{"id":26901,"date":"2023-06-30T09:01:42","date_gmt":"2023-06-30T06:01:42","guid":{"rendered":"https:\/\/www.klimikdergisi.org\/?p=26901"},"modified":"2023-07-11T22:11:44","modified_gmt":"2023-07-11T19:11:44","slug":"hiv-aids-hastalarinda-firsatci-infeksiyonlar","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.klimikdergisi.org\/tr\/2023\/06\/30\/hiv-aids-hastalarinda-firsatci-infeksiyonlar\/","title":{"rendered":"HIV\/AIDS Hastalar\u0131nda Santral Sinir Sistemi \u0130nfeksiyonlar\u0131n\u0131n De\u011ferlendirilmesi: Yedi Y\u0131ll\u0131k Retrospektif Bir Analiz"},"content":{"rendered":"

G\u0130R\u0130\u015e<\/h2>\n

G\u00fcn\u00fcm\u00fczde antiretroviral tedavi (ART) ile ba\u015far\u0131l\u0131 immunolojik ve virolojik yan\u0131t al\u0131nan hastalarda f\u0131rsat\u00e7\u0131 infeksiyon s\u0131kl\u0131\u011f\u0131 belirgin bir \u015fekilde azalm\u0131\u015ft\u0131r. Buna ba\u011fl\u0131 olarak morbidite ve mortalitede de d\u00fc\u015f\u00fc\u015f g\u00f6zlenmektedir (1). Santral sinir sistemi (SSS) infeksiyonlar\u0131, mortalite ve morbiditesi en y\u00fcksek f\u0131rsat\u00e7\u0131 infeksiyonlardan olup s\u0131kl\u0131\u011f\u0131, etkin ART y\u00f6ntemleri ile azalsa da tan\u0131 koyulmam\u0131\u015f, tedavi almayan, tedavisi ba\u015far\u0131s\u0131z, ileri evre HIV pozitif hastalarda hala \u00f6nemli mortalite ve morbidite sebeplerindendir; HIV primer olarak SSS tutulumu da yapabilmektedir. \u0130nfekte mikroglia, devaml\u0131 imm\u00fcn aktivasyon, beyin omurilik s\u0131v\u0131s\u0131 (BOS)\u2019na viral ka\u00e7\u0131\u015f ve ART\u2019nin BOS\u2019a d\u00fc\u015f\u00fck penetrasyonu ile ili\u015fkili olarak SSS komplikasyonlar\u0131 bildirilmi\u015ftir (2). Bununla birlikte ART sonras\u0131 immunolojik yan\u0131ta ba\u011fl\u0131 imm\u00fcn rekonstit\u00fcsyon inflamatuar sendromu (\u0130R\u0130S)\u2019na ba\u011fl\u0131 paradoksal\/ maskelenmi\u015f SSS infeksiyonlar\u0131 ortaya \u00e7\u0131kabilmektedir. Bundan dolay\u0131 SSS infeksiyonu t\u00fcrleri ve insidans\u0131 etkin ART \u00f6ncesi d\u00f6neme g\u00f6re de\u011fi\u015fiklik g\u00f6sterebilir (3).<\/p>\n

\u00d6zellikle geli\u015fmekte olan \u00fclkelerde, HIV ile ya\u015fayan bireylerin yakla\u015f\u0131k yar\u0131s\u0131 ge\u00e7 (CD4+<\/sup> T lenfositi say\u0131s\u0131 <350 h\u00fccre\/ \u03bcl), %24-30.6\u2019s\u0131 ileri evrede [CD4+<\/sup>\u00a0 <\/span>T lenfositi say\u0131s\u0131 <200 h\u00fccre\/ \u03bcl ve\/veya AIDS tan\u0131mlayan hastal\u0131k] tan\u0131 almaktad\u0131r (4). Bu durumla ili\u015fkili olarak olgular\u0131n \u00e7o\u011fu ilk ba\u015fvuru an\u0131nda f\u0131rsat\u00e7\u0131 infeksiyon ile tan\u0131nmaktad\u0131r. Bunlar\u0131n \u00f6nemli bir k\u0131sm\u0131n\u0131 SSS f\u0131rsat\u00e7\u0131 infeksiyonlar\u0131 olu\u015fturmaktad\u0131r. Genel olarak SSS infeksiyonlar\u0131 CD4+<\/sup> 200 h\u00fccre\/\u03bcl alt\u0131nda g\u00f6r\u00fclmektedir (5). N\u00f6rolojik semptomlar %10-20 oran\u0131yla AIDS\u2019in ilk bulgular\u0131d\u0131r ve g\u00fcn\u00fcm\u00fczde AIDS olgular\u0131n\u0131n be\u015fte biri SSS infeksiyonlar\u0131 nedeniyle ya\u015fam\u0131n\u0131 yitirmektedir (6). Y\u00fcksek mortalite kadar ciddi morbiditeye neden olan SSS infeksiyonlar\u0131 hastan\u0131n hayat kalitesini d\u00fc\u015f\u00fcrmesi ve y\u00fcksek sa\u011fl\u0131k maliyetlerine sebep olmas\u0131 y\u00f6n\u00fcyle de \u00f6nem arz etmektedir.\u00a0<\/span><\/p>\n

Hastanemiz, \u00fclke n\u00fcfusunun be\u015fte birinin ve HIV ile infekte bireylerin \u00e7o\u011funlu\u011funun ya\u015fad\u0131\u011f\u0131 kozmopolit bir \u015fehir olan \u0130stanbul\u2019da yer almaktad\u0131r. \u00c7al\u0131\u015fmam\u0131zda, klini\u011fimize yat\u0131r\u0131lan HIV ile infekte hastalar\u0131n SSS f\u0131rsat\u00e7\u0131 infeksiyonlar\u0131n\u0131n spektrumu, prevalans\u0131 ve mortalite oranlar\u0131n\u0131n belirlenmesi, epidemiyolojik verilerinin, klinik ve laboratuvar bulgular\u0131n\u0131n retrospektif olarak de\u011ferlendirilmesi ama\u00e7land\u0131.<\/p>\n

Y\u00d6NTEMLER<\/h2>\n

\u00c7al\u0131\u015fmam\u0131zda, Ocak 2014 \u2013 Mart 2020 tarihleri aras\u0131nda serviste yat\u0131r\u0131larak izlenen, toplamda tekrar eden yat\u0131\u015flar dahil olmak \u00fczere HIV ile infekte 353 hastan\u0131n klinik, laboratuvar ve demografik verileri retrospektif olarak incelendi. COVID-19 pandemisi nedeniyle Mart 2020 sonras\u0131 olgular \u00e7al\u0131\u015fmaya dahil edilmedi. Santral sinir sistemi infeksiyonu bulgular\u0131 ile ba\u015fvuran ve SSS infeksiyonu tan\u0131s\u0131 alan, anti-HIV testi pozitifli\u011fi saptanan ya da HIV tan\u0131s\u0131 do\u011frulanm\u0131\u015f takipli ya da yeni tan\u0131 koyulan 18 ya\u015f \u00fcst\u00fc hastalar \u00e7al\u0131\u015fmaya dahil edildi. \u0130nfeksiyon d\u0131\u015f\u0131 ya da sepsise ba\u011fl\u0131 n\u00f6rolojik bulgular\u0131 olan HIV pozitif hastalar\u0131n yan\u0131 s\u0131ra periferal n\u00f6ropatisi olan hastalar \u00e7al\u0131\u015fma d\u0131\u015f\u0131 b\u0131rak\u0131ld\u0131.<\/p>\n

Olgular\u0131n ya\u015f\u0131, cinsiyeti, tan\u0131s\u0131, HIV tan\u0131s\u0131 ile SSS infeksiyonu tan\u0131s\u0131 aras\u0131ndaki s\u00fcre, ART kullan\u0131m\u0131, viral y\u00fck, CD4+<\/sup> T lenfosit say\u0131s\u0131, sonlan\u0131m durumu ve yat\u0131\u015f s\u00fcresi hasta veri formlar\u0131na kaydedildi. HIV \/ AIDS\u2019in klinik evrelemesi, D\u00fcnya Sa\u011fl\u0131k \u00d6rg\u00fct\u00fc (DS\u00d6)\u2019n\u00fcn HIV infeksiyonu ve hastal\u0131\u011f\u0131 i\u00e7in evreleme sistemine dayal\u0131 olarak a\u015fa\u011f\u0131da verildi\u011fi \u015fekilde belirlendi:<\/p>\n

Evre 1 – CD4+<\/sup> T lenfositi say\u0131s\u0131 \u2265500\/mm3<\/sup> veya \u2265%29,\u00a0<\/span><\/p>\n

Evre 2 – CD4+<\/sup> T lenfositi 200-499\/mm3<\/sup> veya %14-28,\u00a0<\/span><\/p>\n

Evre 3 – CD4+<\/sup> T lenfositi say\u0131s\u0131 <200\/mm3<\/sup> veya <%14).\u00a0<\/span><\/p>\n

AIDS tan\u0131mlay\u0131c\u0131 hastal\u0131klara SSS infeksiyonu tan\u0131lar\u0131 da dahil edildi. Olgular, ba\u015fvuru esnas\u0131nda HIV tan\u0131s\u0131 varl\u0131\u011f\u0131 a\u00e7\u0131s\u0131ndan da iki gruba ayr\u0131larak incelendi. T\u00fcm hastalar\u0131n, ELISA y\u00f6ntemiyle bak\u0131lan anti-HIV testi pozitifli\u011fi \u201cwestern blot (WB)\u201d y\u00f6ntemi ile do\u011frulanm\u0131\u015ft\u0131; HIV-RNA say\u0131lar\u0131 molek\u00fcler y\u00f6ntemler, CD4+<\/sup> T lenfosit say\u0131lar\u0131 \u201cflow\u201d sitometri cihaz\u0131 ile belirlenmi\u015fti.<\/span><\/p>\n

T\u00fcberk\u00fcloz (TB) menenjiti tan\u0131s\u0131n\u0131n; EZN boyama \/ TB k\u00fclt\u00fcr ve\/veya polimeraz zincir reaksiyonu (PZR) pozitifli\u011fi ile konuldu\u011fu tespit edildi. N\u00f6rosifilis tan\u0131s\u0131nda; serum treponemal ve non-treponemal test pozitifli\u011fi ve n\u00f6rolojik klini\u011fi olup BOS\u2019ta VDRL reaktif ya da nonreaktif ancak l\u00f6kosit say\u0131s\u0131n\u0131n >5\/mikrolitre olmas\u0131n\u0131n tan\u0131 kriteri olarak al\u0131nd\u0131\u011f\u0131 g\u00f6r\u00fcld\u00fc. Bakteriyel menenjit ve kriptokok menenjiti tan\u0131lar\u0131 i\u00e7in BOS k\u00fclt\u00fcr\u00fc, progresif multifokal l\u00f6koensefalopati (PML) tan\u0131s\u0131 i\u00e7in PZR ile BOS\u2019ta JC virus varl\u0131\u011f\u0131 ve radyolojik g\u00f6r\u00fcnt\u00fclemelerin kullan\u0131ld\u0131\u011f\u0131 tespit edildi. Sitomegalovirus (cytomegalovirus – CMV) meningoensefaliti, HIV ensefalopatisi, herpes simpleks virus (HSV) ve varicella zoster virus (VZV) ensefaliti i\u00e7in, BOS \u00f6rnekleri kullan\u0131larak\u00a0 <\/span>PZR\u00a0 <\/span>y\u00f6ntemi ile tan\u0131 konuldu\u011fu g\u00f6r\u00fcld\u00fc. Toksoplazmoz, kronik ensefalit tan\u0131s\u0131 klinik ve radyolojik g\u00f6r\u00fcnt\u00fcleme, BOS de\u011ferlendirmesi ve di\u011fer tan\u0131lar\u0131n d\u0131\u015flanmas\u0131 ile konulmu\u015ftu. Kronik ensefalit, radyolojik ve klinik bulgular\u0131n persiste etmesi durumu olarak tan\u0131mlanm\u0131\u015ft\u0131.<\/span><\/p>\n

Kategorik veriler\u00a0say\u0131 (n) ve y\u00fczde (%) ile s\u00fcrekli de\u011fi\u015fkenler ortalama, standart sapma, medyan, minimum ve maksimum \u015feklinde g\u00f6sterildi. De\u011fi\u015fkenlerin veri giri\u015fleri ve tablolar Microsoft Excel program\u0131 (Microsoft Corp. Washington, ABD) kullan\u0131larak ger\u00e7ekle\u015ftirildi.<\/p>\n

\u00c7al\u0131\u015fma i\u00e7in, Sa\u011fl\u0131k Bilimleri \u00dcniversitesi Giri\u015fimsel Olmayan Klinik Ara\u015ft\u0131rmalar Etik Kurulu\u2019ndan 02 Mart 2021 tarih ve 1836 karar numaras\u0131yla onay al\u0131nd\u0131. Her hasta i\u00e7in bir kod kullan\u0131larak hasta gizlili\u011fi sa\u011fland\u0131.\u00a0<\/span><\/p>\n

BULGULAR<\/h2>\n

Ocak 2014 \u2013 Mart 2020 tarihleri aras\u0131nda yat\u0131r\u0131larak tedavi edilen HIV\/AIDS tan\u0131l\u0131 353 hastan\u0131n 34 (%9.6)\u2019\u00fc SSS infeksiyonu tan\u0131s\u0131 ile takip edilmi\u015fti. Olgular\u0131n %88.2\u2019i erkek olup medyan ya\u015f 43.5 [\u201cinterquartile range\u201d (IQR)=26-62] olarak tespit edildi.\u00a0<\/span><\/p>\n

\"\"<\/a>

Tablo 1.<\/strong>Demografik Veriler<\/p><\/div>\n

\"\"<\/a>

Tablo 2.<\/strong> Santral Sinir Sistemi \u0130nfeksiyonu Tan\u0131lar\u0131na g\u00f6re Medyan CD4+ T Lenfosit Say\u0131lar\u0131, HIV\/AIDS Tan\u0131 Zaman\u0131 ve Mortalite Oran\u0131<\/p><\/div>\n

Santral sinir sistemi infeksiyonu tan\u0131lar\u0131 kapsam\u0131nda en s\u0131k olarak Toksoplazma<\/em> ensefaliti (n=7, %20.6) ve n\u00f6rosifilis (n=7, %20.6) g\u00f6r\u00fcld\u00fc. Ard\u0131ndan s\u0131kl\u0131k s\u0131ras\u0131na g\u00f6re TB menenjiti (n=4, %11.8) ve kriptokok menenjiti (n=4, %11.8), HIV ensefalopatisi (n=3, %8.8), PML (n=3, %8.8), bakteriyel menenjit [etkenleri; Streptococcus pneumoniae, Listeria monocytogenes<\/i> (n=2, %5,9)], HSV ensefaliti, CMV meningoensefaliti, VZV ensefaliti ve kronik ensefalit tespit edildi (Tablo 1).<\/p>\n

Olgular\u0131n medyan CD4+<\/sup> T lenfosit say\u0131lar\u0131 44.5\/\u03bcl (IQR=5-627), HIV RNA d\u00fczeyleri 227 500 (IQR=20-4 500 000) kopya\/ml idi. Antiretroviral tedavi alanlarda HIV RNA d\u00fczeylerinin 215 000 kopya\/ml (IQR=20-617 000), ART almayanlarda 227 500 (IQR=32 000-4 500 000) kopya\/ml oldu\u011fu g\u00f6r\u00fcld\u00fc. Tan\u0131lara g\u00f6re medyan CD4+ <\/sup>lenfosit seviyeleri Tablo 2\u2019de g\u00f6sterildi. CD4+<\/sup> T lenfosit say\u0131lar\u0131n\u0131n hastalar\u0131n 25 (%73.4)\u2019inde <200\/\u03bcl, 18 (%52.9)\u2019inde <50\/\u03bcl ve 8 (%23.5)\u2019inde >200\/ul olarak tespit edildi. Ortalama CD4+ <\/sup>lenfosit say\u0131s\u0131, Toksoplazma<\/em> ensefaliti hastalar\u0131nda en d\u00fc\u015f\u00fck d\u00fczeyde iken n\u00f6rosifilis hastalar\u0131nda en y\u00fcksek d\u00fczeydeydi.<\/p>\n

Santral sinir sistemi infeksiyonu ile HIV\/AIDS tan\u0131s\u0131 e\u015f zamanl\u0131 olan 21 (%61.8) hasta mevcuttu; 14\u2019\u00fc AIDS evresindeydi. Olgular, ba\u015fvuru an\u0131ndaki HIV tan\u0131s\u0131 durumuna g\u00f6re iki grupta incelendi (Tablo 3). Eski tan\u0131l\u0131 olgular\u0131n tan\u0131 s\u00fcresi medyan 0.5 (0.08-18) y\u0131l olarak tespit edildi. Bilinen HIV\/ AIDS tan\u0131l\u0131 hasta say\u0131s\u0131 13 (% 38.2) olup dokuzu tedavi alm\u0131\u015ft\u0131. Tedavi alanlar\u0131n d\u00f6rd\u00fcne son alt\u0131 ay i\u00e7inde ART ba\u015fland\u0131\u011f\u0131, be\u015finin ise tedavi uyumsuz oldu\u011fu saptand\u0131; t\u00fcm\u00fcn\u00fcn viral y\u00fckleri (medyan 168 500 kopya\/ml, IQR=20-315 000 kopya\/ml) saptanabilir seviyedeydi. Medyan CD4+<\/sup> T lenfosit say\u0131s\u0131 52 \/\u03bcl (ortalama=140, IQR=8-627\/\u03bcl) idi.\u00a0<\/span><\/p>\n

Hastalar\u0131n 23 (%67.6)\u2019\u00fcnde AIDS tan\u0131mlay\u0131c\u0131 hastal\u0131k mevcuttu. En s\u0131k e\u015flik eden SSS d\u0131\u015f\u0131 f\u0131rsat\u00e7\u0131 infeksiyon orofaringeal kandida (n=5, %14.7) ve Pneumocystis jirovecii pn\u00f6monisiydi (n=2, %5.8).<\/i><\/p>\n

\"\"<\/a>

Tablo 3.<\/strong>Ba\u015fvuru Esnas\u0131ndaki HIV Tan\u0131s\u0131na G\u00f6re Olgular<\/p><\/div>\n

Olgular\u0131n 23 (% 67.6)\u2019\u00fc taburcu olurken, 11 (% 32.4)\u2019i hayat\u0131n\u0131 kaybetmi\u015fti. Toplam mortalite oran\u0131 %32.4 (n=11) olup \u00f6l\u00fcm g\u00f6zlenen t\u00fcm olgular i\u00e7erisinde en mortal seyredenlerin kriptokok (%75) ve TB menenjiti (%50) oldu\u011fu tespit edildi. Sitomegalovirus meningoensefaliti yaln\u0131zca bir olguda g\u00f6r\u00fclm\u00fc\u015f olup mortalite ile sonu\u00e7lanm\u0131\u015ft\u0131. N\u00f6rosifilis, VZV ve HSV ensefaliti olgular\u0131nda mortalite saptanmad\u0131. Ancak n\u00f6rosifilis olgular\u0131nda ataksi, pleji, g\u00f6rme kayb\u0131 gibi morbiditeler tespit edildi (Tablo 2). T\u00fcm olgular baz\u0131nda medyan yat\u0131\u015f s\u00fcresi 17.5 (2-71) g\u00fcnd\u00fc (Tablo 2).\u00a0<\/span><\/p>\n

Ba\u015fvuru an\u0131ndaki HIV tan\u0131s\u0131 durumuna g\u00f6re incelenen iki grup aras\u0131nda HIV RNA d\u00fczeyleri a\u00e7\u0131s\u0131ndan istatistiksel olarak anlaml\u0131 d\u00fczeyde fark mevcuttu. Tan\u0131lar ve di\u011fer demografik veriler a\u00e7\u0131s\u0131ndan ise fark g\u00f6r\u00fclmedi.<\/p>\n

\u0130RDELEME<\/h2>\n

Santral sinir sistemi infeksiyonlar\u0131 HIV\/AIDS\u2019te s\u0131k g\u00f6r\u00fclen patolojilerdir. Son 20 y\u0131lda ART\u2019ye eri\u015fim artm\u0131\u015f olmakla birlikte 2019 y\u0131l\u0131nda tedaviye ula\u015fabilen HIV ile infekte birey oran\u0131 %68\u2019dir (7). Bu nedenle, SSS infeksiyonlar\u0131 hala mortalite ve morbiditenin ba\u015fl\u0131ca sebeplerinden olmaya devam etmektedir. \u0130ngiltere\u2019de yap\u0131lan geni\u015f bir kohort (n=30 954)\u00a0 <\/span>\u00e7al\u0131\u015fmas\u0131nda, HIV ile infekte bireylerde SSS infeksiyonlar\u0131 incelenmi\u015f olup 1996-1997’de 1000’de 13.1 olan insidans\u0131n 2006-2007’de 1000’de 1.0’a d\u00fc\u015ft\u00fc\u011f\u00fc tespit edilmi\u015ftir (8). Riveiro-Barciela ve arkada\u015flar\u0131n\u0131n (3) \u00e7al\u0131\u015fmas\u0131nda ise 2000 ile 2010 y\u0131llar\u0131 aras\u0131nda y\u0131ll\u0131k SSS infeksiyonu insidans\u0131n\u0131n %0.9\u2019dan %0.3\u2019e geriledi\u011fi saptanm\u0131\u015ft\u0131r. \u00c7al\u0131\u015fmam\u0131zda tespit edilen yedi y\u0131ll\u0131k (2014-2020) toplam SSS infeksiyonu insidans\u0131 %9.6 (34\/353) olup hala y\u00fcksektir. \u00c7in\u2019de \u00fc\u00e7\u00fcnc\u00fc basamak bir merkezde 2009-2011 y\u0131llar\u0131 aras\u0131nda yap\u0131lan \u00e7al\u0131\u015fmaya g\u00f6re SSS infeksiyonu insidans\u0131 %9.7 (60\/620)\u2019dir (9). S\u00f6z konusu \u00e7al\u0131\u015fma sonu\u00e7lar\u0131, \u00fc\u00e7\u00fcnc\u00fc basamak, aktif HIV\/AIDS takibi yap\u0131lan merkezimizin verileriyle uyumlu olmakla birlikte tan\u0131 y\u00f6ntemlerine ve tedaviye ula\u015f\u0131m\u0131n zor oldu\u011fu Sahra alt\u0131 Afrika \u00fclkelerine g\u00f6re daha d\u00fc\u015f\u00fckt\u00fcr (Nairobi %21.2, Nijerya %15.8) (10).<\/p>\n

En yayg\u0131n olarak g\u00f6r\u00fclen SSS f\u0131rsat\u00e7\u0131 infeksiyonlar\u0131 AIDS’ i tan\u0131mlayan durumlarda ortaya \u00e7\u0131kmaktad\u0131r. Bu nedenle, s\u00f6z konusu infeksiyonlar\u0131n ART ile kombinasyon halinde tedavisi, sa\u011f kal\u0131m\u0131 olumlu y\u00f6nde etkilemi\u015ftir (11).\u00a0 <\/span>\u00c7al\u0131\u015fmam\u0131zda, hastalar\u0131n %67.6 (23\/34)\u2019s\u0131 klinik s\u0131n\u0131flamaya g\u00f6re AIDS\u2019ti; %61.8 (21\/34)\u2019i ba\u015fvuru esnas\u0131nda HIV tan\u0131s\u0131 alm\u0131\u015ft\u0131 ve \u00e7o\u011fu AIDS (14\/21) evresindeydi. Mortalite g\u00f6r\u00fclen olgular\u0131n \u00e7o\u011fu (7\/11, %63) bu gruptayd\u0131. Erken tan\u0131 ve tedavinin SSS infeksiyonu gibi mortalitesi y\u00fcksek komplikasyonlar\u0131n engellemesinde ta\u015f\u0131d\u0131\u011f\u0131 \u00f6nem ortaya \u00e7\u0131km\u0131\u015ft\u0131r. Bilinmeyen HIV durumu, hastal\u0131\u011f\u0131n ileri evrelere ula\u015fmas\u0131na sebep olarak f\u0131rsat\u00e7\u0131 infeksiyonlarla sa\u011f kal\u0131m\u0131 olumsuz y\u00f6nde etkilemektedir. Bu nedenle, tan\u0131 testlerine ula\u015f\u0131m\u0131 kolayla\u015ft\u0131rmak, tan\u0131 ald\u0131ktan sonra en erken s\u00fcrede tedaviye eri\u015fimi sa\u011flamak, mortalite ve morbiditeyi azaltan en \u00f6nemli fakt\u00f6rlerdir. Di\u011fer yandan ABD Hastal\u0131k Kontrol ve Korunma Merkezleri (Centers for Disease Control and Prevention \u2013 CDC)\u2019nin \u00f6nerilerine g\u00f6re SSS infeksiyonu olan eri\u015fkinleri HIV a\u00e7\u0131s\u0131ndan tetkik etmenin \u00f6nemini vurgulayan Ma ve arkada\u015flar\u0131n\u0131n (12) yapt\u0131\u011f\u0131 15 y\u0131ll\u0131k retrospektif \u00e7al\u0131\u015fmada, 1292 SSS infeksiyonu ile izlenen hastan\u0131n sadece 676\u2019s\u0131nda HIV test edilmi\u015f ve %11.6 oran\u0131nda pozitiflik saptanm\u0131\u015ft\u0131r. S\u00f6z konusu \u00e7al\u0131\u015fma, santral sinir sistemi infeksiyonu tan\u0131s\u0131 alan hastalarda HIV fark\u0131ndal\u0131\u011f\u0131n\u0131n art\u0131r\u0131lmas\u0131n\u0131n ve HIV a\u00e7\u0131s\u0131ndan hastan\u0131n tedaviye erken eri\u015fiminin sa\u011flanmas\u0131n\u0131n yan\u0131 s\u0131ra SSS infeksiyonlar\u0131n\u0131n ay\u0131r\u0131c\u0131 tan\u0131s\u0131nda HIV durumunun klinisyenlere yard\u0131mc\u0131 olaca\u011f\u0131n\u0131 da ortaya koymu\u015ftur.<\/p>\n

Literat\u00fcrde, erken ve g\u00fcvenilir ART sonras\u0131 HIV\/AIDS tan\u0131l\u0131 hastalarda SSS infeksiyonu s\u0131kl\u0131\u011f\u0131 ve etken s\u0131ralamas\u0131 co\u011frafi b\u00f6lgelere g\u00f6re de\u011fi\u015fkenlik g\u00f6stermektedir. Avrupa ve Kuzey Amerika\u2019da s\u0131kl\u0131k s\u0131ras\u0131na g\u00f6re; PML, Toksoplazma<\/em> ensefaliti, G\u00fcney Amerika\u2019da Toksoplazma<\/em> ensefaliti, TB menenjiti, kriptokok menenjiti, Asya ve Pasifik b\u00f6lgelerde kriptokok menenjiti, Toksoplazma<\/em> ensefaliti \u00f6n planda iken Sahra alt\u0131 Afrika \u00fclkelerinde hala TB menenjiti, kriptokok menenjiti ve CMV en s\u0131k olarak HIV ili\u015fkili SSS infeksiyonlar\u0131 olarak kar\u015f\u0131m\u0131za \u00e7\u0131kmaktad\u0131r (5). Literat\u00fcrle uyumlu olarak \u00e7al\u0131\u015fmam\u0131zda da HIV ili\u015fkili SSS infeksiyonu olarak en s\u0131k Toksoplazma<\/em> ensefaliti g\u00f6r\u00fclmektedir. Serebral toksoplazmoz, HIV \/ AIDS ile ya\u015fayan bireylerde beyin lezyonlar\u0131n\u0131n en yayg\u0131n nedenidir (13). \u00c7al\u0131\u015fmam\u0131zda toksoplazmoz ile ayn\u0131 s\u0131kl\u0131kta n\u00f6rosifilis tan\u0131s\u0131 mevcuttu, b\u00f6lgesel ve uluslararas\u0131 verilere g\u00f6re daha s\u0131k oldu\u011fu tespit edildi (n=7, %20.6). Penisilinin bulunu\u015fuyla birlikte n\u00f6rosifilis prevalans\u0131 azal\u0131rken, 1980\u2019lerden sonra HIV salg\u0131n\u0131 ile birlikte yeniden bir art\u0131\u015f e\u011filimi ortaya \u00e7\u0131km\u0131\u015ft\u0131r; tan\u0131 y\u00f6ntemlerinin geli\u015fmesi, ay\u0131r\u0131c\u0131 tan\u0131da n\u00f6rosifilisin d\u00fc\u015f\u00fcn\u00fclmesi, korunma yollar\u0131n\u0131n uygulanmamas\u0131 ya da cinsel yolla bula\u015fan hastal\u0131klardaki art\u0131\u015fla beraber bilinmeyen HIV durumundaki ile benzer olarak tedavisiz kalan sifilis hastalar\u0131ndaki art\u0131\u015f, bu e\u011filimin sebebi olarak d\u00fc\u015f\u00fcn\u00fclmektedir (14).\u00a0<\/span><\/p>\n

\u00c7al\u0131\u015fmam\u0131zda, Toksoplazma<\/em> ensefaliti ve n\u00f6rosifilisden sonra en s\u0131k olarak TB (%11.8) ve kriptokok menenjiti (%11.8) olgular\u0131n\u0131n oldu\u011fu tespit edildi. T\u00fcberk\u00fcloz menenjiti, TB\u2019nin en ciddi komplikasyonudur ve HIV infekte bireylerde, infekte olmayanlara g\u00f6re be\u015f kat daha fazla ortaya \u00e7\u0131kmaktad\u0131r (15). Endemik b\u00f6lgelerde HIV ile ili\u015fkili menenjit olgular\u0131n\u0131n %50\u2019sini TB menenjiti olu\u015fturmaktad\u0131r; tetkik k\u0131s\u0131tl\u0131l\u0131\u011f\u0131 nedeniyle bir\u00e7o\u011funun tan\u0131 almad\u0131\u011f\u0131na dair \u00e7al\u0131\u015fmalar da mevcuttur (16).\u00a0 <\/span>Kriptokok menenjiti, b\u00f6lgesel farkl\u0131l\u0131klar g\u00f6steren, HIV tan\u0131 ve tedavi programlar\u0131n\u0131n ba\u015far\u0131s\u0131na g\u00f6re s\u0131kl\u0131\u011f\u0131 de\u011fi\u015fen HIV ili\u015fkili SSS infeksiyonlar\u0131ndan biridir (17). Antiretroviral tedavi \u00f6ncesi d\u00f6nemde, AIDS\u2019li hastalar\u0131n %5-10\u2019unda kriptokok menenjiti geli\u015fmekteydi. G\u00fcn\u00fcm\u00fczde insidans\u0131 d\u00fc\u015fm\u00fc\u015f olmakla birlikte Sahra alt\u0131 Afrika ve G\u00fcney-G\u00fcneydo\u011fu Asya\u2019da s\u0131kl\u0131\u011f\u0131 devam etmektedir (18). Geli\u015fmi\u015f \u00fclkelerde SSS infeksiyonlar\u0131n\u0131n %6\u2019s\u0131n\u0131 kriptokok menenjiti olu\u015ftururken bu oran Afrika \u00fclkelerinde %26.5-45 aras\u0131ndad\u0131r (19). \u00c7al\u0131\u015fmam\u0131zda %11.8 oran\u0131nda g\u00f6r\u00fclen kriptokok menenjiti olgular\u0131n\u0131n t\u00fcm\u00fc ART kullanmayan, yeni tan\u0131 alan ve ileri evre HIV\/AIDS hastas\u0131yd\u0131.\u00a0 <\/span>\u00c7al\u0131\u015fmam\u0131z\u0131n, yedi y\u0131ll\u0131k bir d\u00f6nemin verilerini kapsad\u0131\u011f\u0131 g\u00f6z \u00f6n\u00fcne al\u0131n\u0131rsa, \u00fclke profilini yans\u0131tt\u0131\u011f\u0131 d\u00fc\u015f\u00fcn\u00fclebilir.<\/p>\n

Erken ART kadar \u00f6nemli olan bir di\u011fer husus, tedavi ba\u015flanan hastalar\u0131n uyumudur. Tedaviye kar\u015f\u0131l\u0131k olarak verilen etkin bir uyum, yeterli imm\u00fcnolojik, virolojik yan\u0131t sa\u011flamas\u0131n\u0131n yan\u0131nda, BOS\u2019a viral ka\u00e7\u0131\u015f\u0131 engelleyerek SSS infeksiyonlar\u0131n\u0131n \u00f6n\u00fcne ge\u00e7ilebilmesini de sa\u011flamaktad\u0131r. Ed\u00e9n ve arkada\u015flar\u0131 (20), ART ile viral bask\u0131lama sa\u011fland\u0131\u011f\u0131 halde BOS\u2019ta HIV RNA ve neopterin y\u00fcksekli\u011fi olan hastalar\u0131n tedavilerinde kesinti olan grup oldu\u011funu ortaya koymu\u015ftur. \u00c7al\u0131\u015fmam\u0131zda tedavi deneyimi olan pek \u00e7ok olgunun (n=9, %26) tedaviye kar\u015f\u0131 uyumsuz oldu\u011fu tespit edildi; serum HIV RNA d\u00fczeyleri saptanabilir seviyedeydi ve ortalama CD4+<\/sup><\/span> T lenfosit say\u0131s\u0131 <200\/ \u03bcl idi. Tedavi uyumu iyi olan di\u011fer hastalar ise tedavilerinin ilk 6 ayl\u0131k s\u00fcrecinde olup hen\u00fcz tam viral bask\u0131lama ve imm\u00fcn yan\u0131t al\u0131nmam\u0131\u015ft\u0131. T\u00fcrkiye\u2019de tedavi uyumunun y\u00fcksek oldu\u011funu (%85) bildiren \u00e7al\u0131\u015fmalar olsa da hala ART uyumsuz hastalar mevcuttur. Tedavi uyumu ile iyile\u015fen viral ve imm\u00fcnolojik parametreler sayesinde SSS infeksiyonlar\u0131 gibi komplikasyonlar\u0131n \u00f6n\u00fcne ge\u00e7ilebilece\u011fi g\u00f6r\u00fclm\u00fc\u015ft\u00fcr (21).<\/p>\n

HIV\/AIDS\u2019te, SSS f\u0131rsat\u00e7\u0131 infeksiyonlar\u0131 tipik olarak CD4+<\/sup> T lenfosit say\u0131s\u0131 200\/\u03bcl alt\u0131nda oldu\u011fu durumlarda ortaya \u00e7\u0131kmaktad\u0131r (5). \u00c7al\u0131\u015fmam\u0131zda hastalar\u0131n ortalama CD4+<\/sup> T lenfosit say\u0131s\u0131 139.6\/\u03bcl (medyan 44.5\/\u03bcl, IQR=5-627) olarak tespit edildi. Toksoplazma<\/em> ensefaliti, kriptokok menenjiti ve PML d\u00fc\u015f\u00fck CD4+<\/sup> T lenfosit say\u0131s\u0131 d\u00fczeylerinde beklenmekte iken n\u00f6rosifilis, TB menenjiti gibi s\u0131k g\u00f6r\u00fclen SSS infeksiyonlar\u0131 CD4+<\/sup> T lenfosit say\u0131s\u0131ndan ba\u011f\u0131ms\u0131z olarak da ortaya \u00e7\u0131kabilmektedir (22). CD4+<\/sup> T lenfosit say\u0131s\u0131 >200\/\u03bcl olup SSS infeksiyonu tan\u0131s\u0131 alan dokuz hastan\u0131n d\u00f6rd\u00fc n\u00f6rosifilis, ikisi Toksoplazma<\/em> (CD4+<\/sup> T lenfosit say\u0131s\u0131=247), biri TB menenjit (CD4+<\/sup> T lenfosit say\u0131s\u0131=220), biri HIV ensefalopati ve biri HSV ensefalitiydi. En y\u00fcksek ortalama CD4+<\/sup> T lenfosit say\u0131s\u0131, n\u00f6rosifilis tan\u0131s\u0131 alanlarda olup en d\u00fc\u015f\u00fck ortalama ise Toksoplazma<\/em> ensefaliti hastalar\u0131ndayd\u0131. \u0130mm\u00fcns\u00fcpresyonun ciddiyeti ile yak\u0131ndan ili\u015fkili olan SSS infeksiyonlar\u0131 s\u0131ras\u0131yla; kriptokok menenjiti, Toksoplazma<\/em>, PML, CMV meningoensefaliti ve TB menenjitiydi.<\/p>\n

Santral sinir sistemi infeksiyonlar\u0131, g\u00fcn\u00fcm\u00fcz \u015fartlar\u0131nda dahi y\u00fcksek morbidite ve mortalite oranlar\u0131na sahiptir. HIV ile ya\u015fayan bireylerde bu oranlar daha da y\u00fcksektir. Mortalite imm\u00fcnos\u00fcpresyonun ciddiyeti ile ili\u015fkili olup \u00e7al\u0131\u015fmam\u0131zda mortalite ile sonu\u00e7lanan olgular\u0131n t\u00fcm\u00fcn\u00fcn CD4+<\/sup><\/span> T lenfosit say\u0131s\u0131 200\/\u03bcl\u2019nin alt\u0131ndayd\u0131. \u00c7al\u0131\u015fmam\u0131zda s\u0131ras\u0131yla; kriptokok menenjiti, TB menenjiti ve akut p\u00fcr\u00fclan menenjit en mortal seyreden SSS infeksiyonlar\u0131 olarak tespit edildi; ART almayan, kontrols\u00fcz, ciddi imm\u00fcns\u00fcprese ve ge\u00e7 ba\u015fvuran bir olguda CMV meningoensefaliti saptanm\u0131\u015f olup mortalite ile sonu\u00e7lanm\u0131\u015ft\u0131. Sitomegalovirus meningoensefaliti \u00e7ok nadirdir; imm\u00fcns\u00fcprese hastalarda g\u00f6r\u00fclmekte olup ciddi mortalite oranlar\u0131na sahiptir. Zor tan\u0131 koyulmas\u0131, tedavinin gecikmesi ve hastan\u0131n imm\u00fcnos\u00fcpresyonunun ciddi olmas\u0131 mortal olmas\u0131n\u0131n nedenleridir (5). K\u00fcresel olarak, AIDS’e ba\u011fl\u0131 \u00f6l\u00fcmlerin %15-20’sine kriptokok menenjiti neden olmaktad\u0131r ve en y\u00fcksek oranlara Sahra alt\u0131 Afrika’da rastlanmaktad\u0131r (17). Afrika\u2019da yap\u0131lan ve kriptokok menenjitinin mortalite oran\u0131n\u0131 belirlemeyi ama\u00e7layan bir \u00e7al\u0131\u015fmada, sonu\u00e7 %40 olarak g\u00f6sterilmi\u015f olmakla birlikte tan\u0131s\u0131z \u00f6l\u00fcmlerin de olabilece\u011fi ihtimalinden dolay\u0131 bu oran\u0131n daha y\u00fcksek oldu\u011fu tahmin edilmektedir (23). Literat\u00fcrdeki verilere g\u00f6re y\u00fcksek ancak tahminlerle korele olarak \u00e7al\u0131\u015fmam\u0131zda kriptokok menenjitinin mortalite oran\u0131n\u0131n %75 oldu\u011fu g\u00f6r\u00fcld\u00fc; hastalar\u0131n tamam\u0131 ileri evrede, ART kullanmayan ve yeni tan\u0131 alan bireylerdi. Farkl\u0131 \u00e7al\u0131\u015fmalarda da g\u00f6sterildi\u011fi gibi kriptokok menenjiti prevalans\u0131 ve mortalitesi ART\u2019ye ula\u015f\u0131m\u0131n s\u0131n\u0131rl\u0131 oldu\u011fu \u00fclkelerde daha y\u00fcksektir. HIV tan\u0131s\u0131n\u0131n erken konuldu\u011fu ve ART\u2019nin uyguland\u0131\u011f\u0131 geli\u015fmi\u015f \u00fclkelerde kriptokok menenjiti s\u0131kl\u0131\u011f\u0131 menenjiti s\u0131kl\u0131\u011f\u0131 ART \u00f6ncesi zamana g\u00f6re belirgin olarak azalm\u0131\u015ft\u0131r (22). T\u00fcberk\u00fcloz menenjitinin HIV ile infekte yeti\u015fkinlerde \u00f6l\u00fcm oran\u0131, baz\u0131 kohort \u00e7al\u0131\u015fmalar\u0131nda %50’den fazla olarak tespit edilmi\u015ftir; en \u00f6nemli fakt\u00f6rler aras\u0131nda HIV’e ba\u011fl\u0131 imm\u00fcnos\u00fcpresyonun derecesi ve ba\u015fvurudaki TB menenjitinin evresi bulunmaktad\u0131r (24). \u00c7al\u0131\u015fmam\u0131zda da TB menenjitine ba\u011fl\u0131 mortalite oran\u0131 %50 olarak saptanm\u0131\u015f olup literat\u00fcr ile uyumludur. Mortal seyreden olgular\u0131n, CD4+<\/sup><\/span> T lenfosit say\u0131s\u0131 100\/\u03bcl\u2019nin alt\u0131nda olup ileri evre, ciddi imm\u00fcnos\u00fcprese hastalard\u0131. \u00c7al\u0131\u015fmam\u0131z kapsam\u0131nda; n\u00f6rosifilis, VZV ve HSV ensefalitinde \u00f6l\u00fcm tespit edilmedi. Ancak n\u00f6rosifilis olgular\u0131; ataksi, pleji, g\u00f6rme kayb\u0131 gibi morbiditelerle sonu\u00e7lanm\u0131\u015ft\u0131. Yap\u0131lan \u00e7al\u0131\u015fmalarda da n\u00f6rosifilisin mortaliteden ziyade ciddi morbidite sebebi olabilece\u011fi g\u00f6sterilmi\u015ftir (14).<\/p>\n

\u00c7al\u0131\u015fmam\u0131z\u0131n en \u00f6nemli k\u0131s\u0131tl\u0131l\u0131\u011f\u0131 retrospektif ve tek merkezli olmas\u0131d\u0131r.\u00a0 <\/span>Ancak, \u00fclkemizin en yo\u011fun \u015fekilde HIV ile infekte hasta takibini yapan merkezlerinden biri olarak yedi y\u0131ll\u0131k bir d\u00f6nemdeki HIV ile infekte bireylerin SSS infeksiyonu verilerini inceledi\u011fimiz bu \u00e7al\u0131\u015fma, \u00fclke profilini yans\u0131tmas\u0131 ve HIV infekte bireylerde SSS infeksiyonlar\u0131n\u0131n ilk kez incelenmesi a\u00e7\u0131s\u0131ndan \u00f6nemlidir.<\/p>\n

Sonu\u00e7 olarak; SSS infeksiyonlar\u0131 HIV ile infekte bireylerde ciddi mortalite ve morbidite nedeni olmaya devam etmektedir. \u00c7al\u0131\u015fmam\u0131z\u0131n kapsam\u0131n\u0131 olu\u015fturan olgularda da HIV durumunu bilmeyen, ileri evrede olup yeni tan\u0131 alan, tedavisiz ve\/veya tedavi uyumsuz hastalarda SSS infeksiyonu s\u0131kl\u0131\u011f\u0131 ve mortalite oran\u0131 daha y\u00fcksektir. Tan\u0131 testlerine ula\u015f\u0131m\u0131 kolayla\u015ft\u0131rmak, tan\u0131 ald\u0131ktan sonra en erken s\u00fcrede tedaviye eri\u015fimi sa\u011flamak, tedavi uyumu ile ilgili dan\u0131\u015fmanl\u0131k vermek SSS infeksiyonlar\u0131n\u0131 \u00f6nlemeye ve b\u00f6ylece mortaliteyi azaltmaya yard\u0131mc\u0131 olabilir.\u00a0<\/span><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

G\u0130R\u0130\u015e G\u00fcn\u00fcm\u00fczde antiretroviral tedavi (ART) ile ba\u015far\u0131l\u0131 immunolojik ve virolojik yan\u0131t al\u0131nan hastalarda f\u0131rsat\u00e7\u0131 infeksiyon s\u0131kl\u0131\u011f\u0131 belirgin bir \u015fekilde azalm\u0131\u015ft\u0131r. Buna ba\u011fl\u0131 olarak morbidite ve mortalitede de d\u00fc\u015f\u00fc\u015f g\u00f6zlenmektedir (1). Santral sinir sistemi (SSS) infeksiyonlar\u0131, mortalite ve morbiditesi en y\u00fcksek f\u0131rsat\u00e7\u0131 infeksiyonlardan olup s\u0131kl\u0131\u011f\u0131, etkin ART y\u00f6ntemleri ile azalsa da tan\u0131 koyulmam\u0131\u015f, tedavi almayan, tedavisi […]<\/p>\n","protected":false},"author":4,"featured_media":0,"comment_status":"closed","ping_status":"closed","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"footnotes":""},"categories":[5129],"tags":[5390,3812,5163,2698,5712],"class_list":["post-26901","post","type-post","status-publish","format-standard","hentry","category-ozgun-arastirma","tag-aids-2","tag-ensefalit","tag-hiv-2","tag-menenjit","tag-santral-sinir-sistemi-infeksiyonlari"],"acf":[],"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/www.klimikdergisi.org\/tr\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/26901","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/www.klimikdergisi.org\/tr\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/www.klimikdergisi.org\/tr\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/www.klimikdergisi.org\/tr\/wp-json\/wp\/v2\/users\/4"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/www.klimikdergisi.org\/tr\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=26901"}],"version-history":[{"count":3,"href":"https:\/\/www.klimikdergisi.org\/tr\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/26901\/revisions"}],"predecessor-version":[{"id":27203,"href":"https:\/\/www.klimikdergisi.org\/tr\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/26901\/revisions\/27203"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/www.klimikdergisi.org\/tr\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=26901"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/www.klimikdergisi.org\/tr\/wp-json\/wp\/v2\/categories?post=26901"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/www.klimikdergisi.org\/tr\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=26901"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}