{"id":26634,"date":"2023-03-21T11:34:56","date_gmt":"2023-03-21T08:34:56","guid":{"rendered":"https:\/\/www.klimikdergisi.org\/?p=26634"},"modified":"2023-03-21T16:27:49","modified_gmt":"2023-03-21T13:27:49","slug":"hiv-ile-yasayan-bireylerde-koinfeksiyon","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.klimikdergisi.org\/tr\/2023\/03\/21\/hiv-ile-yasayan-bireylerde-koinfeksiyon\/","title":{"rendered":"HIV ile Ya\u015fayan Bireylerde HBV ve HCV Koinfeksiyonu"},"content":{"rendered":"<h2 class=\"p1\">HIV-HBV KO\u0130NFEKS\u0130YONU<\/h2>\n<h3 class=\"p2\">Epidemiyoloji<\/h3>\n<p class=\"p3\">D\u00fcnyada, b\u00f6lgesel farkl\u0131l\u0131klar olmakla birlikte, insan imm\u00fcn yetmezlik virusu (human immunodeficiency virus &#8211; HIV) ile ya\u015fayan bireyler aras\u0131nda hepatit B virusu (HBV) koinfeksiyonu %7.4 s\u0131kl\u0131\u011f\u0131nda g\u00f6r\u00fclmektedir (1). Damar i\u00e7i madde kullan\u0131c\u0131lar\u0131 aras\u0131nda ise s\u0131kl\u0131k %11.8 gibi daha y\u00fcksek bir oranda seyretmektedir (2).<span class=\"Apple-converted-space\">\u00a0<\/span><\/p>\n<p class=\"p3\">1997 ve 2021 y\u0131llar\u0131 aras\u0131nda, \u0130talyan Antiretroviral-Naif Hastalar Kohortu (Italian Cohort of Antiretroviral-Naive Patients &#8211; ICONA)\u2019nda HIV ile ya\u015fayan 19 binden fazla bireyle yap\u0131lan bir \u00e7al\u0131\u015fmada, HBsAg-pozitiflik s\u0131kl\u0131\u011f\u0131 ortalama %6.6 olarak bulunmu\u015ftur. 1997\u2019de %7.1 olan bu oran\u0131n 2021\u2019de %4.5\u2019e geriledi\u011fi g\u00f6r\u00fclm\u00fc\u015ft\u00fcr. Ayn\u0131 \u00e7al\u0131\u015fmada koinfeksiyon prevalans\u0131n\u0131n erkeklerde %6.6 ile kad\u0131nlardan (%4.6) daha y\u00fcksek oldu\u011fu ve HIV bula\u015fma \u015fekline g\u00f6re de\u011fi\u015fiklik g\u00f6sterdi\u011fi belirlenmi\u015ftir. Damar i\u00e7i madde kullan\u0131c\u0131lar\u0131 aras\u0131nda yayg\u0131nl\u0131k %8.8, heteroseks\u00fcel temasl\u0131lar aras\u0131nda %5.8, homoseks\u00fcel\/biseks\u00fcel temasl\u0131lar aras\u0131nda %5.3 ve HIV bula\u015f yolu bilinmeyenler aras\u0131nda %6.4 olarak saptanm\u0131\u015ft\u0131r (3).<\/p>\n<h3 class=\"p2\"><b><br \/>\n<\/b>Patogenez<\/h3>\n<p class=\"p3\">Hepatit B virusunun neden oldu\u011fu hepatitin patogenezi esas olarak imm\u00fcn arac\u0131l\u0131 olup virusun sitopatik etkilerinden kaynaklanmaz. HBV infeksiyonunda spontan olarak iyile\u015fen hastalar, \u00e7e\u015fitli HBV epitoplar\u0131na kar\u015f\u0131 g\u00fc\u00e7l\u00fc CD4<span class=\"s1\"><sup>+<\/sup><\/span> ve CD8<span class=\"s1\"><sup>+<\/sup><\/span> T-h\u00fccre yan\u0131tlar\u0131 geli\u015ftirir (4,5). Buna kar\u015f\u0131l\u0131k, kronik hepatit B (KHB) infeksiyonu geli\u015fen hastalar, daha zay\u0131f ve k\u0131s\u0131tl\u0131 T-h\u00fccre yan\u0131t\u0131na sahiptir. Akut hepatit B\u2019de iyile\u015fme, ya\u015fam boyu koruyucu ba\u011f\u0131\u015f\u0131kl\u0131k ile ili\u015fkilendirilmekle birlikte polimeraz zincir reaksiyonu gibi hassas tekniklerle eser miktarda virus tespit edilebilir. Bu, kal\u0131nt\u0131 virusun h\u00fccresel ve humoral ba\u011f\u0131\u015f\u0131kl\u0131k tepkileri taraf\u0131ndan kontrol edildi\u011fini ve vireminin imm\u00fcns\u00fcpresyon ortam\u0131nda yeniden ortaya \u00e7\u0131kabilece\u011fini d\u00fc\u015f\u00fcnd\u00fcrmektedir. Bu durum, imm\u00fcns\u00fcpresif tedavi (kemoterapi veya kortikosteroid tedavisi) alan hastalar\u0131n yan\u0131 s\u0131ra HIV ile infekte ve ileri imm\u00fcns\u00fcpresyonu olan hastalarda, HBV replikasyonunun yeniden aktivasyonu ve alevlenmelerle kendini g\u00f6sterebilir (6,7). KHB infeksiyonu s\u0131ras\u0131nda spontan serum aminotransferaz alevlenmeleri, HBV\u2019ye kar\u015f\u0131 imm\u00fcnolojik yan\u0131tlar ile viremideki kantitatif varyasyonlar aras\u0131ndaki denge de\u011fi\u015fikliklerine ba\u011flanm\u0131\u015ft\u0131r. Alevlenmeye e\u015flik eden HBeAg serokonversiyonundan \u00f6nce periferik kanda HBV\u2019ye \u00f6zg\u00fc T-h\u00fccre yan\u0131tlar\u0131 tespit edilmi\u015ftir (8). T-h\u00fccre yan\u0131tlar\u0131n\u0131 kendili\u011finden art\u0131ran fakt\u00f6rler iyi anla\u015f\u0131lamam\u0131\u015ft\u0131r. T-h\u00fccre yan\u0131tlar\u0131, HBV antiviral tedavisinin neden oldu\u011fu HBV DNA\u2019daki bir azalmaya yan\u0131t olarak artabilir. HIV\/HBV koinfeksiyonu olan hastalarda, tek ba\u015f\u0131na HBV olan hastalara k\u0131yasla artan HBV replikasyonu ve daha d\u00fc\u015f\u00fck HBeAg serokonversiyon oranlar\u0131n\u0131n g\u00f6zlenmesi, koinfeksiyonda virolojik fakt\u00f6rlerin de patogeneze katk\u0131da bulunabilece\u011fini d\u00fc\u015f\u00fcnd\u00fcrmektedir (9).<span class=\"Apple-converted-space\">\u00a0<\/span><\/p>\n<p class=\"p3\">\u0130nsan imm\u00fcn yetmezlik virusu ile ili\u015fkili imm\u00fcns\u00fcpresyon, HBV infeksiyonunun do\u011fal seyrini etkiler. Epidemiyolojik \u00e7al\u0131\u015fmalar, HBV DNA seviyeleri ve reaktivasyon oranlar\u0131n\u0131n, HIV ile ya\u015fayan bireylerde, sadece HBV ile infekte bireylere g\u00f6re daha y\u00fcksek oldu\u011funu, hepatit B y\u00fczey antijeni (HBsAg) ve HBV viremisinin koinfekte ge\u00e7irilmi\u015f HBV infeksiyonu ile uyumlu serolojik belirte\u00e7leri olan hastalarda tekrar ortaya \u00e7\u0131kabilece\u011fini, HIV ile ya\u015fayan hastalarda HBeAg\u2019nin spontan klerensinin daha d\u00fc\u015f\u00fck oldu\u011funu g\u00f6stermi\u015ftir (10).<\/p>\n<p class=\"p3\">\u0130nsan imm\u00fcn yetmezlik virusu ile ya\u015fayan bireylerde, HBV infeksiyonu sonras\u0131nda kronik infeksiyon geli\u015fme riskinin art\u0131\u015f\u0131, daha \u00f6nce HBV ile infekte olmam\u0131\u015f HIV ile ya\u015fayan ve HIV negatif bireyleri i\u00e7eren bir hepatit B a\u015f\u0131 \u00e7al\u0131\u015fmas\u0131nda g\u00f6sterilmi\u015ftir. S\u00f6z konusu \u00e7al\u0131\u015fmada, KHB infeksiyonunun, HIV ile ya\u015fayan bireylerin %21\u2019inde, HIV ile infekte olmayan hastalar\u0131n ise %7\u2019sinde geli\u015fti\u011fi tespit edilmi\u015ftir (11).<\/p>\n<p class=\"p3\">\u0130nsan imm\u00fcn yetmezlik virusu infeksiyonu varl\u0131\u011f\u0131nda HBV reaktivasyon riski, 69\u2019u HIV, 141\u2019i HBV ile infekte hasta \u00fczerinde yap\u0131lan retrospektif bir \u00e7al\u0131\u015fmada de\u011ferlendirilmi\u015ftir. HBV reaktivasyon h\u0131z\u0131 HIV ile infekte hastalarda y\u00fcksek saptanm\u0131\u015f ve bu y\u00fckseklik d\u00fc\u015f\u00fck CD4<span class=\"s1\"><sup>+<\/sup><\/span> say\u0131s\u0131yla ili\u015fkili bulunmu\u015ftur. HIV koinfeksiyonu; IFN-\u03b1 monoterapisine daha zay\u0131f yan\u0131t, daha s\u0131k HBV reaktivasyonu ve d\u00fc\u015f\u00fck CD4<span class=\"s1\"><sup>+<\/sup><\/span> say\u0131s\u0131 (&lt;200\/mm3), siroz ve siroza ba\u011fl\u0131 \u00f6l\u00fcm insidans\u0131ndaki art\u0131\u015f ile ili\u015fkilendirilmi\u015ftir (12).<span class=\"Apple-converted-space\">\u00a0<\/span><\/p>\n<p class=\"p3\">Kronik hepatit B\u2019nin HIV\u2019in do\u011fal seyrini etkileyip etkilemedi\u011fi konusunda tart\u0131\u015fmalar devam etmektedir. Baz\u0131 g\u00f6zlemler, HBV infeksiyonunun daha h\u0131zl\u0131 bir HIV progresyonu seyriyle ili\u015fkili oldu\u011fu endi\u015fesini art\u0131rm\u0131\u015ft\u0131r (13,14). Nijerya\u2019da HIV\u2019le infekte 1302 hasta ve HIV\/HBV ile koinfekte 262 hasta \u00fczerinde yap\u0131lan bir \u00e7al\u0131\u015fmada, y\u00fcksek HBV replikasyon d\u00fczeylerinin, antiretroviral tedavi (ART) ba\u015flat\u0131ld\u0131\u011f\u0131nda daha d\u00fc\u015f\u00fck olan CD4<span class=\"s1\"><sup>+<\/sup><\/span> h\u00fccre say\u0131lar\u0131yla ili\u015fkili oldu\u011fu bulunmu\u015ftur (15). Bununla birlikte iki prospektif ve bir retrospektif \u00e7al\u0131\u015fmada, HBV koinfeksiyonunun, CD4<span class=\"s1\"><sup>+<\/sup><\/span> h\u00fccre say\u0131s\u0131n\u0131n t\u00fckenmesi, kazan\u0131lm\u0131\u015f imm\u00fcm yetmezlik sendromu (acquired immune deficiency sydrome- AIDS)\u2019nda ilerleme veya AIDS ile ili\u015fkili \u00f6l\u00fcm \u00fczerinde herhangi bir etkisi olmad\u0131\u011f\u0131 g\u00f6sterilmi\u015ftir (16).<span class=\"Apple-converted-space\">\u00a0<\/span><\/p>\n<h3 class=\"p2\">Hastalar\u0131n Y\u00f6netimi<\/h3>\n<p class=\"p3\">Uluslararas\u0131 k\u0131lavuzlar, bula\u015fma yollar\u0131n\u0131n benzer olmas\u0131 nedeniyle HIV ile ya\u015fayan t\u00fcm bireylerin HBV a\u00e7\u0131s\u0131ndan, HBV ile ya\u015fayan bireylerin de HIV a\u00e7\u0131s\u0131ndan test edilmesini \u00f6nermektedir (17-19). HBV i\u00e7in ilk olarak HBsAg, anti-HBs ve anti-HBc sonu\u00e7lar\u0131 de\u011ferlendirilmelidir. Bu testler ile hastalarda \u00fc\u00e7 farkl\u0131 serolojik profil tan\u0131mlanabilir;<\/p>\n<ul>\n<li class=\"p5\">HBsAg-negatif, anti-HBs-negatif ve anti-HBc-negatif: HBV infeksiyonu olmayan HIV ile ya\u015fayan bireyler.<span class=\"Apple-converted-space\">\u00a0<\/span><\/li>\n<li class=\"p5\">HBsAg-negatif, anti-HBs-negatif\/pozitif ve anti-HBc-pozitif: Ge\u00e7mi\u015fte HBV infeksiyonu olan HIV ile ya\u015fayan bireyler.<\/li>\n<li class=\"p5\">HBsAg-pozitif, anti-HBs-negatif, anti-HBc-pozitif: Devam eden HBV infeksiyonu olan HIV ile ya\u015fayan bireyler.<\/li>\n<\/ul>\n<h3 class=\"p2\"><b><br \/>\n<\/b>HBV Seronegatif Hastalar<\/h3>\n<p class=\"p3\">Hepatit B virusu seronegatif (HBsAg-negatif, anti-HBs-negatif ve anti-HBc-negatif) olan ve HBV infeksiyonuna duyarl\u0131 HIV ile ya\u015fayan t\u00fcm bireyler hepatit B a\u015f\u0131s\u0131 ile ba\u011f\u0131\u015f\u0131klanmal\u0131d\u0131r. Yap\u0131lan \u00e7al\u0131\u015fmalarda, HIV infeksiyonu olan eri\u015fkin bireylerde, rekombinant HBV a\u015f\u0131lar\u0131na imm\u00fcnolojik yan\u0131t, HIV negatif olan sa\u011fl\u0131kl\u0131 eri\u015fkinlere g\u00f6re daha d\u00fc\u015f\u00fck bulunmu\u015ftur (20). Bu nedenle, ba\u011f\u0131\u015f\u0131kl\u0131\u011f\u0131 bask\u0131lanm\u0131\u015f hastalarda koruyucu bir anti-HBs yan\u0131t\u0131 elde etmek i\u00e7in daha y\u00fcksek dozlarda (40 \u00b5g) veya g\u00fc\u00e7lendirilmi\u015f (d\u00f6rt doz) veya adjuvanl\u0131 a\u015f\u0131lar \u00f6nerilebilmektedir (21,22). Randomize kontroll\u00fc ve g\u00f6zlemsel olarak ger\u00e7ekle\u015ftirilen farkl\u0131 \u00e7al\u0131\u015fmalarda ise HBV say\u0131s\u0131n\u0131n \u00f6l\u00e7\u00fclemeyecek kadar d\u00fc\u015f\u00fck olmas\u0131n\u0131n veya minimum HIV RNA y\u00fck\u00fcne sahip olman\u0131n yan\u0131 s\u0131ra ba\u015flang\u0131\u00e7ta daha y\u00fcksek CD4<span class=\"s1\"><sup>+<\/sup><\/span> h\u00fccre say\u0131s\u0131na sahip olman\u0131n, HBV a\u015f\u0131s\u0131na ba\u015far\u0131l\u0131 bir yan\u0131tla en s\u0131k ili\u015fkili olan fakt\u00f6rler oldu\u011fu belirlenmi\u015ftir (23).<\/p>\n<h3 class=\"p2\"><b><br \/>\n<\/b>Ge\u00e7mi\u015fte HBV \u0130nfeksiyonu Olanlar<\/h3>\n<p class=\"p3\">Ok\u00fclt HBV infeksiyonu (OB\u0130), hepatositlerin \u00e7ekirde\u011finde \u201ccovalently closed circular DNA\u201d (cccDNA) olarak tan\u0131mlanan viral mini kromozomun kal\u0131c\u0131l\u0131\u011f\u0131 ile karakterize edilen bir tablodur. Ge\u00e7mi\u015finde HBV infeksiyonu olan bireylerde, cccDNA\u2019n\u0131n replikasyon aktivitesi ve viral protein ekspresyonu, kona\u011f\u0131n imm\u00fcn yan\u0131t\u0131 taraf\u0131ndan g\u00fc\u00e7l\u00fc bir \u015fekilde bask\u0131lan\u0131r (24). OB\u0130, kronik HBV infeksiyonunun do\u011fal seyrindeki olas\u0131 evrelerden biri olarak kabul edilmektedir (5). Bu hastalarda, imm\u00fcnolojik kontrol azal\u0131rsa HBV replikasyonunun yeniden aktivasyonu ile kar\u015f\u0131la\u015f\u0131labilir; HIV ile ya\u015fayan hastalarda, OB\u0130 reaktivasyonu s\u0131k bildirilmemektedir ve uygun ART alan hastalarda ihmal edilebilir hale gelmi\u015ftir (25). Bununla birlikte, HBV\u2019ye kar\u015f\u0131 aktivitesi bulunan ila\u00e7lar\u0131 i\u00e7eren antiretroviral rejimler kesildi\u011finde, koinfekte hastalarda HBV reaktivasyonu meydana gelebilir. Salpini ve arkada\u015flar\u0131n\u0131n (26) yapt\u0131\u011f\u0131 \u00e7al\u0131\u015fmada, HBsAg-negatif\/anti-HBc-pozitif HIV ile ya\u015fayan bireylerin tenofovir disoproksil fumarat (TDF) veya tenofovir alafenamid fumarate (TAF) i\u00e7eren tedavileri de\u011fi\u015ftirildi\u011finde HBV virolojik reaktivasyonunun s\u0131k olabilece\u011fi g\u00f6sterilmi\u015ftir. \u00c7al\u0131\u015fmaya, ICONA kohortundan HIV infeksiyonu olan ve 12 aydan daha uzun s\u00fcre HIV y\u00fck\u00fc virolojik olarak bask\u0131lanm\u0131\u015f, 101 HBsAg-negatif\/anti-HBc-pozitif hasta dahil edilmi\u015ftir. Tedavi de\u011fi\u015fikli\u011finden sonraki 12 ay i\u00e7inde, hastalar HBV DNA ve HBV RNA i\u00e7in test edilmi\u015f, TDF\/TAF\u2019\u0131n kesilmesinden sonra, hastalar\u0131n \u00f6nemli bir k\u0131sm\u0131nda (%40) HBV virolojik reaktivasyonu meydana geldi\u011fi g\u00f6r\u00fclm\u00fc\u015ft\u00fcr. TDF\/TAF\u2019tan uzun s\u00fcre yoksun kal\u0131nmas\u0131, serum HBV-DNA d\u00fczeyinde ilerleyici bir art\u0131\u015fla korele bulunmu\u015f ve HBV replikatif aktivitesinin geli\u015fimini destekledi\u011fi g\u00f6r\u00fclm\u00fc\u015ft\u00fcr. Ayr\u0131ca, HBV reaktivasyonu, HIV arac\u0131l\u0131 imm\u00fcn yetmezlik derecesi a\u00e7\u0131s\u0131ndan da de\u011ferlendirilmi\u015f, daha d\u00fc\u015f\u00fck tespit edilen CD4<span class=\"s1\"><sup>+<\/sup><\/span> T-h\u00fccre say\u0131s\u0131n\u0131n (&lt;100 h\u00fccre\/mm3), \u00e7ok de\u011fi\u015fkenli analizle artan HBV virolojik aktivasyonu riski ile korele oldu\u011fu saptanm\u0131\u015ft\u0131r.<\/p>\n<p class=\"p3\">Bu bulgular, HIV infeksiyonu olan HBsAg-negatif\/anti-HBc-pozitif hastalar\u0131n, \u00f6zellikle TDF\/TAF i\u00e7ermeyen bir tedaviye ge\u00e7i\u015flerinin planlanmas\u0131 durumunda uygun bir \u015fekilde taranmas\u0131n\u0131n ve s\u00fcrekli izlenmesinin \u00f6nemini g\u00f6stermektedir.<span class=\"Apple-converted-space\">\u00a0 <\/span>Ek olarak, imm\u00fcns\u00fcpresif tedaviler nedeniyle de HBV reaktivasyonu meydana gelebilir. Bu nedenle, HBV\u2019ye kar\u015f\u0131 aktivitesi bulunan ve antiretroviral tedavi almayan, ancak d\u00fc\u015f\u00fck riskli imm\u00fcns\u00fcpresif tedavi alan anti-HBc-pozitif HIV ile ya\u015fayan bireyler, lenfoma\/l\u00f6semi veya k\u00f6k h\u00fccre ya da \u201csolid\u201d organ transplantasyonu gibi durumlar i\u00e7in B lenfositleri t\u00fcketen g\u00fc\u00e7l\u00fc imm\u00fcns\u00fcpresif ila\u00e7larla tedavi edilirken, HBV reaktivasyonunun erken tespiti i\u00e7in HBV-DNA ve HBsAg ile izlenmeli ve hatta HBV reaktivasyonunu \u00f6nlemek i\u00e7in TDF veya TAF i\u00e7eren tedaviler almal\u0131d\u0131r (27).<\/p>\n<h3 class=\"p2\">HBsAg Pozitif HIV ile Ya\u015fayan Ki\u015filer<\/h3>\n<p class=\"p3\">\u0130nsan imm\u00fcn yetmezlik virusu ile ya\u015fayan ve devam eden HBV infeksiyonu olan ki\u015filerde, infeksiyonun evresini belirlemek ve karaci\u011fer hastal\u0131\u011f\u0131n\u0131n aktivitesini ve \u015fiddetini de\u011ferlendirmek \u00f6nemlidir. Bu nedenle, HBsAg pozitif hastalar\u0131n ilk de\u011ferlendirmesi; HBeAg, anti-HBe ve serum HBV DNA d\u00fczeylerinin kontrol\u00fcn\u00fc, tam bir t\u0131bbi \u00f6yk\u00fc almay\u0131, fizik muayene ve tam kan say\u0131m\u0131n\u0131, alanin aminotransferaz (ALT), aspartat aminotransferaz (AST), alkalen fosfataz (ALP), gamma-glutamil transferaz (GGT) ve karaci\u011fer sentez fonksiyonu (p\u0131ht\u0131la\u015fma testleri, alb\u00fcmin vb.) testlerini i\u00e7ermelidir. Karaci\u011fer fibrozu; karaci\u011fer biyopsisi veya karaci\u011fer sertlik \u00f6l\u00e7\u00fcmleri ve karaci\u011fer fibrozunun serum biyobelirte\u00e7lerini i\u00e7eren invazif olmayan y\u00f6ntemlerle belirlenmelidir. Takip s\u0131ras\u0131nda, karaci\u011fer sirozu olan koinfekte hastalara, hepatosel\u00fcler karsinom taramas\u0131 i\u00e7in her alt\u0131 ayda bir seri karaci\u011fer ultrason muayenesi ve alfa-fetoprotein d\u00fczeyi \u00f6l\u00e7\u00fcmleri yap\u0131lmal\u0131d\u0131r; hepatit D virusu (HDV) ve\/veya HCV, alkol kullan\u0131m\u0131, steatoz veya steatohepatitli metabolik karaci\u011fer hastal\u0131\u011f\u0131 ve kronik karaci\u011fer hastal\u0131\u011f\u0131n\u0131n di\u011fer nedenleri de d\u0131\u015flanmal\u0131d\u0131r (17-19).<\/p>\n<p class=\"p3\">\u0130nsan imm\u00fcn yetmezlik virusu \/hepatit B virusu koinfeksiyonunun do\u011fal seyri \u00fczerine yap\u0131lan birka\u00e7 \u00e7al\u0131\u015fmada, sadece HBV ile infekte hastalara k\u0131yasla, koinfekte hastalarda daha y\u00fcksek HBV replikasyon seviyeleri oldu\u011fu, sirozun daha h\u0131zl\u0131 ve daha s\u0131k geli\u015fti\u011fi, hepatik dekompansasyon, hepatosel\u00fcler karsinom geli\u015fimi ve karaci\u011fer ile ili\u015fkili mortalite a\u00e7\u0131s\u0131ndan daha k\u00f6t\u00fc bir prognozun oldu\u011fu g\u00f6sterilmi\u015ftir (28-30).<\/p>\n<p class=\"p3\">Uluslararas\u0131 k\u0131lavuzlar, karaci\u011fer hastal\u0131\u011f\u0131n\u0131n ilerlemesini ve komplikasyonlar\u0131n\u0131 \u00f6nlemek, b\u00f6ylece sa\u011fkal\u0131m\u0131 sa\u011flamak ve ya\u015fam kalitesini iyile\u015ftirmek i\u00e7in kronik HBV infeksiyonu olan t\u00fcm HIV pozitif hastalar\u0131n tedavi edilmesini \u00f6nermektedir (17-19).<\/p>\n<h3 class=\"p3\"><b><\/b><strong>Mevcut Tedavi Stratejileri<\/strong><\/h3>\n<p class=\"p3\">Hepatit B virusu ile infekte hastalar\u0131 tedavi etmek i\u00e7in onaylanm\u0131\u015f iki ila\u00e7 s\u0131n\u0131f\u0131 bulunmaktad\u0131r; pegile interferon-alfa (Peg-IFN\u03b1) ve n\u00fckleoz(t)id analoglar\u0131 (NA\u2019lar). N\u00fckleoz(t)id analoglar\u0131, pregenomik RNA\u2019y\u0131 DNA\u2019ya revers olarak kopyalad\u0131\u011f\u0131 i\u00e7in HBV ya\u015fam d\u00f6ng\u00fcs\u00fcnde \u00e7ok \u00f6nemli rol\u00fc olan bir enzim olan HBV polimeraz\/revers transkriptaz\u0131 (RT) inhibe eden ve oral olarak kullan\u0131lan antiviral ajanlard\u0131r. HBV polimeraz\/revers transkriptaz, HIV gibi retroviruslar\u0131n, revers transkriptaz\u0131yla y\u00fcksek homolojiye sahiptir ve asl\u0131nda NA\u2019lar\u0131n \u00e7o\u011fu ilk olarak ART i\u00e7in ara\u015ft\u0131r\u0131lm\u0131\u015ft\u0131r (31).<\/p>\n<p class=\"p3\">Entekavir (ETV), TDF ve TAF; y\u00fcksek potensleri ve diren\u00e7 geli\u015fimine kar\u015f\u0131 bariyerleri nedeniyle kronik aktif hepatit B infeksiyonu tedavisi i\u00e7in t\u00fcm uluslararas\u0131 k\u0131lavuzlar taraf\u0131ndan birinci basamak monoterapi olarak \u00f6nerilen \u00fc\u00e7\u00fcnc\u00fc ku\u015fak NA\u2019lard\u0131r (18,19). Yeni viryonlar\u0131n \u00fcretimini bloke ederek serum HBV DNA\u2019s\u0131n\u0131 a\u015famal\u0131 olarak saptanamayan seviyelere d\u00fc\u015f\u00fcr\u00fcrler; ancak hepatosit \u00e7ekirdeklerindeki cccDNA \u00fczerinde \u00e7ok az etkileri vard\u0131r veya hi\u00e7 etkileri yoktur. \u0130ntrahepatik cccDNA\u2019n\u0131n kal\u0131c\u0131 olmas\u0131, NA tedavisine ara verildikten sonra HBV replikasyonunun reaktivasyonunun nedenidir. Bundan dolay\u0131, viral replikasyon kontrol\u00fcn\u00fc s\u00fcrekli sa\u011flamak i\u00e7in uzun s\u00fcreli tedavi gerekmektedir.<\/p>\n<p class=\"p3\">Emtrisitabin (FTC), lamivudin (3TC), TDF ve TAF, HBV\u2019ye kar\u015f\u0131 aktiviteye sahip ART rejimlerinin bile\u015fenleridir. TDF ve TAF, diren\u00e7 mutasyonlar\u0131n\u0131n geli\u015fimi i\u00e7in y\u00fcksek bir genetik bariyere sahiptir. Entekavir, zay\u0131f HIV aktivitesine de sahip olan bir HBV n\u00fckleozid analo\u011fudur. K\u0131lavuzlar, HIV ve hepatit B koinfeksiyonu olan t\u00fcm bireylerin, TDF veya TAF ve lamivudin veya emtrisitabin i\u00e7eren kombine ART almas\u0131n\u0131 \u00f6nermektedir (17-19). CD4<span class=\"s1\"><sup>+<\/sup><\/span> h\u00fccre say\u0131s\u0131 ve HBV DNA d\u00fczeyi ne olursa olsun, m\u00fcmk\u00fcn olan en k\u0131sa s\u00fcrede ART\u2019ye ba\u015flanmal\u0131d\u0131r (17).<\/p>\n<p class=\"p3\">\u0130nsan imm\u00fcn yetmezlik virusu ile ya\u015fayan ve b\u00f6brek ve\/veya kemik metabolizma bozuklu\u011fu olan bireylerde, TAF TDF\u2019ye tercih edilmelidir. Entekavir, HIV ile ya\u015fayan ve \u00f6nceden lamivudine maruz kalmayan bireylerde ve TAF\u2019nin kesinlikle kontrendike oldu\u011fu durumlarda tamamen aktif ART ile kombine edilebilir. Peg-IFN monoterapisi ise art\u0131k HIV ile ya\u015fayan bireylerde CD4<span class=\"s1\"><sup>+<\/sup><\/span> h\u00fccre say\u0131s\u0131ndan ba\u011f\u0131ms\u0131z olarak ART verilmesi gerekti\u011fi i\u00e7in kullan\u0131lmamaktad\u0131r (17).<\/p>\n<h3 class=\"p3\">Tedaviye Yan\u0131t\u0131n ve \u0130stenmeyen Etkilerin \u0130zlenmesi<\/h3>\n<p class=\"p3\"><span class=\"s2\">Tedavi edilen t\u00fcm hastalar, etkinlik ve g\u00fcvenlik a\u00e7\u0131s\u0131ndan d\u00fczenli olarak izlenmelidir. K\u0131lavuzlar, ilk y\u0131l boyunca her \u00fc\u00e7 ayda bir ve sonras\u0131nda her 6-12 ayda bir karaci\u011fer enzimlerinin izlenmesini \u00f6nermektedir. Serum HBV DNA, ilk y\u0131l boyunca her 3-6 ayda bir ve daha sonra 12 ayda bir de\u011ferlendirilmelidir. HBsAg, en az HBsAg kayb\u0131 olana kadar 12 ayl\u0131k aral\u0131klarla kontrol edilmelidir. \u0130la\u00e7 toksisitesi (b\u00f6brek ve karaci\u011fer enzimleri, kemik yo\u011funlu\u011fu) yak\u0131ndan izlenmeli ve b\u00f6brek fonksiyon bozuklu\u011fu varl\u0131\u011f\u0131nda antiretroviral ila\u00e7lar\u0131n dozu ayarlanmal\u0131d\u0131r. HBV reaktivasyon riskinin y\u00fcksek olmas\u0131 nedeniyle, HIV\/HBV koinfeksiyonu olan hastalarda TDF veya TAF i\u00e7eren ART\u2019yi durdurmaktan ka\u00e7\u0131n\u0131lmal\u0131 ve m\u00fcmk\u00fcnse tedavi de\u011fi\u015fikli\u011fi, do\u011frulanm\u0131\u015f HBsAg klirensinden sonra d\u00fc\u015f\u00fcn\u00fclmelidir (17).<\/span><\/p>\n<h3 class=\"p7\">Ger\u00e7ek Hayat Etkililik ve G\u00fcvenlik Verileri<\/h3>\n<p class=\"p3\">Hepatit B virusu ile infekte hastalarda, uzun s\u00fcreli ETV veya TDF monoterapisinin karaci\u011fer hastal\u0131\u011f\u0131n\u0131n ilerlemesini \u00f6nledi\u011fi ve karaci\u011fer fibrozunun gerilemesini sa\u011flad\u0131\u011f\u0131 \u00f6nceki \u00e7al\u0131\u015fmalarda g\u00f6sterilmi\u015ftir (18). Ayr\u0131ca sirotik hastalardaki virolojik yan\u0131t, dekompansasyonda azalma ve portal hipertansiyondaki iyile\u015fmeyle birlikte karaci\u011fer transplantasyon ihtiyac\u0131ndaki azalmayla da ili\u015fkili bulunmu\u015ftur (32,33). Bununla birlikte, yak\u0131n zamanda yap\u0131lan bir \u00e7al\u0131\u015fmada, kronik hepatit B infeksiyonunda ETV veya TDF tedavisinin ilk be\u015f y\u0131l\u0131ndan sonra azalan bir insidans bildirilmi\u015f olmas\u0131na ra\u011fmen, hepatosel\u00fcler karsinomun yine de geli\u015febilece\u011fi ve NA\u2019lar ile tedavi edilen hastalar i\u00e7in \u00f6nemli bir komplikasyon olmaya devam etti\u011fi g\u00f6sterilmi\u015ftir (34).<\/p>\n<p class=\"p3\">Fransa\u2019da ger\u00e7ekle\u015ftirilen prospektif bir kohort \u00e7al\u0131\u015fmada, ortalama 60 ayl\u0131k bir s\u00fcre boyunca izlenen ve TDF i\u00e7eren ART alan 167 HIV\/HBV koinfekte hastada, karaci\u011fer fibrozu geli\u015fimi de\u011ferlendirilmi\u015f olup karaci\u011fer fibrozisi seviyelerinin, koinfekte hastalar\u0131n \u00e7o\u011funda stabil kald\u0131\u011f\u0131 ve virolojik olarak bask\u0131lanm\u0131\u015f hastalar\u0131n %17\u2019sinde fibrozun ilerledi\u011fi g\u00f6zlenmi\u015ftir (35). ICONA kohortunda bulunan 634 HIV\/HBV koinfekte hasta, HBV\u2019ye kar\u015f\u0131 aktif tedavi kullan\u0131m\u0131na g\u00f6re (HBV\u2019ye kar\u015f\u0131 aktivitesi olmayan ve ART tedavisi alan hasta say\u0131s\u0131=357) de\u011ferlendirilmi\u015f ve hem tekli hem de ikili tedavinin, HBV tedavisi uygulanmamas\u0131na k\u0131yasla anlaml\u0131 \u015fekilde daha \u00e7ok fayda sa\u011flad\u0131\u011f\u0131 g\u00f6sterilmi\u015ftir (36). Ancak yine de HIV\/HBV koinfekte hastalarda HBV\u2019ye kar\u015f\u0131 aktivitesi olan ART\u2019nin karaci\u011fer hastal\u0131\u011f\u0131 progresyonu ve karaci\u011ferle ili\u015fkili mortalite \u00fczerindeki uzun vadeli faydalar\u0131n\u0131 do\u011frulamak i\u00e7in ek \u00e7al\u0131\u015fmalara ihtiya\u00e7 vard\u0131r.<\/p>\n<h3 class=\"p7\">Gelecekteki Tedavi Se\u00e7enekleri<\/h3>\n<p class=\"p3\">Mevcut tedaviler (ETV, TDF veya TAF); etkili, g\u00fcvenli, ucuz ve y\u00f6netimi kolay olmakla beraber nadiren anti-HBs edinimi olsun veya olmas\u0131n HBsAg\u2019nin s\u00fcrekli kayb\u0131 olarak tan\u0131mlanan fonksiyonel bir iyile\u015fme sa\u011flar. Tek ba\u015f\u0131na HBV ile infekte hastalarda ve 10 y\u0131la kadar s\u00fcrekli ETV veya TDF kullan\u0131m\u0131 olan HBeAg-pozitif hastalarda daha y\u00fcksek oranlarda olmakla birlikte, genel HBsAg seroklirens s\u0131kl\u0131\u011f\u0131n\u0131n %0-5 aras\u0131nda oldu\u011fu g\u00f6r\u00fclm\u00fc\u015ft\u00fcr (37).<\/p>\n<p class=\"p3\">Antiretroviral tedavi s\u0131ras\u0131nda, HIV\/HBV koinfekte hastalarda fonksiyonel iyile\u015fme oran\u0131 iyi tan\u0131mlanmam\u0131\u015ft\u0131r. Zambiya\u2019da y\u00fcr\u00fct\u00fclen geni\u015f bir HIV\/HBV kohort \u00e7al\u0131\u015fmas\u0131nda, 29\/284 (%10.2) HIV\/HBV koinfekte hastan\u0131n, tenofovir bazl\u0131 ART\u2019nin ilk iki y\u0131l\u0131 i\u00e7inde HBsAg kayb\u0131na (fonksiyonel iyile\u015fme) ula\u015ft\u0131\u011f\u0131 g\u00f6sterilmi\u015f, \u00e7ok de\u011fi\u015fkenli analizde, bazal CD4<span class=\"s1\"><sup>+<\/sup><\/span> &lt;350 h\u00fccre\/mm3, kad\u0131n cinsiyet ve d\u00fc\u015f\u00fck bazal HBV DNA seviyeleri, daha y\u00fcksek fonksiyonel tedavi olas\u0131l\u0131\u011f\u0131yla ili\u015fkili bulunmu\u015ftur (38). Hollanda\u2019dan \u00e7ok merkezli bir kohort \u00e7al\u0131\u015fmas\u0131nda ise ortalama 57 ay s\u00fcreyle TDF bazl\u0131 ART uygulanan 104 HIV\/HBV koinfekte hastada HBsAg kineti\u011fi ara\u015ft\u0131r\u0131lm\u0131\u015f olup HBeAg-pozitif hastalarda HBsAg seviyelerinde 2.2 log IU\/ml\u2019lik bir d\u00fc\u015f\u00fc\u015f g\u00f6zlenirken, HBeAg-negatif hastalarda alt\u0131 y\u0131ll\u0131k TDF tedavisi s\u0131ras\u0131nda sadece 0.6 log IU\/ml\u2019lik bir d\u00fc\u015f\u00fc\u015f elde edildi\u011fi g\u00f6r\u00fclm\u00fc\u015ft\u00fcr. HBsAg d\u00fc\u015f\u00fc\u015f\u00fc, artan CD4<span class=\"s1\"><sup>+<\/sup><\/span> h\u00fccre say\u0131s\u0131 ile korele bulunmu\u015f ve HBV klirensinde imm\u00fcn restorasyonun \u00f6neminin alt\u0131 \u00e7izilmi\u015ftir (39). Bu iki \u00e7al\u0131\u015fman\u0131n sonu\u00e7lar\u0131na dayanarak, tedavi s\u0131ras\u0131nda HBsAg klirensinin, HIV\/HBV koinfekte hastalarda HBV monoinfekte hastalardan daha kolay elde edildi\u011fi sonucu \u00e7\u0131kar\u0131labilir. HBsAg kayb\u0131, HBV replikasyonunun ve viral protein ekspresyonunun b\u00fcy\u00fck \u00f6l\u00e7\u00fcde bask\u0131land\u0131\u011f\u0131n\u0131 g\u00f6sterir ve HBV monoinfeksiyonunda antiviral tedavinin g\u00fcvenli bir \u015fekilde kesilmesine izin verir. Ayr\u0131ca, HBsAg kayb\u0131, NA tedavisi g\u00f6ren hastalarda sa\u011fkal\u0131m\u0131 sa\u011flar ve hepatosel\u00fcler karsinom insidans\u0131n\u0131 d\u00fc\u015f\u00fcr\u00fcr (40). Bu nedenle, HBsAg ve HBV DNA\u2019n\u0131n tedavi d\u0131\u015f\u0131 kal\u0131c\u0131 klirensini sa\u011flayacak sonlu tedavi stratejilerinin geli\u015ftirilmesine b\u00fcy\u00fck ilgi vard\u0131r. Bu muhtemelen virusun yan\u0131 s\u0131ra konak\u00e7\u0131 imm\u00fcn tepkisini de hedef alan terap\u00f6tik stratejiler gerektirecektir (41). G\u00fcn\u00fcm\u00fczde, imm\u00fcnomod\u00fclat\u00f6rl\u00fc veya imm\u00fcnomod\u00fclat\u00f6rs\u00fcz yeni antiviral kombinasyonlar\u0131n etkinli\u011fi ve g\u00fcvenli\u011fi, HBV monoinfekte hastalarda klinik deneylerle ara\u015ft\u0131r\u0131lmaktad\u0131r. Koinfekte HIV\/HBV hastalar\u0131nda etkilili\u011fi en \u00fcst d\u00fczeye \u00e7\u0131karmak i\u00e7in k\u00fcratif HBV tedavilerinin rol\u00fcn\u00fc netle\u015ftirmek i\u00e7in daha fazla \u00e7al\u0131\u015fmaya ihtiya\u00e7 vard\u0131r.<\/p>\n<p class=\"p3\">G\u00fcvenli ve etkili a\u015f\u0131lar\u0131n yan\u0131 s\u0131ra HBV\u2019ye kar\u015f\u0131 aktivitesi olan ART\u2019nin varl\u0131\u011f\u0131na ra\u011fmen, HIV\/HBV koinfeksiyonu karaci\u011ferle ilgili komplikasyonlarda ve AIDS ile ili\u015fkili olmayan \u00f6l\u00fcmlerde \u00f6nemli bir fakt\u00f6r olmaya devam etmektedir. G\u00fcncel \u00e7al\u0131\u015fmalar, hastal\u0131\u011f\u0131n ilerlemesi a\u00e7\u0131s\u0131ndan en b\u00fcy\u00fck riske sahip hastalar\u0131 belirlemeyi ve tedavi edilen hastalar\u0131n \u00e7o\u011funda i\u015flevsel bir iyile\u015fme sa\u011flayabilecek yeni hepatit B tedavi stratejilerini tan\u0131mlamay\u0131 hedeflemelidir.<\/p>\n<h2 class=\"p1\"><b><br \/>\n<\/b>HIV\/HCV KO\u0130NFEKS\u0130YONU<\/h2>\n<h3 class=\"p7\">Epidemiyoloji<\/h3>\n<p class=\"p3\">Yakla\u015f\u0131k 40.1 (33.6-48.6) milyon ya\u015fam\u0131 etkileyen HIV infeksiyonu g\u00fcn\u00fcm\u00fczde hala \u00f6nemli bir k\u00fcresel halk sa\u011fl\u0131\u011f\u0131 sorunudur. D\u00fcnya Sa\u011fl\u0131k \u00d6rg\u00fct\u00fc (DS\u00d6) verilerine g\u00f6re 2021 y\u0131l\u0131nda yakla\u015f\u0131k 1.5 (1.1-2) milyon olgu yeni tan\u0131 alm\u0131\u015f ve 650 bin (510 000-860 000) ki\u015fi HIV kaynakl\u0131 nedenlerden dolay\u0131 hayat\u0131n\u0131 kaybetmi\u015ftir. G\u00fcn\u00fcm\u00fczde HIV ile ya\u015fayan ki\u015fi say\u0131s\u0131 yakla\u015f\u0131k 38.4 (33.9-43.8) milyon olup bunlar\u0131n \u00fc\u00e7te ikisi (25.6 milyon) Afrika B\u00f6lgesi\u2019nde ya\u015famaktad\u0131r (42).<\/p>\n<p class=\"p3\"><span class=\"s2\">\u00d6te yanda, DS\u00d6 verilerine g\u00f6re k\u00fcresel olarak tahminen 58 milyon ki\u015fi kronik HCV infeksiyonuna sahiptir. Her y\u0131l yakla\u015f\u0131k 1.5 milyon yeni infeksiyon geli\u015firken kronik HCV infeksiyonu olan bireylerin yakla\u015f\u0131k 3.2 milyonunun ad\u00f6lesan ve \u00e7ocuk oldu\u011fu tahmin edilmektedir. 2019 y\u0131l\u0131nda \u00e7o\u011funlukla siroz ve hepatosel\u00fcler karsinomdan olmak \u00fczere yakla\u015f\u0131k 290 000 ki\u015fi HCV infeksiyonuna ba\u011fl\u0131 nedenlerle kaybedilmi\u015ftir (43). Avrupa B\u00f6lgesi\u2019nde HIV ile infekte bireylerde HCV infeksiyonu prevalans\u0131 \u00e7ok y\u00fcksektir. Bu oran ortalama %40 iken kentsel alanlarda %50-90\u2019a y\u00fckselebilmektedir. D\u00fcnya genelinde bu oran %6 olup \u00fclkemizde<span class=\"Apple-converted-space\">\u00a0 <\/span>%0.9\u2019dur. HCV antikor prevalans\u0131, HIV bula\u015f gruplar\u0131 aras\u0131nda da b\u00fcy\u00fck farkl\u0131l\u0131klar g\u00f6stermektedir; erkeklerle seks yapan erkekler (ESE)\u2019de %7-8, hemofili hastalar\u0131nda %60-70 ve damar i\u00e7i ila\u00e7 kullananlarda %80-90 olarak bildirilmi\u015ftir. Genotip 3 ve 4, HIV ile koinfekte olgularda daha yayg\u0131n izlenmekte olup yak\u0131n zamanda yap\u0131lan \u00e7al\u0131\u015fmalarda, ESE\u2019de akut genotip 4 infeksiyonunda bir art\u0131\u015f oldu\u011fu bildirilmi\u015ftir (44,45)<\/span>.<\/p>\n<h3 class=\"p7\">HCV ve HIV Etkile\u015fimi<\/h3>\n<p class=\"p3\"><span class=\"s2\">Hepatit C virusu infeksiyonunun, ART\u2019ye yan\u0131t ve imm\u00fcnolojik, virolojik veya HIV ile ili\u015fkili klinik hastal\u0131\u011f\u0131n ilerlemesi \u00fczerinde etkisi \u00e7ok azd\u0131r. Antiretroviral tedavi sonras\u0131nda kademeli olarak daha h\u0131zl\u0131 bir CD4<\/span><span class=\"s3\"><sup>+<\/sup><\/span><span class=\"s2\"> T lenfosit h\u00fccre say\u0131s\u0131 art\u0131\u015f\u0131 beklenirken koinfekte olgularda bu anlamda bir yava\u015fl\u0131k s\u00f6z konusu olabilir. \u00c7oklu genotiplerle infeksiyonda ise HCV infeksiyonunun HIV\/AIDS klini\u011fi \u00fczerine etkisi net olarak bilinmemekle birlikte daha belirgin bir olumsuz etki yaratabilece\u011fi d\u00fc\u015f\u00fcn\u00fclmektedir (44).<\/span><\/p>\n<p class=\"p3\"><span class=\"s2\">\u0130nsan imm\u00fcn yetmezlik virusunun HCV \u00fczerine etkisine bak\u0131ld\u0131\u011f\u0131nda ise, koinfeksiyona sahip olan olgular\u0131n daha h\u0131zl\u0131 bir fibroz progresyonuna sahip oldu\u011fu g\u00f6r\u00fclmektedir. Daha ciddi imm\u00fcn yetmezli\u011fi olan olgularda HCV viremi seviyesinin 2-8 kat aras\u0131nda olmas\u0131, akut hepatitten spontan iyile\u015fmede \u00f6nemli bir azalmaya neden olmaktad\u0131r (17,44). Anneden \u00e7ocu\u011fa ve cinsel yolla bula\u015fma risklerinde art\u0131\u015f (s\u0131ras\u0131yla ortalama %6\u2019dan %20\u2019ye ve %0\u2019dan %3\u2019e kadar) s\u00f6z konusudur. Yine karaci\u011fer fibrozu (2-5 kat), siroz, dekompanzasyon, hepatosel\u00fcler karsinom ve karaci\u011fer ile ilgili \u00f6l\u00fcm oranlar\u0131nda art\u0131\u015f izlenmektedir (17,44,45).<\/span><\/p>\n<h3 class=\"p7\"><b>Tan\u0131<\/b><\/h3>\n<p class=\"p3\">\u0130nsan imm\u00fcn yetmezlik virusu ile infekte olgularda HCV infeksiyonu enzim imm\u00fcnoassay (EIA) ile taranmal\u0131d\u0131r. Anti-HCV pozitif bulunanlarda kantitatif HCV RNA testi yap\u0131lmal\u0131d\u0131r. EIA testlerinin duyarl\u0131l\u0131k ve \u00f6zg\u00fcll\u00fc\u011f\u00fc y\u00fcksek olmas\u0131na ra\u011fmen, CD4<span class=\"s1\"><sup>+<\/sup><\/span><span class=\"Apple-converted-space\">\u00a0 <\/span>T lenfosit h\u00fccre say\u0131s\u0131 &lt;200 h\u00fccre\/mm3 olan hastalarda antikor \u00fcretiminin yetersiz olmas\u0131 nedeniyle %5 civar\u0131nda yalanc\u0131 negatiflik olabilir. Bu nedenle, HCV infeksiyonu riski y\u00fcksek olan, aminotransferaz de\u011ferlerinde nedeni a\u00e7\u0131klanamayan y\u00fckseklik bulunan, anti-HCV negatif ve HIV ile infekte olgularda HCV RNA testi yap\u0131lmal\u0131d\u0131r (17,45).<span class=\"Apple-converted-space\">\u00a0<\/span><\/p>\n<p class=\"p3\">Akut HCV infeksiyonundan \u015f\u00fcphelenilen olgularda ise anti-HCV serokonversiyonu daha ge\u00e7 olabilece\u011fi i\u00e7in, anti-HCV ve HCV RNA testleri birlikte yap\u0131lmal\u0131d\u0131r. Cinsel aktivite g\u00f6steren HIV ile infekte bireylerde y\u0131ll\u0131k anti-HCV taramas\u0131 \u00f6nerilmektedir (17,45).<\/p>\n<h3 class=\"p7\">Hastalar\u0131n Y\u00f6netimi<\/h3>\n<div id=\"attachment_26699\" style=\"width: 2194px\" class=\"wp-caption alignright\"><a href=\"https:\/\/www.klimikdergisi.org\/wp-content\/uploads\/2023\/03\/KD.C36.S1_4473_Tablo.1.png\"><img loading=\"lazy\" decoding=\"async\" aria-describedby=\"caption-attachment-26699\" class=\"size-full wp-image-26699\" src=\"https:\/\/www.klimikdergisi.org\/wp-content\/uploads\/2023\/03\/KD.C36.S1_4473_Tablo.1.png\" alt=\"\" width=\"2184\" height=\"389\" srcset=\"https:\/\/www.klimikdergisi.org\/wp-content\/uploads\/2023\/03\/KD.C36.S1_4473_Tablo.1.png 2184w, https:\/\/www.klimikdergisi.org\/wp-content\/uploads\/2023\/03\/KD.C36.S1_4473_Tablo.1-390x69.png 390w, https:\/\/www.klimikdergisi.org\/wp-content\/uploads\/2023\/03\/KD.C36.S1_4473_Tablo.1-810x144.png 810w, https:\/\/www.klimikdergisi.org\/wp-content\/uploads\/2023\/03\/KD.C36.S1_4473_Tablo.1-768x137.png 768w\" sizes=\"auto, (max-width: 2184px) 100vw, 2184px\" \/><\/a><p id=\"caption-attachment-26699\" class=\"wp-caption-text\"><strong>Tablo 1.<\/strong> Tedavi Deneyimi Olmayan Hastada HCV \u0130nfeksiyonu Tedavisi*<\/p><\/div>\n<div id=\"attachment_26750\" style=\"width: 2201px\" class=\"wp-caption alignright\"><a href=\"https:\/\/www.klimikdergisi.org\/wp-content\/uploads\/2023\/03\/KD.C36.S1_4473_Tablo.2-1.png\"><img loading=\"lazy\" decoding=\"async\" aria-describedby=\"caption-attachment-26750\" class=\"wp-image-26750 size-full\" src=\"https:\/\/www.klimikdergisi.org\/wp-content\/uploads\/2023\/03\/KD.C36.S1_4473_Tablo.2-1.png\" alt=\"\" width=\"2191\" height=\"699\" srcset=\"https:\/\/www.klimikdergisi.org\/wp-content\/uploads\/2023\/03\/KD.C36.S1_4473_Tablo.2-1.png 2191w, https:\/\/www.klimikdergisi.org\/wp-content\/uploads\/2023\/03\/KD.C36.S1_4473_Tablo.2-1-390x124.png 390w, https:\/\/www.klimikdergisi.org\/wp-content\/uploads\/2023\/03\/KD.C36.S1_4473_Tablo.2-1-810x258.png 810w, https:\/\/www.klimikdergisi.org\/wp-content\/uploads\/2023\/03\/KD.C36.S1_4473_Tablo.2-1-768x245.png 768w\" sizes=\"auto, (max-width: 2191px) 100vw, 2191px\" \/><\/a><p id=\"caption-attachment-26750\" class=\"wp-caption-text\"><strong>Tablo 2.<\/strong> Tedavi Deneyimi Olan Hastada HCV \u0130nfeksiyonu Tedavisi*<\/p><\/div>\n<div id=\"attachment_26753\" style=\"width: 1378px\" class=\"wp-caption alignright\"><a href=\"https:\/\/www.klimikdergisi.org\/wp-content\/uploads\/2023\/03\/KD.C36.S1_4473_Tablo.3-1.png\"><img loading=\"lazy\" decoding=\"async\" aria-describedby=\"caption-attachment-26753\" class=\"wp-image-26753 size-full\" src=\"https:\/\/www.klimikdergisi.org\/wp-content\/uploads\/2023\/03\/KD.C36.S1_4473_Tablo.3-1.png\" alt=\"\" width=\"1368\" height=\"837\" srcset=\"https:\/\/www.klimikdergisi.org\/wp-content\/uploads\/2023\/03\/KD.C36.S1_4473_Tablo.3-1.png 1368w, https:\/\/www.klimikdergisi.org\/wp-content\/uploads\/2023\/03\/KD.C36.S1_4473_Tablo.3-1-390x239.png 390w, https:\/\/www.klimikdergisi.org\/wp-content\/uploads\/2023\/03\/KD.C36.S1_4473_Tablo.3-1-810x496.png 810w, https:\/\/www.klimikdergisi.org\/wp-content\/uploads\/2023\/03\/KD.C36.S1_4473_Tablo.3-1-768x470.png 768w\" sizes=\"auto, (max-width: 1368px) 100vw, 1368px\" \/><\/a><p id=\"caption-attachment-26753\" class=\"wp-caption-text\"><strong>Tablo 3.<\/strong> HCV \u0130nfeksiyonu Tedavisi S\u0131ras\u0131nda Kullan\u0131lmas\u0131 \u00d6nerilmeyen Antiretroviral Tedaviler*<\/p><\/div>\n<p class=\"p3\">HIV\/HCV koinfekte hastalar\u0131n de\u011ferlendirilmesi kapsam\u0131nda, HCV tedavisinden \u00f6nce hastal\u0131kla ilgili iyi bir \u00f6yk\u00fc al\u0131nmal\u0131, ayr\u0131nt\u0131l\u0131 fizik muayene yap\u0131lmal\u0131 ve \u201cspider angioma\u201d, palmar eritem, splenomegali, sar\u0131l\u0131k veya \u201ccaput medusae\u201d gibi ileri evre karaci\u011fer hastal\u0131\u011f\u0131 bulgular\u0131n\u0131n varl\u0131\u011f\u0131 ara\u015ft\u0131r\u0131lmal\u0131d\u0131r. Damar i\u00e7i madde ve alkol kullan\u0131m\u0131 gibi hepatit C infeksiyonuna neden olabilecek durumlar sorgulanmal\u0131d\u0131r. Altta yatan hastal\u0131klar, kullan\u0131lan ila\u00e7lar, mevcut ART rejimi, gebelik olup olmad\u0131\u011f\u0131, aile \u00f6yk\u00fcs\u00fc de\u011ferlendirilmeli ve cinsel aktivite g\u00f6sterenler korunmas\u0131z cinsel temas ile HCV infeksiyonu konusunda uyar\u0131lmal\u0131d\u0131r (45).<\/p>\n<p class=\"p3\"><span class=\"s2\">T\u00fcm hastalarda karaci\u011fer hasar\u0131n\u0131n evresi de\u011ferlendirilmelidir. Bu ama\u00e7la, son y\u0131llarda giderek daha az ba\u015fvurulan karaci\u011fer biyopsisinin yerine karaci\u011fer fibrozisini g\u00f6steren noninvazif y\u00f6ntemler kullan\u0131labilir. HIV\/HCV koinfekte ve siroz geli\u015fmi\u015f olgulara, HCV ile infekte hastalara \u00f6nerildi\u011fi gibi, alt\u0131 ayda bir ultrasonografi yap\u0131lmal\u0131d\u0131r. Ayr\u0131ca hastalarda hepatit B ve A serolojileri de\u011ferlendirilmeli ve ba\u011f\u0131\u015f\u0131k olmayan hastalar a\u015f\u0131lanmal\u0131d\u0131r (45).<\/span><\/p>\n<p class=\"p3\">Hepatit C infeksiyonunun tedavisinde hedef; kal\u0131c\u0131 viral yan\u0131t (KVY) olarak tan\u0131mlanan ve tedavi tamamland\u0131ktan sonra 12-24. haftada HCV RNA\u2019n\u0131n tespit edilemez d\u00fczeyde olmas\u0131n\u0131n sa\u011flanmas\u0131d\u0131r.<span class=\"Apple-converted-space\">\u00a0 <\/span>Koinfekte hastalarda, KVY\u2019nin karaci\u011fer ile ili\u015fkili mortalite ve morbiditeyi belirgin olarak azaltt\u0131\u011f\u0131 g\u00f6sterilmi\u015ftir (17).<\/p>\n<p class=\"p3\"><span class=\"s2\">\u0130nsan imm\u00fcn yetmezlik virusu\/hepatit C virusu koinfekte olgularda do\u011frudan etkili antiviraller (DEA) kullan\u0131lmaktad\u0131r. Bu ila\u00e7lar\u0131n tolere edilebilirli\u011fi HCV ile infekte hastalarda ve koinfekte hastalarda benzerdir. Fibroz d\u00fczeyine bak\u0131lmaks\u0131z\u0131n koinfekte t\u00fcm olgular DEA\u2019lar ile tedavi edilmelidir (17).<span class=\"Apple-converted-space\">\u00a0<\/span><\/span><\/p>\n<p class=\"p3\">Hastalara ART\u2019nin ve HCV tedavisinin, CD4<span class=\"s1\"><sup>+<\/sup><\/span> T-h\u00fccresi say\u0131s\u0131ndan ba\u011f\u0131ms\u0131z olarak birlikte ba\u015flanmas\u0131 \u00f6nerilmektedir. \u0130nsan imm\u00fcn yetmezlik virusu\/hepatit C virusu koinfeksiyonunda, HCV tedavisine karar verilen olgularda, ART\u2019ye ba\u015flan\u0131rken veya tedavi de\u011fi\u015ftirilirken, ila\u00e7lar aras\u0131ndaki sonu\u00e7lar\u0131 ciddi olabilecek etkile\u015fimler dikkate al\u0131nmal\u0131d\u0131r. Hepatit C virusu infeksiyonu tedavisi i\u00e7in ART\u2019ye ara verilmesi \u00f6nerilmemektedir. Antiretroviral tedaviye \u00f6nce ba\u015flanm\u0131\u015f olup HIV RNA negatif ise DEA\u2019lara ba\u015flanmadan \u00f6nce tedavi uygun \u015fekilde de\u011fi\u015ftirilebilir. Antiretroviral tedavi de\u011fi\u015ftirildikten sonra 4-8. haftada HIV RNA kontrol edilmelidir. Olas\u0131 ila\u00e7 etkile\u015fimlerinden ka\u00e7\u0131nmak i\u00e7in HCV infeksiyonu tedavisi tamamland\u0131ktan sonra de\u011fi\u015ftirilmi\u015f ART\u2019ye en az 2 hafta s\u00fcreyle daha devam edilmesi \u00f6nemlidir (45).<\/p>\n<p class=\"p3\">\u00dclkemizde, HIV\/HCV koinfeksiyonu tedavisinde Sa\u011fl\u0131k Uygulama Tebli\u011fi\u2019ne g\u00f6re se\u00e7ilebilecek g\u00fcncel ajanlar Tablo 1 ve 2\u2019de verilmi\u015ftir (47). Bu ajanlarla uygulanan HCV infeksiyonu tedavisi s\u0131ras\u0131nda \u00f6nerilmeyen ART\u2019ler ise Tablo 3\u2019tedir (48).<\/p>\n<p class=\"p3\"><span class=\"s2\">Sonu\u00e7 olarak; HIV ile ya\u015fayan bireyler HCV infeksiyonu a\u00e7\u0131s\u0131ndan taranmal\u0131d\u0131r (AIII). HCV infeksiyonu riski y\u00fcksek olan olgular, y\u0131ll\u0131k olarak ve HCV infeksiyonundan \u015f\u00fcphelenildi\u011finde taranmal\u0131d\u0131r (AIII). HCV\/HIV koinfeksiyonu olan t\u00fcm olgulara, CD4<\/span><span class=\"s3\"><sup>+<\/sup><\/span><span class=\"s2\"> T lenfosit h\u00fccre say\u0131s\u0131ndan ba\u011f\u0131ms\u0131z olarak ART ba\u015flanmal\u0131d\u0131r (AI). Koinfeksiyonu olan \u00e7o\u011fu olgu i\u00e7in \u00f6nerilen ba\u015flang\u0131\u00e7 ART rejimleri, olmayan olgular i\u00e7in \u00f6nerilenlerle ayn\u0131d\u0131r. Ancak hem HIV hem de HCV infeksiyonu tedavisi endike oldu\u011funda, ila\u00e7-ila\u00e7 etkile\u015fimleri ve toksisiteler a\u00e7\u0131s\u0131ndan dikkatli olunmal\u0131d\u0131r (AIII). Olgular ayn\u0131 zamanda HBV i\u00e7in taranmal\u0131 ve gerekirse a\u015f\u0131lanmal\u0131d\u0131r (AIII). HIV ile infekte bireylerde, HBV ve HCV ile koinfeksiyon karaci\u011fer komplikasyonlar\u0131n\u0131n artmas\u0131na neden olmaktad\u0131r. Dolay\u0131s\u0131yla koinfekte hastalar\u0131n tedavi y\u00f6netiminde daha dikkatli olunmal\u0131d\u0131r (46).<\/span><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>HIV-HBV KO\u0130NFEKS\u0130YONU Epidemiyoloji D\u00fcnyada, b\u00f6lgesel farkl\u0131l\u0131klar olmakla birlikte, insan imm\u00fcn yetmezlik virusu (human immunodeficiency virus &#8211; HIV) ile ya\u015fayan bireyler aras\u0131nda hepatit B virusu (HBV) koinfeksiyonu %7.4 s\u0131kl\u0131\u011f\u0131nda g\u00f6r\u00fclmektedir (1). Damar i\u00e7i madde kullan\u0131c\u0131lar\u0131 aras\u0131nda ise s\u0131kl\u0131k %11.8 gibi daha y\u00fcksek bir oranda seyretmektedir (2).\u00a0 1997 ve 2021 y\u0131llar\u0131 aras\u0131nda, \u0130talyan Antiretroviral-Naif Hastalar Kohortu (Italian [&hellip;]<\/p>\n","protected":false},"author":4,"featured_media":26852,"comment_status":"closed","ping_status":"closed","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"footnotes":""},"categories":[5127],"tags":[3156,2580,5163,4078],"class_list":["post-26634","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","hentry","category-derleme","tag-hepatit-b-virusu","tag-hepatit-c-virusu","tag-hiv-2","tag-koinfeksiyon"],"acf":[],"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/www.klimikdergisi.org\/tr\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/26634","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/www.klimikdergisi.org\/tr\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/www.klimikdergisi.org\/tr\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/www.klimikdergisi.org\/tr\/wp-json\/wp\/v2\/users\/4"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/www.klimikdergisi.org\/tr\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=26634"}],"version-history":[{"count":2,"href":"https:\/\/www.klimikdergisi.org\/tr\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/26634\/revisions"}],"predecessor-version":[{"id":26876,"href":"https:\/\/www.klimikdergisi.org\/tr\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/26634\/revisions\/26876"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/www.klimikdergisi.org\/tr\/wp-json\/wp\/v2\/media\/26852"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/www.klimikdergisi.org\/tr\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=26634"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/www.klimikdergisi.org\/tr\/wp-json\/wp\/v2\/categories?post=26634"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/www.klimikdergisi.org\/tr\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=26634"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}