{"id":27309,"date":"2023-09-30T00:19:41","date_gmt":"2023-09-29T21:19:41","guid":{"rendered":"https:\/\/www.klimikdergisi.org\/?p=27309"},"modified":"2023-09-30T00:19:08","modified_gmt":"2023-09-29T21:19:08","slug":"miyokardit-ve-q-atesi","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.klimikdergisi.org\/tr\/2023\/09\/30\/miyokardit-ve-q-atesi\/","title":{"rendered":"Kar\u0131n A\u011fr\u0131s\u0131 ile Ba\u015fvuran ve Miyokardit Geli\u015fen Bir Akut Q Ate\u015fi Olgusu"},"content":{"rendered":"

G\u0130R\u0130\u015e<\/h2>\n

Gram-negatif, zorunlu h\u00fccre i\u00e7i bir proteobakteri olan Coxiella burnetii<\/i>\u2019nin etken oldu\u011fu Q ate\u015fi nadir bir infeksiyon hastal\u0131\u011f\u0131d\u0131r. \u0130nsanlara ana bula\u015f kayna\u011f\u0131 koyun, ke\u00e7i ve s\u0131\u011f\u0131rlard\u0131r. \u00c7o\u011funlukla infekte hayvanlardan \u00e7\u0131kan v\u00fccut s\u0131v\u0131lar\u0131n\u0131n (d\u0131\u015fk\u0131, idrar, s\u00fct, do\u011fum \u00fcr\u00fcnleri) inhalasyonu yoluyla bula\u015f\u0131r. Hastal\u0131k klini\u011fi; akut Q ate\u015fi ve kronik Q ate\u015fi olarak s\u0131n\u0131fland\u0131r\u0131lmaktad\u0131r. Akut olgular %60\u2019a varan oranlarda asemptomatiktir. Nadir olarak endokardit, perikardit, miyokardit, aseptik menenjit, ensefalit g\u00f6r\u00fclebilir (1).<\/p>\n

Miyokardit nadir g\u00f6r\u00fclen bir klinik oldu\u011fu i\u00e7in tan\u0131daki gecikme morbidite ve mortalite art\u0131\u015f\u0131na neden olmaktad\u0131r. \u00dclkemizde bildirilmi\u015f akut Q ate\u015fi olgular\u0131nda en s\u0131k pn\u00f6moni klini\u011fi saptan\u0131rken kronik hastal\u0131k formu da ilk kez 2016 y\u0131l\u0131nda kronik Q ate\u015fi endokarditi tan\u0131s\u0131 alan bir olguyla bildirilmi\u015ftir (2,3). D\u00fcnyada yap\u0131lan seroprevalans \u00e7al\u0131\u015fmalar\u0131; co\u011frafi b\u00f6lge, \u00e7al\u0131\u015fma grubu ve kullan\u0131lan serolojik y\u00f6ntemdeki tan\u0131sal kriterler nedeniyle belirgin farkl\u0131l\u0131klar g\u00f6stermektedir. \u00dclkemizdeki \u00e7al\u0131\u015fmalar\u0131n sonu\u00e7lar\u0131 de\u011ferlendirildi\u011finde genel pop\u00fclasyondaki seropozitiflik oran\u0131 %15.2 iken olgumuzun oldu\u011fu Ege B\u00f6lgesi\u2019nde sa\u011fl\u0131kl\u0131 kan don\u00f6rlerinde yap\u0131lan bir \u00e7al\u0131\u015fmada bu oran %39.3 olarak saptanm\u0131\u015ft\u0131r (4,5). Bu yaz\u0131da, kar\u0131n a\u011fr\u0131s\u0131 ve ate\u015f y\u00fcksekli\u011fi gibi \u00f6zg\u00fcl olmayan yak\u0131nmalarla ba\u015fvuran, kolanjit \u00f6n tan\u0131s\u0131 ile izlenirken kalp yetmezli\u011fi klini\u011fi geli\u015fen ve Q ate\u015fi miyokarditi tan\u0131s\u0131 alan hastan\u0131n ay\u0131r\u0131c\u0131 tan\u0131 ve tedavi s\u00fcrecine dikkat \u00e7ekilmek istendi.<\/p>\n

OLGU<\/h2>\n
\"\"<\/a>

Tablo 1.<\/strong>Ba\u015fvurudaki Laboratuvar Tetkikleri<\/p><\/div>\n

Acil servise ate\u015f y\u00fcksekli\u011fi, halsizlik, i\u015ftahs\u0131zl\u0131k, kar\u0131n a\u011fr\u0131s\u0131, idrar renginde koyula\u015fma \u015fikayetleri ile ba\u015fvuran 40 ya\u015f\u0131nda erkek hastan\u0131n anamnezinde; evli oldu\u011fu, tavuk \u00e7iftli\u011finde \u00e7al\u0131\u015ft\u0131\u011f\u0131, bilinen hastal\u0131k \u00f6yk\u00fcs\u00fc olmad\u0131\u011f\u0131, \u015fikayetlerinin alt\u0131 g\u00fcnd\u00fcr devam etti\u011fi ve ba\u015fvuru \u00f6ncesinde ba\u015fka bir merkezde kolesistit \u00f6n tan\u0131s\u0131yla siprofloksasin ve metronidazol ba\u015fland\u0131\u011f\u0131 tespit edildi. Son alt\u0131 ayda seyahat, \u015f\u00fcpheli cinsel ili\u015fki, b\u00f6cek \u0131s\u0131r\u0131\u011f\u0131, mantar, taze s\u00fct ve peynir yeme \u00f6yk\u00fcs\u00fc olmad\u0131\u011f\u0131n\u0131 belirten hastan\u0131n fizik muayenesinde; kan bas\u0131nc\u0131 96\/65 mmHg, kalp h\u0131z\u0131 92 \/dakika (ritmik ve \u00fcf\u00fcr\u00fcm\u00fc yok), v\u00fccut s\u0131cakl\u0131\u011f\u0131 38.9 \u00b0C, sat\u00fcrasyonu %93, solunum say\u0131s\u0131 31\/dakika olarak izlendi. Kar\u0131n cildinde a\u00e7\u0131k pembe renkli 1-2 cm \u00e7ap\u0131nda basmakla solan d\u00f6k\u00fcnt\u00fcleri mevcuttu. Bat\u0131n muayenesinde sa\u011f ve orta kadranda hassasiyet tespit edildi. Karaci\u011fer kot alt\u0131nda 3 cm ele geliyordu, traube alan\u0131 kapal\u0131yd\u0131. Akci\u011fer osk\u00fcltasyonunda bazallerde bilateral raller duyuldu. Di\u011fer sistem muayeneleri ise normal olarak de\u011ferlendirildi. Laboratuvar incelemelerinde, transaminaz ve bilirubin y\u00fcksekli\u011fi tespit edildi (Tablo 1). Akut faz reaktanlar\u0131 y\u00fcksek saptand\u0131. \u0130lk de\u011ferlendirmede bak\u0131lan troponin de\u011feri normal s\u0131n\u0131rlardayd\u0131 ve hasta mevcut laboratuvar bulgular\u0131, s\u0131n\u0131rda kan bas\u0131nc\u0131 d\u00fc\u015f\u00fckl\u00fc\u011f\u00fc ve takipnesi sebebiyle i\u00e7 hastal\u0131klar\u0131 yo\u011fun bak\u0131m \u00fcnitesine yat\u0131r\u0131ld\u0131. Akci\u011fer grafisinde kardiyotorasik oran (KTO) art\u0131\u015f\u0131 g\u00f6zlendi ve pn\u00f6monik infiltrasyon izlenmedi. Elektrokardiyografi (EKG)\u2019sinde normal sin\u00fcs ritmi vard\u0131 ve h\u0131z 105\/dakika idi; ST-T de\u011fi\u015fikli\u011fi izlenmedi. Bat\u0131n ultrasonografik incelemesinde hepatosplenomegali saptand\u0131; safra yollar\u0131 normal olarak izlendi. T\u00fcm v\u00fccut bilgisayarl\u0131 tomografide s\u0131vama tarz\u0131nda plevral ef\u00fczyon ve hepatosplenomegali d\u0131\u015f\u0131nda patoloji saptanmad\u0131. Kolesistit ve kolanjit \u00f6n tan\u0131lar\u0131 ile acil serviste ba\u015flanm\u0131\u015f olan seftriakson tedavisine devam edildi. Viral hepatit belirte\u00e7leri negatif sonu\u00e7land\u0131. Hastan\u0131n takibinde hipotansif seyir g\u00f6zlendi. Elektrokardiyografi de\u011fi\u015fikli\u011fi g\u00f6stermeyen hastada KTO art\u0131\u015f\u0131 ve kalp yetmezli\u011fi bulgular\u0131 nedeniyle takip edilen troponin de\u011ferlerinde artma izlendi ve miyokardit \u00f6n tan\u0131s\u0131 ile transtorasik ekokardiyografi (TTE) istendi. Minimal perikardiyal ef\u00fczyon ve parlakl\u0131k art\u0131\u015f\u0131, mitral ve aort kapaklar\u0131nda hafif kal\u0131n dejeneratif g\u00f6r\u00fcn\u00fcm ve sol ventrik\u00fclde hafif duvar kal\u0131nla\u015fmas\u0131 izlendi. Miyokardit etyolojisi i\u00e7in ate\u015fli d\u00f6nemde al\u0131nan kan k\u00fclt\u00fcr\u00fcnde mikroorganizma \u00fcremedi. Rose Bengal testi negatif olarak sonu\u00e7land\u0131. Rubella<\/i>, kist hidatik, Leishmania<\/i>, sitomegalovirus ve Epstein-Barr virus serolojileri negatif sonu\u00e7land\u0131. Hastan\u0131n mesle\u011fi ve hayvan temas\u0131 nedeniyle leptospiroz ve Coxiella<\/i> serolojileri T.C. Sa\u011fl\u0131k Bakanl\u0131\u011f\u0131 Halk Sa\u011fl\u0131\u011f\u0131 Genel M\u00fcd\u00fcrl\u00fc\u011f\u00fc Mikrobiyoloji Referans Laboratuvar\u0131\u2019na g\u00f6nderildi.<\/p>\n

Miyokardit nedeniyle antibiyoterapiye ek ve e\u015f zamanl\u0131 olarak 1mg\/kg metilprednizolon, 400 mg\/kg\/g\u00fcn dozunda intraven\u00f6z insan imm\u00fcnoglobulin (\u0130V\u0130G) ve di\u00fcretik tedavisi eklendi. Metilprednizolonun dozu azalt\u0131larak 10 g\u00fcne tamamlan\u0131rken \u0130V\u0130G be\u015f g\u00fcn s\u00fcre ile verildi. C. burnetii<\/i>\u00a0faz II imm\u00fcnfloresan antikor (IFA) IgM testi negatif olmakla birlikte faz II IgG 1\/128 titrede pozitif oldu\u011fu i\u00e7in hastan\u0131n durumu akut infeksiyon olarak de\u011ferlendirilip tedavisine doksisiklin eklendi. Hastan\u0131n bir hafta sonra \u00e7ekilen kardiyak manyetik rezonans g\u00f6r\u00fcnt\u00fclemesinde perikard normal kal\u0131nl\u0131kta g\u00f6zlendi ve s\u0131v\u0131 art\u0131\u015f\u0131 yoktu. Valv\u00fcler fonksiyonlar normaldi. Sol ventrik\u00fcl duvar\u0131nda <\/span>ekokardiyografi (EKO)<\/span> ile uyumlu bulgular izlendi. Sol ventrik\u00fcl ejeksiyon fraksiyonu %58 saptand\u0131. Hasta, Q ate\u015fi miyokarditi izleminin 10. g\u00fcn\u00fcnde klinik durumunda ve laboratuvar sonu\u00e7lar\u0131nda d\u00fczelme olmas\u0131 nedeniyle doksisiklin tedavisi 14 g\u00fcne tamamlanmak \u00fczere taburcu edildi. \u0130kinci hafta kontrol\u00fcnde halsizlik \u015fik\u00e2yeti ve laboratuvar de\u011ferlerinde \u0131l\u0131ml\u0131 transaminaz y\u00fcksekli\u011fi d\u0131\u015f\u0131nda patoloji saptanmad\u0131.<\/span><\/p>\n

\u0130RDELEME<\/h2>\n

Akut Q ate\u015fi; grip benzeri sendrom, atipik pn\u00f6moni ve hepatit olmak \u00fczere \u00fc\u00e7 klinik tablo ile kar\u015f\u0131m\u0131za \u00e7\u0131kmaktad\u0131r. Kendini s\u0131n\u0131rlayan grip benzeri sendrom akut infeksiyonun en yayg\u0131n belirtisidir. Ani y\u00fckselen ate\u015f, halsizlik-yorgunluk, miyalji, \u00fc\u015f\u00fcme-titreme ve ba\u015f a\u011fr\u0131s\u0131 en s\u0131k g\u00f6r\u00fclen ba\u015flang\u0131\u00e7 belirtileridir. Akut infeksiyonda olgular\u0131n %85\u2019inde transaminazlarda 2-10 kat art\u0131\u015f saptan\u0131r. Akut Q ate\u015fi hepatitinde bilirubin d\u00fczeyleri genellikle normaldir ve belirgin sar\u0131l\u0131k nadirdir (6). \u00dclkemizdeki olgular incelendi\u011finde, nadir formlar olarak a\u011f\u0131r sar\u0131l\u0131k ve aseptik menenjit bildirildi\u011fi g\u00f6r\u00fcld\u00fc (2,7). Yine nadir bir olgu olarak bildirilmi\u015f olan Coombs pozitif otoimm\u00fcn hemolitik anemi ve hemodiyaliz gerektiren akut b\u00f6brek yetmezli\u011fi geli\u015fen hastan\u0131n izleminde yap\u0131lan b\u00f6brek biyopsisinin sonucu t\u00fcb\u00fclointerstisyel nefrit olarak de\u011ferlendirilmi\u015ftir (8). \u00dclkemizden bildirilmi\u015f miyokardit olgusuna rastlanmad\u0131. Olgumuzda; ate\u015f ile birlikte kar\u0131n a\u011fr\u0131s\u0131 olmas\u0131n\u0131n yan\u0131 s\u0131ra transaminaz ve bilirubin y\u00fcksekli\u011fi tespit edilmesi ay\u0131r\u0131c\u0131 tan\u0131da kolesistit ve kolanjiti \u00f6ne \u00e7\u0131kard\u0131. Bat\u0131n g\u00f6r\u00fcnt\u00fclemesinde, safra kesesi\/safra yollar\u0131n\u0131n normal olmas\u0131 ve hayvan temas\u0131 nedeniyle zoonozlar i\u00e7in gerekli tetkikler planland\u0131.<\/p>\n

Semptomatik Q ate\u015fi olgular\u0131n\u0131n %2\u2019sinin hastaneye yat\u0131r\u0131lacak kadar a\u011f\u0131r bir tablo ile seyretti\u011fi bildirilmi\u015ftir (9). Miyokardit, t\u00fcm Q ate\u015fi olgular\u0131n\u0131n %1\u2019inden az\u0131nda g\u00f6r\u00fcl\u00fcr ve erken d\u00f6nemdeki spesifik olmayan bulgular nedeniyle tan\u0131da gecikmeler olabilir (1). Miyokardit \u015f\u00fcphesi olan hastalar\u0131n ilk de\u011ferlendirmesi EKG ve TTE ile yap\u0131lmaktad\u0131r. Elektrokardiyografi normal s\u0131n\u0131rlarda olabilece\u011fi gibi \u00f6zellikle inferior ve lateral derivasyonlarda ST elevasyonu g\u00f6r\u00fcl\u00fcr. Di\u011fer EKG bulgular\u0131 ise bradikardi, ta\u015fikardi, atrioventrik\u00fcler blok ve ventrik\u00fcler aritmidir. Transtorasik ekokardiyografi, miyokardit \u015f\u00fcphesi olan hastada rutin olarak yap\u0131l\u0131r ve bulgular aras\u0131nda sol ventrik\u00fcl ejeksiyon fraksiyonunda azalma, diyastolik disfonksiyon, miyokard duvar\u0131nda kal\u0131nl\u0131k art\u0131\u015f\u0131 veya duvar hareket kusuru, anormal ekojenite yer almaktad\u0131r (10). Hastam\u0131z\u0131n durumu, troponin de\u011ferinin normal de\u011ferin 10 kat\u0131n\u0131n \u00fczerine \u00e7\u0131kmas\u0131 ve TTE\u2019de miyokard duvar\u0131nda kal\u0131nl\u0131k art\u0131\u015f\u0131 g\u00f6r\u00fclmesi nedeniyle akut miyokardit olarak de\u011ferlendirildi. G\u00fcncel literat\u00fcrdeki akut miyokardit tedavisi yakla\u015f\u0131mlar\u0131; anti-infektif tedavi, kortikosteroid ve \u0130V\u0130G\u2019dir (11). Olgumuzda miyokardite neden olan ciddi infeksiyon \u015f\u00fcphesi olmas\u0131 nedeniyle tedaviye \u0130V\u0130G 400 mg\/kg\/g\u00fcn ve kortikosteroid eklendi.<\/p>\n

Q ate\u015finin tan\u0131 y\u00f6ntemlerinden biri IFA testidir; 2-4 hafta ara ile al\u0131nan \u00e7ift serum \u00f6rne\u011finde faz II antikor titresinin d\u00f6rt kat art\u0131\u015f\u0131 \u201ckesin tan\u0131\u201d bulgusudur. Sonu\u00e7lar\u0131n test farklar\u0131ndan etkilenmemesi i\u00e7in her iki serum \u00f6rne\u011fi de ayn\u0131 testte (ayn\u0131 zamanda ve ayn\u0131 laboratuvarda) incelenmelidir. Serokonversiyonun beklenmesi tan\u0131da gecikmeye neden olabilmekle birlikte hastam\u0131zda da oldu\u011fu gibi genellikle tek bir serum \u00f6rne\u011fi al\u0131nabilmektedir. Tek serum \u00f6rne\u011finde saptanan titreler \u00fczerinden de\u011ferlendirme yap\u0131ld\u0131\u011f\u0131nda; IFA IgG titresinin \u22651:128 bulunmas\u0131 ya da ELISA ile IgM antikorlar\u0131n\u0131n pozitif olarak saptanmas\u0131 \u201colas\u0131 tan\u0131\u201d bulgusu olarak adland\u0131r\u0131l\u0131r (12). Hastam\u0131zda kontrol seroloji testi planlanm\u0131\u015f olmakla birlikte \u0130V\u0130G tedavisinin serolojik testlerin sonu\u00e7lar\u0131n\u0131 etkileyebilece\u011fine dair literat\u00fcr verisi olmas\u0131 nedeniyle test yapt\u0131r\u0131lmad\u0131 (13).<\/p>\n

Semptomlar\u0131n ba\u015flang\u0131c\u0131nda antikor geli\u015fmemesi ihtimali dikkate al\u0131narak tedavi karar\u0131 i\u00e7in klinik duruma bak\u0131lmal\u0131d\u0131r. Tedavi, 14 g\u00fcn tetrasiklin (tercihen doksisiklin) kullan\u0131m\u0131 \u015feklindedir; kinolonlar, trimetoprim-s\u00fclfametoksazol, makrolidler ve seftriakson da C. burnetii\u2019ye kar\u015f\u0131 etkilidir. Olgumuzun ay\u0131r\u0131c\u0131 tan\u0131s\u0131nda leptospiroz da d\u00fc\u015f\u00fcn\u00fcld\u00fc\u011f\u00fc i\u00e7in ampirik seftriakson tedavisine devam edildi ve seroloji sonucuna g\u00f6re tedavide de\u011fi\u015fiklik yap\u0131ld\u0131. Sonu\u00e7 olarak; Q ate\u015fi, ate\u015f y\u00fcksekli\u011fi ve hepatit klini\u011fi olan hastalarda ay\u0131r\u0131c\u0131 tan\u0131lar aras\u0131nda yer almal\u0131 ve miyokardit geli\u015febilece\u011fi ak\u0131lda tutulmal\u0131d\u0131r.<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

G\u0130R\u0130\u015e Gram-negatif, zorunlu h\u00fccre i\u00e7i bir proteobakteri olan Coxiella burnetii\u2019nin etken oldu\u011fu Q ate\u015fi nadir bir infeksiyon hastal\u0131\u011f\u0131d\u0131r. \u0130nsanlara ana bula\u015f kayna\u011f\u0131 koyun, ke\u00e7i ve s\u0131\u011f\u0131rlard\u0131r. \u00c7o\u011funlukla infekte hayvanlardan \u00e7\u0131kan v\u00fccut s\u0131v\u0131lar\u0131n\u0131n (d\u0131\u015fk\u0131, idrar, s\u00fct, do\u011fum \u00fcr\u00fcnleri) inhalasyonu yoluyla bula\u015f\u0131r. Hastal\u0131k klini\u011fi; akut Q ate\u015fi ve kronik Q ate\u015fi olarak s\u0131n\u0131fland\u0131r\u0131lmaktad\u0131r. Akut olgular %60\u2019a varan […]<\/p>\n","protected":false},"author":4,"featured_media":0,"comment_status":"closed","ping_status":"closed","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"footnotes":""},"categories":[5131],"tags":[5775,3283,5463],"class_list":["post-27309","post","type-post","status-publish","format-standard","hentry","category-olgu-sunumu","tag-coxiella","tag-hepatit","tag-miyokardit"],"acf":[],"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/www.klimikdergisi.org\/tr\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/27309","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/www.klimikdergisi.org\/tr\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/www.klimikdergisi.org\/tr\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/www.klimikdergisi.org\/tr\/wp-json\/wp\/v2\/users\/4"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/www.klimikdergisi.org\/tr\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=27309"}],"version-history":[{"count":3,"href":"https:\/\/www.klimikdergisi.org\/tr\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/27309\/revisions"}],"predecessor-version":[{"id":27661,"href":"https:\/\/www.klimikdergisi.org\/tr\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/27309\/revisions\/27661"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/www.klimikdergisi.org\/tr\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=27309"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/www.klimikdergisi.org\/tr\/wp-json\/wp\/v2\/categories?post=27309"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/www.klimikdergisi.org\/tr\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=27309"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}