{"id":27303,"date":"2023-09-30T00:18:54","date_gmt":"2023-09-29T21:18:54","guid":{"rendered":"https:\/\/www.klimikdergisi.org\/?p=27303"},"modified":"2023-09-30T17:14:23","modified_gmt":"2023-09-30T14:14:23","slug":"hepatit-b-tedavisinin-kesilmesi","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.klimikdergisi.org\/tr\/2023\/09\/30\/hepatit-b-tedavisinin-kesilmesi\/","title":{"rendered":"N\u00fckleoz(t)ide Analogu Tedavisi Kesilen HBeAg-Negatif Kronik Hepatit B Hastalar\u0131n\u0131n D\u00f6rd\u00fcnc\u00fc Y\u0131l Verileri"},"content":{"rendered":"

G\u0130R\u0130\u015e<\/h2>\n

Hepatit B virusu (HBV) infeksiyonu, 257 milyondan fazla ki\u015finin etkilendi\u011fi \u00f6nemli bir k\u00fcresel sa\u011fl\u0131k sorunu olmaya devam etmektedir (1,2). Kronik hepatit B (KHB)\u2019nin siroz, hepatik dekompansasyon ve hepatosel\u00fcler karsinom (HSK) dahil olmak \u00fczere potansiyel olumsuz sonu\u00e7lar\u0131 vard\u0131r (1,3). D\u00fcnya Sa\u011fl\u0131k \u00d6rg\u00fct\u00fc (DS\u00d6) verilerine g\u00f6re 2021 y\u0131l\u0131nda HBV ili\u015fkili karaci\u011fer hastal\u0131klar\u0131 kapsam\u0131nda yakla\u015f\u0131k olarak 820 000 \u00f6l\u00fcm bildirilmi\u015ftir (2). Amerikan Karaci\u011fer Hastal\u0131klar\u0131 Ara\u015ft\u0131rma Derne\u011fi (American Association for the Study of Liver Diseases – AASLD), Avrupa Karaci\u011fer Ara\u015ft\u0131rmalar\u0131 Derne\u011fi (European Association for the Study of the Liver – EASL) ve T\u00fcrk Karaci\u011fer Ara\u015ft\u0131rmalar\u0131 Derne\u011fi (TKAD), KHB tedavisinde \u00f6nerilen birinci basamak ajanlara ili\u015fkin k\u0131lavuzlar\u0131n\u0131 basitle\u015ftirmi\u015ftir. N\u00fckleoz(t)id analog (NA)\u2019lar\u0131 ve imm\u00fcnomod\u00fclat\u00f6rler [pegile interferon (pegIFN)] \u00f6nerilen tedaviler olmakla birlikte kolay uygulanmas\u0131n\u0131n yan\u0131 s\u0131ra g\u00fcvenli ve etkin olmas\u0131 nedeniyle \u00e7o\u011fu hastada NA tedavisi kullan\u0131l\u0131r (4,5). S\u00f6z konusu tedaviler genel olarak viral replikasyonu azaltarak, ya\u015fam kalitesini art\u0131rmay\u0131 ve karaci\u011fer hastal\u0131\u011f\u0131na ba\u011fl\u0131 komplikasyon riskini azaltmay\u0131 i\u00e7erir; ancak nadiren HBV y\u00fczey antijeni (HBsAg) klirensine yol a\u00e7abilirler (6,7). Y\u00fcksek genetik diren\u00e7 bariyerli olmalar\u0131 nedeniyle \u00f6nerilen NA\u2019lar; entekavir (ETV) ve tenofovir alafenamid (TAF) veya tenofovir disoproksil fumarat (TDF)\u2019t\u0131r (1,3,8).\u00a0 Optimal sonlan\u0131m noktalar\u0131 hala tan\u0131mlanamad\u0131\u011f\u0131 i\u00e7in kronik hepatit B tedavisinin s\u00fcresini belirlemek uygun ajanlar\u0131 se\u00e7mekten \u00e7ok daha zordur. \u00c7o\u011fu klinisyen, HBsAg kayb\u0131n\u0131 ve serokonversiyonunu bir son nokta olarak kabul eder;\u00a0ancak \u015fu anda mevcut tedavilerimizle bu sonu\u00e7 \u00e7ok d\u00fc\u015f\u00fck bir oranda elde edilmektedir (9,10).\u00a0HBV e-antijeni (HBeAg) klirensi ise makul bir terap\u00f6tik son noktad\u0131r ve KHB\u2019nin fonksiyonel tedavisi olarak da adland\u0131r\u0131l\u0131r. <\/span><\/p>\n

Uzun s\u00fcreli NA tedavisi; uyum, yan etkiler ve \u00f6zellikle maliyet gibi baz\u0131 endi\u015feleri de g\u00fcndeme getirmekte olup hastalar\u0131n \u00f6nemli bir k\u0131sm\u0131 \u00e7e\u015fitli nedenlerle tedaviyi b\u0131rakmak istemektedir. Bu nedenle, NA tedavisini durdurmak i\u00e7in kurallar\u0131n tan\u0131mlanmas\u0131 son derece \u00f6nemlidir (11). HBeAg-negatif KHB i\u00e7in durdurma kural\u0131; ilk olarak 2008 y\u0131l\u0131nda, maliyet ve ilaca diren\u00e7 sorunlar\u0131 g\u00f6z \u00f6n\u00fcnde bulundurularak APASL k\u0131lavuzlar\u0131na eklenmi\u015ftir (12). Bu \u00f6neriler, hastalarda lamivudin (LAM)\u00a0 <\/span>tedavisinin kesilmesinden \u00f6nce korunan bir virolojik yan\u0131t elde edilmi\u015fse e\u011fer LAM tedavisinin kesilmesinden 6-12 ay sonra s\u00fcrekli yan\u0131t oran\u0131n\u0131n yakla\u015f\u0131k %50 oldu\u011funu g\u00f6steren, LAM ile tedavi edilen Asyal\u0131 hastalarda yap\u0131lan birka\u00e7 \u00e7al\u0131\u015fmaya ve Bat\u0131 \u00fclkelerinde Hadziyannis ve arkada\u015flar\u0131n\u0131n, NA\u2019lar\u0131 kestiklerinde olduk\u00e7a y\u00fcksek bir HBsAg kayb\u0131 oran\u0131 g\u00f6steren \u00e7al\u0131\u015fmalar\u0131na dayanmaktad\u0131r (13-16).<\/p>\n

HBV e-antijeni negatif KHB hastalar\u0131nda NA\u2019lar\u0131n kesilmesi ile ilgili olarak AASLD k\u0131lavuzu \u015funlar\u0131 \u00f6nermektedir: Hastaya siroz tan\u0131s\u0131 konmam\u0131\u015fsa, tedaviyi kesmek i\u00e7in ba\u015fka bir neden g\u00f6r\u00fclmedik\u00e7e, hasta s\u00fcresiz olarak veya HBsAg kayb\u0131na kadar tedavi edilmelidir. Hastaya siroz te\u015fhisi konulursa, hasta s\u00fcresiz olarak tedavi edilmelidir (3).\u00a0 Avrupa Karaci\u011fer Ara\u015ft\u0131rmalar\u0131 Derne\u011fi K\u0131lavuzu\u2019nda, siroz tan\u0131s\u0131 konmad\u0131\u011f\u0131 takdirde hastalar\u0131n \u00fc\u00e7 y\u0131ll\u0131k virolojik bask\u0131laman\u0131n ard\u0131ndan yak\u0131n izleme ko\u015fuluyla tedaviyi b\u0131rakabilecekleri bildirilmi\u015ftir (1). Asya Pasifik Karaci\u011fer Ara\u015ft\u0131rmalar\u0131 Derne\u011fi K\u0131lavuzu\u2019nda ise hasta siroz tan\u0131l\u0131 de\u011filse ve alt\u0131 ay arayla \u00fc\u00e7 ayr\u0131 ziyarette tespit edilemeyen HBV-DNA ile en az iki y\u0131l tedaviden sonra tedavinin kesilebilece\u011fi ifade edilmi\u015ftir (17).<\/p>\n

Bu \u00e7al\u0131\u015fmada, NA\u2019larla tedavi edilen HBeAg-negatif KHB hastalar\u0131n\u0131n oral antiviral tedavilerinin kesilmesinin ard\u0131ndan d\u00f6rt y\u0131ll\u0131k takipte elde edilen ger\u00e7ek ya\u015fam verilerini sunmay\u0131 ama\u00e7lad\u0131k.<\/p>\n

Y\u00d6NTEMLER<\/h2>\n

\u00c7al\u0131\u015fma Tasar\u0131m\u0131<\/h3>\n

\u00c7al\u0131\u015fmam\u0131z, T\u00fcrkiye\u2019de \u00fc\u00e7\u00fcnc\u00fc basamak bir e\u011fitim ve ara\u015ft\u0131rma hastanesinde kronik hepatit B tan\u0131l\u0131 olarak tedavi alan hastalarla retrospektif olarak yap\u0131ld\u0131.\u00a0\u00c7al\u0131\u015fmaya 69 hasta d\u00e2hil edildi. \u0130lerlemi\u015f fibrozu ve sirozu (Ishak fibrozis skoru >4) olan hastalar, imm\u00fcnos\u00fcpresif tedavi alanlar, insan imm\u00fcn yetmezlik virusu (HIV), hepatit C virusu veya hepatit D virusu ile infekte olanlar\u0131n yan\u0131 s\u0131ra HSK, malignite ve karaci\u011fer dekompansasyonu \u00f6yk\u00fcs\u00fc olanlar \u00e7al\u0131\u015fma d\u0131\u015f\u0131 b\u0131rak\u0131ld\u0131.\u00a0Hastalar\u0131n NA tedavisi ba\u015flang\u0131c\u0131nda HBsAg pozitifli\u011fi, HBeAg negatifli\u011fi ve anti-hepatit B e-antikoru (anti-HBe) pozitifli\u011fi g\u00f6zlendi.\u00a0Avrupa Karaci\u011fer Ara\u015ft\u0131rmalar\u0131 Derne\u011fi K\u0131lavuzu\u2019nun durdurma kural\u0131na [HBV-DNA en az \u00fc\u00e7 y\u0131l boyunca polimeraz zincir reaksiyonu (PCR) ile saptanamaz olmal\u0131d\u0131r] uygun olarak NA tedavileri kesilmi\u015fti (1). Tedavileri belirtilen kriterlere uygun olarak kesilen hastalar\u0131n verileri incelendi ve d\u00f6rt y\u0131ldan fazla s\u00fcredir takipli olanlar\u0131n son y\u0131l verileri analiz edildi.<\/p>\n

On sekiz ya\u015f \u00fcst\u00fc ve sirozu olmayan hastalar\u0131n tedavileri kesildikten sonraki takipleri ilk alt\u0131 ay d\u00f6rt haftada bir, alt\u0131 aydan sonra ise her \u00fc\u00e7 ayda bir yap\u0131lm\u0131\u015ft\u0131.\u00a0NA tedavisi \u00fc\u00e7 kriterden en az birini kar\u015f\u0131layan hastalarda yeniden ba\u015flat\u0131lm\u0131\u015ft\u0131. Tedaviyi yeniden ba\u015flatma kriterleri s\u0131ras\u0131 ile; HBV\u2019den ba\u011f\u0131ms\u0131z olarak, ili\u015fkili semptomlar\u0131 olan \/olmayan ve en az 10 g\u00fcn arayla do\u011frulanan iki ard\u0131\u015f\u0131k laboratuvar sonucunda alanin aminotransferaz (ALT) seviyesinin >10x \u201cupper limit of normal\u201d (ULN) olmas\u0131 veya ALT seviyesinin 5xULN ile 10xULN aras\u0131nda olmak \u00fczere d\u00f6rt haftadan fazla s\u00fcre y\u00fcksek seyretmesi veya HBV-DNA seviyesinin bir ay arayla iki laboratuvar testi sonucunda >20 000 \u0130\u00dc\/ml olmas\u0131d\u0131r (18,19).<\/p>\n

\u00c7al\u0131\u015fma kapsam\u0131nda; cinsiyet, ya\u015f, ilk karaci\u011fer fibroz evresi, \u00f6nceki tedavi(ler), re\u00e7ete edilen NA\u2019lar\u0131n tipi, pegIFN kullan\u0131m\u0131, ba\u015flang\u0131\u00e7 \u200b\u200bserum HBV-DNA ve ALT seviyeleri, tedavi s\u00fcresi ve HBV-DNA negatifli\u011finin s\u00fcresi, klinik relaps olan ve s\u00fcrekli yan\u0131t veren hastalar kar\u015f\u0131la\u015ft\u0131r\u0131ld\u0131.<\/p>\n

\u00c7al\u0131\u015fma i\u00e7in Antalya E\u011fitim ve Ara\u015ft\u0131rma Hastanesi Etik Kurulu\u2019ndan 12 Mart 2020 tarih ve 5\/20 karar numaras\u0131yla onay al\u0131nd\u0131.<\/p>\n

\u00c7al\u0131\u015fma De\u011ferlendirmeleri<\/h3>\n

\u00c7al\u0131\u015fman\u0131n izlem ve ba\u015flang\u0131\u00e7 \u200b\u200bde\u011ferlendirmelerinde standart laboratuvar ve klinik de\u011ferlendirmelere\u00a0ek olarak ger\u00e7ek zamanl\u0131 PCR (Abbott TagMan 2000, ABD) (kantifikasyon olarak alt limit, 10 \u0130\u00dc\/ml) kullan\u0131larak serum HBV-DNA d\u00fczeyleri \u00f6l\u00e7\u00fclm\u00fc\u015ft\u00fc. HBsAg, HBeAg, anti-hepatit B y\u00fczey antikoru (anti-HBs) ve anti-HBe \u00f6l\u00e7\u00fcmleri, kemil\u00fcminesans imm\u00fcnolojik testler (cobas e 601 analiz\u00f6r\u00fc; Roche Diagnostic, Almanya) kullan\u0131larak belirlenmi\u015fti.\u00a0Standart takipte hepatit B virusu serolojisi, HBV-DNA \u00f6l\u00e7\u00fcm\u00fc ve anti-HBs, ALT ve karaci\u011fer biyopsisinin sonu\u00e7lar\u0131 (Knodell\u2019in modifiye sistemine g\u00f6re puanland\u0131) kullan\u0131lm\u0131\u015ft\u0131 (20).<\/p>\n

\u00c7al\u0131\u015fma Biti\u015f Noktalar\u0131<\/h3>\n

Birincil etkinlik son noktas\u0131, d\u00f6rd\u00fcnc\u00fc y\u0131lda HBV-DNA d\u00fczeyi 2000 \u0130\u00dc\/ml\u2019nin alt\u0131nda olan hastalar\u0131n oran\u0131yd\u0131. Haftalar itibar\u0131yla NA tedavisine yeniden ba\u015flayan hastalar\u0131n oran\u0131 de\u011ferlendirildi.<\/p>\n

\u0130statistiksel Analiz<\/h3>\n

Verilerin analizi, SPSS (Statistical Package for the Social Sciences) versiyon 22.0 program\u0131 (IBM Corp., Armonk, NY, ABD) ile yap\u0131ld\u0131. Tan\u0131mlay\u0131c\u0131 istatistikler her de\u011fi\u015fken i\u00e7in hesapland\u0131.\u00a0Veriler medyan ve y\u00fczde olarak ifade edildi.\u00a0Klinik \u00f6zelliklerin gruplar aras\u0131ndaki da\u011f\u0131l\u0131m farkl\u0131l\u0131klar\u0131 Pearson \u03c72<\/sup><\/span> testi ile analiz edildi.\u00a0T\u00fcm p<\/i> de\u011ferleri iki tarafl\u0131yd\u0131 ve p<\/i><0.05 de\u011ferleri anlaml\u0131 d\u00fczey olarak kabul edildi.<\/p>\n

BULGULAR<\/h2>\n
\"\"<\/a>

\u015eekil 1.<\/strong> Tedavi Kesildikten Sonra N\u00fcks Olan Hastalar\u0131n Ka\u00e7\u0131nc\u0131 Haftada HBV DNA > 2000 \u0130\u00dc\/ml \u00dczerinde Tespit Edildi\u011finin K\u00fcm\u00fclatif Grafi\u011fi (n=55)<\/p><\/div>\n

\"\"<\/a>

\u015eekil 2.<\/strong> N\u00fckleo(z)tid Analogu Tedavisi Kesilen Hastalarda Haftalara G\u00f6re Yeniden Tedavi Ba\u015flanan Hastalar\u0131n K\u00fcm\u00fclatif Grafi\u011fi<\/p><\/div>\n

\"\"<\/a>

Tablo 1.<\/strong> Relaps Olan ve Olmayan Hastalar\u0131n Tedavi \u00d6ncesi Verilerinin \u0130ncelenmesi<\/p><\/div>\n

\u00c7al\u0131\u015fmam\u0131zda, NA\u2019larla tedavi edilen 79 HBeAg-negatif KHB hastas\u0131n\u0131n tedavisi kesilmi\u015fti.\u00a0 <\/span>Hastalar\u0131n \u00fc\u00e7\u00fc takibe gelmedi\u011fi, be\u015finde ekstrahepatik semptomlar geli\u015fti\u011fi, biri hamile kald\u0131\u011f\u0131 ve biri ise kendi iste\u011fi ile tedaviye yeniden ba\u015fland\u0131\u011f\u0131 i\u00e7in \u00e7al\u0131\u015fmaya dahil edilmedi. Dahil edilme kriterlerini kar\u015f\u0131layan 69 hasta de\u011ferlendirmeye al\u0131nd\u0131. Hastalar\u0131n 38 (%55.1)\u2019i erkekti ve ortanca ya\u015f 51.3 (26-73) idi.\u00a0N\u00fckleoz(t)id analoglar\u0131 kullanan 69 hastan\u0131n 21 (%30.4)\u2019i daha \u00f6nce di\u011fer NA\u2019larla tedavi edilirken 5 (%7.2)\u2019i pegIFN tedavisi alm\u0131\u015ft\u0131.\u00a0Hastalar\u0131n hi\u00e7biri tedavi s\u0131ras\u0131nda ve d\u00f6rt y\u0131ll\u0131k d\u00f6nemde HBsAg kayb\u0131 ya\u015famam\u0131\u015ft\u0131. Klinik n\u00fcks olan veya olmayan (n\u00fcks edenler ve n\u00fcks etmeyenler) hastalar\u0131n ba\u015flang\u0131\u00e7taki tedavi \u00f6zellikleri Tablo\u00a01\u2019de\u00a0verildi. Hastalar\u0131n %55\u2019inde relaps geli\u015fmi\u015fti. N\u00fcks olan hastalar ile olmayanlar aras\u0131nda; ya\u015f, cinsiyet, tedavi ba\u015flang\u0131c\u0131ndaki HBV-DNA varl\u0131\u011f\u0131, biyopsideki fibrozis sonucu, ald\u0131klar\u0131 tedavi, tedavinin ve konsalidasyonun s\u00fcresi y\u00f6n\u00fcnden farkl\u0131l\u0131k olmad\u0131\u011f\u0131 g\u00f6r\u00fcld\u00fc (Tablo 1).<\/span><\/p>\n

Hi\u00e7bir hastada HBsAg kayb\u0131 ya\u015fanmam\u0131\u015ft\u0131. Tedavisi kesilen hastalar\u0131n tamam\u0131nda ilk 12 haftan\u0131n ard\u0131ndan HBV-DNA varl\u0131\u011f\u0131 saptanabilir d\u00fczeydeydi. Hastalar\u0131n HBV DNA de\u011feri >2000 \u0130\u00dc\/ml olanlar\u0131n\u0131n oran\u0131 alt\u0131nc\u0131 ayda %70, 12. ayda %74, 24. ayda %78, 36. ayda %79.7 olup takiplerde d\u00f6rt y\u0131l\u0131 a\u015fan s\u00fcre\u00e7te di\u011fer hastalarda HBV DNA de\u011feri >2000 \u0130\u00dc\/ml d\u00fczeyine ula\u015fmam\u0131\u015ft\u0131. Hastalardaki HBV DNA n\u00fcks\u00fc \u00f6zellikle ilk 16 haftada ger\u00e7ekle\u015fmi\u015fti (n\u00fckslerin %75\u2019i) (\u015eekil 1). D\u00f6rt y\u0131ll\u0131k s\u00fcre\u00e7te 55 (%79.7) hastada HBV DNA de\u011ferinin >2000 \u0130\u00dc\/ml oldu\u011fu g\u00f6r\u00fcld\u00fc. \u0130lk y\u0131l\u0131n sonunda 23 hastada HBV DNA >20 000 \u0130\u00dc\/ml iki kez g\u00f6r\u00fcl\u00fcrken alt\u0131 hastada hem virolojik hem de biyokimyasal n\u00fcks g\u00f6zlendi.\u00a0Ard\u0131\u015f\u0131k iki testte ALT de\u011feri y\u00fcksek \u00e7\u0131kan hastalarda klinik semptom tespit edilmedi.\u00a0Bu hastalarda ALT alevlenmesi s\u0131ras\u0131nda bilirubin seviyesi y\u00fckselmemi\u015fti. Bir y\u0131l sonras\u0131nda virolojik alevlenme ya\u015fayan hastalarda biyokimyasal alevlenme g\u00f6r\u00fclmemi\u015fti. N\u00fcks nedeniyle tedavi ba\u015flanan hastalar\u0131n oran\u0131 ilk bir y\u0131lda %26 (n=18), ikinci y\u0131lda %46 (n=32), \u00fc\u00e7\u00fcnc\u00fc y\u0131lda %49 (n=34), d\u00f6rd\u00fcnc\u00fc y\u0131lda %55 (n=38) idi (\u015eekil 2). N\u00fcks ya\u015fanan 38 hastada tedavi ba\u015fland\u0131ktan sonra tekrar virolojik bask\u0131lanma sa\u011flanm\u0131\u015ft\u0131. D\u00f6rd\u00fcnc\u00fc y\u0131l\u0131n sonunda 31 (%45) hasta tedavisiz \u015fekilde izlenmekteydi.<\/p>\n

\u0130RDELEME<\/h2>\n

Kronik hepatit B\u2019de NA\u2019lar\u0131n kesilmesini de\u011ferlendirirken tedavinin durdurulmas\u0131n\u0131n sa\u011flayaca\u011f\u0131 faydalar\u0131n neler olaca\u011f\u0131 iyi d\u00fc\u015f\u00fcn\u00fclmelidir; uzun s\u00fcreli NA tedavisi zaten viral bask\u0131lamay\u0131 sa\u011flad\u0131\u011f\u0131 ve karaci\u011fer hastal\u0131k riskini s\u0131n\u0131rlad\u0131\u011f\u0131 i\u00e7in tedavinin kesilmesi de benzer veya daha iyi sonu\u00e7lar\u0131 ama\u00e7lamal\u0131d\u0131r. S\u00fcrekli virolojik remisyon ile imm\u00fcn kontrol\u00fc g\u00f6steren HBsAg kayb\u0131, uzun vadeli olumlu sonu\u00e7lar\u0131n ve dolay\u0131s\u0131yla NA kesilmesinin en iyi g\u00f6stergesi olmaya devam etmektedir. Son y\u0131llarda, uzun s\u00fcreli NA tedavisini durdurman\u0131n potansiyel yararlar\u0131n\u0131, g\u00fcvenli\u011fini ve etkinli\u011fini g\u00f6steren artan say\u0131da \u00e7al\u0131\u015fma yay\u0131mlanm\u0131\u015ft\u0131r (21). N\u00fckleoz(t)id analoglar\u0131n\u0131 b\u0131rakma yakla\u015f\u0131m\u0131yla ilgili ilk \u00f6nemli \u00e7al\u0131\u015fmalardan biri, HBeAg-negatif KHB hastalar\u0131nda uzun s\u00fcreli NA tedavisini durdurman\u0131n biyokimyasal ve virolojik etkilerini de\u011ferlendiren Yunanistan\u2019dan k\u00fc\u00e7\u00fck, ileriye d\u00f6n\u00fck bir kohort \u00e7al\u0131\u015fmayd\u0131. S\u00f6z konusu \u00e7al\u0131\u015fmada, d\u00f6rt-be\u015f y\u0131l s\u00fcren tedavinin ard\u0131ndan, adefovir tedavisi durdurulmu\u015f olup sonras\u0131nda 33 hastan\u0131n hepsinde virolojik ve %76\u2019s\u0131nda ise biyokimyasal n\u00fcks geli\u015fmi\u015ftir; hastalar\u0131n %45\u2019i yeniden tedavi edilmi\u015ftir. Takip s\u0131ras\u0131nda 18 hastada s\u00fcrekli biyokimyasal ve virolojik remisyon geli\u015fmi\u015f bunlar\u0131n da 13\u2019\u00fc\u00a0 <\/span>(toplam\u0131n %39\u2019u) 5.5 y\u0131ll\u0131k takip s\u0131ras\u0131nda HBsAg kayb\u0131na ula\u015fm\u0131\u015ft\u0131r; bu sonu\u00e7 NA tedavisi s\u0131ras\u0131ndaki \u00e7ok d\u00fc\u015f\u00fck HBsAg klirens oran\u0131na k\u0131yasla dikkate de\u011fer bir bulgudur (15). Chan ve arkada\u015flar\u0131 (22) \u00e7al\u0131\u015fmalar\u0131nda, LAM tedavisini durdurduktan sonra hastalar\u0131n %20\u2019sinin HBsAg seroklirensine ula\u015ft\u0131\u011f\u0131n\u0131 bildirmi\u015ftir; HBsAg seroklirensinin ana belirleyicisi ise tedavi sonunda kantitatif HbsAg (qHBsAg) seviyeleri < 2 log \u0130\u00dc\/ml ve ba\u015flang\u0131ca g\u00f6re > 1 log azalmas\u0131 olarak bulunmu\u015ftur. Randomize FINITE \u00e7al\u0131\u015fmas\u0131, en az 3.5 y\u0131ld\u0131r NA tedavisi g\u00f6ren HBeAg-negatif hastalarda standart TDF tedavisine devam etme ile bu tedavinin kesilmesini kar\u015f\u0131la\u015ft\u0131rm\u0131\u015ft\u0131r; NA\u2019lar\u0131n kesildi\u011fi\u00a0 <\/span>toplam 21 hastan\u0131n 13\u2019\u00fc tedavi d\u0131\u015f\u0131nda kalm\u0131\u015ft\u0131r ve hatta 4 (%20)\u2019\u00fcnde 3 y\u0131ll\u0131k takip sonunda HBsAg seroklirensi geli\u015fmi\u015ftir (19). Chang ve arkada\u015flar\u0131 (23) \u00f6ncesinde iki y\u0131ldan fazla s\u00fcredir NA tedavisi alan ve NA tedavisi kesilen hastalar\u0131n derlendi\u011fi \u00e7al\u0131\u015fmalar\u0131nda, HBsAg seroklirensi oran\u0131 %2 ila %42 aras\u0131nda bulunmu\u015ftur. Tekrar tedaviden ka\u00e7\u0131nmak veya yeniden tedaviye ba\u015flamak i\u00e7in \u00f6nceden tan\u0131mlanm\u0131\u015f kat\u0131 kriterlere gerek vard\u0131r. Bununla birlikte, yeniden tedavi kriterleri standardize edilmemi\u015ftir ve bu da farkl\u0131 \u00e7al\u0131\u015fmalar aras\u0131nda b\u00fcy\u00fck heterojenli\u011fe neden olmu\u015ftur. Kal\u0131c\u0131 olarak hafif ile orta derecede karaci\u011fer hastal\u0131\u011f\u0131 aktivitesi olan hastalarda, tedaviyi b\u0131rakt\u0131ktan sonra en az alt\u0131 ay boyunca HBV DNA ve ALT d\u00fczeylerinin kal\u0131c\u0131 olarak y\u00fckselmesi durumunda yeniden tedaviye ba\u015flanmas\u0131 uygun bulunmu\u015ftur (1,3). Ayr\u0131ca DARING-B \u00e7al\u0131\u015fmas\u0131, ayn\u0131 vizitte orta d\u00fczeyde ALT y\u00fckselmeleri (>3\u00d7ULN) ve y\u00fcksek HBV DNA seviyeleri (>100 000 \u0130\u00dc\/ml) durumlar\u0131nda da yeniden tedavinin gerekli oldu\u011funu g\u00f6stermi\u015ftir (24). Alevlenmeleri olan hastalar i\u00e7in, yeniden tedaviyi geciktirmek zararl\u0131 olabilirken, yeniden tedaviye \u00e7ok erken ba\u015flaman\u0131n, potansiyel n\u00fcksetme ile ili\u015fkili fonksiyonel bir iyile\u015fme ind\u00fcksiyonunu \u00f6nleyebilece\u011fi belirtilmi\u015ftir (25). \u00c7al\u0131\u015fmam\u0131z\u0131 literat\u00fcrden ay\u0131ran nokta, d\u00f6rt y\u0131l\u0131 a\u015fan takiplerinde hi\u00e7bir hastada HBsAg seroklirensi ger\u00e7ekle\u015fmemi\u015f olmas\u0131d\u0131r. Hastalarda HBsAg seroklirensi g\u00f6r\u00fclememesinin sebebini, biyokimyasal alevlenmelerde aceleci davran\u0131p korumac\u0131 yakla\u015f\u0131mla erken yeniden tedavi ba\u015flamas\u0131na ba\u011fl\u0131 n\u00fcksetme ile ili\u015fkili fonksiyonel bir iyile\u015fme ind\u00fcksiyonu \u015fans\u0131n\u0131n ka\u00e7\u0131r\u0131lmas\u0131na ve hastalar\u0131n \u00e7o\u011funlu\u011funun D genotip olmas\u0131na ba\u011fl\u0131yoruz (26). Bu nedenle, yeniden tedavi etmeme karar\u0131na yard\u0131mc\u0131 olacak HBV alevlenmelerinin tipini daha iyi belirlemek i\u00e7in uygun bir de\u011ferlendirme \u00e7ok \u00f6nemlidir. Bununla birlikte, Asya \u00e7al\u0131\u015fmalar\u0131nda g\u00f6r\u00fcn\u00fc\u015fte daha d\u00fc\u015f\u00fck olan yan\u0131t oranlar\u0131n\u0131n daha k\u0131sa tedavi s\u00fcresinden mi yoksa olas\u0131 etnik fakt\u00f6rlerden mi yoksa HBV genotipinden mi kaynakland\u0131\u011f\u0131 a\u00e7\u0131k de\u011fildir (24,26,27).\u00a0\u00c7al\u0131\u015fmam\u0131z\u0131n eksik y\u00f6nlerinden birinin hastalarda HBsAg kayb\u0131n\u0131n \u00f6ng\u00f6r\u00fclmesi a\u00e7\u0131s\u0131ndan qHBsAg d\u00fczeyinin \u00e7al\u0131\u015f\u0131lmamas\u0131 oldu\u011funu d\u00fc\u015f\u00fcn\u00fcyoruz; qHBsAg d\u00fczeyi \u00e7al\u0131\u015fabilmi\u015f olsayd\u0131 hastalar\u0131 literat\u00fcre g\u00f6re HBsAg kayb\u0131na daha yak\u0131n hasta grubundan se\u00e7ebilme \u015fans\u0131 olurdu. B\u00f6ylece hastalarda literat\u00fcrle uyumlu d\u00fczeyde HBsAg seroklirensini elde edebilirdik.<\/p>\n

Tedavi kesildikten sonra viral n\u00fcks\u00fc HBV DNA >60 \u0130\u00dc\/ml (27), HBV DNA >70 \u0130\u00dc\/ml (28) veya HBV DNA >200 \u0130\u00dc\/ml (22) olarak tan\u0131mlayan \u00e7al\u0131\u015fmalar, HBeAg-negatif KHB hastalar\u0131n\u0131n \u00e7ok y\u00fcksek bir y\u00fczdesinin viral n\u00fcksetme ya\u015fad\u0131\u011f\u0131n\u0131 tespit etmi\u015ftir. Di\u011fer \u00e7al\u0131\u015fmalar, n\u00fcks\u00fc tan\u0131mlamak i\u00e7in HBV DNA >2000 \u0130\u00dc\/ml seviyelerini kullanm\u0131\u015ft\u0131r (21). \u00c7al\u0131\u015fmam\u0131zda, HBeAg-negatif KHB hastalar\u0131nda virolojik n\u00fckslerin \u00e7o\u011fu, tedavinin kesilmesinden sonraki ilk 3-9 ay i\u00e7inde meydana gelmi\u015ftir. Yirmi d\u00f6rt aydan uzun s\u00fcredir virolojik remisyonda olan 130 HBeAg-negatif KHB hastan\u0131n irdelendi\u011fi \u00e7al\u0131\u015fmada hastalar NA kesildikten k\u0131sa bir s\u00fcre sonra HBV DNA >2000 \u0130\u00dc\/ml olarak tan\u0131mlanan virolojik n\u00fcks ya\u015fam\u0131\u015f ve 6, 12 ve 24 ayl\u0131k k\u00fcm\u00fclatif virolojik n\u00fcks oranlar\u0131 s\u0131ras\u0131yla %56, %71 ve %83 bulunmu\u015ftur.\u00a0Virolojik n\u00fckslerin \u00e7o\u011fu NA\u2019n\u0131n kesilmesinden sonraki ilk y\u0131l i\u00e7inde meydana gelmi\u015ftir. Tedavi kesildikten 6, 12, 18 ve 24 ay sonra k\u00fcm\u00fclatif yeniden tedavi oran\u0131 s\u0131ras\u0131yla, %15, %22, %30 ve %40 olmu\u015ftur.\u00a0Yeniden tedavi ba\u015flad\u0131ktan sonra en az 12 ayl\u0131k takibi olan t\u00fcm hastalarda saptanamayan serum HBV DNA\u2019s\u0131 ve normal ALT d\u00fczeyi elde edilmi\u015ftir (29). N\u00fckleoz(t)id analoglar\u0131n\u0131 b\u0131rakan ve ard\u0131ndan \u226512 ay takip edilen hastalar\u0131n dahil edildi\u011fi t\u00fcm \u00e7al\u0131\u015fmalar\u0131 belirlemek i\u00e7in yap\u0131lan bir sistemik incelemede, toplam 1716 hastay\u0131 i\u00e7eren 25 \u00e7al\u0131\u015fma irdelenmi\u015ftir. S\u00f6z konusu \u00e7al\u0131\u015fmada, NA tedavileri kesilen hastalar\u0131n havuzlanm\u0131\u015f genel kal\u0131c\u0131 virolojik n\u00fcks oran\u0131 yakla\u015f\u0131k %54 olarak tespit edilmi\u015f ve n\u00fckslerin \u00e7o\u011funun NA\u2019n\u0131n kesilmesinden sonraki ilk veya ikinci y\u0131l i\u00e7inde meydana geldi\u011fi g\u00f6r\u00fclm\u00fc\u015ft\u00fcr.\u00a0\u00d6zellikle, havuzlanm\u0131\u015f kal\u0131c\u0131 virolojik n\u00fcks oranlar\u0131 NA kesildikten sonra alt\u0131nc\u0131 ayda %32, 12. ayda %49, 24. ayda %61 ve 36. ayda %62 bulunmu\u015ftur (30). DARING-B \u00e7al\u0131\u015fmas\u0131nda, 5.3 y\u0131ll\u0131k medyan virolojik remisyondan sonra tedaviyi b\u0131rakan ve medyan 18 ayl\u0131k takip alt\u0131nda kalan 57 hasta incelenmi\u015f HBV DNA > 2000 \u0130\u00dc\/ml e\u015fik de\u011feri i\u00e7in k\u00fcm\u00fclatif virolojik relaps oranlar\u0131 tedaviden 3, 12 ve 18 ay sonra s\u0131ras\u0131yla %56, %70 ve %72 olarak bulunmu\u015ftur; alt\u0131nc\u0131 aydan sonra n\u00fcks olas\u0131l\u0131\u011f\u0131 azalm\u0131\u015ft\u0131r (24).<\/p>\n

\u00c7al\u0131\u015fmam\u0131z\u0131n benzer di\u011fer \u00e7al\u0131\u015fmalardan en \u00f6nemli fark\u0131, NA tedavi s\u00fcresi [9 (3-14) y\u0131l] ve viral bask\u0131lanma s\u00fcresinin [7 (3-13) y\u0131l] daha uzun olmas\u0131d\u0131r.\u00a0Asl\u0131nda bu durum \u00e7al\u0131\u015fmam\u0131z\u0131n ay\u0131rt edici y\u00f6n\u00fcd\u00fcr; \u00e7\u00fcnk\u00fc \u00e7al\u0131\u015fmam\u0131z di\u011fer \u00e7al\u0131\u015fmalara g\u00f6re daha uzun tedavi s\u00fcresine ve daha uzun HBV-DNA bask\u0131lanma s\u00fcresine sahip olmas\u0131na ra\u011fmen, tespit edilen n\u00fcks oranlar\u0131 di\u011fer \u00e7al\u0131\u015fmalarla benzerdir.\u00a0 \u00c7al\u0131\u015fmam\u0131zda da literat\u00fcrle benzer olarak HBV DNA >2000 \u0130\u00dc\/ml olan hastalar\u0131n oran\u0131 alt\u0131nc\u0131 ayda %70, 12. ayda %74, 24. ayda %78, 36. ayda %79.7 olup takiplerde d\u00f6rt y\u0131l\u0131 a\u015fan s\u00fcre\u00e7te di\u011fer hastalarda HBV DNA >2000 \u0130\u00dc\/ml olmam\u0131\u015ft\u0131. N\u00fcks nedeniyle tedavi ba\u015flanan hastalar\u0131n k\u00fcm\u00fclatif oran\u0131 ilk bir y\u0131lda %26 (n=18), ikinci y\u0131lda %46 (n=32), \u00fc\u00e7\u00fcnc\u00fc y\u0131lda %49 (n=34), d\u00f6rd\u00fcnc\u00fc y\u0131lda % 55 (n=38) idi. Yeniden tedavi ba\u015flanan 55 hastan\u0131n hepsinde virolojik bask\u0131lama, HBeAg-negatif durum ve ALT normalizasyonu elde edilmi\u015fti. D\u00f6rt y\u0131l\u0131n sonunda hastalar\u0131n %45\u2019inin tedavisiz takip ediliyor olmas\u0131 \u00e7al\u0131\u015fmam\u0131z\u0131n en \u00f6nemli k\u0131sm\u0131yd\u0131.<\/p>\n

Uzun s\u00fcreli NA tedavisinin kesilmesi; hekimlere ve hastalara belirli bir s\u00fcre i\u00e7in s\u0131k takip ziyaretlerine, uzun vadeli sonu\u00e7lar hakk\u0131nda belirsizli\u011fe ve gerekli ancak maliyetli laboratuvar testlerinin say\u0131s\u0131nda art\u0131\u015fa neden olabilir.\u00a0Ancak n\u00fcks olmazsa tedavi masraflar\u0131ndan tasarruf sa\u011flaman\u0131n yan\u0131 s\u0131ra hastalar psikolojik olarak da rahatlar.\u00a0Uzun vadede, NA tedavisinin kesilmesiyle devam eden remisyon, HBsAg kayb\u0131yla sonu\u00e7lanabilir.<\/p>\n

Tedavisi kesilen hastalarda klinisyenleri zorlayan konular\u0131n ba\u015f\u0131nda yeniden tedavi karar\u0131n\u0131n verilmesi gelmi\u015ftir. T\u00fcm hastalarda virolojik n\u00fcks g\u00f6r\u00fcld\u00fc\u011f\u00fcnden, bu kriter yeniden tedavi i\u00e7in uygun de\u011fildir. Sonu\u00e7 olarak; yeniden tedaviye do\u011fru zamanda ba\u015flama konusunda klinisyenleri y\u00f6nlendirecek ve hasta dekompansasyona ilerlemeden alevlenmeleri ay\u0131rt etmeye yaracak \u00f6ng\u00f6r\u00fcc\u00fclerin ve tedavi kriterlerinin ortaya konulmas\u0131 gerekti\u011fini d\u00fc\u015f\u00fcyoruz. Yay\u0131mlanm\u0131\u015f verilerin yeniden analizi ve yeni veriler, NA tedavisinin ne zaman ve kimde durdurulaca\u011f\u0131 konusunda daha faydal\u0131 bilgiler sa\u011flayabilir.<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

G\u0130R\u0130\u015e Hepatit B virusu (HBV) infeksiyonu, 257 milyondan fazla ki\u015finin etkilendi\u011fi \u00f6nemli bir k\u00fcresel sa\u011fl\u0131k sorunu olmaya devam etmektedir (1,2). Kronik hepatit B (KHB)\u2019nin siroz, hepatik dekompansasyon ve hepatosel\u00fcler karsinom (HSK) dahil olmak \u00fczere potansiyel olumsuz sonu\u00e7lar\u0131 vard\u0131r (1,3). D\u00fcnya Sa\u011fl\u0131k \u00d6rg\u00fct\u00fc (DS\u00d6) verilerine g\u00f6re 2021 y\u0131l\u0131nda HBV ili\u015fkili karaci\u011fer hastal\u0131klar\u0131 kapsam\u0131nda yakla\u015f\u0131k olarak 820 […]<\/p>\n","protected":false},"author":4,"featured_media":27612,"comment_status":"closed","ping_status":"closed","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"footnotes":""},"categories":[5129],"tags":[5769,5767,5768,3328],"class_list":["post-27303","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","hentry","category-ozgun-arastirma","tag-antiviraller","tag-hbeag","tag-kesilme","tag-kronik-hepatit-b"],"acf":[],"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/www.klimikdergisi.org\/tr\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/27303","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/www.klimikdergisi.org\/tr\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/www.klimikdergisi.org\/tr\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/www.klimikdergisi.org\/tr\/wp-json\/wp\/v2\/users\/4"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/www.klimikdergisi.org\/tr\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=27303"}],"version-history":[{"count":4,"href":"https:\/\/www.klimikdergisi.org\/tr\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/27303\/revisions"}],"predecessor-version":[{"id":27718,"href":"https:\/\/www.klimikdergisi.org\/tr\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/27303\/revisions\/27718"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/www.klimikdergisi.org\/tr\/wp-json\/wp\/v2\/media\/27612"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/www.klimikdergisi.org\/tr\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=27303"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/www.klimikdergisi.org\/tr\/wp-json\/wp\/v2\/categories?post=27303"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/www.klimikdergisi.org\/tr\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=27303"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}