask\u00fcliti, aterosklerotik kardiyovask\u00fcler hastal\u0131k, b\u00f6brek hastal\u0131\u011f\u0131 (tip 1 membranoproliferatif glomer\u00fclonefrit, fokal segmental glomer\u00fcloskleroz ve interstisyel nefrit), tip 2 diyabet, lenfoproliferatif hastal\u0131k (Hodgkin d\u0131\u015f\u0131 lenfoma ve hepatosplenik T-h\u00fccreli lenfoma), deri hastal\u0131\u011f\u0131 (porfiriya kutanea tarda ve liken planus), tiroid hastal\u0131\u011f\u0131 (Hashimoto tiroidi ve Graves hastal\u0131\u011f\u0131) ve g\u00f6z hastal\u0131\u011f\u0131 (Mooren \u00fclserleri ve Sj\u00f6gren sendromu) yer al\u0131r (3).<\/p>\n Anti-HCV antikorlar\u0131n\u0131n saptanmas\u0131, HCV infeksiyonu tan\u0131s\u0131nda en s\u0131k kullan\u0131lan serolojik y\u00f6ntemdir. Anti-HCV sonucu, etken al\u0131nd\u0131ktan 4-10 hafta sonra pozitifle\u015fmektedir; bu sonu\u00e7 ba\u011f\u0131\u015f\u0131kl\u0131k g\u00f6stergesi de\u011fildir, sadece etkenle kar\u015f\u0131la\u015f\u0131ld\u0131\u011f\u0131n\u0131 g\u00f6sterir (22).<\/p>\n Bu antikorlar\u0131 saptamak i\u00e7in en s\u0131k olarak ger\u00e7ekle\u015ftirilen ve son derece hassas ve \u00f6zg\u00fcl (>99%) bir tetkik y\u00f6ntemi olan EIA referans standart olarak kabul edilmektedir; s\u0131kl\u0131kla ikinci veya \u00fc\u00e7\u00fcnc\u00fc nesil EIA testleri kullan\u0131lmaktad\u0131r. \u00dc\u00e7\u00fcnc\u00fc nesil EIA\u2019lar, HCV yap\u0131sal proteininin (\u00f6rne\u011fin n\u00fckleus) ve yap\u0131sal olmayan b\u00f6lgelerinin (\u00f6rne\u011fin NS3, NS4 ve NS5) \u00e7oklu antijen format\u0131n\u0131 kullanmaktad\u0131r. \u0130mm\u00fcn sistemi g\u00fc\u00e7l\u00fc ki\u015filerde bu testlerin duyarl\u0131l\u0131klar\u0131 %95-99\u2019a kadar ula\u015fmaktad\u0131r (22,23). Bununla birlikte baz\u0131 istisnai klinik durumlar (hemodiyaliz hastalar\u0131, HIV ve HBV koinfeksiyonu, di\u011fer ba\u011f\u0131\u015f\u0131kl\u0131\u011f\u0131 bask\u0131lanm\u0131\u015f hastalar ve yak\u0131n zamanda edinilmi\u015f HCV infeksiyonunun erken d\u00f6nemi) anti-HCV testinde duyarl\u0131l\u0131k sorunlar\u0131na ve yanl\u0131\u015f negatif sonu\u00e7lara neden olabilmektedir. Bu nedenle ku\u015fkulu durumlarda mutlaka HCV RNA testi yap\u0131lmal\u0131d\u0131r (22,24). Ayr\u0131ca bu testlerin yaln\u0131zca bir tarama testi oldu\u011fu ve akut veya erken infeksiyonu kronik infeksiyondan veya kendili\u011finden iyile\u015fen veya ba\u015far\u0131l\u0131 bir \u015fekilde tedavi edilen \u00f6nceki infeksiyondan ay\u0131rt ettirmedi\u011fi unutulmamal\u0131d\u0131r. Spontan olarak iyile\u015fen veya KHC tedavisine yan\u0131t al\u0131nan olgularda anti-HCV pozitifli\u011fi devam edebilmektedir. Bunun yan\u0131nda, \u00f6nceden infeksiyonu olan baz\u0131 hastalarda antikor test sonucu negatif olabilir; \u00e7\u00fcnk\u00fc infeksiyonun spontan olarak iyile\u015fti\u011fi hastalarda HCV antikor seviyeleri s\u00fcrecin sonunda tespit edilebilir d\u00fczeylerin alt\u0131na d\u00fc\u015febilmektedir (22).<\/p>\n Gamma glob\u00fclin art\u0131\u015f\u0131na neden olan hastal\u0131klar (multipl miyelom, romatoid artrit, vb.), otoimm\u00fcn hastal\u0131klar veya baz\u0131 a\u015f\u0131lamalar sonras\u0131nda anti-HCV testinde yalanc\u0131 pozitiflikler g\u00f6r\u00fclebilir. \u00d6zellikle anti-HCV pozitifli\u011fi saptanan ancak infeksiyon riski d\u00fc\u015f\u00fck olan ki\u015filerde mutlaka HCV RNA testiyle do\u011frulama yap\u0131lmal\u0131d\u0131r (25).<\/p>\n Toplumda HCV tarama stratejileri epidemiyolojik verilere g\u00f6re belirlenmelidir; ancak HCV i\u00e7in riski y\u00fcksek olan gruplar tarama a\u00e7\u0131s\u0131ndan mutlaka de\u011ferlendirilmelidir (24).<\/p>\n Viral par\u00e7ac\u0131\u011f\u0131n bir bile\u015feni olan HCV kor proteinini tespit etmek i\u00e7in \u00e7e\u015fitli imm\u00fcnolojik testler geli\u015ftirilmi\u015ftir. \u00d6zg\u00fcl monoklonal antikorlar arac\u0131l\u0131\u011f\u0131yla HCV kor antijenleri saptanabilmektedir (26,27). D\u00fcnya Sa\u011fl\u0131k \u00d6rg\u00fct\u00fc k\u0131lavuzlar\u0131 n\u00fckleik asit testlerinin mevcut olmad\u0131\u011f\u0131 s\u0131n\u0131rl\u0131 kaynaklara sahip b\u00f6lgelerde viremiyi saptamak ve do\u011frulamak i\u00e7in bir alternatif olarak HCV kor antijen testlerinin kullan\u0131lmas\u0131n\u0131 \u00f6nermektedir (28). Bu test t\u00fcm genotiplerde kullan\u0131labilen, ucuz, kolay uygulanan, duyarl\u0131l\u0131k ve \u00f6zg\u00fcll\u00fc\u011f\u00fc y\u00fcksek bir test olmakla birlikte, HCV RNA testlerine g\u00f6re duyarl\u0131l\u0131\u011f\u0131 d\u00fc\u015f\u00fckt\u00fcr. HCV ile infekte hastalarda HCV antikoru pozitifle\u015fmeden 30-40 g\u00fcn kadar \u00f6nce saptanabilmektedir. HCV kor antijeni yak\u0131n zamanda edinilmi\u015f HCV infeksiyonunda HCV RNA\u2019dan birka\u00e7 g\u00fcn sonra pozitifle\u015febilir (24,26,27).<\/p>\n HCV RNA tespiti ve kantifikasyonu; akut ve kronik HCV infeksiyonu olan ki\u015filerin tan\u0131s\u0131, antiviral tedavi yan\u0131t\u0131n\u0131n takibi, antikor \u00fcretiminin yetersiz oldu\u011fu imm\u00fcnos\u00fcpresyon durumlar\u0131nda (HIV infeksiyonu, hemodiyalize giren hastalar, vb.) HCV infeksiyonu tan\u0131s\u0131, anneden bebe\u011fe ve mesleki temaslarda bula\u015fman\u0131n erken d\u00f6nemde tan\u0131s\u0131 amac\u0131yla kullan\u0131lan temel bir testtir. Test infeksiyonun varl\u0131\u011f\u0131n\u0131 veya yoklu\u011funu do\u011frulamak ve mevcut HCV RNA miktar\u0131n\u0131 \u00f6l\u00e7mek i\u00e7in kullan\u0131l\u0131r (28).<\/p>\n HCV infeksiyonunun tan\u0131s\u0131 i\u00e7in en duyarl\u0131 ve alt\u0131n standart y\u00f6ntem olan HCV RNA testi (hem HCV genom tespiti hem de kantifikasyon i\u00e7in) ger\u00e7ek zamanl\u0131 polimeraz zincir reaksiyonu (PZR) veya transkripsiyon arac\u0131l\u0131 amplifikasyon gibi farkl\u0131 y\u00f6ntemlerle saptanmaktad\u0131r (29). D\u00fcnya Sa\u011fl\u0131k \u00d6rg\u00fct\u00fc, HCV RNA testlerinin sonu\u00e7lar\u0131n\u0131n standart ve kar\u015f\u0131la\u015ft\u0131r\u0131labilir olmas\u0131 i\u00e7in uluslararas\u0131 \u00fcnite (\u0130\u00dc) olarak bildirilmesini \u00f6nermektedir (30).\u00a0<\/span><\/p>\n HCV RNA genellikle etkenle temastan sonra ve k\u0131smen inok\u00fcl\u00fcm miktar\u0131na ba\u011fl\u0131 olarak, temas\u0131 takip eden g\u00fcnler ve sekiz haftal\u0131k d\u00f6nemde PZR ile serumda saptanabilir duruma gelmektedir. \u015e\u00fcphelenilen temastan sonra s\u00fcrekli negatif sonu\u00e7lanan HCV PZR testinin infeksiyonu d\u0131\u015flad\u0131\u011f\u0131 minimum aral\u0131k kesin olarak belirlenememi\u015ftir. Klinik \u00f6nemi belirsiz olmakla beraber, HCV RNA serumda saptanamayan hastalarda karaci\u011ferde saptanabilir (31, 32).<\/p>\n HCV RNA tespiti i\u00e7in ger\u00e7ekle\u015ftirilen n\u00fckleik asit testleri kalitatif ve kantitatif testler olmak \u00fczere iki kategoriye ayr\u0131l\u0131r. Kantitatif testler \u0130\u00dc\/ml cinsinden HCV RNA miktar\u0131n\u0131 de\u011ferlendirir ve infeksiyonu saptamak, tedaviden \u00f6nce HCV viral y\u00fck\u00fcn\u00fc \u00f6l\u00e7mek ve tedaviye yan\u0131t\u0131 de\u011ferlendirmek i\u00e7in kullan\u0131l\u0131r. Kantitatif testlerin \u00f6l\u00e7ebildi\u011fi alt HCV RNA d\u00fczeyinin \u226415 \u0130\u00dc\/ml olmas\u0131 \u00f6nerilmektedir. Modern tahliller yakla\u015f\u0131k 10 ila 15 \u0130\u00dc\/ml\u2019lik alt saptama s\u0131n\u0131rlar\u0131 ile son derece duyarl\u0131d\u0131r ve geni\u015f bir \u00f6l\u00e7\u00fcm aral\u0131\u011f\u0131na sahiptir (29,30,33). Kalitatif testler de infeksiyonu saptamak ve tedaviye yan\u0131t\u0131 de\u011ferlendirmek i\u00e7in kullan\u0131labilir. Bu testler kantitatif testlere g\u00f6re nispeten daha d\u00fc\u015f\u00fck seviyelerde HCV RNA\u2019y\u0131 saptayabilmektedir (\u00f6rne\u011fin baz\u0131 testlerde seviye <10 \u0130\u00dc\/ml d\u00fczeyindedir) (30).<\/p>\n KHC tan\u0131s\u0131 alm\u0131\u015f hastalarda tedavi rejimi, dozlama ve tedavi s\u00fcresi genotipler aras\u0131nda de\u011fi\u015fiklik g\u00f6sterebilir. Buna kar\u015f\u0131n tedavide kullan\u0131lan pangenotipik HCV ila\u00e7 rejimleri genotip ve subtip analizi yap\u0131lmaks\u0131z\u0131n uygulanabilir; ancak tedavi ba\u015far\u0131s\u0131zl\u0131\u011f\u0131 \u00f6yk\u00fcs\u00fc olanlarda ve sirotik hastalarda tedavi \u00f6ncesi genotip ve subtip analizi yap\u0131lmal\u0131d\u0131r. Pangenotipik tedavi se\u00e7eneklerinin olmad\u0131\u011f\u0131 durumlarda ve tedaviye az duyarl\u0131 veya do\u011fal diren\u00e7li subtiplerle infeksiyon d\u00fc\u015f\u00fcn\u00fcl\u00fcyorsa tedavi se\u00e7imi, s\u00fcresi ve tedaviye yan\u0131t olas\u0131l\u0131\u011f\u0131n\u0131 belirlemek i\u00e7in tedavi \u00f6ncesinde genotip ve subtip analizi yap\u0131lmas\u0131 \u00f6nerilmektedir (24,34).<\/p>\n \u0130ndirekt hepatik fibrozis belirte\u00e7leri, hepatik fonksiyondaki de\u011fi\u015fiklikleri yans\u0131tan ancak h\u00fccre d\u0131\u015f\u0131 metabolizmay\u0131 do\u011frudan yans\u0131tmayan serolojik biyokimyasal testleri i\u00e7erir. Bu belirte\u00e7ler aras\u0131nda serum aminotransferaz seviyeleri, trombosit say\u0131s\u0131, p\u0131ht\u0131la\u015fma parametreleri, gamma-glutamil transferaz (GGT), total bilirubin, alfa-2 makroglob\u00fclin ve alfa-2 glob\u00fclin (haptoglobin) bulunur. \u00d6zellikle serum transaminazlar\u0131n\u0131n y\u00fcksek olmas\u0131 genellikle inflamasyon ve fibrozis lehine olmakla birlikte, normal olmas\u0131n\u0131n karaci\u011fer hasar\u0131n\u0131n olmad\u0131\u011f\u0131 anlam\u0131na gelmedi\u011fi de unutulmamal\u0131d\u0131r (35).<\/p>\n Yak\u0131n zamanda edinilmi\u015f HCV infeksiyonunda aminotransferaz seviyeleri genellikle normalin \u00fcst s\u0131n\u0131r\u0131n\u0131n 10 ila 20 kat\u0131ndan fazla olmakla birlikte bu durum de\u011fi\u015fken olabilir (36,37). Semptom geli\u015ftiren hastalarda aminotransferazlar, klinik semptomlar\u0131n ba\u015flamas\u0131ndan k\u0131sa bir s\u00fcre \u00f6nce ve genellikle anti-HCV antikorlar\u0131 saptanabilir hale gelmeden y\u00fckselmeye ba\u015flar. Bununla birlikte aminotransferaz d\u00fczeyleri s\u0131kl\u0131kla dalgalanma g\u00f6sterebilir, hatta normale d\u00f6nebilir ve ba\u015fvuru s\u0131ras\u0131nda t\u00fcm hastalarda y\u00fcksek seviyeleri saptanmayabilir. Akut infeksiyondan sonra serum aminotransferaz d\u00fczeylerinin normale d\u00f6nmesi mutlaka infeksiyonun sonland\u0131\u011f\u0131 anlam\u0131na gelmez. Yak\u0131n zamanda edinilmi\u015f HCV infeksiyonu olan hastalarda toplam bilirubin seviyeleri de y\u00fckselebilir (38). Yap\u0131lan bir \u00e7al\u0131\u015fmada 28 hastada ortalama bilirubin konsantrasyonu 4.4 mg\/dl (75 mikromol\/lt) bulunmu\u015ftur (39).<\/p>\n Kronik HCV infeksiyonu olan ki\u015filerde biyopsi ile karaci\u011ferde fibrozisin ve karaci\u011fer hasar\u0131n\u0131n derecesinin de\u011ferlendirilmesi \u00f6nerilmekle birlikte biyopsinin baz\u0131 s\u0131n\u0131rlamalar\u0131 bulunmaktad\u0131r. Bunlar; yanl\u0131\u015f yorumlamaya neden olan \u00f6rnekleme hatalar\u0131, de\u011ferlendiriciler aras\u0131nda saptanan farkl\u0131 yorumlar ve komplikasyon riskidir. Bu nedenle invazif olmayan testler daha \u00e7ok tercih edilmektedir (40,41). Bununla birlikte karaci\u011fer biyopsisi, e\u015flik eden hastal\u0131klar\u0131n (hemokromatoz, alkolik hepatit, alkols\u00fcz steatohepatit\/alkols\u00fcz ya\u011fl\u0131 karaci\u011fer hastal\u0131\u011f\u0131 ve hepatik sarkoidoz gibi) varl\u0131\u011f\u0131n\u0131 ve bu hastal\u0131klar\u0131n hastan\u0131n karaci\u011ferini ne \u00f6l\u00e7\u00fcde etkiledi\u011fini saptayabilir (42). \u00d6nerilen bir strateji; e\u011fer kaynaklar izin veriyorsa, fibrozis i\u00e7in iki t\u00fcr invazif olmayan testin (biyobelirte\u00e7 testi ve ge\u00e7ici karaci\u011fer elastografisi) kullan\u0131lmas\u0131 ve bu iki test de uyumsuz ise biyopsi yap\u0131lmas\u0131d\u0131r (42,43).<\/span><\/p>\n Son y\u0131llarda karaci\u011fer fibrozisinin \u00e7e\u015fitli invazif olmayan testlerle de\u011ferlendirilmesi daha \u00e7ok tercih edilmektedir. Bu testlerin potansiyel faydalar\u0131 karaci\u011fer biyopsisine k\u0131yasla uygulama kolayl\u0131\u011f\u0131na sahip olup daha d\u00fc\u015f\u00fck maliyette olmalar\u0131d\u0131r. Ayr\u0131ca karaci\u011fer hastal\u0131\u011f\u0131n\u0131n ilerleyi\u015fini izlemek i\u00e7in tekrarlanabilirler ve klinik sonu\u00e7lar\u0131 karaci\u011fer biyopsisinden daha iyi tahmin edebilirler. Bu testlerden olan aspatrat aminotransferaz (AST) \/ ALT oran\u0131, AST-trombosit oran\u0131 indeksi (APRI) ve FIB-4 rutin laboratuvar testlerinin sonu\u00e7lar\u0131ndan hesaplanabilir. Di\u011fer \u00f6zel invazif olmayan testler aras\u0131nda FibroSure\u00ae<\/span><\/sup> ve ultrasonografi temelli \u201ctransient\u201d elastografi yer al\u0131r (41).<\/p>\n Yukar\u0131daki bilgilendirmeler do\u011frultusunda; yak\u0131n zamanda edinilmi\u015f HCV infeksiyonu klinik belirtileri (belirgin \u015fekilde y\u00fcksek transaminaz de\u011ferleri ve\/veya sar\u0131l\u0131k, vb.) olan veya yak\u0131n zamanda HCV ile temas\u0131 bulunanlarda (parenteral yaralanma, yak\u0131n zamanda damar i\u00e7i madde kullan\u0131m\u0131, vb.) anti-HCV ve HCV RNA testleri yap\u0131lmal\u0131d\u0131r. Bu testlere ek olarak; HBV infeksiyonu, otoimm\u00fcn hepatit, hepatotoksisite gibi di\u011fer olas\u0131 akut hepatit nedenleri de ara\u015ft\u0131r\u0131lmal\u0131d\u0131r. Yak\u0131n zamanda edinilmi\u015f HCV infeksiyonu olanlarda HCV RNA seviyelerinde dalgalanma ve hatta ge\u00e7ici olarak negatiflik saptanabilir. B\u00f6yle bir durumda test tekrarlanmal\u0131d\u0131r.\u00a0 <\/span>Yak\u0131n zamanda edinilmi\u015f HCV infeksiyonu tan\u0131s\u0131 alan ve izlemde 12. haftada HCV RNA testi pozitif kalan hastalarda kronik hepatit d\u00fc\u015f\u00fcn\u00fclmelidir (44-47).<\/p>\n Anti-HCV ve HCV RNA pozitifli\u011fi HCV infeksiyonunu do\u011frular ancak tek ba\u015f\u0131na akut ve kronik infeksiyon ayr\u0131m\u0131 yapt\u0131ramaz. Son alt\u0131 ay i\u00e7inde bu testler negatif ise akut infeksiyon akla gelmelidir. KHC tedavisini takiben yak\u0131n zamanda negatif HCV RNA\u2019n\u0131n belgelenmesi veya \u00f6nceki bir HCV infeksiyonunun spontan olarak temizlenmesinin kan\u0131tlar\u0131 varsa, bu iki testin pozitif bulunmas\u0131 durumunda yeniden infeksiyon (reinfeksiyon) olas\u0131l\u0131\u011f\u0131 akla gelmelidir. Tekrarlanan HCV RNA testleri akut infeksiyonu kronikten ay\u0131rmaya yard\u0131mc\u0131 olabilir. Dalgalanan ve\/veya d\u00fc\u015f\u00fck HCV RNA seviyeleri akut HCV\u2019yi d\u00fc\u015f\u00fcnd\u00fcr\u00fcrken, dalgalanmayan y\u00fcksek HCV seviyeleri kronik infeksiyonu d\u00fc\u015f\u00fcnd\u00fcr\u00fcr. Benzer \u015fekilde aminotransferaz seviyeleri yak\u0131n zamanda edinilmi\u015f HCV infeksiyonunda kronik HCV infeksiyonundan daha fazla dalgalan\u0131r. \u0130ki klinik tablonun ay\u0131rt edilemedi\u011fi durumlarda invazif olmayan testler kullan\u0131labilir. Bununla birlikte yak\u0131n zamanda edinilmi\u015f HCV infeksiyonu s\u0131ras\u0131nda ortaya \u00e7\u0131kan belirgin inflamasyon, \u201ctransient\u201d elastografi veya aminotransferazlar\u0131 i\u00e7eren serum panellerinde (APRI veya FIB-4) yanl\u0131\u015f bir \u015fekilde fibrozis skorlar\u0131n\u0131 y\u00fckseltebilir (44-47).\u00a0<\/span><\/p>\n Anti-HCV pozitif olup HCV RNA negatif olan olgularda \u00f6nceden ge\u00e7irilmi\u015f ve iyile\u015fmi\u015f HCV infeksiyonu d\u00fc\u015f\u00fcn\u00fclmeli ve bunu kan\u0131tlamak i\u00e7in 12 hafta sonra HCV RNA testi tekrarlanarak negatifli\u011fi g\u00f6sterilmelidir.<\/p>\n KHC\u2019de tedavinin birincil amac\u0131 KVY elde ederek infeksiyonu tedavi etmektir. B\u00f6ylece HCV\u2019ye ba\u011fl\u0131 olarak geli\u015fen karaci\u011ferle ilgili komplikasyonlar\u0131 [hepatik nekroinflamasyon, fibrozis, siroz, dekompanse siroz, HSK, HCV ili\u015fkili ekstrahepatik hastal\u0131klar (kriyoglob\u00fclinemi, HCV ili\u015fkili renal hastal\u0131k, porfiriya kutanea tarda, otoimm\u00fcn hastal\u0131klar vb.)] ve \u00f6l\u00fcm\u00fc \u00f6nlemektir. \u0130kincil ama\u00e7 ise hastalar\u0131n ya\u015fam kalitesini iyile\u015ftirmek, hastalar\u0131 damgalanmaktan korumak ve HCV bula\u015fmas\u0131n\u0131 engellemektir. Tedavinin sonlan\u0131m noktas\u0131 KVY\u2019nin elde edilmesidir. Kal\u0131c\u0131 viral yan\u0131t, tedavi sonland\u0131r\u0131ld\u0131ktan 12 veya 24 hafta sonra duyarl\u0131 molek\u00fcler y\u00f6ntemlerle serum ya da plazmada HCV RNA\u2019n\u0131n (alt saptama limiti \u226415 \u0130\u00dc\/ml) saptanmamas\u0131d\u0131r. HCV RNA testine alternatif y\u00f6ntem olarak tedavi \u00f6ncesi HCV kor antijeni saptanm\u0131\u015f olanlarda ise tedavi bitiminden 12 veya 24 hafta sonra bu antijenin tespit edilmemesidir (24). G\u00fcn\u00fcm\u00fczde DEA ila\u00e7 tedavileri ile hastalar\u0131n yakla\u015f\u0131k %99\u2019unda KVY elde edilmektedir. Kal\u0131c\u0131 viral yan\u0131t elde edilen hastalarda virolojik k\u00fcr yakla\u015f\u0131k %99 oran\u0131nda ger\u00e7ekle\u015fmektedir. Alt\u0131 aydan sonraki ge\u00e7 relapslar olgular\u0131n %0.2\u2019sinden az\u0131nda g\u00f6r\u00fclmektedir (48,49).\u00a0<\/span><\/p>\n Kal\u0131c\u0131 viral yan\u0131t; genellikle karaci\u011fer enzimlerinin normal s\u0131n\u0131rlara inmesi, karaci\u011fer nekroinflamasyonunda ve fibrozis bulgular\u0131nda d\u00fczelme ve karaci\u011fer fonksiyonlar\u0131nda iyile\u015fme ile birlikte ger\u00e7ekle\u015fir (50,51).<\/p>\n KHC tan\u0131s\u0131 alm\u0131\u015f ve tedavisi planlanacak olan hastalar olas\u0131 di\u011fer karaci\u011fer hastal\u0131klar\u0131, karaci\u011fer hastal\u0131\u011f\u0131n\u0131n \u015fiddeti ve bazal virolojik parametreler a\u00e7\u0131s\u0131ndan de\u011ferlendirilmelidir.<\/p>\n Karaci\u011ferde fibrozisi h\u0131zland\u0131rabilecek di\u011fer komorbid nedenler (renal fonksiyonlar, diyabet, obezite, olas\u0131 ila\u00e7 ili\u015fkili hepatotoksisite, vb.) ara\u015ft\u0131r\u0131lmal\u0131d\u0131r. Hastalar HCV tedavisi \u00f6ncesinde HCV ili\u015fkili ekstrahepatik tablolara y\u00f6nelik de\u011ferlendirilmelidir. Aktif HCV hastalar\u0131na karaci\u011fer hastal\u0131\u011f\u0131n\u0131n progresyonunu ve HCV bula\u015fmas\u0131n\u0131 engellemeye y\u00f6nelik e\u011fitim verilmelidir. HCV\u2019li t\u00fcm hastalara alkolden uzak durma ya da t\u00fcketimini azaltmaya y\u00f6nelik tavsiyelerde bulunulmal\u0131d\u0131r. Yasa d\u0131\u015f\u0131 madde kullan\u0131c\u0131s\u0131 olan HCV\u2019li hastalar opioid yerine koyma tedavisi a\u00e7\u0131s\u0131ndan desteklenmeli, ilgili polikliniklere y\u00f6nlendirilmeli ve bu hastalar\u0131n HCV\u2019ye y\u00f6nelik tedavi uyumunu art\u0131rmak amac\u0131yla psikiyatrik dan\u0131\u015fmanl\u0131k almalar\u0131 sa\u011flanmal\u0131d\u0131r. Hastalar komorbiditeleri nedeniyle almakta olduklar\u0131 ila\u00e7larla DEA ila\u00e7lar aras\u0131nda olu\u015fabilecek potansiyel ila\u00e7-ila\u00e7 etkile\u015fimleri a\u00e7\u0131s\u0131ndan tedavi \u00f6ncesinde de\u011ferlendirilmelidir (Liverpool \u00dcniversitesi Hepatit \u0130la\u00e7 Etkile\u015fimleri internet sitesi; (<\/span>https:\/\/www.hep-druginteractions.org\/<\/span>). T\u00fcm hastalar e\u015flik edebilecek ve KHC\u2019nin seyrini etkileyebilecek di\u011fer karaci\u011fer hastal\u0131klar\u0131 a\u00e7\u0131s\u0131ndan taranmal\u0131d\u0131r. HBV (HBsAg, anti-HBc ve anti-HBs) ve hepatit A virusu (HAV) y\u00f6n\u00fcnden (anti-HAV IgG) testleri yap\u0131lmal\u0131 ve seronegatif bulunan hastalar a\u015f\u0131lanmal\u0131d\u0131r. Ayr\u0131ca HIV koinfeksiyonu, otoimm\u00fcn ve metabolik hastal\u0131klar ara\u015ft\u0131r\u0131lmal\u0131d\u0131r. Sirozu olan t\u00fcm hastalara pn\u00f6mokok a\u015f\u0131lamas\u0131 \u00f6nerilir (24,43,52).<\/span><\/p>\n HCV infeksiyonunun tedavisinin \u00f6ncesinde karaci\u011fer hastal\u0131\u011f\u0131n\u0131n \u015fiddetinin de\u011ferlendirilmesi uygun tedavi rejiminin se\u00e7imi ve tedavi s\u00fcresinin belirlenmesi a\u00e7\u0131s\u0131ndan \u00f6nemlidir. \u0130nvazif olmayan testlerden serumda fibrozis biyobelirte\u00e7leri, karaci\u011fer sertlik \u00f6l\u00e7\u00fcm\u00fc, karaci\u011fer g\u00f6r\u00fcnt\u00fclemesi \u00e7o\u011fu hastada siroz tan\u0131s\u0131nda yeterli iken karaci\u011fer biyopsisi nadiren gerekebilir. Karaci\u011fer hastal\u0131\u011f\u0131n\u0131n di\u011fer nedenlerini (metabolik sendrom, alkolizm, otoimm\u00fcnite, vb.) ara\u015ft\u0131rmak amac\u0131yla biyopsi yap\u0131labilir (43).<\/p>\n Karaci\u011fer hastal\u0131\u011f\u0131n\u0131n \u015fiddetini de\u011ferlendirmede kullan\u0131lan invazif olmayan testler; karaci\u011ferin direkt fizik bak\u0131da de\u011ferlendirilmesi, rutin kan testleri [ALT, AST, alkalen fosfataz, alb\u00fcmin, bilirubin, \u201cinternational normalized ratio\u201d (INR), trombosit say\u0131s\u0131, glomer\u00fcler filtrasyon h\u0131z\u0131], fibrozis biyobelirte\u00e7leri, karaci\u011fer sertlik \u00f6l\u00e7\u00fcm\u00fc, ultrasonografi ya da tomografi ile karaci\u011fer g\u00f6r\u00fcnt\u00fclemesinden olu\u015fmaktad\u0131r (43). Fibrozis biyobelirte\u00e7lerinden en s\u0131k kullan\u0131lanlar APRI ve FIB-4 testleridir (53,54). Hem karaci\u011fer sertlik \u00f6l\u00e7\u00fcm\u00fc hem de biyobelirte\u00e7ler sirozu belirlemede iyi performans g\u00f6stermekle birlikte, fibrozisin ara derecelerini belirlemede yetersiz kalabilirler. Tan\u0131sal do\u011frulu\u011fu art\u0131rmak i\u00e7in farkl\u0131 serum biyobelirte\u00e7lerinin birlikte ya da biyobelirte\u00e7lerle karaci\u011fer sertlik \u00f6l\u00e7\u00fcm\u00fcn\u00fcn birlikte de\u011ferlendirilmesi \u00f6nerilir (55,56). Tedavi sonras\u0131 izlemde karaci\u011fer fibrozis derecesini belirlemede invazif olmayan testler g\u00fcvenilir olmad\u0131\u011f\u0131 i\u00e7in \u00f6nerilmemektedir (24).<\/p>\n Tablo 2.<\/strong> Child-Turcotte-Pugh S\u0131n\u0131fland\u0131rmas\u0131 (Kaynak 57\u2019den uyarlanm\u0131\u015ft\u0131r.)<\/p><\/div>\n \u0130lerlemi\u015f fibrozis (METAVIR skoru F3) ve sirozu (METAVIR skoru F4) olan hastalarda tedavi sonras\u0131 HSK a\u00e7\u0131s\u0131ndan 6 ay ara ile takip yap\u0131lmal\u0131 ve sirotik hastalar \u00f6zafagus varisleri, asit ve portal hipertansiyon a\u00e7\u0131s\u0131ndan de\u011ferlendirilmelidir (43). Sirotik hastalar\u0131n \u201cChild-Turcotte-Pugh\u201d (CTP) s\u0131n\u0131fland\u0131rmas\u0131yla de\u011ferlendirilmesi HCV tedavi plan\u0131 ve tedavi sonras\u0131 izlemlerinde yol g\u00f6stericidir. Sirotik hastalar CTP s\u0131n\u0131flamas\u0131 ile hastal\u0131\u011f\u0131n \u015fiddetine g\u00f6re a\u015fa\u011f\u0131daki \u00fc\u00e7 s\u0131n\u0131fa ayr\u0131l\u0131r (57) (Tablo 2):<\/p>\n Tedavi \u00f6ncesi serum ya da plazmada HCV RNA ya da HCV kor antijen saptanmas\u0131 ve kantitasyonu yap\u0131lmal\u0131d\u0131r. HCV RNA g\u00fcvenilirli\u011fi ve duyarl\u0131l\u0131\u011f\u0131 y\u00fcksek bir y\u00f6ntemle \u00e7al\u0131\u015f\u0131lmal\u0131 ve d\u00fczeyi \u0130\u00dc\/ml olarak ifade edilmelidir. HCV kor antijeni kantitasyonu g\u00fcvenilir bir EIA y\u00f6ntemiyle \u00e7al\u0131\u015f\u0131lmal\u0131d\u0131r (24,58). HCV tedavisinde pangenotipik HCV ila\u00e7 rejimleri HCV genotip ve subtip analizi yap\u0131lmaks\u0131z\u0131n uygulanabilir; ancak tedavi ba\u015far\u0131s\u0131zl\u0131\u011f\u0131 \u00f6yk\u00fcs\u00fc olanlarda ve sirotik hastalarda tedavi \u00f6ncesi genotip ve subtip analizi yap\u0131lmal\u0131d\u0131r. G\u00fcn\u00fcm\u00fczde tedavi \u00f6ncesinde mevcut olan diren\u00e7 ili\u015fkili dizilimlere (resistance-associated substitution – RAS)\u00a0 <\/span>etkili, tedavi ba\u015far\u0131s\u0131 y\u00fcksek DEA rejimler kullan\u0131mdad\u0131r. Ayr\u0131ca HCV diren\u00e7 testleri teknik olarak zordur ve \u00f6zellikle 1 ve 4 d\u0131\u015f\u0131ndaki genotipler i\u00e7in performans\u0131 de\u011fi\u015fkenlik g\u00f6sterir. \u00c7o\u011fu \u00fclkede diren\u00e7 testlerine eri\u015fim s\u0131n\u0131rl\u0131 olup yorumlanmas\u0131 ve raporlanmas\u0131 konusunda fikir birli\u011fi yoktur. Bu nedenlerden dolay\u0131 DEA deneyimi olmayan hastalarda tedavi \u00f6ncesi rutin diren\u00e7 testi \u00f6nerilmemektedir (24).<\/p>\n Karaci\u011fer d\u0131\u015f\u0131 komorbiditeleri nedeniyle k\u0131s\u0131tl\u0131 ya\u015fam beklentisi olan hastalara tedavi genellikle \u00f6nerilmemektedir. Do\u011frudan etkili antiviral ila\u00e7 kombinasyonlar\u0131 ile tedavinin birka\u00e7 kontrendikasyonu bulunmaktad\u0131r. Sitokrom p-450 (CYP) veya P-glikoprotein (P-gp) ind\u00fckleyicisi olan ajanlar (karbamazepin, fenitoin, fenobarbital, vb.) serumda DEA ila\u00e7 konsantrasyonlar\u0131n\u0131 \u00f6nemli \u00f6l\u00e7\u00fcde azaltt\u0131klar\u0131 i\u00e7in y\u00fcksek virolojik yetmezli\u011fe neden olurlar. Bu nedenle s\u00f6z konusu ila\u00e7lar\u0131n DEA tedavi kombinasyonlar\u0131 ile kullan\u0131mlar\u0131 kontrendikedir. NS3-4A proteaz inhibit\u00f6rl\u00fc [grazoprevir (GRZ), glekaprevir (GLE), voxilaprevir (VOX), vb.] tedavi rejimlerinin dekompanse sirotik (CTP B ve C) ve \u00f6ncesinde dekompansasyon \u00f6yk\u00fcs\u00fc olan kompanse sirotik (CTP A) hastalarda \u00f6nemli \u00f6l\u00e7\u00fcde y\u00fcksek proteaz inhibit\u00f6r\u00fc konsantrasyonuna ba\u011fl\u0131 olas\u0131 toksisite riski nedeniyle kullan\u0131m\u0131 kontrendikedir (24,59). KHC i\u00e7in tedavi ba\u015flanacak hastalarda, tedavi \u00f6ncesinde hastalar\u0131n kulland\u0131klar\u0131 ila\u00e7lar ve antiviral ajanlar aras\u0131nda etkile\u015fim olup olmad\u0131\u011f\u0131 mutlaka de\u011ferlendirilmelidir.<\/p>\n Yeni kazan\u0131lm\u0131\u015f ya da kronik HCV infeksiyonu olan, tedavi naif ya da tedavi deneyimli (yan\u0131ts\u0131z veya n\u00fcks olgular) t\u00fcm hastalar bekletilmeksizin tedavi edilmelidir. Siroz ve HSK\u2019ya ilerleme riski hem viral fakt\u00f6rlere hem de konak fakt\u00f6rlerine ba\u011fl\u0131d\u0131r. \u0130leri derecede fibrozisi (METAVIR skoru F2, F3) ve sirozu (METAVIR skoru F4, CTP A) ya da dekompanse sirozu (CTP B ve C) olanlar, klinik olarak \u00f6nemli ekstrahepatik tutulumu bulunanlar (HCV ili\u015fkili semptomatik mikst kriyoglob\u00fclinemi, HCV imm\u00fcn kompleks ili\u015fkili nefropati, non-Hodgkin B h\u00fccreli lenfoma, idiyopatik trombositopenik purpura, vb.), karaci\u011fer nakli sonras\u0131 HCV rek\u00fcrrensi g\u00f6sterenler acilen tedavi edilmelidir. Hastal\u0131\u011f\u0131n edinilme ya\u015f\u0131, alkol kullan\u0131m\u0131, diyabet, HBV\/HIV koinfeksiyonu, herhangi bir nedene ba\u011fl\u0131 imm\u00fcnos\u00fcpresyon (karaci\u011fer d\u0131\u015f\u0131 solid organ veya k\u00f6k h\u00fccre nakil al\u0131c\u0131lar\u0131, vb.) durumlar\u0131nda siroz ve HSK geli\u015fme riski y\u00fcksektir. S\u00f6z konusu hastalar ve HCV bula\u015ft\u0131r\u0131c\u0131l\u0131\u011f\u0131 a\u00e7\u0131s\u0131ndan y\u00fcksek riskli ki\u015filer (damar i\u00e7i madde kullan\u0131c\u0131lar\u0131, y\u00fcksek riskli cinsel davran\u0131\u015flar\u0131 olan MSM\u2019ler, do\u011furganl\u0131k \u00e7a\u011f\u0131nda gebe kalma potansiyeli olan kad\u0131nlar, hemodiyaliz hastalar\u0131, mahkumlar, vb.) gecikmeden tedavi edilmelidir (60-62).<\/span><\/p>\n Damar i\u00e7i madde kullan\u0131c\u0131lar\u0131, y\u00fcksek riskli cinsel davran\u0131\u015f\u0131 olan MSM\u2019ler reinfeksiyon riski ve etkenin bula\u015fma yollar\u0131 hakk\u0131nda bilgilendirilmeli ve bu hasta grubu reinfeksiyon a\u00e7\u0131s\u0131ndan HCV RNA ile takip edilmelidir (2,24,43).<\/p>\n Tablo 3.<\/strong> Do\u011frudan Etkili Antiviral \u0130la\u00e7lar ile Antiretroviral \u0130la\u00e7lar Aras\u0131ndaki Etkile\u015fimler (Kaynak 24\u2019ten uyarlanm\u0131\u015ft\u0131r.)<\/p><\/div>\n Bir DEA ile tedaviye ba\u015flamadan \u00f6nce hastadan; t\u00fcm re\u00e7eteli veya re\u00e7etesiz sat\u0131lan ila\u00e7lar, bitkisel veya vitamin preparatlar\u0131 ve her t\u00fcrl\u00fc yasa d\u0131\u015f\u0131 uyu\u015fturucu kullan\u0131m\u0131 a\u00e7\u0131s\u0131ndan ayr\u0131nt\u0131l\u0131 ila\u00e7 \u00f6yk\u00fcs\u00fc al\u0131nmal\u0131d\u0131r. Do\u011frudan etkili antiviraller ile olas\u0131 etkile\u015fimler i\u00e7in dikkate al\u0131nmas\u0131 gereken belli ba\u015fl\u0131 ila\u00e7lar aras\u0131nda; proton pompas\u0131 inhibit\u00f6rleri, statinler, etinil\u00f6stradiyol i\u00e7eren kontraseptif ajanlar, antibiyotikler, antiepileptik ila\u00e7lar, amiyodaron, siklofilin ve rapamisin (mTOR inhibit\u00f6rleri), imm\u00fcnos\u00fcpresif ajanlar ve antiretroviral ila\u00e7lar (ART\u2019ler) yer almaktad\u0131r. Kal\u0131c\u0131 viral yan\u0131t elde edilemeyen hastalar i\u00e7in ila\u00e7 uyumunun yan\u0131 s\u0131ra ila\u00e7-ila\u00e7 etkile\u015fimleri g\u00f6zden ge\u00e7irilmeli ve yeniden tedavi konusu daha kapsaml\u0131 olarak ele al\u0131nmal\u0131d\u0131r (63).<\/span><\/p>\n Tedaviye ba\u015flamadan \u00f6nce e\u015f zamanl\u0131 olarak her hastan\u0131n kulland\u0131\u011f\u0131 ila\u00e7lar\u0131n g\u00f6zden ge\u00e7irilmesi, ila\u00e7 etkile\u015fimleri i\u00e7in Liverpool \u00dcniversitesi Hepatit \u0130la\u00e7 Etkile\u015fimleri internet sitesinin (<\/span>https:\/\/www.hep-druginteractions.org\/<\/span>) kullan\u0131lmas\u0131 veya rehberdeki tablolara bak\u0131lmas\u0131 \u00f6nerilir (Tablo 3-9).<\/span><\/p>\n Tablo 4.<\/strong> Do\u011frudan Etkili Antiviral \u0130la\u00e7lar ile Kardiyovask\u00fcler \u0130la\u00e7lar Aras\u0131ndaki Etkile\u015fimler (Kaynak 24\u2019ten uyarlanm\u0131\u015ft\u0131r.)<\/p><\/div>\n Sofosbuvir (SOF), CYP taraf\u0131ndan metabolize edilmez ancak P-gp taraf\u0131ndan ta\u015f\u0131n\u0131r. G\u00fc\u00e7l\u00fc P-gp ind\u00fckleyicileri olan ila\u00e7lar, SOF plazma konsantrasyonlar\u0131n\u0131 \u00f6nemli \u00f6l\u00e7\u00fcde azalt\u0131r ve terap\u00f6tik etkinin azalmas\u0131na neden olabilir. Bu nedenle SOF; rifampisin, karbamazepin, fenobarbital, fenitoin veya sar\u0131 kantaron gibi bilinen P-gp ind\u00fckleyici ila\u00e7lar ile birlikte kullan\u0131lmamal\u0131d\u0131r (24).<\/p>\n Sofosbuvirin ART\u2019ler [efavirenz, tenofovir disoproksil fumarat<\/i> (TDF), emtristabin, rilpivirin, ritonavir destekli darunavir ve raltegravir dahil] ile olan ila\u00e7 etkile\u015fim \u00e7al\u0131\u015fmalar\u0131, klinik olarak anlaml\u0131 herhangi bir etkile\u015fim tan\u0131mlamam\u0131\u015ft\u0131r (Tablo 3) (64).<\/p>\n Sofosbuvirin bazl\u0131 rejimler, ya\u015fam\u0131 tehdit eden aritmi riski nedeniyle antiaritmik bir ila\u00e7 olan amiyodaron kullanan hastalarda kontrendikedir. Do\u011frudan etkili antivirallere ba\u015flad\u0131ktan sonraki saatler i\u00e7inde bradikardi g\u00f6zlenebilmektedir; olgular\u0131n \u00e7o\u011funda ise bu etki HCV tedavisi ba\u015flad\u0131ktan sonra ikinci haftada ortaya \u00e7\u0131kmaktad\u0131r (Tablo 4) (65). Amiyodaronun yar\u0131 \u00f6mr\u00fcn\u00fcn uzun olmas\u0131 nedeniyle kalp pili olmayan hastalarda, amiyodaron kesilerek SOF i\u00e7eren bir tedavi rejimi ba\u015flanacaksa \u00fc\u00e7 ay beklenmesi \u00f6nerilir.<\/p>\n Tablo 5.<\/strong> Do\u011frudan Etkili Antiviral \u0130la\u00e7lar ve Antikonv\u00fclsan \u0130la\u00e7lar Aras\u0131ndaki Etkile\u015fimler (Kaynak 24\u2019ten uyarlanm\u0131\u015ft\u0131r.)<\/p><\/div>\n Velpatasvir (VEL) TDF ile birlikte uyguland\u0131\u011f\u0131nda TDF maruziyetini art\u0131rabilir ve glomer\u00fcler filtrasyon h\u0131z\u0131 60 m\/dk\u2019n\u0131n alt\u0131nda olan veya TDF ile birlikte ritonavir veya kobisistat i\u00e7eren ART kullanan hastalarda sorun te\u015fkil edebilir. Ritonavir veya kobisistat i\u00e7eren ART rejimi kullanan hastalarda TDF yerine tenofovir alafenamid (TAF) i\u00e7eren tedavi rejimleri kullan\u0131lmal\u0131d\u0131r (Tablo 3) (63). TDF\u2019nin ritonavir veya kobisistat ile kombinasyonu gerekliyse, hasta SOF\/VEL al\u0131rken b\u00f6brek parametreleri ba\u015flang\u0131\u00e7ta ve sonras\u0131nda d\u00fczenli olarak kontrol edilmelidir (24,66).<\/p>\n Rifampisin, rifabutin, karbamazepin, fenobarbital, fenitoin gibi g\u00fc\u00e7l\u00fc P-gp veya g\u00fc\u00e7l\u00fc CYP ind\u00fckleyici ila\u00e7lar, SOF ve\/veya VEL maruziyetindeki azalma ve etkinlikte potansiyel bir kay\u0131p nedeniyle kontrendikedir (Tablo 5).<\/p>\n VEL\u2019in \u00e7\u00f6z\u00fcn\u00fcrl\u00fc\u011f\u00fc, mide s\u0131v\u0131s\u0131n\u0131n pH\u2019s\u0131 artt\u0131k\u00e7a azal\u0131r. Bu nedenle antasitlerin, H2 resept\u00f6r antagonistlerinin ve proton pompas\u0131 inhibit\u00f6rlerinin VEL ile birlikte kullan\u0131lmas\u0131ndan ka\u00e7\u0131n\u0131lmal\u0131d\u0131r. Gerekli g\u00f6r\u00fcl\u00fcrse SOF\/VEL yemeklerle birlikte kullan\u0131lmal\u0131 ve proton pompa inhibit\u00f6r\u00fc kullanmadan \u00f6nce iki ila\u00e7 aras\u0131nda en az d\u00f6rt saat olmal\u0131d\u0131r (24,66).<\/p>\n SOF\/VEL\/VOX, darunavir haricindeki di\u011fer HIV proteaz ila\u00e7lar\u0131 ile etkile\u015fime girmektedir. Atazanavir, lopinavir inhibit\u00f6r etkisi nedeniyle VOX maruziyetinde belirgin bir art\u0131\u015fa, SOF\/VEL maruziyetinde ise orta derecede art\u0131\u015fa yol a\u00e7t\u0131\u011f\u0131ndan birlikte kullan\u0131m\u0131 \u00f6nerilmemektedir. Elvitegravir\/emtristabin\/TAF ile kombinasyon halinde SOF\/VEL\/VOX kobisistat ile birlikte uygulanmas\u0131 \u00f6nemli etkile\u015fimlere yol a\u00e7mam\u0131\u015ft\u0131r; kobisistat ve atazanavir ile birlikte kullan\u0131lmas\u0131 ise \u00f6nerilmemektedir. TDF i\u00e7eren rejimlerde ise hastalar, akut b\u00f6brek hasar\u0131 ve kemik mineral yo\u011funlu\u011fu kayb\u0131 gibi TDF ile ili\u015fkili yan etkiler a\u00e7\u0131s\u0131ndan yak\u0131ndan izlenmelidir (Tablo 3) (63).<\/p>\n Tablo 6.<\/strong> Do\u011frudan Etkili Antiviral \u0130la\u00e7lar ve Lipit D\u00fc\u015f\u00fcr\u00fcc\u00fc \u0130la\u00e7lar Aras\u0131ndaki Etkile\u015fimler (Kaynak 24\u2019ten uyarlanm\u0131\u015ft\u0131r.)<\/p><\/div>\n Tablo 7.<\/strong> Do\u011frudan Etkili Antiviral \u0130la\u00e7lar ve Antikoag\u00fclan veya Antiagregan \u0130la\u00e7lar Aras\u0131ndaki Etkile\u015fimler (Kaynak 24\u2019ten uyarlanm\u0131\u015ft\u0131r.)<\/p><\/div>\n Tablo 8.<\/strong> Do\u011frudan Etkili Antiviral \u0130la\u00e7lar ve \u0130mm\u00fcnos\u00fcpresanlar Aras\u0131ndaki Etkile\u015fimler (Kaynak 24\u2019ten uyarlanm\u0131\u015ft\u0131r.)<\/p><\/div>\n Hem VEL hem de VOX P-gp inhibe etti\u011fi i\u00e7in lipid d\u00fc\u015f\u00fcr\u00fcc\u00fc rosuvastatin, atorvastatin, fluvastatin, lovastatin, pitavastatin ve simvastatinin plazma maruziyetinde 19 kat art\u0131\u015fa yol a\u00e7ar (Tablo 4) (24). Bu nedenle birlikte kullan\u0131m\u0131 kontrendikedir. Ayr\u0131ca metotreksat, mitoksantron, imatinib, irinotekan, lapatinib, s\u00fclfasalazin ve topotekan gibi ila\u00e7larla da birlikte kullan\u0131m\u0131 \u00f6nerilmemektedir. Yine dabigatran farmakokinetik olarak e\u011fri alt\u0131nda kalan alanda yakla\u015f\u0131k \u00fc\u00e7 kat art\u0131\u015f nedeniyle kontrendikedir (Tablo 7) (24).<\/span><\/p>\n Digoksin, tikagrelor ve karvedilol dozunun ayarlanmas\u0131 veya artan maruziyet nedeniyle yak\u0131n izlem gerekebilir. VOX, plazma maruziyeti 19 kat artt\u0131\u011f\u0131 i\u00e7in siklosporin, edoksaban kombinasyonlar\u0131n\u0131n hi\u00e7biri ile \u00f6nerilmez (Tablo 8) (24).<\/p>\n Do\u011furganl\u0131k \u00e7a\u011f\u0131ndaki kad\u0131nlar i\u00e7in, ALT y\u00fckselme riski nedeniyle, etinil\u00f6stradiyol i\u00e7eren kontroseptiflerle birlikte kullan\u0131m\u0131 kontrendikedir. Bunun yerine progesteron i\u00e7eren kontrasepsiyon y\u00f6ntemi kullan\u0131labilir (63,24).<\/span><\/p>\n Glekaprevir (GLE)\/pibrentasvir (P\u0130B) ve t\u00fcm HIV proteaz inhibit\u00f6rlerinin birlikte uygulanmas\u0131 hem GLE hem de PIB maruziyetinin belirgin \u015fekilde artmas\u0131 ve ALT d\u00fczeyinde y\u00fckselme riski nedeniyle kontrendikedir. Ayr\u0131ca elvitegravir\/kobisistat\/emtristabin\/TAF ile birlikte uygulanmas\u0131, GLE maruziyetini kabul edilebilir s\u0131n\u0131rlar i\u00e7inde art\u0131rmaktad\u0131r (Tablo 3) (63,24).<\/p>\n Rifampisin, karbamazepin, sar\u0131 kantaron veya fenitoin gibi g\u00fc\u00e7l\u00fc P-gp ve CYP3A\u2019y\u0131 ind\u00fckleyen ila\u00e7lar GLE\/PIB konsantrasyonunu azalt\u0131r ve terap\u00f6tik etkinin azalmas\u0131na veya virolojik yan\u0131t\u0131n kayb\u0131na yol a\u00e7abilir. Bu ila\u00e7lar veya di\u011fer g\u00fc\u00e7l\u00fc P-gp ve CYP3A\u2019y\u0131 ind\u00fckleyen ila\u00e7lar ile birlikte kullan\u0131lmas\u0131 kontrendikedir. Bununla birlikte okskarbazepin ve eslikarbazepin gibi orta derece ind\u00fckleyiciler ile re\u00e7etelenmesi \u00f6nerilmez (Tablo 5) (63,24).<\/span><\/p>\n GLE zay\u0131f bir CYP3A inhibit\u00f6r\u00fcd\u00fcr ve CYP3A taraf\u0131ndan metabolize edilen dar bir terap\u00f6tik indekse sahip olan takrolimus veya ketiyapin gibi geni\u015f doz aral\u0131klar\u0131na sahip ila\u00e7lar birlikte uygulan\u0131rken dikkatli olunmal\u0131d\u0131r (24,63).<\/span><\/p>\n SOF\/VEL\/VOX kombinasyonunda oldu\u011fu gibi do\u011furganl\u0131k \u00e7a\u011f\u0131ndaki kad\u0131nlarda etinil\u00f6stradiyol i\u00e7eren kontraseptiflerle birlikte kullan\u0131m\u0131 kontrendikedir. Bunun yerine progesteron i\u00e7eren kontrasepsiyon y\u00f6ntemleri kullan\u0131labilir (63,24).<\/p>\n Tablo 9.<\/strong> Do\u011frudan Etkili Antiviral \u0130la\u00e7lar Yasad\u0131\u015f\u0131\/Keyif Verici \u0130la\u00e7lar veya K\u00f6t\u00fcye Kullan\u0131lan \u0130la\u00e7lar Aras\u0131ndaki Etkile\u015fimler (Kaynak 24\u2019ten uyarlanm\u0131\u015ft\u0131r.)<\/p><\/div>\n Di\u011fer DEA ila\u00e7lara benzer \u015fekilde GLE\/PIB tedavisi s\u0131ras\u0131nda mide s\u0131v\u0131s\u0131n\u0131n pH\u2019si y\u00fckseldik\u00e7e GLE\u2019nin \u00e7\u00f6z\u00fcn\u00fcrl\u00fc\u011f\u00fc azal\u0131r (24,66). Yap\u0131lan \u00e7al\u0131\u015fmalarda bu azalman\u0131n KVY sonucunu etkilemedi\u011fi belirtilmekle birlikte s\u00f6z konusu \u00e7al\u0131\u015fmalarda omeprazol 20 mg dozundad\u0131r. Daha y\u00fcksek dozlarda omeprozol kullan\u0131m\u0131 durumunda, GLE konsantrasyonlar\u0131nda daha b\u00fcy\u00fck bir d\u00fc\u015f\u00fc\u015f oldu\u011fu g\u00f6zlenmi\u015ftir. Bu nedenle di\u011fer DEA ila\u00e7larda oldu\u011fu gibi proton pompas\u0131 inhibit\u00f6r\u00fc ihtiyac\u0131n\u0131n g\u00f6zden ge\u00e7irilmesi \u00f6nerilmektedir (24,66).<\/p>\n Grazoprevir (GRZ)\/elbasvir (EBV), CYP3A ve P-gp substratlar\u0131 oldu\u011fu i\u00e7in ve efavirenz, etravirin, fenitoin, karbamazepin, bosentan, modafinil ve sar\u0131 kantaron gibi ila\u00e7lar plazma maruziyetinde belirgin bir azalmaya neden olabildi\u011finden birlikte kullan\u0131lmalar\u0131 kontrendikedir. Proteaz inhibit\u00f6rleri veya baz\u0131 azol grubu antifungal ila\u00e7lar gibi CYP3A inhibit\u00f6rleri GRZ\/EBV plazma konsantrasyonlar\u0131n\u0131 belirgin \u015fekilde art\u0131rabildi\u011fi i\u00e7in birlikte kullan\u0131lmas\u0131 kontrendikedir. Bununla birlikte, mide asit azalt\u0131c\u0131 ila\u00e7lar\u0131n emilim \u00fczerinde hi\u00e7bir etkisi yoktur (24) Antiretroviral tedavi se\u00e7imleri a\u00e7\u0131s\u0131ndan abakavir, lamivudin, TDF veya TAF i\u00e7eren rejimlerin yan\u0131 s\u0131ra emtristabin, rilpivirin, raltegravir, dolutegravir, maravirok, doravirin, biktegravir ve kabotegravir GRZ\/EBV birlikte kullan\u0131labilir (Tablo 3) (24).<\/p>\n Kronik HCV infeksiyonunun tedavisinin temel ta\u015f\u0131 olan antiviral tedavinin yan\u0131nda semptom y\u00f6netimi, ila\u00e7lar\u0131n doz ayarlamas\u0131 ve varsa siroz komplikasyonlar\u0131n\u0131n \u00f6nlenmesi \u00e7ok \u00f6nemlidir. Antiviral tedavinin amac\u0131, tedavi bitiminden 12 hafta sonra saptanamayan bir HCV RNA seviyesi olarak tan\u0131mlanan KVY elde edilmesidir. Kal\u0131c\u0131 viral yan\u0131t, uzun s\u00fcreli takip s\u0131ras\u0131nda HCV RNA\u2019n\u0131n %97-100 oran\u0131nda negatif olmas\u0131 ile ili\u015fkilidir ve bu nedenle HCV infeksiyonunun kesin tedavisi yani k\u00fcr elde edilmesi olarak kabul edilebilir (49). Kal\u0131c\u0131 viral yan\u0131t elde edilmesi, ilerlemi\u015f karaci\u011fer fibrozisi olan hastalar aras\u0131nda bile t\u00fcm nedenlere ve karaci\u011fere ba\u011fl\u0131 \u00f6l\u00fcmlerde, karaci\u011fer nakli ihtiyac\u0131nda, HSK oranlar\u0131nda ve karaci\u011ferle ili\u015fkili komplikasyonlarda azalma ile ili\u015fkilendirilmi\u015ftir (67-70).<\/p>\n Tablo 10.<\/strong> Tedavi Naif Sirotik Olmayan veya Kompanse Sirozu Olan Eri\u015fkin Kronik Hepatit C Hastalar\u0131n\u0131n Genotip Ba\u011f\u0131ml\u0131 Tedavisi (Kaynak 24\u2019ten uyarlanm\u0131\u015ft\u0131r.)<\/p><\/div>\n Yayg\u0131n olarak kullan\u0131lan baz\u0131 DEA rejimleri pangenotipik etkilidir ve bu nedenle tedavi kararlar\u0131n\u0131n verilmesinde HCV genotipinin bilinmesi daha az \u00f6nemli hale gelmi\u015ftir. Tedavi g\u00f6rmemi\u015f ve siroz kan\u0131t\u0131 olmayan hastalarda genotipin rutin olarak tetkik edilmesine gerek olmamakla birlikte, belirli rejimlerle tedavi kararlar\u0131 i\u00e7in baz\u0131 hasta pop\u00fclasyonlar\u0131nda (sirozlu veya daha \u00f6nce tedavi ba\u015far\u0131s\u0131zl\u0131\u011f\u0131 olanlar, vb.) genotipin bilinmesi \u00f6nerilmektedir (71) (Tablo 10). Hastalar i\u00e7in rejim se\u00e7imi yap\u0131l\u0131rken rejimin etkilili\u011fi, s\u00fcresi, yan etki profili, potansiyel ila\u00e7 etkile\u015fimleri ve karaci\u011ferdeki fibrozis derecesi de dikkate al\u0131nmal\u0131d\u0131r.<\/p>\n NS5A inhibit\u00f6r\u00fc ledipasvir (LDV) (90 mg) ve NS5B inhibit\u00f6r\u00fc SOF (400 mg) g\u00fcnde bir kez sabit doz kombinasyon tableti halinde mevcut olup bu kombinasyon genotip 1 infeksiyonu olan ve tedavi naif hastalar\u0131n tedavisinde de \u00f6nerilmektedir. Tedavinin s\u00fcresi viral y\u00fcke ve siroz varl\u0131\u011f\u0131na ba\u011fl\u0131d\u0131r. Viral seviyeleri <6 milyon \u0130\u00dc\/ml olan, tedavi naif, sirotik olmayan hastalar i\u00e7in sekiz haftal\u0131k tedavi yeterli g\u00f6r\u00fcnmektedir. Viral y\u00fck\u00fc >6 milyon \u0130\u00dc\/ml olan veya sirozu olan tedavi naif hastalar i\u00e7in ise SOF\/LDV 12 hafta s\u00fcreyle verilmelidir. Sirozu olan ve olmayan hastalarda, bu rejimlerle tedavi %95\u2019in \u00fczerinde KVY oranlar\u0131 ile sonu\u00e7lan\u0131r. SOF\/LDV\u2019nin etkinli\u011fi, tedaviye ribavirin (RBV) eklenmesiyle \u00f6nemli \u00f6l\u00e7\u00fcde artm\u0131\u015f gibi g\u00f6r\u00fcnmemekle birlikte, ger\u00e7ek ya\u015fam verilerini i\u00e7eren g\u00f6zlemsel \u00e7al\u0131\u015fmalarda y\u00fcksek etkinlik g\u00f6zlenmi\u015ftir (72-76).<\/p>\n SOF\/VEL\u2019in pangenotipik rejimi, KHC\u2019li hastalar\u0131n b\u00fcy\u00fck \u00e7o\u011funlu\u011fu i\u00e7in tercih edilebilecek antiviral rejimlerden biridir. NS5B inhibit\u00f6r\u00fc SOF (400 mg) ve NS5A inhibit\u00f6r\u00fc VEL (100 mg) g\u00fcnde bir kez sabit doz kombinasyon tableti halinde mevcuttur; 12 haftal\u0131k tedavi siroz olup olmad\u0131\u011f\u0131na bak\u0131lmaks\u0131z\u0131n genotip 1 infeksiyonu olan, tedavi naif hastalarda olduk\u00e7a etkilidir. Bu rejim, yakla\u015f\u0131k %99\u2019luk KVY oranlar\u0131na sahiptir (77-79). On iki hafta boyunca SOF\/VEL alan 328 genotip 1 ile infekte hastay\u0131 i\u00e7eren randomize, plasebo kontroll\u00fc bir \u00e7al\u0131\u015fmada, genotip 1a ve 1b ile infekte hastalar\u0131n s\u0131ras\u0131yla %98 ve %99\u2019unun KVY elde etti\u011fi g\u00f6r\u00fclm\u00fc\u015ft\u00fcr (77). Yan\u0131t oranlar\u0131, tedavi \u00f6yk\u00fcs\u00fcnden veya siroz varl\u0131\u011f\u0131ndan ba\u011f\u0131ms\u0131z olarak benzer bulunmu\u015ftur (77-79).<\/p>\n Tek bir tablette 400 mg SOF, 100 mg VEL ve 100 mg VOX i\u00e7eren \u00fc\u00e7 ila\u00e7l\u0131 sabit doz pangenotipik etkili kombinasyon halinde mevcuttur. G\u00fcnde bir kez, yemekle birlikte, a\u011f\u0131zdan tek tablet \u015feklinde al\u0131nmas\u0131 \u00f6nerilmektedir (80). Bu kombinasyon genotip 1a ve 1b hastalar\u0131 i\u00e7in son derece etkili bir se\u00e7enektir.\u00a0<\/span><\/p>\n VOX in vitro<\/i> olarak CYP3A4 taraf\u0131ndan metabolize edilir ve plazmadaki ilac\u0131n b\u00fcy\u00fck \u00e7o\u011funlu\u011fu ana ila\u00e7t\u0131r. VEL ve VOX ila\u00e7 ta\u015f\u0131y\u0131c\u0131lar\u0131 olan P-gp, BCRP, OATP1B1 ve OATP1B32\u00fcn inhibit\u00f6rleridir. Biliyer at\u0131l\u0131m VOX i\u00e7in ana eliminasyon yoludur. SOF\/VEL\/VOX uygulamas\u0131n\u0131 takiben VOX\u2019un medyan terminal yar\u0131lanma \u00f6mr\u00fc yakla\u015f\u0131k 33 saattir. Kompanse sirozu (CTP-A) olan hastalarda ve b\u00f6brek yetmezli\u011fi (diyaliz hastalar\u0131 dahil) durumunda doz ayarlamas\u0131 gerekli de\u011fildir; orta (CTP-B) veya \u015fiddetli (CTP-C) karaci\u011fer yetmezli\u011fi olan hastalarda ise kullan\u0131lmamal\u0131d\u0131r (80).<\/p>\n SOF\/VEL\/VOX ile virolojik ba\u015far\u0131s\u0131zl\u0131k, NS3 ve NS5A proteinlerinde de\u011fi\u015fikliklerin ortaya \u00e7\u0131kmas\u0131yla ili\u015fkilendirilmesine ra\u011fmen, bu proteinlerde veya NS5B proteininde \u00f6nceden var olan de\u011fi\u015fiklikler daha d\u00fc\u015f\u00fck KVY oranlar\u0131 ile ili\u015fkili bulunmam\u0131\u015ft\u0131r (80).<\/p>\n NS3\/4A proteaz inhibit\u00f6r\u00fc GLE (300 mg) ve NS5A inhibit\u00f6r\u00fc PIB (120 mg); pangenotipik g\u00fcnde bir kez sabit doz kombinasyonu, tedavi naif, nonsirotik ve kompanse sirotik, genotip 1 ile infekte hastalar i\u00e7in tercih edilen rejimlerden biridir. Tedavi naif hastalara siroz olup olmad\u0131\u011f\u0131na bak\u0131lmaks\u0131z\u0131n GLE\/PIB sekiz hafta s\u00fcreyle verilir. Kompanse sirozu olan hastalar i\u00e7in bu s\u00fcre daha \u00f6nce 12 hafta olarak \u00f6nerilirken, g\u00fcncellenen veriler bu pop\u00fclasyon i\u00e7in de sekiz haftan\u0131n yeterli oldu\u011funu g\u00f6stermektedir. S\u00f6z konusu rejim yakla\u015f\u0131k %98-99\u2019luk KVY oranlar\u0131na sahiptir (81-84).<\/p>\n Farmakolojik sorunlar bu rejimin kullan\u0131m\u0131n\u0131 s\u0131n\u0131rlayabilir. GLE\/PIB herhangi bir derecede b\u00f6brek yetmezli\u011fi olan hastalarda kullan\u0131labilmesine ra\u011fmen, orta ila \u015fiddetli (CTP-B veya C) sirozu olan hastalarda kontrendikedir.<\/span><\/p>\n NS5A inhibit\u00f6r\u00fc EBV ve NS3\/4A proteaz inhibit\u00f6r\u00fc GRZ\u2019nin g\u00fcnde bir kez sabit doz kombinasyonu, tedavi naif, genotip 1 ile infekte, sirozu olan ve olmayan hastalarda olduk\u00e7a etkilidir. Bununla birlikte EBV\u2019ye y\u00fcksek d\u00fczeyde diren\u00e7 sa\u011flayan belirli NS5A RAS\u2019lar\u0131 (Diren\u00e7 ili\u015fkili dizilimler :\u201cResistance-associated substitution\u201d), 12 haftal\u0131k bir rejimin etkinli\u011fini azalt\u0131r. Bu nedenle tedavi s\u00fcresi ve rejime RBV eklenmesi, alt tipe ve \u00f6nceden var olan herhangi bir RAS\u2019\u0131n varl\u0131\u011f\u0131na ba\u011fl\u0131d\u0131r. Tedavi naif, genotip 1 ile infekte hastalar GRZ\/EBV almadan \u00f6nce NS5A RAS\u2019lar\u0131 i\u00e7in test edilmelidir; RAS\u2019\u0131 olmayanlar i\u00e7in rejim 12 hafta s\u00fcreyle ve RAS\u2019lar\u0131 olanlar i\u00e7in ise kombinasyon tedavisi, kilo bazl\u0131 olarak RBV (g\u00fcnl\u00fck doz <75 kg olanlar i\u00e7in 1000 mg ve \u226575 kg olanlar i\u00e7in 1200 mg) ile 16 hafta boyunca verilir. Tedavi naif, genotip 1b hastalar\u0131na bu tedavi kombinasyonu 12 hafta s\u00fcreyle \u00f6nerilmektedir. Sirozlu ve sirozsuz hastalarda s\u00fcre ayn\u0131d\u0131r ve KVY oranlar\u0131 %95\u2019in \u00fczerindedir (85-87). Bu kombinasyon tedavisi CTP- B ve C sirozda kontrendikedir. Ek olarak GRZ\/EBV tedavisi HIV\/HCV koinfekte hastalar, metadon veya buprenorfin gibi damar i\u00e7i madde kullananlar ve hemodiyaliz ba\u011f\u0131ml\u0131 \u015fiddetli b\u00f6brek yetmezli\u011fi olan hastalar gibi belirli pop\u00fclasyonlarda da g\u00fcvenli ve etkili g\u00f6r\u00fcnmektedir (88-91).<\/p>\n Genotip 1a infeksiyonu olan hastalar aras\u0131nda, sadece 12 haftal\u0131k tedavi ile KVY oranlar\u0131, NS5A geninde \u00f6nceden RAS\u2019lar\u0131 (M28, Q30, L31 ve Y93 pozisyonlar\u0131ndaki polimorfizmler) olan hastalarda daha d\u00fc\u015f\u00fck bulunmu\u015ftur; bunlar\u0131n genotip 1a viruslar\u0131n yakla\u015f\u0131k %11\u2019inde meydana geldi\u011fi tahmin edilmektedir (87).<\/p>\n Farmakolojik sorunlar bu rejimin kullan\u0131m\u0131n\u0131 s\u0131n\u0131rlayabilir. Herhangi bir derecede b\u00f6brek yetmezli\u011fi olan hastalarda kullan\u0131labilmesine ra\u011fmen, orta ila \u015fiddetli (CTP-B veya C) sirozu olan hastalarda kontrendikedir.<\/p>\n Protease inhibit\u00f6r\u00fc (PI) olan simeprevir (SMV) oral olarak g\u00fcnde bir kez 150 mg ile SOF\u2019un kombinasyonu, KHC olan hastalar\u0131n \u00e7o\u011funlu\u011fu i\u00e7in son derece etkili g\u00f6r\u00fcnmektedir; ancak kullan\u0131m\u0131n\u0131 destekleyecek veriler di\u011fer se\u00e7eneklere g\u00f6re biraz daha s\u0131n\u0131rl\u0131d\u0131r. Bu kombinasyon sirozu olmayanlara 12 hafta, sirozu olanlara 24 hafta s\u00fcreyle verilir. SMV+ SOF tedavisine kilo bazl\u0131 RBV (<75 kg ise 1000 mg\/g\u00fcn veya \u226575 kg ise 1200 mg\/g\u00fcn) eklenmesinin net bir etkinlik yarar\u0131 yoktur. Bu rejimin kullan\u0131m\u0131na ili\u015fkin kan\u0131tlar COSMOS ve OPTIMIST \u00e7al\u0131\u015fmalar\u0131ndan gelmektedir. OPTIMIST-1 \u00e7al\u0131\u015fmas\u0131nda, sirozu olmayan 310 genotip 1 ile infekte hasta, SMV+SOF ile 8 ile 12 haftal\u0131k tedaviye rastgele ayr\u0131lm\u0131\u015ft\u0131r (92). Genel KVY oranlar\u0131 12 haftal\u0131k tedavide 8 haftal\u0131k tedaviye k\u0131yasla daha y\u00fcksek bulunmu\u015ftur (%97 vs %83). Alt tip 1a infeksiyonu olan hastalar aras\u0131nda, SMV+pegile interferon(PEG-IFN) ve RBV\u2019ye azalm\u0131\u015f yan\u0131t oranlar\u0131 ile ili\u015fkilendirilmi\u015f olan Q80K viral varyant\u0131n\u0131n varl\u0131\u011f\u0131, de\u011fi\u015fken KVY oranlar\u0131 ile ili\u015fkili bulunmam\u0131\u015ft\u0131r. Buna kar\u015f\u0131l\u0131k, sirozu olan 103 hastayla yap\u0131lan OPTIMIST-2 \u00e7al\u0131\u015fmas\u0131nda, 12 haftal\u0131k SMV+SOF ile genel KVY oranlar\u0131 daha d\u00fc\u015f\u00fck (tedavi g\u00f6rmemi\u015f hastalarda %88) saptanm\u0131\u015ft\u0131r (93). \u00d6zellikle Q80K varyant\u0131 ile alt tip 1a ile infekte olmu\u015f 34 hasta aras\u0131nda KVY oran\u0131n\u0131n sadece %74 oldu\u011fu g\u00f6r\u00fclm\u00fc\u015ft\u00fcr. \u00d6nceki s\u0131n\u0131rl\u0131 veriler, sirozlu hastalarda 24 haftal\u0131k tedavinin daha etkili olabilece\u011fini d\u00fc\u015f\u00fcnd\u00fcrm\u00fc\u015ft\u00fcr. COSMOS \u00e7al\u0131\u015fmas\u0131nda elde edilen sonu\u00e7larla ayr\u0131ca RBV eklenmesinin bir yarar\u0131 olmad\u0131\u011f\u0131 \u00f6ne s\u00fcr\u00fclm\u00fc\u015ft\u00fcr (93). OPTIMIST \u00e7al\u0131\u015fmalar\u0131nda RBV de\u011ferlendirilmemi\u015ftir (92,93). Bu \u00e7al\u0131\u015fmalarda rejimin, kompanse sirozu (CTP-A) olan hastalarda bile iyi tolere edildi\u011fi bildirilmi\u015ftir.<\/p>\n SMV ile ilgili farmakolojik sorunlar bu rejimin kullan\u0131m\u0131n\u0131 s\u0131n\u0131rlayabilir. SMV\u2019nin eliminasyonu karaci\u011fer taraf\u0131ndan yap\u0131l\u0131r ve orta (CTP- B) veya \u015fiddetli (CTP-C) karaci\u011fer bozuklu\u011fu olan hastalarda kullan\u0131lmamal\u0131d\u0131r.<\/p>\n Tedavi naif, genotip 2 ile infekte hastalar i\u00e7in SOF\/VEL (t\u00fcm hastalar i\u00e7in 12 hafta) veya GLE\/PIB (sekiz hafta s\u00fcreyle) tedavileri \u00f6nerilmektedir. Bu rejimler genotip 2\u2019ye kar\u015f\u0131 son derece etkilidir ve tedaviye RBV eklenmesini gerektirmez. Aralar\u0131ndaki se\u00e7im, \u00f6ncelikle ila\u00e7 etkile\u015fimi potansiyeline ve dozla ilgili hasta tercihine ba\u011fl\u0131d\u0131r (\u00f6rne\u011fin GLE\/PIB, yemeklerle birlikte g\u00fcnde bir kez \u00fc\u00e7 tablet kullan\u0131l\u0131r; ancak siroz yoklu\u011funda 12 hafta yerine sekiz hafta verilebilir) (77,78,94).<\/p>\n \u0130lk \u00e7al\u0131\u015fmalarda, 12 hafta boyunca SOF\/VEL ile tedavi edilen genotip 2 ile infekte hastalarda virolojik alevlenme veya n\u00fcks olgusu bildirilmemi\u015ftir (77,78,94). Randomize, plasebo kontroll\u00fc bir \u00e7al\u0131\u015fma, 10\u2019u sirozlu ve \u00e7o\u011funlu\u011fu tedavi naif olan 104 genotip 2 ile infekte hastan\u0131n %100\u2019\u00fcnde KVY bildirmi\u015ftir (77). Genotip 2 infeksiyonu olan 266 hastay\u0131 i\u00e7eren (\u00e7o\u011funlu\u011fu tedavi naif) bir di\u011fer \u00e7al\u0131\u015fmada, 12 haftal\u0131k SOF\/VEL ile KVY oran\u0131 %99 iken bu oran 12 hafta boyunca SOF+RBV ile %95 olmu\u015ftur (94).<\/span><\/p>\n POLARIS-2 \u00e7al\u0131\u015fmas\u0131nda kompanse sirozu olan veya olmayan, tedavi naif hastalar sekiz hafta SOF\/VEL\/VOX veya 12 hafta SOF\/VEL alacak \u015fekilde randomize edilmi\u015f ve SOF\/VEL\/VOX tedavi grubunda genotip 2 ile infekte hastalar i\u00e7in %97 oran\u0131nda KVY elde edilmi\u015ftir (95).<\/p>\n Sirozu olmayan ve genotip 2 infeksiyonu olan 145 hasta \u00fczerinde yap\u0131lan bir \u00e7al\u0131\u015fmada, sekiz haftal\u0131k GLE\/PIB tedavisi ile %98\u2019lik KVY elde edilmi\u015ftir (96). Bu hasta grubunda 12 haftal\u0131k tedavi, daha y\u00fcksek KVY oran\u0131 ile ili\u015fkili bulunmam\u0131\u015ft\u0131r (82). Bir di\u011fer \u00e7al\u0131\u015fmada daha \u00f6nce tedavi g\u00f6rmemi\u015f, kompanse sirozu ve genotip 2 infeksiyonu olan 26 hastada sekiz haftal\u0131k tedavi ile %100\u2019l\u00fck bir KVY oran\u0131 elde edilmi\u015ftir (97).<\/span><\/p>\n Tedavi g\u00f6rmemi\u015f genotip 3 ile infekte hastalar i\u00e7in SOF\/VEL tedavisi \u00f6nerilmektedir. Bir \u00e7al\u0131\u015fmada sirozu olmayan, tedavi naif 163 hastaya 12 hafta boyunca SOF\/VEL kombinasyonu verilmi\u015f ve KVY oran\u0131 %98 olarak saptanm\u0131\u015ft\u0131r (94).\u00a0<\/span><\/p>\n Daha \u00f6nce tedavi g\u00f6rmemi\u015f kompanse sirozu olan hastalar, SOF\/VEL\u2019e olumsuz tedavi yan\u0131t\u0131yla ili\u015fkilendirilen Y93H varyant\u0131 i\u00e7in test edilmelidir (84,97). Y93H varyant\u0131 olmayan, kompanse sirozlu 43 hastada 12 haftal\u0131k SOF\/VEL tedavisi ile %93\u2019l\u00fck bir KVY oran\u0131 bildirilmi\u015ftir; Y93H varyant\u0131 olanlarda bu yan\u0131t\u0131n %84\u2019e kadar d\u00fc\u015ft\u00fc\u011f\u00fc tespit edilmi\u015ftir (94).<\/p>\n Tedavi g\u00f6rmemi\u015f genotip 3 ile infekte hastalar i\u00e7in GLE\/PIB tedavisi de \u00f6nerilmektedir. Sirozu olmayan, tedavi naif 157 hastada sekiz hafta GLE\/PIB tedavisiyle %95 KVY elde edilmi\u015ftir. Ayn\u0131 kombinasyonun 12 hafta uyguland\u0131\u011f\u0131 233 hastada, benzer \u015fekilde %95\u2019lik bir KVY g\u00f6zlenmi\u015ftir (81).\u00a0 <\/span>GLE\/PIB kesin olarak kullan\u0131lacaksa Y93H varyant testi gerekli de\u011fildir (84,97).<\/p>\n Sirozu olmayan hastalar i\u00e7in daklatasvir (DCV)+SOF di\u011fer se\u00e7eneklerle e\u015fit derecede etkili bir alternatiftir ve \u00f6ncelikle ba\u015fka se\u00e7eneklere eri\u015fimi olmayan b\u00f6lgelerde kullan\u0131labilir. Aralar\u0131ndaki se\u00e7im \u00f6ncelikle ila\u00e7 etkile\u015fimi potansiyeline, RBV ilavesinin gerekli olup olmad\u0131\u011f\u0131na, geri \u00f6deme \u00f6nceliklerine ve dozla ilgili hasta tercihine ba\u011fl\u0131d\u0131r. Her rejimin uygulanmas\u0131 siroz varl\u0131\u011f\u0131na ba\u011fl\u0131d\u0131r. Daha \u00f6nce tedavi almam\u0131\u015f, sirozu olmayan hastalar i\u00e7in tedavide kullan\u0131lacak ila\u00e7 rejimleri ve s\u00fcreleri ile ilgili de\u011fi\u015fik veriler mevcuttur. Yap\u0131lan bir \u00e7al\u0131\u015fmada, 115 hastan\u0131n 12 haftal\u0131k DCV+SOF kombinasyonu ile tedavisi sonucunda KVY oran\u0131 %97 olarak tespit edilmi\u015f ve GLE\/PIB tedavi yan\u0131t\u0131 ile aras\u0131nda istatistiksel olarak anlaml\u0131 d\u00fczeyde fark bulunmam\u0131\u015ft\u0131r (81).<\/p>\n Daha \u00f6nce tedavi g\u00f6rmemi\u015f kompanse sirozu olan hastalar, DCV+SOF\u2019a olumsuz tedavi yan\u0131t\u0131yla ili\u015fkilendirilen Y93H varyant\u0131 i\u00e7in test edilmelidir (84,97).<\/p>\n Tedavi s\u00fcrelerinin daha uzun ve yan etkilerinin daha fazla olmas\u0131 nedeniyle SOF+RBV de dahil olmak \u00fczere tedavideki di\u011fer se\u00e7enekler daha az tercih edilmektedir. S\u00f6z konusu tedaviler; etkililik veya g\u00fcvenlik art\u0131\u015f\u0131 olmaks\u0131z\u0131n daha y\u00fcksek maliyete neden olur ve yeterince ara\u015ft\u0131r\u0131lmam\u0131\u015ft\u0131r (98-103).<\/p>\n Y93H varyant\u0131 varsa SOF\/VEL yerine SOF\/VEL\/VOX kullan\u0131lmas\u0131 \u00f6nerilmekte olup bu tedavi sirozu olan hastalar i\u00e7in olduk\u00e7a etkilidir (95). Optimal s\u00fcre belirsiz olmakla birlikte genel olarak 12 haftal\u0131k tedavi \u00f6nerilmektedir (24,43). Bir di\u011fer alternatif, suboptimal KVY oran\u0131n\u0131 iyile\u015ftirmeye \u00e7al\u0131\u015fmak i\u00e7in Y93H varyant\u0131 mevcut oldu\u011funda SOF\/VEL\u2019e 12 hafta boyunca kilo bazl\u0131 RBV eklemektir (104). POLARIS-2 ve 3 \u00e7al\u0131\u015fmalar\u0131nda HCV genotip 3 ile infekte olan hastalar, SOF\/VEL\/VOX ile tedavi edilmi\u015ftir. Hastalar\u0131n yakla\u015f\u0131k %75\u2019inin tedavi naif oldu\u011fu POLARIS-2 \u00e7al\u0131\u015fmas\u0131nda, sekiz haftal\u0131k tedaviden sonra KVY oran\u0131 %99, POLARIS 3 \u00e7al\u0131\u015fmas\u0131nda ise %96 olarak bulunmu\u015ftur (95).<\/p>\n SOF\/LDV, SOF\/VEL, SOF\/VEL\/VOX, GLE\/PIB, GRZ\/EBV ve SOF+RBV genotip 4\u2019e kar\u015f\u0131 y\u00fcksek etkinli\u011fe sahiptir. Aralar\u0131ndaki se\u00e7im \u00f6ncelikle ila\u00e7 etkile\u015fimi potansiyeline ve maliyetine ba\u011fl\u0131d\u0131r. Bunlar sorun de\u011filse, RBV\u2019den ka\u00e7\u0131nmak ve bu rejimlerle uygulama kolayl\u0131\u011f\u0131 (g\u00fcnde bir kez dozlama) i\u00e7in SOF\/LDV, SOF\/VEL veya GLE\/PIB tercih edilebilir (24,43).<\/p>\n SOF\/LDV kombinasyonu, tedavi \u00f6yk\u00fcs\u00fc veya siroz varl\u0131\u011f\u0131na bak\u0131lmaks\u0131z\u0131n 12 hafta boyunca g\u00fcnde bir kez verilebilir. Dokuzunda ilerlemi\u015f fibrozis veya siroz (METAVIR F3-4) bulunan ve sekizinde daha \u00f6nceki PEG-IFN+RBV tedavisinin ba\u015far\u0131s\u0131z oldu\u011fu, genotip 4 ile infekte 21 hasta \u00fczerinde yap\u0131lan bir \u00e7al\u0131\u015fmada, 12 haftal\u0131k SOF\/LDV tedavisi ile %95 KVY elde edildi\u011fi bildirilmi\u015ftir (105). Benzer bir \u00e7al\u0131\u015fmada, daha \u00f6nce tedavi almam\u0131\u015f, genotip 4 ile infekte 22 hastan\u0131n %96\u2019s\u0131nda KVY elde edilmi\u015ftir (106).<\/span><\/p>\n Genotip 4 infeksiyonu i\u00e7in tedavi \u00f6yk\u00fcs\u00fc veya siroz varl\u0131\u011f\u0131na bak\u0131lmaks\u0131z\u0131n, 12 hafta boyunca g\u00fcnde bir kez SOF\/VEL kullan\u0131labilir. Bu rejimin kullan\u0131ld\u0131\u011f\u0131, \u00e7o\u011funlu\u011fu tedavi naif ve genotip 4 infeksiyonu olan 116 hastan\u0131n tamam\u0131n\u0131n tedavisinin KVY ile sonu\u00e7land\u0131\u011f\u0131 bildirilmi\u015ftir (77). POLARIS-2 \u00e7al\u0131\u015fmas\u0131nda tedavi naif hastalarda sekiz haftal\u0131k SOF\/VEL\/VOX ile KVY oran\u0131 genotip 4 i\u00e7in %94 bulunmu\u015ftur (95).\u00a0<\/span><\/span><\/p>\n GLE\/PIB sabit doz kombinasyonu (g\u00fcnde bir kez \u00fc\u00e7 tablet) sirozu olmayan hastalara ve daha \u00f6nce tedavi g\u00f6rmemi\u015f kompanse sirozu olan hastalara sekiz haftal\u0131k bir tedavi rejimi \u015feklinde verilebilir. Bu rejimin, genotip 4 infeksiyonu olan hastalarla yap\u0131lan \u00e7al\u0131\u015fmalarda %93-100 aras\u0131nda KVY oranlar\u0131 ile sonu\u00e7land\u0131\u011f\u0131 bildirilmi\u015ftir (83,84,107). Bu kombinasyon diyaliz hastalar\u0131 da dahil olmak \u00fczere herhangi bir derecede b\u00f6brek yetmezli\u011fi olan hastalarda kullan\u0131labilir; ancak CTP-B ve C sirozu olan hastalarda kontrendikedir (83,84,107).<\/p>\n GRZ\/EBV genotip 4 infeksiyonu i\u00e7in, daha \u00f6nce tedavi g\u00f6rmemi\u015f hastalara 12 hafta boyunca ve kilo bazl\u0131 RBV ile 16 hafta boyunca verilebilir (108). Bu rejim, diyaliz hastalar\u0131 da dahil olmak \u00fczere herhangi bir derecede b\u00f6brek yetmezli\u011fi olan hastalarda kullan\u0131labilir ancak CTP-B ve C sirozu olan hastalarda kontrendikedir (108).<\/p>\n SOF, tedavi ve siroz ge\u00e7mi\u015fine bak\u0131lmaks\u0131z\u0131n 24 hafta boyunca g\u00fcnde bir kez RBV ile birlikte verilir. A\u00e7\u0131k etiketli bir \u00e7al\u0131\u015fmada, M\u0131s\u0131r k\u00f6kenli genotip 4 ile infekte olmu\u015f hastalarda 12 veya 24 haftal\u0131k SOF+RBV tedavisi de\u011ferlendirilmi\u015f ve 24 hafta tedavi alan, naif 14 hastan\u0131n tamam\u0131nda KVY al\u0131nd\u0131\u011f\u0131 bildirilmi\u015ftir; 12 haftal\u0131k tedavi ile KVY oranlar\u0131 genel olarak daha d\u00fc\u015f\u00fck (%79) olarak saptanm\u0131\u015ft\u0131r (109).<\/p>\n \u0130kinci ku\u015fak PI olan SMV, genotip 4\u2019e kar\u015f\u0131 aktiviteye sahiptir. Genotip 4 ile infekte hastalarda SMV+SOF bazl\u0131 rejimlere verilen yan\u0131tlar\u0131n genotip 1\u2019de g\u00f6r\u00fclenlere benzer oldu\u011fu g\u00f6z \u00f6n\u00fcne al\u0131nd\u0131\u011f\u0131nda, 12 ila 24 haftal\u0131k SMV+SOF rejiminin genotip 4 i\u00e7in olduk\u00e7a etkili olmas\u0131 beklenebilir (110).<\/span><\/p>\n Genotip 5 infeksiyonunun tedavisine ili\u015fkin veriler s\u0131n\u0131rl\u0131d\u0131r. Mevcut se\u00e7enekler; her biri 12 hafta boyunca g\u00fcnde bir kez verilen SOF\/LDV, SOF\/VEL\u2019in sabit doz kombinasyonu veya GLE\/PIB\u2019dir (siroz olmayanlar ve daha \u00f6nce tedavi g\u00f6rmemi\u015f kompanse sirozlu hastalar i\u00e7in sekiz hafta s\u00fcreyle verilir). Bu kombinasyonlar az say\u0131da genotip 5 ile infekte olmu\u015f hastayla yap\u0131lan \u00e7al\u0131\u015fmalara dayal\u0131 olarak son derece etkili g\u00f6r\u00fcnmektedir. Genotip 5 ile infekte olmu\u015f ve daha \u00f6nce tedavi g\u00f6rmemi\u015f 21 hastay\u0131 i\u00e7eren bir \u00e7al\u0131\u015fmada, 12 hafta boyunca SOF\/LDV tedavisiyle %95 oran\u0131nda KVY elde edildi\u011fi bildirilmi\u015ftir (106).<\/p>\n Genotip 6\u2019n\u0131n tedavisine ili\u015fkin veriler s\u0131n\u0131rl\u0131d\u0131r. Genotip 6 infeksiyonu i\u00e7in \u00f6nerilen tedavi se\u00e7enekleri 12 hafta s\u00fcreyle SOF\/LDV, SOF\/VEL veya GLE\/PIB\u2019dir (siroz olmayanlar ve daha \u00f6nce tedavi g\u00f6rmemi\u015f hastalar i\u00e7in sekiz hafta s\u00fcreyle verilir). T\u00fcm se\u00e7enekler az say\u0131da genotip 6 ile infekte olmu\u015f hastayla yap\u0131lan \u00e7al\u0131\u015fmalara dayal\u0131 olarak son derece ba\u015far\u0131l\u0131 g\u00f6r\u00fcnmektedir. Genotip 6 ile infekte alt\u0131s\u0131 sirotik ve \u00fc\u00e7\u00fc tedavi deneyimli olan 41 hastan\u0131n dahil edildi\u011fi bir \u00e7al\u0131\u015fmada, 12 hafta s\u00fcreyle SOF\/VEL kombinasyonu ile %100 KVY elde edildi\u011fi bildirilmi\u015ftir (77). GLE\/PIB ile yap\u0131lan \u00e7al\u0131\u015fmalarda, sirozu olmayan genotip 6 ile infekte 30 hasta sekiz hafta s\u00fcre ile, daha \u00f6nce tedavi g\u00f6rmemi\u015f genotip 6 ile infekte dokuz hasta yine sekiz hafta s\u00fcre ile ve sirozu olan genotip 6 ile infekte 7 hasta 12 hafta s\u00fcre ile GLE\/PIB tedavisi alm\u0131\u015f ve hastalar\u0131n t\u00fcm\u00fcnde KVY elde edilmi\u015ftir (83,84,96).<\/p>\n Tablo 11.<\/strong> Tedavi Naif Sirotik Olmayan veya Kompanse Sirozu Olan Eri\u015fkin Kronik Hepatit C Hastalar\u0131n\u0131n Genotip Ba\u011f\u0131ms\u0131z Tedavisi (Kaynak 24\u2019ten uyarlanm\u0131\u015ft\u0131r.)<\/p><\/div>\n Genotip tayininin mevcut olmad\u0131\u011f\u0131 veya kar\u015f\u0131lanabilir olmad\u0131\u011f\u0131 durum<\/span>larda ya da tedavi basamaklar\u0131n\u0131 kolayla\u015ft\u0131rmak i\u00e7in HCV genotipi ve alt tipi bilgisi olmadan basitle\u015ftirilmi\u015f tedavi y\u00f6ntemleri kullan\u0131labilir. Sirozu olmayan veya kompanse sirozu (CTP-A) olan hastalarda, hastan\u0131n tedavi deneyimi olup olmad\u0131\u011f\u0131na bak\u0131lmaks\u0131z\u0131n SOF\/VEL\u00a0veya GLE\/PIB ile tedaviye ba\u015flamak i\u00e7in HCV replikasyonunu (HCV RNA) g\u00f6rmek yeterlidir. Belirli HCV genotipleri ve rejimleri tedavi s\u00fcresini (8 veya 12 hafta) ve hastan\u0131n tedavi sonras\u0131 g\u00f6zetime ihtiyac\u0131 olup olmad\u0131\u011f\u0131n\u0131 belirleyece\u011fi i\u00e7in tedaviden \u00f6nce ilerlemi\u015f fibrozis (F3) veya sirozun (F4) varl\u0131\u011f\u0131 kontrol edilmelidir (Tablo 11). Bu ama\u00e7la FIB-4 veya APRI gibi basit bir invazif olmayan belirte\u00e7 kullan\u0131labilir. Bu bilgi mevcut de\u011filse, kullan\u0131lan tedavi rejiminden ba\u011f\u0131ms\u0131z olarak 12 haftal\u0131k genel bir s\u00fcre tercih edilebilir (23,43).<\/p>\n Virolojik etkinlikleri, kullan\u0131m kolayl\u0131klar\u0131, g\u00fcvenlikleri ve tolere edilebilirlikleri nedeniyle, IFN ve RBV i\u00e7ermeyen, pangenotipik DEA bazl\u0131 rejimler, kompanse (CTP-A) sirozlu, tedavi naif hastalarda \u00f6ncelikle tercih edilmelidir. SOF\/VEL, GLE\/PIB ve SOF\/VEL\/VOX kullan\u0131labilecek pangenotipik rejimler olarak kar\u015f\u0131m\u0131za \u00e7\u0131kmaktad\u0131r (Tablo11) (24,43).<\/p>\n Dekompanse sirozu olan hastalar i\u00e7in tedavi se\u00e7enekleri s\u0131n\u0131rl\u0131d\u0131r ve antiviral tedavi yaln\u0131zca tercihen bir nakil merkezinde yap\u0131lmal\u0131d\u0131r. Dekompanse sirozlu veya \u201cmodel for end-stage lider disease\u201d (MELD) skoru 10\u2019dan b\u00fcy\u00fck olan hastalar, HCV tedavisine ba\u015flamadan \u00f6nce karaci\u011fer nakli i\u00e7in de\u011ferlendirilmelidir. Bu t\u00fcr hastalarda k\u0131lavuzlar PEG-IFN kullan\u0131m\u0131n\u0131 tavsiye etmemektedir (24,43). GLE\/PIB, GRZ\/EBV, SOF\/VEL\/VOX ve SMV CTP-B ve C sirozu olan hastalarda karaci\u011fer yetmezli\u011fine ba\u011fl\u0131 ila\u00e7 seviyelerinde art\u0131\u015f nedeniyle kontrendikedir (24,43). Bu hastalarda sadece PI i\u00e7ermeyen SOF bazl\u0131 rejimler g\u00fcvenle kullan\u0131labilir (111).<\/span><\/p>\n SOLAR-1 \u00e7al\u0131\u015fmas\u0131n\u0131n bir kohortunda, dekompanse karaci\u011fer hastal\u0131\u011f\u0131 ve karaci\u011fer nakli sonras\u0131 HCV genotip 1 veya 4 infeksiyonu olan yeti\u015fkinler, 12 veya 24 haftal\u0131k bir SOF\/LDV+RBV tedavisi almak \u00fczere randomize edilmi\u015f ve 12 haftal\u0131k rejimi alan hastalarda KVY oran\u0131 %86-87, 24 haftal\u0131k tedavi alanlarda ise %87-89 olarak bulunmu\u015ftur. \u00c7al\u0131\u015fman\u0131n di\u011fer bir kohortunda ise karaci\u011fer nakli sonras\u0131 dekompanse karaci\u011fer hastal\u0131\u011f\u0131 olanlarda, 12 haftal\u0131k rejimle %60-85 ve 24 haftal\u0131k rejimle %75-88 olmak \u00fczere daha d\u00fc\u015f\u00fck KVY oranlar\u0131 elde edilmi\u015ftir (112). \u00a0<\/span><\/p>\n Dekompanse sirozlu, HCV genotip 1-6 infeksiyonu olan eri\u015fkinlerde yap\u0131lan ASTRAL-4 \u00e7al\u0131\u015fmas\u0131nda olgular; 12 hafta SOF\/VEL, 12 hafta SOF\/VEL+\u2009RBV ve 24 hafta SOF\/VEL olarak 3 grup halinde randomize edilmi\u015f ve genel KVY oran\u0131 s\u0131ras\u0131yla %83, %94 ve %86 olarak bulunmu\u015ftur. \u00d6zellikle HCV genotip 3 tedavisinde, RBV i\u00e7ermeyen tedavi gruplar\u0131nda %50 gibi daha d\u00fc\u015f\u00fck KVY oran\u0131 elde edilmi\u015ftir (77).<\/p>\n SOF\/LDV 12 hafta, SOF\/VEL12 hafta, SOF\/VEL\/VOX 12 hafta veya GLE\/PIB sekiz hafta (siroz olmayan hastalar ve daha \u00f6nce tedavi g\u00f6rmemi\u015f kompanse sirozu olan hastalar i\u00e7in) \u00f6nerilmektedir.<\/p>\n Tablo 12.<\/strong> T\u00fcm Genotipler \u0130\u00e7in veya Genotip De\u011ferlendirilmesi Yap\u0131lmad\u0131\u011f\u0131nda Tedavi Deneyimli* Sirozu Olmayan ve Kompanse Sirotik Hastalarda Tedavi \u00d6nerileri\u00a0(Kaynak 24\u2019ten uyarlanm\u0131\u015ft\u0131r.)<\/p><\/div>\n Tablo 13.<\/strong> Genotiplere G\u00f6re Tedavi Deneyimli* Sirozu Olmayan ve Kompanse Sirotik Hastalarda Virolojik etkinlikleri, kullan\u0131m kolayl\u0131klar\u0131, g\u00fcvenlikleri ve tolere edilebilirlikleri nedeniyle, pangenotipik DEA bazl\u0131 rejimler (SOF\/VEL, GLE\/PIB veya SOF\/VEL\/VOX), tedavi deneyimli (daha \u00f6nce PEG-IFN-alfa +RBV; PEG-IFN-alfa+RBV+SOF veya SOF+RBV ile tedavi edilmi\u015f hastalar), sirozu olmayan HCV ile infekte hastalarda ve kompanse sirozlu hastalarda \u00f6nerilen se\u00e7eneklerdir (24,43,113). Tedavi deneyimli hastalarda DEA ile tedavi rejimleri tedavi naif hastalar ile ayn\u0131d\u0131r; ancak tedavi deneyimli, sirozu olmayan genotip 3 ile infekte hastalarda GLE\/PIB kombinasyonu ile tedavi s\u00fcresinin 12 haftaya, kompanse sirozu olan genotip 3 ile infekte hastalarda ise tedavi s\u00fcresi 16 haftaya uzat\u0131lmas\u0131 gerekir. Benzer \u015fekilde, kompanse sirozu olan genotip 3 d\u0131\u015f\u0131 genotiplere sahip, tedavi deneyimli hastalarda GLE\/PIB kombinasyonu ile tedavi s\u00fcresi 12 haftaya uzat\u0131lmal\u0131d\u0131r (Tablo 12, 13) (24,43,113).<\/p>\n Mevcut pangenotipik DEA rejimleri ile tedavi ba\u015far\u0131s\u0131zl\u0131\u011f\u0131 nadirdir. Ba\u015far\u0131s\u0131z olunan hastalar\u0131n yeniden tedavisi, RAS testine dayal\u0131 olarak optimize edilebilir. Diren\u00e7 testi mevcut de\u011filse, \u00f6nceki tedavi bilgisi veya diren\u00e7 testi yap\u0131l\u0131yorsa, g\u00f6zlemlenen diren\u00e7 profiline, tedavi ekibinin deneyimine ve yan\u0131t olas\u0131l\u0131klar\u0131na g\u00f6re yeniden tedavi y\u00f6nlendirilmelidir (24,95,114,115). Faz \u00e7al\u0131\u015fmalar\u0131, SOF\/VEL\/VOX \u00fc\u00e7l\u00fc kombinasyonunun, proteaz ve\/veya NS5A inhibit\u00f6rlerine maruz kalan hastalar da dahil olmak \u00fczere, DEA bazl\u0131 bir rejimle KVY\u2019ye ula\u015famayan hastalarda 12 hafta s\u00fcreyle g\u00fcvenli\u011fini ve etkinli\u011fini g\u00f6stermi\u015ftir (81). Yap\u0131lan bir \u00e7al\u0131\u015fmada NS5A inhibit\u00f6r\u00fc i\u00e7eren bir tedavi ile ba\u015far\u0131s\u0131z olan, sirozu olmayan ve kompanse sirozu olan hastalarda KVY oranlar\u0131 s\u0131ras\u0131yla %99 ve %93 olarak bildirilmi\u015ftir. NS5A inhibit\u00f6r\u00fc i\u00e7ermeyen bir tedavi ile KVY elde edilemeyen hastalarda (sirozu olmayan ve kompanse sirotik), SOF\/VEL\/VOX kombinasyonu ile KVY oran\u0131 %98\u2019dir. HCV genotipi ve yeniden tedavi ba\u015flang\u0131c\u0131ndaki RAS profilinin yan\u0131t \u00fczerinde bir etkisi olmad\u0131\u011f\u0131 g\u00f6sterilmi\u015ftir (81). Do\u011frudan etkili antiviral i\u00e7eren rejim ba\u015far\u0131s\u0131zl\u0131klar\u0131n\u0131n tekrar tedavisinde SOF\/VEL\/VOX \u00fc\u00e7l\u00fc kombinasyonunun etkinli\u011fini de\u011ferlendiren ger\u00e7ek ya\u015fam \u00e7al\u0131\u015fmalar\u0131nda; hastan\u0131n cinsiyetinden, v\u00fccut kitle indeksinden, HCV genotipinden ve ba\u015flang\u0131\u00e7tan ba\u011f\u0131ms\u0131z olarak bu rejimle elde edilen y\u00fcksek KVY oranlar\u0131 do\u011frulanm\u0131\u015ft\u0131r (116-118). Bu durumun tek istisnas\u0131 genotip 3 kompanse sirotik hastalard\u0131r; SOF\/VEL tedavi yan\u0131ts\u0131zl\u0131\u011f\u0131 sonras\u0131 yeniden tedavide SOF\/VEL\/VOX kombinasyonunun RBV ile kombine edilmesi \u00f6nerilmektedir (43).<\/p>\n Daha \u00f6nce bir NS5A inhibit\u00f6r\u00fcne maruz kalm\u0131\u015f hastalarda, SOF ile bir NS3 proteaz inhibit\u00f6r\u00fc ve bir NS5A inhibit\u00f6r\u00fcn\u00fcn \u00fc\u00e7l\u00fc bir kombinasyonunun, DEA\u2019ya maruz kalan hastalar\u0131n yeniden tedavisi i\u00e7in daha uygun oldu\u011fu bildirilmi\u015ftir. Bu hastalarda SOF ile GLE\/PIB \u00fc\u00e7l\u00fc kombinasyonu \u00f6nerilmekte olup PIB in vitro<\/i> olarak di\u011fer t\u00fcm onayl\u0131 NS5A inhibit\u00f6rlerinden daha y\u00fcksek bir diren\u00e7 bariyerine sahiptir (119-122). Ancak yap\u0131lan bir faz 3 \u00e7al\u0131\u015fmas\u0131nda daha \u00f6nce SOF\/NS5A inhibit\u00f6r\u00fc kombinasyonu tedavisi alan hastalarda tedavi yan\u0131ts\u0131zl\u0131\u011f\u0131 durumunda GLE\/PIB kombinasyonunun 16 hafta s\u00fcreyle verilmesinin de etkili oldu\u011funu gz\u00f6lenmi\u015f ve Amerikan Karaci\u011fer Hastal\u0131klar\u0131 Ara\u015ft\u0131rma Derne\u011fi (AASLD) \u00f6nerilerinde de yer alm\u0131\u015ft\u0131r (43,123). Daha \u00f6nce NS5A inhibit\u00f6rlerine maruz kalm\u0131\u015f, \u00f6zellikle tedavisi zor olan hastalarda; SOF\/VEL\/VOX ve SOF\/GLE\/PIB\u2019e RBV ekleyerek ve\/veya tedavi s\u00fcresi 16 ila 24 haftaya uzat\u0131larak yeniden tedavi \u00f6nerilir (24).<\/p>\n Tablo 14.<\/strong> SOF Bazl\u0131 Tedaviler ile Yan\u0131t Al\u0131namayan Sirozu olmayan ve Kompanse Sirotik Hastalarda Yeniden Tedavi \u00d6nerileri\u00a0(Kaynak 43\u2019ten uyarlanm\u0131\u015ft\u0131r.)<\/p><\/div>\n SOF bazl\u0131 tedavi sonras\u0131 yan\u0131t al\u0131namayan hastalarda 12 hafta s\u00fcreyle SOF\/VEL\/VOX kombinasyonu verilebilir. Durumun tek istisnas\u0131 genotip 3 ile infekte ve sirotik olan hastalar olup tedaviye RBV eklenmesi \u00f6nerilir. GLE\/PIB kombinasyonu da 16 hafta s\u00fcreyle SOF bazl\u0131 tedavilerde yan\u0131t al\u0131namayan hastalar i\u00e7in bir alternatiftir (daha \u00f6nce NS5A inhibit\u00f6r\u00fc ile NS3\/4 PI kombine tedavi alanlarda ve genotip 3 ile infekte daha \u00f6nce SOF\/NS5A inhibit\u00f6r\u00fc tedavisi alanlarda \u00f6nerilmez). GRZ\/EBV tedavisi sonras\u0131 yan\u0131t al\u0131namayan hastalarda da 12 haftal\u0131k SOF\/VEL\/VOX kombinasyonu verilebilir; GLE\/PIB bu hastalar i\u00e7in alternatif tedavide yer almaz (43). SOF bazl\u0131 tedaviler ile yan\u0131t al\u0131namayan hastalarda (sirozu olmayan ve kompanse sirotik) yeniden tedavi \u00f6nerileri Tablo 14\u2019te verilmi\u015ftir.<\/p>\n Tablo 15.<\/strong> GLE\/PIB Tedavi Yan\u0131ts\u0131zl\u0131\u011f\u0131 Sonras\u0131 Yeniden Tedavi\u00a0(Kaynak 43\u2019ten uyarlanm\u0131\u015ft\u0131r.)<\/p><\/div>\n GLE\/PIB tedavisi sonras\u0131 yan\u0131t al\u0131namayan hastalarda SOF+GLE\/PIB+RBV 12-16 hafta s\u00fcreyle \u00f6nerilmektedir. GLE\/PIB \u00f6ncesi PI\/NS5A inhibit\u00f6r\u00fc deneyimi olmayan genotip 1, 2, 4, 5, 6 hastalarda tedavi s\u00fcresi 12 hafta olmal\u0131d\u0131r. Genotip 3 ile infekte hastalar ve\/veya kompanse sirozu olanlar ve\/veya PI\/NS5A inhibit\u00f6r\u00fc deneyimi olan hastalarda GLE\/PIB tedavisi sonras\u0131 tedavi yan\u0131ts\u0131zl\u0131\u011f\u0131 durumunda SOF+GLE\/PIB+RBV kombinasyonunun 16 hafta verilmesi \u00f6nerilmektedir (43,124). GLE\/PIB tedavi yan\u0131ts\u0131zl\u0131\u011f\u0131 sonras\u0131 SOF\/VEL\/VOX 12 hafta s\u00fcreyle \u00f6nerilir (kompanse sirozu olan hastalarda tedaviye RBV eklenmelidir) (125). GLE\/PIB tedavi yan\u0131ts\u0131zl\u0131\u011f\u0131 sonras\u0131 yeniden tedavi \u00f6nerileri Tablo 15\u2019te verilmi\u015ftir.<\/p>\n DEA tedavisine yan\u0131ts\u0131z hastalarda yeniden tedaviye (SOF+GLE\/PIB ve\/veya SOF\/VEL\/VOX) yan\u0131t vermeyen hastalar ile ilgili veri k\u0131s\u0131tl\u0131d\u0131r. Bu hastalara ait yap\u0131lm\u0131\u015f klinik \u00e7al\u0131\u015fma sonu\u00e7lar\u0131 yoktur; ancak SOF+GLE\/PIB+RBV kombinasyonunu g\u00f6steren olgu sunumlar\u0131 vard\u0131r (124).<\/p>\nK\u00fcresel Genotip Da\u011f\u0131l\u0131m\u0131<\/h3>\n
Bula\u015fma Yollar\u0131<\/h3>\n
Hepatit C Virusu \u0130nfeksiyonunun Do\u011fal Seyri<\/h3>\n
![\"\"](\"https:\/\/www.klimikdergisi.org\/wp-content\/uploads\/2023\/12\/KD.C36_Sekil.1.png\")
<\/a><\/a>Yak\u0131n Zamanda Edinilmi\u015f Hepatit <\/i>C<\/h3>\n
Kronik Hepatit <\/i>C<\/h3>\n
Ekstrahepatik Tutulumlar<\/h3>\n
\u00d6neriler<\/h3>\n
\n
YAKIN ZAMANDA ED\u0130N\u0130LM\u0130\u015e HEPAT\u0130T C VE KRON\u0130K HEPAT\u0130T C TANISI<\/h2>\n
Anti-HCV Antikorlar\u0131<\/h3>\n
HCV Kor Antijeni Testi<\/h3>\n
N\u00fckleik Asit Testleri<\/h3>\n
Viral Genotip Tayini<\/h3>\n
Biyokimyasal Testler<\/h3>\n
Karaci\u011fer Biyopsisi<\/h3>\n
\u0130nvazif Olmayan Testler<\/h3>\n
\u00d6neriler<\/h3>\n
\n
KRON\u0130K HEPAT\u0130T C\u2019DE TEDAV\u0130N\u0130N AMA\u00c7LARI<\/h2>\n
\u00d6neriler<\/h3>\n
\n
KRON\u0130K HEPAT\u0130T C\u2019DE TEDAV\u0130 \u00d6NCES\u0130 YAPILMASI GEREKENLER<\/h2>\n
Karaci\u011fer \u0130li\u015fkili Komorbiditelerin Taranmas\u0131<\/h3>\n
Karaci\u011fer Hastal\u0131\u011f\u0131n\u0131n \u015eiddetinin De\u011ferlendirilmesi ve Bazal Virolojik Parametreler<\/h3>\n
<\/a>\n
\u00d6neriler<\/h3>\n
\n
KRON\u0130K HEPAT\u0130T C\u2019DE TEDAV\u0130N\u0130N KONTREND\u0130KASYONLARI<\/h2>\n
\u00d6neriler<\/h3>\n
\n
KRON\u0130K HEPAT\u0130T C\u2019DE TEDAV\u0130 END\u0130KASYONLARI<\/h2>\n
\u00d6neriler<\/h3>\n
\n
KRON\u0130K HEPAT\u0130T C TEDAV\u0130S\u0130NDE KULLANILAN \u0130LA\u00c7LAR VE \u0130LA\u00c7-\u0130LA\u00c7 ETK\u0130LE\u015e\u0130MLER\u0130<\/h2>\n
<\/a>Sofosbuvir<\/h3>\n
<\/a>Sofosbuvir ve Velpatasvir<\/h3>\n
<\/a>Sofosbuvir, Velpatasvir ve Voksilaprevir<\/h3>\n
<\/a><\/a><\/a>Glekaprevir ve Pibrentasvir<\/h3>\n
<\/a>Grazoprevir ve Elbasvir<\/h3>\n
\u00d6neriler<\/h3>\n
\n
NA\u0130F HASTALARDA KRON\u0130K HEPAT\u0130T C TEDAV\u0130S\u0130<\/h2>\n
<\/a>Genotip 1\u2019le \u0130nfekte Hastalarda Tedavi<\/h3>\n
Sofosbuvir\/Ledipasvir<\/i><\/h4>\n
Sofosbuvir\/Velpatasvir<\/i><\/h4>\n
Sofosbuvir\/Velpatasvir\/Voksilaprevir<\/i><\/h4>\n
Glekaprevir\/Pibrentasvir<\/i><\/h4>\n
Grazoprevir\/Elbasvir<\/i><\/h4>\n
Simeprevir\/Sofosbuvir<\/i><\/h4>\n
Genotip 2 ile \u0130nfekte Hastalarda Tedavi<\/h3>\n
Sofosbuvir\/Velpatasvir<\/i><\/h4>\n
Sofosbuvir\/Velpatasvir\/Voksilaprevir<\/i><\/h4>\n
Glekaprevir\/Pibrentasvir<\/i><\/h4>\n
Genotip 3\u2019le infekte Hastalarda Tedavi<\/h3>\n
Sofosbuvir\/Velpatasvir<\/i><\/h4>\n
Glekaprevir\/Pibrentasvir<\/i><\/h4>\n
Daklatasvir+Sofosbuvir<\/i><\/h4>\n
Genotip 4\u2019le \u0130nfekte Hastalarda Tedavi<\/h3>\n
Sofosbuvir\/Ledipasvir<\/i><\/h4>\n
Sofosbuvir\/Velpatasvir<\/i><\/h4>\n
Glekaprevir\/Pibrentasvir<\/i><\/h4>\n
Grazoprevir\/Elbasvir<\/i><\/h4>\n
Sofosbuvir ve Ribavirin<\/i><\/h4>\n
Simeprevir ve Sofosbuvir<\/i><\/h4>\n
Genotip 5\u2019le \u0130nfekte Hastalarda Tedavi<\/h3>\n
Genotip 6\u2019yla \u0130nfekte Hastalarda Tedavi<\/h3>\n
Pangenotipik \u0130la\u00e7 Rejimleriyle Kronik Hepatit C\u2019nin Basitle\u015ftirilmi\u015f Tedavisi<\/h3>\n
<\/a>Tedavi Naif, Kompanse Sirozlu Hastalarda Tedavi<\/h3>\n
Tedavi Naif, Dekompanse Sirozlu Hastalarda Tedavi<\/h3>\n
Sofosbuvir\/Ledipasvir<\/i><\/h4>\n
Sofosbuvir\/Velpatasvir<\/i><\/h4>\n
\u00d6neriler<\/h3>\n
HCV Genotip 1a \u0130nfeksiyonu<\/i><\/h4>\n
\n
HCV Genotip 1b \u0130nfeksiyonu<\/i><\/h4>\n
\n
HCV Genotip 2 \u0130nfeksiyonu<\/i><\/h4>\n
\n
HCV Genotip 3 \u0130nfeksiyonu<\/i><\/h4>\n
\n
HCV Genotip 4 \u0130nfeksiyonu<\/i><\/h4>\n
\n
HCV Genotip 5-6 \u0130nfeksiyonu<\/i><\/h4>\n
TEDAV\u0130 DENEY\u0130ML\u0130 HASTALARDA KRON\u0130K HEPAT\u0130T C TEDAV\u0130S\u0130<\/h2>\n
<\/a><\/a>
Tedavi \u00d6nerileri\u00a0(Kaynak 24\u2019ten uyarlanm\u0131\u015ft\u0131r.)<\/p><\/div>\n\u00d6neriler<\/h3>\n
\n
D\u0130REKT ETK\u0130L\u0130 ANT\u0130V\u0130RALLER \u0130LE TEDAV\u0130 BA\u015eARISIZLI\u011eI DURUMUNDA YEN\u0130DEN TEDAV\u0130\u00a0<\/span><\/h2>\n
Sofosbuvir \u0130\u00e7eren Tedaviye Yan\u0131ts\u0131zl\u0131k Sonras\u0131 Yeniden Tedavi<\/h3>\n
<\/a>Glekaprevir\/Pibrentasvir Tedavi Yan\u0131ts\u0131zl\u0131\u011f\u0131 Sonras\u0131 Yeniden Tedavi<\/h3>\n
<\/a>\u00c7oklu DEA Tedavi (Sofosbuvir\/Velpatasvir Voksilaprevir ve Sofosbuvir+Glekaprevir\/Pibrentasvir Dahil) Yan\u0131ts\u0131zl\u0131\u011f\u0131 Sonras\u0131 Yeniden Tedavi<\/span><\/h3>\n